咳嗽的诊断和治疗
咳嗽完整PPT课件
针对某些慢性咳嗽患者，通过调节免疫系统功能，减少呼吸道炎症和 降低咳嗽敏感性。
中医中药在咳嗽治疗中的应用
结合中医理论，探讨中药在咳嗽治疗中的独特优势和作用机制，为临 床提供更多治疗选择。
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THANKS
感谢观看
2024/1/30
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包括病史采集、体格检查、实验室检 查和影像学检查等方面，以明确咳嗽 的病因和严重程度。
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新型治疗方法和技术展望
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新型药物研发
针对咳嗽发生机制中的关键环节，研发具有更高疗效和更少副作用的 新型药物，如选择性抑制神经传导通路的药物、抗炎药物等。
呼吸治疗技术
通过特定的呼吸训练或呼吸治疗仪，改善患者的呼吸模式，减轻咳嗽 症状。
咳嗽完整PPT课件
2024/1/30
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contents
目录
2024/1/30
• 咳嗽基本概念与分类 • 诊断方法与辅助检查 • 常见咳嗽类型及其特点 • 治疗原则与药物选择 • 预防措施与生活习惯调整 • 总结回顾与展望未来进展
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01 咳嗽基本概念与 分类
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咳嗽定义及生理机制
慢性咳嗽
需明确病因，针对病因进行治疗。如咳嗽变异性 哮喘，需按照哮喘的治疗原则进行规范治疗。
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常用药物介绍及作用机制
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中枢性镇咳药
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通过抑制延髓咳嗽中枢而发挥镇咳作用，如可待因、右美沙芬
等。
外周性镇咳药
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通过抑制咳嗽反射弧中的感受器、传入神经或传出神经而发挥
咳嗽定义
咳嗽是一种保护性反射动作，通过咳嗽可以清除呼吸道分泌物及异物，保持呼吸道通畅。
咳嗽的诊断与治疗指南ppt课件ppt课件
目 录
咳嗽总论
2015版咳嗽指南创新之处 常见咳嗽疾病的诊断、治疗 咳嗽的经验性治疗
咳嗽的定义
咳嗽是机体重要的防御性神经反射， 有利于清除呼吸道分泌物和有害因子 单疾病状态下，频繁剧烈的咳嗽会对 患者的工作、生活和社会活动造成严 重影响 咳嗽是导致内科门诊患者就诊的最常 见症状
咳嗽总论
2015版咳嗽指南创新之处 常见咳嗽疾病的诊断、治疗 咳嗽的经验性治疗
证据质量和推荐强度分级标 准 结合 ACCP2006和GRADE方法
证据等 级 证 据 质 量 A 解释
证据来自高质量的RCT或者Meta分 析 证据来自其他对照研究或设计有缺 陷的RCT 证据来自非随机、病例对照或其他 观察性研究 专家意见
急性咳嗽病因分类
亚急性咳嗽病因分类
感染后咳嗽
迁延性感染性咳嗽
慢性咳嗽病因的亚急性阶段
感染后咳嗽定义的变迁
中国咳嗽诊治指南（2009版）-大囊括
