心肌梗死全球统一定义
急性心肌梗死全球统一定义
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2007版 cTn升高的非缺血性心脏病原因
• 肾功能衰竭 • 急性神经系统疾病,包括卒中或蛛网膜下腔出血 • 浸润性疾病,如淀粉样变性、血色病、肉状瘤病、硬皮
病
• 炎症性疾病,如心肌炎、心肌扩张性疾病、心内膜炎、心 包炎
• 药物毒性或毒素 • 危重患者,尤其是呼吸衰竭或脓毒症患者 烧伤患者,尤其
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2007版 陈旧性心肌梗死的ECG表现
• V2-V3导联Q波≥0.02 s 或呈QS型 • 两个相邻导联(I、aVL、V6;V4-V6;Ⅱ、Ⅲ、aVF)中Q波
≥0.03 s,深度≥0.1 mV或呈QS型 • V1-V2导联R波≥0.04 s以及R/S≥1合并直立T波(无传导
缺陷)
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是烧伤>30%体表面积者 • 过度劳累者
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2007版 急性心肌缺血的ECG表现
• 急性心肌缺血的ECG表现(无左心室肥厚和LBBB) • ST段抬高 相邻2个导联新发ST段J点抬高:V2-V3导联
男性≥0.2 mV、女性≥0.15 mV,和(或)其他导联≥0.1 mV • ST段压低和T波改变 相邻2个导联新发ST段水平或下斜 性压低≥0.05 mV,和(或)相邻2个导联T波倒置≥0.1 mV 合并高大R波或R/S>1
死:
• 新出现的病理性Q波(伴或不伴症状)。
• 影像学证据显示局部存活心肌丢失(变薄、无收缩),缺乏非 缺血性原因。
• 病理发现已经愈合或正在愈合的心肌梗死。
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72007版 cTn升高的非缺性心脏病原因• 心脏挫伤,或由手术、消融、起搏器等引起的心脏创 伤 急性或慢性充血性心力衰竭
• 主动脉夹层 • 主动脉瓣膜疾病 • 肥厚型心肌病 • 快速或缓慢性心律失常,或心脏传导阻滞 • 心尖球形综合征：急性扩张性心肌病 • 横纹肌溶解伴心肌损伤 • 肺栓塞、严重肺动脉高压
全球心梗统一定义
根据临床、病理以及其他特征可分四期
1、急性进展期（<6小时） 2、急性期（6小时--7天） 3、愈合期（7天--28天） 4、陈旧期(痊愈期)（≥29天）
需要强调的是，临床和ECG所记录的心梗分期与实际病理学分 期并不一定完全相符。例如，ECG显示ST-T变化、心脏标志物升 高时往往提示新近发生的心梗，但病理学分期可能已处于愈合期。
全球心肌梗死新定义
全球心肌梗死定义
—ESC/ACC/AHA/EHS/WHF 标准
心肌梗死的病理学定义
★心肌缺血时间过长所导致的心肌细胞坏死
★细胞坏死定义为细胞凝固和（或）收缩带的坏死
全球心肌梗死定义
—ESC/ACC/AHA/EHS/WHF 标准
心肌梗死分类
★根据梗死面积分类
★病理学分类
★临床分类
急性心肌梗死诊断—ESC/ACC/AHA/EHS/WHF 标准
PCI相关性心梗 1. 基 线 cTn 水 平 正 常 者 接 受 经 皮 冠 脉 介 入 治 疗 （PCI）后，如心脏标志物水平升高超过URL99百分位 值，则提示围手术期心肌坏死 2.心脏标志物水平超过URL99百分位值的3倍被定 义位与PCI相关的心肌梗死 3.一个亚型是支架内血栓相关性心肌梗死 PCI术 后心肌梗死,且造影或影象学证实支架内血栓
①急性和慢性充血性心力衰竭
②肾功能衰竭 ③快速性或缓慢性心律失常，或心脏传导阻滞 ④急性神经系统疾病包括卒中或蛛网膜下腔出血
心肌梗死相关表现的定义
心肌坏死生化标志物改变的定义
