泌尿系结石

泌尿系结石泌尿系结石也称为尿石症，是泌尿外科常见疾病。

泌尿系结石发病率为2% ~3%，尿石症好发于25~40岁，男:女为3:1。

上尿路结石是指肾和输尿管的结石，下尿路结石是指膀胱及尿道的结石。

与泌尿、生殖系的急腹症相关的主要是上尿路结石。

肾、输尿管结石是引起肾绞痛的常见原因。

肾绞痛是肾盏、肾盂或输尿管受异物刺激或突然发生梗阻时，由于管壁平滑肌痉挛而产生的阵发性剧痛。

肾绞痛也可发生于肾盂、输尿管突然扭曲梗阻时，但最常见的原因是肾盂、输尿管结石。

肾结石位于肾盏或肾盂中，单发或多发，有时与肾盂肾盏的形状一致，称为铸型结石或鹿角状结石。

输尿管结石多来自肾脏，常为单侧，有时也可为双侧。

结石可以停留在输尿管的不同部位，最易停留在输尿管的3个生理狭窄处，即肾盂输尿管连接部、越过骼动脉处及膀胱壁段。

一、病因1.全身因素长期卧床，骨质脱钙；营养不良，生活环境和习惯因素如：天气热、出汗多、尿浓缩；水质不良如某些地区水中矿物质多；饮食习惯因素如平时饮水较少或喜食某些盐类含量较高的饮食等，均易形成尿石。

代谢疾病甲状旁腺功能亢进，尿中磷钙含量增加易形成磷酸钙结石。

痛风，尿中有大量尿酸及尿酸盐晶体，易形成尿酸或尿酸盐结石。

蛋白质代谢障碍可产生胱氨酸结石。

2.尿路因素尿路感染可破坏尿的过饱和状态。

菌落，脓块，坏死组织等可构成结石的核心。

常见细菌如变形杆菌能分解尿素产生氨，可使尿变碱性。

磷酸盐、碳酸盐在碱性条件下易沉淀形成结石。

尿路异物：偶然进入尿路的异物如弹片、胶管、蜡块、不吸收之缝线等，都可以作为尿石的核心。

尿路梗阻：尿流不畅，尿中盐类易沉淀形成结石，结石又可以加重梗阻。

二、病理1.损伤表面粗糙的结石可引起尿路黏膜充血、水肿、溃疡及出血，后期因纤维化而形成狭窄。

2.梗阻肾盂、输尿管结石可引起不全梗阻，发生肾、输尿管积水，损坏肾脏功能。

3.感染在梗阻、损伤、异物的基础上容易继发感染，进一步损坏肾脏功能。

4.癌变少数病例因结石慢性刺激，可引起尿路上皮癌变。

5.自发肾破裂因结石压迫及梗阻，肾内压力突然升高导致肾破裂。

三、临床表现上尿路结石包括肾和输尿管结石，主要症状是疼痛和血尿。

其程度与结石部位、大小、活动与否及有无损伤、感染、梗阻等有关。

1.疼痛肾结石可引起腰部和腹部疼痛伴肋脊角叩击痛。

肾盂内大结石及肾盏结石可无明显临床症状，活动后出现上腹或腰部钝痛。

肾结石和输尿管结石均可引起肾绞痛，肾绞痛呈严重刀割样痛，常突然发作，疼痛常放射至下腹部，并沿输尿管行径放射至同侧腹股沟，还可累及同侧睾丸或阴唇。

肾绞痛发作时，患者呈急性病容，蜷曲在床，双手紧压腹部或腰部，甚至在床上翻滚，呻吟不已。

发作常持续数小时，但亦可数分钟即行缓解。

肾绞痛严重时，患者面色苍白，全身出冷汗，脉细而速，甚至血压下降，呈虚脱状态，同时多伴恶心、呕吐，腹胀便秘。

绞痛发作时，尿量减少，绞痛缓解后，可有多尿现象。

肾绞痛经对症治疗后缓解，也可自行停止。

但缓解后数日仍感虚弱无力，腰部酸胀隐痛。

患者既往常有同样发作史。

2.血尿是肾结石的另一主要症状，疼痛时，往往伴发肉眼血尿或镜下血尿，以后者居多。

大量肉眼血尿并不多见。

体力活动后血尿可加重。

肾结石病人偶可因无痛性血尿而就医。

3.恶心、呕吐输尿管结石引起尿路完全性梗阻时，使输尿管管腔内压力增高，管壁局部扩张、痉挛和缺血。

由于输尿管与肠有共同的神经支配而导致恶心、呕吐。

4.膀胱刺激征结石伴感染或输尿管膀胱壁段结石时，可有尿频、尿急、尿痛。

5.并发症表现结石继发急性肾盂肾炎或肾积脓时，可有畏寒、发热、寒战等全身症状。

结石所致肾积水，可在上腹部扪及增大的肾。

双侧上尿路结石引起双侧尿路完全性梗阻，或孤立肾上尿路完全性梗阻时，可导致无尿，出现尿毒症。

小儿上尿路结石以尿路感染为重要的表现，应子以注意。

四、诊断1.病史和体检仔细询问病史常可获得很有价值的资料，要问清楚第一次发作的情况，确认疼痛的性质、位置及其放射的部位，以往有无结石史或家族史，腹痛后尿化验有无红细胞等，有助于此病的诊断确立。