呼吸道感染的急性期症状消失后，咳嗽仍迁延不愈，除呼吸道病毒外， 其他病原体如细菌、肺炎支原体、衣原体均可能引起感染后咳嗽
中国咳嗽诊治指南 （2015版）-细分类
慢性咳嗽病因的亚急性阶段
单纯依靠感冒或上呼吸感染的病史和患者的 咳嗽症状诊断感染后咳嗽可能会造成漏诊， 一些所谓“顽固性感染后咳嗽”可能为CVA、 UACS和EB等 鉴别诊断—— CVA：夜间咳嗽为主的患者应首先考虑 EB：刺激性干咳，气道嗜酸炎症，无气道高 反应性，先考虑 UACS：伴随鼻塞、流涕、喷嚏、鼻后滴流感、
咳嗽是其惟一或主要临床表现
无明显喘息、气促等症状或体征
咳嗽的诊断和治疗-张心月
感冒后咳嗽常为自限性,通常能自行缓解。 抗菌药物治疗无效。对一些慢性迁延性 咳嗽可以短期应用抗组胺H1受体拮抗剂 及中枢性镇咳药等。对少数顽固性重症 感冒后咳嗽患者,在一般治疗无效的情况 下可短期试用吸入或者口服糖皮质激素 治疗,如10~20mg泼尼松(或等量其他激 素)3~7d。
慢性咳嗽的其他病因
定义 临床表现 诊断 治疗
定义
1989年Gibson首先提出，约占慢性咳嗽
的10~22%。
以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘
性支气管炎
临床表现
慢性刺激性咳嗽
一般为干咳、偶有少许痰
多数病人为唯一症状 可作为诱发因素
部分病人对油烟、灰尘、异味或冷空气敏感， 无喘息和呼吸困难；无气道高反应证据
急性咳嗽的诊断与治疗
病因：普通感冒为主 诊断：(1)鼻部相关症状(如流涕、打喷嚏、 鼻塞和鼻后滴流)伴或不伴发热；(2)流泪； (3)咽喉部有刺激感或不适；(4)胸部体格 检查正常。 治疗：对症治疗—减充血剂；退热药； 抗过敏药；止咳药（中成药）。
慢性咳嗽的诊断与治疗
嗜酸粒细胞性支气管炎 （eosinophilic bronchitis）
BHR假阴性的判别
重新检测 PEF变异率 支气管舒张试验 结合病史 支气管舒张药物试验治疗
EB
Eosinophilia Cough
CVA
Eosinophilia Cough BHR
Classic Asthma
Eosinophilia Cough BHR wheeze
Comparison of eosinophilic bronchitis, cough-variant asthma and classic asthma
急性、亚急性咳嗽的诊治
普通感冒为何选择第1代抗组胺药
目前认为普通感冒引起咳嗽主要由迷走神经介导 第1代抗组胺药除了竞争性拮抗H1受体位置的组胺之外, 还能够竞争性 拮抗毒蕈碱受体, 即具有抗胆碱能作用
而第2代抗组胺药没有抗胆碱能作用
一项在健康志愿者和急性上呼吸道感染患者中进行的研究显示, 第2代 抗组胺药对辣椒素诱导的咳嗽及上呼吸道感染者的咳嗽均无效 一代抗组胺药 拮抗H1受体 抗胆碱 透过血脑屏障 抑制喷嚏反射且拮抗延髓H1和胆碱能受体 拮抗周围性H1受体 不能透过血脑屏障 对感冒症状无效
分 类 特 点 分 布 作 用
快适应刺激受体 有髓鞘神经纤维 慢适应牵张受体 有髓鞘神经纤维
气道粘膜表面 膜性平滑肌内
对机械及化学刺 激敏感 对平滑肌痉挛做 出反应
C纤维末梢受体
无髓鞘神经纤维 呼吸道和肺上皮内
对化学刺激敏感
咳嗽机理
咳嗽受体对机械和化学刺激的反应。
气道炎症使粘膜上皮屏障破坏，暴露过多的快适应刺 激受体和C纤维末梢受体。 气道炎症细胞浸润并释放炎性介质，如组胺、前列腺 素类等在气道内积聚。 内源性激肽（特别是缓激肽）、P物质、组胺、神经 肽的降解受阻使之在气道集聚，使咳嗽感受器致敏， 气道反应性增高使气道平滑肌痉挛，而刺激慢适应牵 张受体。
雾化吸入
咳嗽咳痰剧烈 镇咳药
祛痰药
支气管痉挛 平喘药
止咳 祛痰 平喘 急性气管支气管炎 对症治疗 抗菌治疗 合并细菌感染 选用敏感抗生素