⑤肺栓塞和肺动脉高压
⑥心脏挫伤、消融、起搏和心脏复律 ⑦浸润性心脏疾病，如淀粉样变形和硬皮病
—ESC/ACC/AHA/EHS/WHF 标准
心肌梗死全球统一定义
第四版心肌梗死全球统一定义原创：刘传芬陈红中华医学信息导报 <jaxxxxvascxxxxript:void(0);>*中华医学信息导报*《中华医学信息导报》创刊于1986年，为中华医学会机关刊。
本刊以“传播医学信息，引领医学发展”为办刊宗旨，积极打造“中国医学学术发布首选平台”。
*撰写 | 北京大学人民医院心内科刘传芬陈红*2000年，欧洲心脏病学会（ESC）、美国心脏病学会（ACC）对心肌梗死做了全球统一定义，此后ESC/ACC/美国心脏协会（AHA）/世界心脏联盟（WHF）于2007年和2012年对心肌梗死统一定义进行了第二次和第三次更新。
2018年，ESC会议期间，*第四版心肌梗死全球统一定义公布*，此次新定义对一些概念和细节进行了更新。
*亮点**心肌损伤与心肌梗死的区分*新定义的亮点是首先区分了心肌损伤与心肌梗死的概念。
心肌损伤是指心脏肌钙蛋白（cTn）升高超过正常值上限的第99百分位数，如果有动态的cTn的升高和/或降低，考虑为急性心肌损伤。
而心肌梗死的诊断除需要有心肌损伤标志物c T n的升高外，还需要存在心肌缺血的证据，即以往定义提出的心肌缺血的症状、新发缺血性心电图改变、新出现的病理性Q波、影像学提示与缺血一致的新出现存活心肌的缺失或节段性室壁运动异常以及冠状动脉造影或尸检证实的冠状动脉血栓。
c T n升高的原因众多，对于cTn升高的患者，临床医师需要进行心肌损伤和心肌梗死的鉴别，非缺血性心肌损伤可以继发于心脏疾病，如心肌炎、心力衰竭等，也可继发于多种非心脏疾病，如脓毒症、慢性肾脏疾病、肺栓塞等。
心肌损伤和心肌梗死的鉴别流程见图1。
*难点**心肌梗死的分型*新定义的难点是心肌梗死的分型问题。
新定义仍然延续了以往5型的分类方法，并结合近年来的研究对于诊断细节进行了更新（表1）。
对于1型心肌梗死，新定义强调了易损斑块（破裂或侵蚀）与动脉粥样硬化血栓形成的因果关系。
2型心肌梗死纳入范围有所扩展，包括：导致心肌灌注减少的因素，如动脉粥样硬化所致管腔狭窄（不伴斑块破裂）、冠状动脉痉挛、冠状动脉微循环功能障碍（包括内皮功能异常、血管平滑肌功能异常和自主神经调节异常）、冠状动脉栓塞、冠状动脉夹层（伴或不伴壁内血肿）；供氧减少的因素，如严重的缓慢心律失常、呼吸衰竭、严重贫血、低血压/休克；耗氧量增加的因素，如持续快速心律失常、严重高血压等。
一文详解最新全球心肌梗死统一定义
一文详解最新全球心肌梗死统一定义过去对心肌梗死的诊断主要基于症状、心电图和心肌酶学测定，缺乏足够的敏感性和特异性。
随着更为敏感心脏生物标志物的出现，欧洲心脏病学会（ＥＳＣ）、美国心脏病学基金会（ＡＣＣＦ）、美国心脏协会（ＡＨＡ）和世界心脏联盟（ＷＨＦ）在２０００年首次使用生物化学和临床方法对心肌梗死做出了统一定义；２００７年上述组织联合发布了专家共识文件《心肌梗死的全球统一定义》。
２００８年，中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会也推荐我国使用该“全球定义”。
２０１２年８月ＥＳＣ年会上发布了“第３版心肌梗死全球统一定义”，对２００７年的第２版定义进行了修订。
２０１８年８月２５日，ＥＳＣ年会上发布了第４版心肌梗死全球统一定义，并同期发表在《欧洲心脏杂志》上。
现简介如下：01心肌梗死全球统一定义的新内容本次新版（第４版）定义开门见山地阐明了本次更新的要点：提出了５个新概念，更新了多项概念并新增了５项新疾病章节（表１）。
02心肌损伤和心肌梗死的区别在临床上心肌损伤并不少见，而且和预后不良有关。
正确理解心肌损伤的概念对于临床疾病的诊治非常重要。
因此，新定义首先明确区分了心肌损伤与心肌梗死的概念。
尽管心肌损伤是心肌梗死诊断的先决条件，但其本身也是一个完整概念。
