心肌梗死全球统一定义

STEMI诊断
• 疑似STEMI胸痛患者，FMC后10min内ECG • Tn I or T & CK-MB而非CPK或LDH • 超声有助于鉴别诊断，但并非必需
原则: STEMI的早期诊断主要依据临床症状和 心电图，不应因等待生化或影像测定结果而延 误治疗
Chin J Cardiol 2010; 38:675
胸痛的分类—病因分类
胸壁疾病
• 带状疱疹 • 肋间神经炎 • 肋软骨炎 • 胸壁外伤
心血管系统
• 心肌梗死 • 心绞痛 • 主动脉夹层 • 心包炎
呼吸系统
• 肺栓塞 • 胸膜炎 • 肺癌 • 气胸
消化系统
• 膈下脓肿 • 肝脓肿 • 脾梗死 • 急性胃炎
纵隔、食道疾病
• 食管炎 • 食管癌 • 食管裂孔疝 • 纵隔肿瘤 • 纵隔炎
临床无症状
稳定性心绞痛 间歇性跛行
年龄增长
不稳定性 心绞痛
ACS
心肌梗死
缺血性脑卒中 TIA
危重的下肢缺血
心血管死亡
ACS是动脉粥样硬化血栓形成事件的重要临床表现
ST段抬高的 急性冠脉综合征
非ST段抬高的 急性冠脉综合征
血管腔
血管完 全闭塞
血管未完 全闭塞
心电图
心肌酶谱 诊断
预后严重性
CK－ MB 或肌钙蛋白 ST段抬高心梗 猝死
冠心病常见症状
典型心绞痛
• 诱因：在体力活动或精神负荷当时（跑步、上楼、 大便）
• 缓解方式：休息或含服硝酸甘油
• 部位：胸骨后中、上段，放射部位为心前区、左肩 或左前臂尺侧
• 性质：压迫感、紧缩感、濒死感、烧灼感 • 持续时间：3-5分钟，心绞痛一般不超过15分钟 • 有无放射痛及放射部位 • 有无伴随症状（大汗、恶心、呕吐） • 典型心绞痛发作具有时间相对固定、诱因固定、劳
胸痛的鉴别诊断
• 临床上有多种疾病可以引起胸痛，涉及多个器官和系统， 至少有30种疾病
• 需要及时识别有无急性心梗、主动脉夹层、肺动脉栓塞 具有潜在威胁的疾病，如果不及时诊断可导致严重后果 包括死亡
• 对于低危患者进行过度的检查、治疗则将带来不必要的 住院、操作及医疗成本增加
胸痛的分类
2014年共识从急诊处理和临床实用角度，可将胸 痛分为致命性胸痛和非致命性胸痛两大类
急性心梗（胸痛）的诊断与鉴别
江西省人民医院 盛国太
急性冠状动脉综合征
• 急性冠状动脉综合征：是不稳定的斑块 破裂基础上血栓形成的结果，根据冠状 动脉是否闭塞表现为
急性冠脉综合征
ST段抬高MI 非ST段抬高MI 不稳定型心绞痛
导致ACS的疾病进程
正常
脂肪条纹
斑块破溃/裂隙 纤维斑块 粥样硬化斑块 和血栓形成
急性心梗诊断思路-病史及症状
症状特征
• 心前区及胸骨后或剑突疼痛并且疼痛往左肩、 左 臂内侧放散—心绞痛
• 经休息或服硝酸甘油后疼痛不缓解—急性心梗 ， 胸疼痛剧烈并且向下转移至腹部、腰部及两侧 腹 股沟或下肢—主动脉夹层
• 一侧胸痛—自发性气胸，肺梗塞 • 疼痛因呼吸运动或咳嗽加重—胸膜炎 胸痛
急性心梗诊断思路-体征
• 新发心脏杂音—急性心梗后引发乳头肌缺血，其功能 异常所导致瓣膜功能不全
• 长期存在心脏杂音—肥厚性心肌病、主动脉狭窄、心 脏瓣膜疾病
• 双上肢血压差值超过30mmHg—主动脉夹层 • 心包摩擦音—心包炎 • 脉压差减少、奇脉、颈静脉充盈怒张—缩窄性心包炎
• 另外，心肌耗氧量剧烈增加或冠状动脉痉挛也可诱发急性心肌梗死 • 常见症状：心前胸压榨性疼痛或憋闷感觉，少见颈部、腹部疼痛
STEMI分型
• 采用ACC/AHA/ESC/WHF ”心肌梗死全球统一定义”分型 • 1型:与缺血相关的自发性MI • 2型:继发于缺血的MI • 3型:心脏性猝死 • 4a型:伴发于PCI的MI • 4b型:伴发于支架血栓形成的MI • 5型:伴发于CABG的MI
肌钙蛋白升高或不升高
不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗 进展为ST段抬高心梗
时间就是心肌 ，时间就是生命
AP
AP
AP
PP
40 minutes
பைடு நூலகம்正常 缺血 坏死
5
PP
3 hours
PP
96 hours
AP = anterior papillary muscle PP = posterior papillary muscle
力强度固定特点
不典型心绞痛
➢以咽部堵塞感为主：易误诊为咽炎 ➢以上肢肢体发麻为主：易误诊为颈椎病 ➢以左颊疼痛或牙痛为主：易误诊为牙髓炎 ➢以恶心呕吐或烧心为主：易误诊为消化系统疾病 ➢糖尿病患者由于周围神经病变，心绞痛的症状不典型或无
心绞痛症状 ➢高危心绞痛可以伴有黑朦、晕厥、室速、房室传导阻滞、
急性心梗诊断思路-既往史
• 既往有冠心病、支架手术史、外科搭桥史或有高龄、长 期高血压、高脂血症、糖尿病史、吸烟史等高危因素— 心绞痛或心肌梗死
• 长期高血压而且控制不佳，伴或不伴动脉粥样硬化、心 导管手术操作史—急性主动脉综合征
• 近期骨科手术或骨科外伤史、长期卧床史—肺动脉栓塞 • 心梗病情稳定后患者、尿毒症患者—心梗后心包炎
神经精神系统 癔病 过度换气综合征
急性心梗（胸痛）诊断思路-病史及症状
患病年龄
• 青壮年：急性心梗多见于中老年人，但这个年龄结核 性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、 风心病
• 40岁以上：心绞痛、心肌梗死与肺癌
症状特征
• 心前区持续的胸痛或者胸闷，程度剧烈，不容易缓解 • 局部性疼痛、胸壁疼痛：肋骨骨折、肋软骨炎 • 局部红、肿、热表现：炎症性疾病 • 水泡成簇沿肋间神经分布：带状疱疹 • 胸骨后疼痛伴有进食或吞咽困难：食管及纵隔病变
其他心律失常、低血压，甚至休克 ➢以面部麻木为主的易误诊为口腔或神经科疾病
典型心绞痛---特点演变的三个主要特点：
• 胸痛的性质----性质改变 • 胸痛持续时间----时间延长 • 胸痛的诱因----诱因改变
若三者由典型演变为不典型，就要考虑急性心 肌梗死可能
急性心梗的伴随症状
• 头晕、头疼 • 恶心 • 出汗 • 呼吸困难 • 晕厥
R.B. Jennings et al., Circulation 68-1 (1983) 25-36
急性心梗定义及常见症状
• 多发生在冠状动脉粥样硬化狭窄基础上，由于某些诱因致使冠状动脉 粥样斑块破裂，血中的血小板在破裂的斑块表面聚集，形成血块（血 栓），突然阻塞冠状动脉管腔，导致心肌缺血坏死；