内容提要
咳嗽的发病机制 急性咳嗽的诊断、治疗
亚急性、慢性咳嗽的诊断、治疗
亚急性咳嗽的诊断与治疗
亚急性咳嗽最常见的原因:
感染后咳嗽
上气道咳嗽综合征（upper airway cough syndrome, UACS）、
咳嗽的护理诊断及问题
咳嗽的护理诊断及问题
咳嗽的护理诊断和问题可以根据具体情况进行综合评估，以下是一些建议的护理诊断和问题：
1. 气道清晰度受限
- 问题：气道有痰液、痰液难以咳出或吸出
- 护理诊断：气道清晰度受限
2. 呼吸困难
- 问题：气促、呼吸困难、缺氧
- 护理诊断：呼吸困难
3. 疼痛
- 问题：咳嗽引起胸部不适、疼痛
- 护理诊断：疼痛
4. 咳嗽性质变化
- 问题：咳嗽性质变化，比如咳痰、咳嗽持续时间变长
- 护理诊断：咳嗽性质变化
5. 营养不良
- 问题：因咳嗽过多导致食欲不佳、进食减少，营养不良
- 护理诊断：营养不良
6. 体液平衡失调
- 问题：因咳嗽导致体液过多流失或摄入不足，体液平衡失调- 护理诊断：体液平衡失调
以上只是一些常见的护理诊断和问题，具体的诊断和问题需要根据患者的具体情况进行评估和确定。
建议在咳嗽症状严重或持续时间较长时，及时就医并咨询医生和护士的意见。
咳嗽的诊断与治疗.ppt
感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或 加重咳嗽
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咳嗽变异性哮喘—CVA
CVA的诊断标准
1. 慢性咳嗽常伴有夜间刺激性咳嗽 2. 支气管激发试验阳性或最大呼气流量
（PEF）昼夜变化率> 20% 3. 支气管舒张剂，糖皮质激素治疗有效 4. 排除其他原因引起的慢性咳嗽
发病快 发热，高热/寒颤（≥38℃） 咳嗽、肌痛（疼痛、僵硬），
不适（疲乏）
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急性咳嗽的诊断与治疗
流行性感冒
其他急性上呼吸道感染： 病毒性咽炎和喉炎， 疱疹性咽峡炎，咽结膜炎、 细菌性咽—扁桃体炎
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急性咳嗽的诊断与治疗
急性气管—支气管炎
是病毒、细菌感染、物理、化 学刺激或过敏反应引起的气 管—支气管粘膜广泛急性炎症
全年发病
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急性咳嗽的诊断与治疗
普通感冒--临床特点
起病急 鼻部相关症状：
鼻塞、喷嚏样流涕（清水样）， 2-3天变色（黄脓样）、咳嗽、 伴或不伴发热
咽喉部刺激症状、咽干、咽痒 流泪 胸部体征（—）
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急性咳嗽的诊断与治疗
流行性感冒
由流感病毒引起，甲、乙、丙三型 一般在冬季流行 临床特点
咳嗽的诊断与治疗
主讲：贺正一 (主任医师) 首都医科大学附属北京友谊医院
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概述Байду номын сангаас
咳嗽是人体的一种保护性反射动作 呼吸道的病理性分泌物和从外吸入
呼吸道的异物可借咳嗽反射动作排 出体外
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概述
咳嗽是患者就诊最常见症状 美国每年用于治疗咳嗽的费用超 过30亿美元 不明原因慢性咳嗽占呼吸科门诊 的10％-38％
_咳嗽的诊断与治疗指南_2009版_解析