1.心肌损伤标准：心肌肌钙蛋白（ｃＴｎ）值高于正常参考值上限（ＵＲＬ）的第９９百分位数时，定义为心肌损伤。
若心肌肌钙蛋白值有上升和／或下降，则考虑为急性心肌损伤。
多种原因均可导致心肌损伤，继而出现心肌肌钙蛋白水平的升高，包括感染、脓毒血症、肾疾病、心脏手术及剧烈运动。
对于此类原因导致的心肌损伤，治疗的第一步是明确潜在的原因。
2.心肌梗死临床标准：心肌梗死的临床定义为异常心脏生物标志物证实急性心肌受损，同时有急性心肌缺血的临床证据。
本次新定义特别制定了心肌损伤和心肌梗死的鉴别流程（图１）。
03心脏手术和非心脏手术围术期，心肌损伤与心肌梗死的区别１.心脏手术(1)心肌损伤术前基线ｃＴｎ水平正常的患者，术后心肌肌钙蛋白升高（ＵＲＬ第９９百分位数），或术前值超上限但处于稳定或下降趋势者，术后值较术前值升高幅度＞２０％。
急性心肌梗死全球统一定义1979-2012
2007版STEMI分期
• STEMI 按全球统一定义以临床、病理及其他特征 分为4 期，即: • ①进展期，梗死后<6 h，相当于传统的超急性期 (七版：起病数小时内)。常规ECG 特点为急性损 伤性传导阻滞，相关导联ST 段上斜型抬高，可与 T 波融合形成单向曲线，相对应导联ST 段压低及 T 波高耸，振幅增大； • ②急性期（6 h ～7 d）与传统急性期相同（数小 时至2日内），特点是相关导联急性损伤缺血图形， ST 段弓背向上抬高及T 波对称倒臵演变；
2012 ESC/ACCF/AHA/WHF心肌 梗死统一定义第三版绠续沿用的定义
• 再梗（Reinfarction）：心梗后28天内再次发生的急性心 肌梗死； • 心梗复发（Recurrent MI）： 急性心梗28天后再次发生 的心肌梗死； • 静息性心梗（Silent MI）：病人的ECG出现了符合心梗诊 断的病理性Q波或影像学证实为心梗，但无临床症状。
2007版 急性心肌缺血的ECG表现
• • 急性心肌缺血的ECG表现(无左心室肥厚和LBBB) ST段抬高 相邻2个导联新发ST段J点抬高:V2-V3导联 男性≥0.2 mV、女性≥0.15 mV,和(或)其他导联≥0.1 mV • ST段压低和T波改变 相邻2个导联新发ST段水平或下斜 性压低≥0.05 mV,和(或)相邻2个导联T波倒臵≥0.1 mV合 并高大R波或R/S>1
2007版STEMI分期
• ③愈合期（7 天～ 28 天）相当于传统演变期 （七版亚急性期:数日至两周左右），心电图主要 是坏死及缺血图形，特点是T 波演变及恒定Q 波， ST 段恢复到基线为特征； • ④陈旧期（数月～数年），相当于慢性稳定期 （七版：数周到数月），心电图病理Q 波恒定， 也可出现胚胎r 波，ST-T 段可恢复正常，或出现 T 波倒臵、低平。若ST 段持续抬高可能合并室壁 瘤。
心肌梗死全球新定义
• （3）基线cTn水平正常者接受经皮冠状动脉介入 治疗（PCI）后，如果心脏标志物水平升高超过 URL99百分位值，则提示围手术期心肌坏死；如 果心脏标志物水平超过URL99百分位值的3倍， 则定义为与PCI相关的心肌梗死； • （4）基线cTn水平正常者接受冠状动脉旁路移植 术（CABG）后，如果心脏标志物水平升高超过 URL99百分位值，则提示围手术期心肌坏死；如 果心脏标志物水平超过URL99百分位值的5倍， 同时伴有以下任何一项：新发的病理性Q波、新 发的LBBB、冠脉造影证实新发桥血管或自身冠脉 闭塞、新出现的存活心肌丢失的影像学证据，则 定义为与CABG相关的心肌梗死； • （5）病理检查时发现急性心肌梗死。