体检一般状况良好，脉搏血压正常或稍高，肾绞痛严重时，偶尔有脉细而速，甚至血压下降。

无尿路感染者一般无发热。

肾纹痛发作静止期，仅有患侧脊肋角叩击痛。

纹痛发作时，患者躯体屈曲，腹紧张，脊肋角可有压痛及局部肌紧张，并发肾积水者于腹肌放松时可触及肿大而有压痛的肾脏。

多数没有梗阻的肾结石病例，可无明显体征。

2.实验室检查尿常规检查常能见到肉眼或镜下血尿，蛋白阴性或微量，伴感染时有脓尿。

有时可发现晶体尿。

感染性尿结石病人尿细菌培养呈阳性。

3.影像学检查(1)B超：B超检查能显示结石的特殊声影，有助于对囊性病变、占位性病变、肾积水和结石等病变的诊断，特别是对X线不显影的尿酸结石意义更大。

(2)X线检查：泌尿系X线检查可以了解肾脏外形、结石大小、数目、形态、部位、肾盂形状、大小、估计肾结石成分、肾功能及骨骼改变等。

泌尿系平片能发现95%以上的结石，显影的深浅和结石的化学成分、大小和厚度有关，纯尿酸结石不显影。

正侧位摄片可以除外腹内其他钙化阴影，如胆囊结石、肠系膜淋巴结钙化、静脉石等。

侧位片显示上尿路结石位于椎体前缘之后。

排泄性尿路造影可以评价结石所致的肾结构和功能改变，有无引起结石的尿路异常如先天性畸形等。

逆行肾盂造影有一定痛苦，并有引起感染的可能，所以很少用于初始诊断阶段，往往在其他方法不能确定结石的部位或结石以下尿路系统病情不明时被采用。

(3) CT：平扫很少作为结石病人首选的诊断方法，能发现以上检查不能显示的或较小的输尿管中、下段结石，但CT增强扫描和三维重建则比静脉尿路造影更能了解肾盏肾盂、输尿管形态及肾功能状态，结石大小、数目、形态、部位和肾积水的程度等。

(4)放射性核素肾显像：能评价治疗前肾功能的受损状况和治疗后肾功能恢复状况等。

(5)内镜检查：包括肾镜、输尿管镜和膀胱镜检查。

通常在泌尿系平片未显示结石，排泄性尿路造影有充盈缺损而不能确诊时，借助于内镜可以明确诊断和同步进行治疗。

五、鉴别诊断1.急性阑尾炎是腹部外科的常见，也是急腹症中最常见的疾病。

腹痛特征为转移至右下腹部，同时有发热等周身症状。

最主要体征是右下腹麦氏点(阑尾点)压痛，局部反跳痛，Rovsing征、腰大肌试验或闭孔内肌试验阳性。

B超检查显示急性阑尾炎的典型图像而肾脏和输尿管正常。

2.胆道结石、胆囊结石典型的发作是在饱餐、进食油腻食物后发作，可向右肩胛部和背部放射，尿常规正常。

B超检查发现胆道、胆囊内有强回声团。

3.右侧卵巢囊肿急性扭转可突然右下腹痛，囊肿绞窄坏死可刺激腹膜而致局部压痛。

尿常规正常。

B 超检查显示肾脏和输尿管正常。

妇科双合诊检查更可明确诊断。

4.宫外孕破裂早期可有局部出血刺激腹膜症状，有腹痛和压痛。

一旦出血量多，病人很快面色苍白、出冷汗、四肢发凉、脉搏细速、血压下降。

腹部检查可发现移动性浊音。

早期要详细询问月经史，更要重视病前阴道不规则的流血史，再加以细致妇科检查，可明确诊断。

尿常规一般正常。

B超检查显示肾脏和输尿管正常。

六、治疗方法1一般疗法如结石<0. 6cm，光滑、无感染，可先使用保守疗法。

尽可能维持每日尿量在2~3L，大量饮水配合利尿解痉药物，可促使小的尿石排出。

在有感染时，尿量多可促进引流，有利于感染的控制。

但在肾绞痛时，多饮水可能加剧绞痛。

如配合针灸和解痉药物，可帮助结石排出。

在肾绞痛发作时，肌内注射哌替啶(杜冷丁)50mg或并用异丙嗪25mg，可解痉止痛。

症状无好转时，4h后可重复注射1次吗啡10mg并用阿托品0. 5mg，也可解痉止痛。

此外，硝苯地平(心痛定)10mg，每日3次口服或舌下含化，对解除肾绞痛效果明显，吲哚美辛(消炎痛)对肾输尿管绞痛效果较好，黄体酮对止痛及排石治疗均有一定疗效。

2.体外冲击波碎石(ESWL)通过X线或B超对结石进行定位，利用高能冲击波聚焦后作用于结石，使结石裂解，直至粉碎成细砂，随尿液排出体外。

它是一种无痛、安全而有效的非侵入性治疗，且大多数的上尿路结石可采用此方法治疗。

3.输尿管镜取石或碎石术经尿道输尿管镜插入膀胱，沿输尿管直视下采用套石或取石。

若结石较大可用超声、液电、激光或气压弹道碎石。

4.腹腔镜输尿管取石适用于输尿管结石大于2 cm，原来考虑开放手术；或经ESWL、输尿管镜手术治疗失败的较大的结石患者。

5.开放手术治疗过去大多数尿石症采用开放手术取石，但是手术给病人造成较大的创伤，有的复杂性肾结石一次不易取尽，复发率高，重复取石的手术难度大，危险性增加，甚至有发生肾衰竭和失肾的可能。

由于腔内泌尿外科及ESWL技术的普遍开展，大多数上尿路结石已不再需用开放手术。

开放手术的术式主要有：输尿管切开取石术、肾盂切开取石术、肾实质切开取石术、肾部分切除术和肾切除术等。

七、预防大量饮水以增加尿量，稀释尿中形成结石物质的浓度，亦有利于结石排出。

成人24h饮水量应在2000mI以上。

结石患者应减少含钙食物的摄入量，少食用牛奶、奶制品、豆制品、巧克力、坚果类食品。