CHINESE COMMUNITY DOCTORS指南·规范栏目编辑：张凌电话：(010)58302828-6859美编：郭建刚2010年3月12日▲510182广州呼吸疾病研究所赖克方《咳嗽的诊断与治疗指南(2009版)》解析背景中华医学会呼吸病学分会哮喘学组自2008年起对《咳嗽的诊断与治疗指南(草案)》进行修订，并于2009年6月公布。
修订后的2009版《咳嗽的诊断与治疗指南》仍然坚持“内容全面、重点突出、注重实用”的原则，基本保留原指南的结构与内容，只在局部作了调整与改动。
咳嗽是临床上常见的病症，特别是慢性咳嗽大约占呼吸专科门诊的20%～30%，但临床误诊、误治率高，给患者的工作、生活和学习带来严重困扰。
为此，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组于2005年制定并颁布了《咳嗽的诊断与治疗指南(草案)》(以下简称“2005版指南”)。
学会通过专业杂志、报刊、会议、网络等多种途径对指南进行推广宣传，并与美国、日本呼吸科领域的专家就指南内容进行了交流。
通过对指南的学习和应用，临床医师对咳嗽的病因分布与诊断的认识有很大提高。
国内一些单位还相继对慢性咳嗽进行了研究，开展了诱导痰细胞学检查。
有关慢性咳嗽研究的论著逐年增加。
在2005版指南的推广与应用过程中，一些同行亦提出了宝贵的建议与意见。
为进一步完善指南，及时反映国内外咳嗽诊治方面的研究进展，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组于2008年组织有关专家对2005版指南进行修订。
因为慢性咳嗽不仅涉及呼吸系统疾病，还与耳鼻咽喉、消化系统疾病等密切相关，本次指南修订特别邀请了耳鼻喉科、消化内科的专家参与，以提高2009版《咳嗽的诊断与治疗指南》(以下简称“2009版指南”)的专业性与权威性。
修订后的指南基本保留原指南的结构与内容，只在局部作了调整与改动。
以下简要介绍7个方面的内容。
2005版指南分7个部分另加1个附件。
2009版指南基本保留了原有的内容与结构，另外增加了“经验治疗”与“祛痰药物”2个部分，并将“亚急性咳嗽”作为一个部分单列，2009版指南总计有9个部分(表1)。
中国儿童咳嗽诊断与治疗临床实践指南(2021版)
中国儿童咳嗽诊断与治疗临床实践指南(2021版)本指南采用了循证医学的方法，结合专家共识，制订了19个问题的推荐意见。
评估证据质量和推荐分级使用了GRADE系统。
同时，还考虑了患儿及家长的意愿和价值观，综合评估了安全性、有效性、可行性、可及性和成本效益等因素。
本指南的制订历时1年，旨在提高我国儿童咳嗽的诊治和研究水平。
二、儿童咳嗽的病因和现状：咳嗽是儿童呼吸系统疾病常见的症状，超过75%的患儿每年因咳嗽就诊次数超过5次，14%的患儿就诊次数甚至超过15次。
儿童咳嗽的病因与成人不尽相同，可供选用的药物和干预措施又有限。
虽然多部指南对儿童慢性咳嗽的病因诊断与合理治疗做出了相关推荐，但匮乏基于循证方法制订的指南，更缺少来自中国的证据。
三、本指南的特点和意义：本指南是首次以儿童咳嗽症状为主线，制订了19个问题的推荐意见，包括但不局限于慢性咳嗽这一关注点。
本指南采用了循证医学的方法，结合专家共识，使用GRADE系统评估证据质量和推荐分级。
同时，还考虑了患儿及家长的意愿和价值观，综合评估了安全性、有效性、可行性、可及性和成本效益等因素。
本指南的制订旨在提高我国儿童咳嗽的诊治和研究水平，为儿科医生规范诊断与治疗儿童咳嗽提供循证推荐意见。
本指南严格遵循世界卫生组织和XXX的临床实践指南定义，采用GRADE方法对证据质量及推荐意见进行分级。
同时，按照卫生保健实践指南的报告条目进行报告。
本指南已在国际实践指南注册平台进行前瞻性注册。
指南计划书将在2021年中华儿科杂志第1期刊出。