• 由于CK广泛分布于骨骼肌，缺乏特异性，因此不再推荐 用于诊断心肌梗死。 • 在cTn升高但缺少心肌缺血临床证据时，应寻找其他可能 导致心肌坏死的病因，包括急性和慢性充血性心力衰竭、 肾功能衰竭、快速性或缓慢性心律失常、急性神经系统疾 病、肺栓塞和肺动脉高压、心脏挫伤/消融/起搏/复律、浸 润性心脏疾病（如淀粉样变性和硬皮病）、炎性疾病（如 心肌炎）、药物毒性、主动脉夹层、肥厚型心肌病、甲状 腺功能减退、心尖球型综合征、横纹肌溶解伴心肌损伤、 败血症等严重全身性疾病等。 • 心电图ECG改变一直是诊断心肌梗死以及判断梗死部位和 梗死面积的重要手段，新的定义也对心肌梗死的ECG改变 作了部分修正。
Байду номын сангаас
心脏生化标志物
• 在心肌坏死生化标志物方面，新定义建议 采用cTn，即在症状发生后24小时内，cTn 的峰值超过正常对照值的99百分位。因为 cTnI或cTnT具有高度的心肌组织特异性和 敏感性，即使心肌组织发生微小区域的坏 死也能检查到cTn的升高，因此是评价心肌 坏死的首选标志物。如果没有条件检测cTn， 也可以采用CK-MB mass作为最佳替换指标， 诊断标准与cTn相同。
心肌梗死的全球统一定义 共37页
④
基线肌钙蛋白值正常行经冠脉旁路移植术（CABG） 的患者，心脏生物标志物升高超过URL的第99百分 位值提示围手术期心肌坏死（indicative of periprocedural myocardial necrosis）。按习用裁定（by convention，按惯例），生物标志物升高超过URL 的5倍加上新的病理性Q波或新的左束支阻滞，或 冠脉造影证实新的移植的或自身的冠脉闭塞，或有 活力心肌丧失的影像学证据，定为与CABG相关的 心肌梗死（CABG-related myocardial infarction）。其 中一个亚型与支架血栓形成有关
缺血症状并不特异，有时不典型，甚至 没有任何症状
如果症状不典型或没有症状，AMI的诊断将更多的 依赖心电图、心脏生物标记物及心脏成像技术 （cardiac imaging）的检查结果
②
突发、意外的心脏性死亡，涉及（involving）心 脏骤停（cardiac arrest），常伴有提示心肌缺血 的症状、及推测（presumably）为新的ST段抬高 或新的左束支阻滞、和/或冠脉造影和/或尸检有新 鲜血栓的证据。死亡发生在可取得血标本之前或 生物标志物在血中状：静息或用力时胸部、上 肢、下颌或上腹部的不适（discomfort）， 部位可有不同组合
AMI相关胸部不适常表现为：时间至少 超过20 min，部位呈弥散性（diffuse） 而非局限性（not localized），非体位性 （not positional）且不受局部运动影响 （not affected by movement of the region），可 伴有呼吸困难、出汗、恶心或晕厥
ST段抬高31 min后出现室颤，猝死
心脏性猝死的患者尽管来不及采血测定 肌钙蛋白，或即使采血检测肌钙蛋白不 高，即缺乏心脏生物标志物证据，如猝 死前有心肌缺血的临床证据，此时仍应 诊为（致命的）心肌梗死。如有冠脉造 影（假使有可能）和/或尸检证实有新鲜 血栓，AMI的诊断将更为明确
第三次全球心肌梗死统一定义
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心肌损伤的病因
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肌钙蛋白升高的临床意义
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心肌梗死分类
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根据冠脉情况类型与解析
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心肌梗死的心电图诊断
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陈旧心肌梗死的心电图
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心电图诊断心肌梗死的误区
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临床中肌钙蛋白升高解析
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肌钙蛋白和心肌梗死定义解析
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急性心肌梗死的定义
.猝死伴心肌缺症状和疑似缺血性心电图改变或新出现，但死亡发生前 未能获取心肌坏死生化标志物，或心肌坏死生化标志物升高尚未升高。
相关心肌梗死定义：肌钙蛋白（）较 正常上限值升高需达 倍，如果基线 值原本已升高， 再升高 并稳定且有下降趋势，也具有诊断价值 。同时 出现中所规定的内容。
.支架血栓形成相关的心梗。冠脉造影和尸检证实心肌缺血和心肌坏死生 化标志物超过 正常上限值。
相关心肌梗死定义： 升高值超过 正常上限值的 倍；而且出现新发病理 性波或新发，或影响证实桥血管或原位血管闭塞，或影像学证据证明室 壁运动消失或新出现室壁运动异常。
5
陈旧心肌梗死定义
满足以下一个条件可诊断： .病理性波伴或不伴非缺血性病因所致。 .影像学证据证实室壁变薄和收缩乏力致室
大家好
1
心肌 梗死通用定义第三版
石家庄市第一医院心内二科 胡喜田
2
3
急性心肌梗死的定义
心肌梗死是指急性心肌缺血导致心肌坏死的综合征。需 满足以下条件方可诊断。
.心肌生化标志物的增高（超过正常上限值的第个百分位） 和降低伴以下情况。 .缺血性临床症状。 . 新发和疑似有临床意义的变化或新出现的完全性左 束支传导 阻滞。 .影像学证据表明室壁运动丧失或新发室壁运动异常。 .血管造影和尸检证实冠脉内血栓形成。
心肌梗死的全球统一定义
THANKS
感谢观看
饮食调整
在专业医生的指导下，逐步进行适当的运 动训练，以增强心肺功能，提高体能。
心理疏导
保持良好的饮食习惯，控制饮食总量，避 免高脂、高盐、高糖食物，多吃蔬菜水果 ，保持营养均衡。
心肌梗死对患者心理造成一定影响，医生 会根据需要提供心理疏导服务，帮助患者 调整心态，恢复信心。
04
心肌梗死的预防
健康生活方式的建议
02
心肌梗死的症状与诊断
心肌梗死的症状
呼吸困难
心肌梗死可能导致呼吸困难， 尤其是在运动或情绪激动时。
眩晕和晕厥
心肌梗死可能导致眩晕和晕厥 ，尤其是在疼痛发生后。
胸痛
心肌梗死最常见的症状是胸痛 ，通常为压迫、发闷或紧缩性 疼痛，程度可能不同。
恶心和呕吐
心肌梗死可能导致恶心和呕吐 ，尤其是在疼痛发生后。
01
发病率持续上升
全球范围内，心肌梗死的发病率持续上升，尤其是在发展中国家，这一
趋势更为明显。
02
发病年轻化
与以往相比，心肌梗死的发病年龄逐渐提前，中青年患者比例逐渐上升
。
03
危险因素多样化
高血压、高血脂、吸烟、糖尿病等传统危险因素在心肌梗死的发生中仍
然占据重要地位，同时，新的危险因素如心理压力、环境污染等也逐渐
尽管介入治疗和溶栓治疗等现代治疗手段已经得到了广泛 应用，但如何在急性心肌梗死发生后最短时间内进行有效 的再灌注治疗仍是目前面临的挑战。
基于互联网的心肌梗死防治平台的建设与应用
基于互联网的心肌梗死防治平台能够实现远程医疗和健康管理，提高医疗资源的可 及性，有助于解决心肌梗死防治中的问题。
全球心肌梗死统一定义
全球心肌梗死统一定义心肌梗死是全球范围内致死和致残的主要疾病之一。
以往WHO定义的心梗标准包括缺血症状、心电图(ECG)异常改变和血清心肌酶学变化。
然而敏感性和特异性更高的生化标志物——肌钙蛋白(cTn)的发现以及更精确的无创影像学技术的发展,使得检测到更小的心梗病灶成为可能。
因此从流行病学调查、临床研究到公共卫生政策的制定以及临床实践,都需要一个更为精确的心梗定义。
基于上述现状,欧洲心脏病学会(ESC)、美国心脏病学会(ACC)、美国心脏学会(A HA)和世界心脏联盟(W HF)于2007年10月联合颁布了全球心肌梗死的统一定义。
1、急性心肌梗死定义当临床上具有与心肌缺血相一致的心肌坏死证据时,应被称为“心肌梗死”。
满足以下任何一项标准均可诊断为心肌梗死。
心脏生化标志物(cTn最佳)水平升高和(或)降低超过参考值上限(URL)99百分位值,同时至少伴有下述心肌缺血证据之一:缺血症状;ECG提示新发缺血性改变[新发ST-T改变或新发左束支传导阻滞(LBBB)];ECG提示病理性Q波形成;影像学证据提示新发局部室壁运动异常或存活心肌丢失。
突发心源性死亡(包括心脏停搏),通常伴有心肌缺血的症状,伴随新发ST段抬高或新发LBBB,和(或)经冠脉造影或尸检证实的新发血栓证据,但死亡常发生在获取血标本或心脏标志物升高之前。
基线cTn水平正常者接受经皮冠脉介入治疗(PCI)后,如心脏标志物水平升高超过URL99百分位值,则提示围手术期心肌坏死;心脏标志物水平超过URL99百分位值的3倍被定义为与PCI 相关的心肌梗死。
基线cTn水平正常者接受冠脉搭桥术(CABG)后,如心脏标志物水平升高超过URL99百分位值,则提示围手术期心肌坏死。
与CABG相关的心肌梗死的定义为心脏标志物水平超过URL99百分位值的5倍,同时合并下述一项:新发病理性Q波;新发LBBB;冠脉造影证实新发桥血管或冠状动脉闭塞;新出现的存活心肌丢失的影像学证据。
心肌梗死的全球统一定义
01
02
03
04
心电图检查
心电图是诊断心肌梗死的重要 手段，可以记录到心肌缺血或
坏死的图形改变。
心肌酶学检查
通过检测血液中的心肌酶，如 CK-MB、肌钙蛋白等，判断
是否有心肌损伤。
超声心动图
超声心动图可以观察心脏的结 构和功能，帮助诊断心肌梗死
。
CT或MRI检查
这些检查可以显示心脏的形态 和结构，有助于诊断心肌梗死
加强公众教育
通过媒体、宣传和教育活动等途 径，向公众普及心肌梗死的知识 和预防方法，提高公众的健康意 识和能力。
05
心肌梗死对公共健 康的影响及应对策 略
心肌梗死对公共健康的影响
健康危害
心肌梗死是一种严重的冠心病，会对患者的心肌造成永久性损伤， 严重影响患者的生命质量和生存率。
医疗资源压力
心肌梗死的高发病率和高死亡率给医疗系统带来了巨大的压力，需 要医院、医生和护士投入大量的时间和精力来诊断和治疗患者。
减轻心理压力
心肌梗死患者常常面临较大的心理压力，需要进行心理干预和疏 导，帮助患者减轻焦虑和抑郁情绪。
控制疼痛和不适症状
心肌梗死患者常常出现胸痛、胸闷等不适症状，需要采取药物或 非药物治疗措施进行缓解。
心肌梗死的社会支持与教育
提供社会支持
心肌梗死患者需要得到社会的关 心和支持，包括家庭、朋友、社 区等提供的支持和帮助。
社会经济负担
心肌梗死的治疗费用高昂，给社会和家庭带来了沉重的经济负担。
心肌梗死应对策略的制定与实施
预防为主
通过宣传教育，提高公众对心肌梗死危险因素的认识和预防意识 ，减少心肌梗死的发病率。
及时诊断和治疗
通过及时的诊断和治疗，提高心肌梗死的治愈率和生存率，减少并 发症的发生。
心肌梗死全球统一定义
心肌梗死全球统一定义
心肌梗死的全球统一定义是指心肌区域发生缺血性坏死，其诊断标准包括以下几个方面：
1. 临床症状：患者出现典型的心绞痛或心绞痛相似症状，如胸闷、胸痛、呼吸困难等。
2. 心电图（ECG）改变：ECG表现为ST段抬高（≥0.1mV）或新出现的左束支传导阻滞，或旧的Q波。
3. 血清心肌坏死标志物的升高：血清肌钙蛋白（cTn）或肌酸激酶-MB同工酶（CK-MB）在48小时内升高。
同时，心肌梗死的诊断还需要排除其他心脏疾病和非心脏疾病所致的胸痛，如胸膜炎、肺栓塞等。
这一统一定义的目的是为了在全球范围内确保心肌梗死的诊断一致性，使临床研究和治疗能够更加准确和可比较。
心肌梗死全球统一定义
心
梗
定
义
图2 cTn 的动态变化的诊断价值
心
梗
分ห้องสมุดไป่ตู้
型
2型心梗研究
2型心梗总结
➢ 急诊人群，发生率差异大（ 1.6%~71% ）。 ➢ 年龄较大。 ➢ 远期病死率更高，但短期病死率研究结论矛盾。 ➢ 氧供需失衡；危险因素：心律失常、严重低氧血症、休 克、严重贫血及严重的低血压等。
急危重病领域 仅关于心肌损伤研究（定义不一致） 老年人好发
关注短期预后 质控考核指标：30天病死率 常见的合并症
交叉学科概念；急危重症患者T2MI发生；动物模型；老年急重症患者
老年患者现状
在ICU收治比例提高； 多数存在有慢性基础疾病及器官功能的衰退，更容易发生氧 供需失衡； 肌钙蛋白检测的常规化
可能存在心肌缺血的耐受，无典型症状 表达障碍 不适合外出完善检查 新概念，领域内尚未充分重视
第4版心肌梗死全球统一定义(2018) 急诊疾病相关部分解读
心
梗
定
义
心肌损伤 心肌肌钙蛋白( cTn) 值高于正常参考值上限(UＲL)的第99 百分位数时 ，定义为心肌损伤。急性慢性区分？
心肌梗死：
肌钙蛋白升高+急性心肌缺血临床证据
区分了心肌损伤与心肌梗死（见下图）
心
梗
定
义
图1 心肌损伤和心肌梗死的鉴别流程
T2MI发生率/诊断率增高
实际发生率？？？
T2MI发生率/诊断率降低
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临床无症状
稳定性心绞痛 间歇性跛行
年龄增长
不稳定性 心绞痛
ACS
心肌梗死
缺血性脑卒中 TIA
危重的下肢缺血
心血管死亡
ACS是动脉粥样硬化血栓形成事件的重要临床表现
ST段抬高的 急性冠脉综合征
非ST段抬高的 急性冠脉综合征
血管腔
血管完 全闭塞
血管未完 全闭塞
心电图
心肌酶谱 诊断
预后严重性
CK－ MB 或肌钙蛋白 ST段抬高心梗 猝死
肌钙蛋白升高或不升高
不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗 进展为ST段抬高心梗
时间就是心肌 ，时间就是生命
AP
AP
AP
PP
40 minutes
正常 缺血 坏死
5
PP
3 hours
PP
96 hours
AP = anterior papillary muscle PP = posterior papillary muscle
神经精神系统 癔病 过度换气综合征
急性心梗（胸痛）诊断思路-病史及症状
患病年龄
• 青壮年：急性心梗多见于中老年人，但这个年龄结核 性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、 风心病
• 40岁以上：心绞痛、心肌梗死与肺癌
症状特征
• 心前区持续的胸痛或者胸闷，程度剧烈，不容易缓解 • 局部性疼痛、胸壁疼痛：肋骨骨折、肋软骨炎 • 局部红、肿、热表现：炎症性疾病 • 水泡成簇沿肋间神经分布：带状疱疹 • 胸骨后疼痛伴有进食或吞咽困难：食管及纵隔病变
急性心梗（胸痛）的诊断与鉴别
江西省人民医院 盛国太
急性冠状动脉综合征
• 急性冠状动脉综合征：是不稳定的斑块 破裂基础上血栓形成的结果，根据冠状 动脉是否闭塞表现为
急性冠脉综合征
ST段抬高MI 非ST段抬高MI 不稳定型心绞痛
导致ACS的疾病进程
正常
脂肪条纹
斑块破溃/裂隙 纤维斑块 粥样硬化斑块 和血栓形成
急性心梗诊断思路-体征
• 新发心脏杂音—急性心梗后引发乳头肌缺血，其功能 异常所导致瓣膜功能不全
• 长期存在心脏杂音—肥厚性心肌病、主动脉狭窄、心 脏瓣膜疾病
• 双上肢血压差值超过30mmHg—主动脉夹层 • 心包摩擦音—心包炎 • 脉压差减少、奇脉、颈静脉充盈怒张—缩窄性心包炎
急性心梗诊断思路-既往史
• 既往有冠心病、支架手术史、外科搭桥史或有高龄、长 期高血压、高脂血症、糖尿病史、吸烟史等高危因素— 心绞痛或心肌梗死
• 长期高血压而且控制不佳，伴或不伴动脉粥样硬化、心 导管手术操作史—急性主动脉综合征
• 近期骨科手术或骨科外伤史、长期卧床史—肺动脉栓塞 • 心梗病情稳定后患者、尿毒症患者—心梗后心包炎
R.B. Jennings et al., Circulation 68-1 (1983) 25-36
急性心梗定义及常见症状
• 多发生在冠状动脉粥样硬化狭窄基础上，由于某些诱因致使冠状动脉 粥样斑块破裂，血中的血小板在破裂的斑块表面聚集，形成血块（血 栓），突然阻塞冠状动脉管腔，导致心肌缺血坏死；
急性心梗诊断思路-病史及症状
症状特征
• 心前区及胸骨后或剑突疼痛并且疼痛往左肩、 左 臂内侧放散—心绞痛
• 经休息或服硝酸甘油后疼痛不缓解—急性心梗 ， 胸疼痛剧烈并且向下转移至腹部、腰部及两侧 腹 股沟或下肢—主动脉夹层
• 一侧胸痛—自发性气胸，肺梗塞 • 疼痛因呼吸运动或咳嗽加重—胸膜炎 胸痛
胸痛的鉴别诊断
• 临床上有多种疾病可以引起胸痛，涉及多个器官和系统， 至少有30种疾病
• 需要及时识别有无急性心梗、主动脉夹层、肺动脉栓塞 具有潜在威胁的疾病，如果不及时诊断可导致严重后果 包括死亡
• 对于低危患者进行过度的检查、治疗则将带来不必要的 住院、操作及医疗成本增加
胸痛的分类
2014年共识从急诊处理和临床实用角度，可将胸 痛分为致命性胸痛和非致命性胸痛两大类
胸痛的分类—病因分类
胸壁疾病
• 带状疱疹 • 肋间神经炎 • 肋软骨炎 • 胸壁外伤
心血管系统
• 心肌梗死 • 心绞痛 • 主动脉夹层 • 心包炎
呼吸系统
• 肺栓塞 • 胸膜炎 • 肺癌 • 气胸
消化系统
• 膈下脓肿 • 肝脓肿 • 脾梗死 • 急性胃炎
纵隔、食道ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ病
• 食管炎 • 食管癌 • 食管裂孔疝 • 纵隔肿瘤 • 纵隔炎
STEMI诊断
• 疑似STEMI胸痛患者，FMC后10min内ECG • Tn I or T & CK-MB而非CPK或LDH • 超声有助于鉴别诊断，但并非必需
原则: STEMI的早期诊断主要依据临床症状和 心电图，不应因等待生化或影像测定结果而延 误治疗
Chin J Cardiol 2010; 38:675
力强度固定特点
不典型心绞痛
➢以咽部堵塞感为主：易误诊为咽炎 ➢以上肢肢体发麻为主：易误诊为颈椎病 ➢以左颊疼痛或牙痛为主：易误诊为牙髓炎 ➢以恶心呕吐或烧心为主：易误诊为消化系统疾病 ➢糖尿病患者由于周围神经病变，心绞痛的症状不典型或无
心绞痛症状 ➢高危心绞痛可以伴有黑朦、晕厥、室速、房室传导阻滞、
其他心律失常、低血压，甚至休克 ➢以面部麻木为主的易误诊为口腔或神经科疾病
典型心绞痛---特点演变的三个主要特点：
• 胸痛的性质----性质改变 • 胸痛持续时间----时间延长 • 胸痛的诱因----诱因改变
若三者由典型演变为不典型，就要考虑急性心 肌梗死可能
急性心梗的伴随症状
• 头晕、头疼 • 恶心 • 出汗 • 呼吸困难 • 晕厥
冠心病常见症状
典型心绞痛
• 诱因：在体力活动或精神负荷当时（跑步、上楼、 大便）
• 缓解方式：休息或含服硝酸甘油
• 部位：胸骨后中、上段，放射部位为心前区、左肩 或左前臂尺侧
• 性质：压迫感、紧缩感、濒死感、烧灼感 • 持续时间：3-5分钟，心绞痛一般不超过15分钟 • 有无放射痛及放射部位 • 有无伴随症状（大汗、恶心、呕吐） • 典型心绞痛发作具有时间相对固定、诱因固定、劳
• 另外，心肌耗氧量剧烈增加或冠状动脉痉挛也可诱发急性心肌梗死 • 常见症状：心前胸压榨性疼痛或憋闷感觉，少见颈部、腹部疼痛
STEMI分型
• 采用ACC/AHA/ESC/WHF ”心肌梗死全球统一定义”分型 • 1型:与缺血相关的自发性MI • 2型:继发于缺血的MI • 3型:心脏性猝死 • 4a型:伴发于PCI的MI • 4b型:伴发于支架血栓形成的MI • 5型:伴发于CABG的MI