通过临床问题遴选、证据检索评价、2轮德尔菲调研和2轮面对面讨论达成共识，最终形成指南推荐意见并提交学会外审。
经批准、发布和发表后，本指南将按计划传播、实施、评价并定期更新。
本指南适用于接诊儿童患者的各医疗机构，使用人群是临床儿科医师、呼吸专科医师、全科医师、临床药师和护师。
指南的目标人群是因咳嗽而就诊的患儿。
儿童咳嗽可按照咳嗽持续时间分为急性咳嗽、迁延性咳嗽和慢性咳嗽。
最新：咳嗽的诊断与治疗指南要点
最新：咳嗽的诊断与治疗指南要点摘要近年来，咳嗽的诊断、治疗与发病机制研究取得了许多新的进展。
为及时反映国内外相关研究结果，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组织了呼吸内科、消化内科、反流外科、耳鼻咽喉科、儿科、中医科等多个学科的专家，对中国《咳嗽的诊断与治疗指南(2015)》重新进行了修订。
对原有的证据等级、推荐强度进行了审核与更新，新增、删除了部分推荐意见。
指南的基本结构保持不变，主要内容包括咳嗽的定义、流行病学与发病机制，咳嗽的诊断、评估与检查，急性、亚急性、慢性咳嗽的诊断与治疗，咳嗽的经验性治疗与对症治疗等。
咳嗽是呼吸专科门诊和社区门诊患者最常见的症状。
在国内专科门诊中，慢性咳嗽患者占三分之一以上咳嗽病因复杂且涉及面广，诊断不易明确，很多患者常反复进行各种检查或者长期使用抗菌药物和镇咳药物，收效甚微并产生诸多不良反应，对患者的工作、学习和生活质量造成严重影响，同时也带来了严重的卫生经济负担。
新版指南主要增加和修订了以下几个方面的内容：(1)增加了流行病学方面的内容，包括危险因素与经济负担。
(2)对病史与实验室检查部分进行了精简。
(3)咳嗽的评估部分删除了缺乏循证医学依据的咳嗽症状积分，增加了新的简化咳嗽程度评分。
(4)增加了慢性咳嗽的少见病因，在原有不明原因慢性咳嗽、咳嗽高敏综合征的基础上，引入了难治性慢性咳嗽的概念。
关于心理性咳嗽，引入一个新的诊断名词：躯体性咳嗽综合征(somatic cough s yndrome).(5)适当扩充儿童慢性咳嗽的病因与治疗部分。
(6)推荐强度由原来的3个级别改为2个级别：强推荐与弱推荐，取消了中间级别。
(7)总体推荐意见进行了精简，一些已为临床实践广为接受的诊断治疗原则改为描述性内容，不再以推荐意见形式出现。
根据最新的研究结果，对少数推荐意见强度及证据级别进行了调整。
少数内容类似的推荐意见进行了整合。
(8)有关咳嗽诊断流程、诱导疲细胞学检查、食管反流监测、咳嗽激发试验、咳嗽程度评估等内容统一放在附件1,2, 3, 4, 5, 6, 7。
咳嗽的诊疗
诊断方法与原则
亚急性咳嗽--感染后咳嗽（复方甲氧那名口服） 干性咳嗽--非感染性咳嗽 湿性咳嗽--感染性咳嗽多见
○ 咳嗽时相有一定价值，夜间咳嗽，CVA多见； ○ 有过敏性疾病及和家族史的应考虑过敏性鼻炎、支气管哮喘 ○ 伴鼻塞、流涕、喷嚏、鼻后滴流感应首先考虑USAC ○ 伴反酸、嗳气、胸骨后灼烧感或餐后咳嗽加重的可考虑胃食管反流病 ○ 痰中带血考虑肺结核、支气管扩张、肺癌
诊断标准：EB 临床症状缺乏特异性，部分类似CVA，痰嗜酸性粒细胞增高 是主要诊断依据， 推荐诊断标准： ①慢性咳嗽，干咳为主 ②肺通气功能正常，无气道高反应性，PEF日变异率正常。 ③痰嗜酸性粒细胞比例＞＝2.5%，排除其余嗜酸性粒细胞增多疾病 4.糖皮质激素治疗有效
嗜酸性粒细胞炎
治疗原则：
首选ICS治疗，如（丙酸佛替卡松吸入气雾剂 2次/d,8周以 上）；初始可联合泼尼松 10-20mg(3-5d)。
变应性咳嗽AC
治疗：ICS（丙酸氟替卡松吸入气雾剂 2次/d 4周以上） 初期可口服糖皮质激素：泼尼松 10-20mg 3-5日。
心理性咳嗽
由患者严重的心理问题引起，又称习惯性咳嗽、心音性咳嗽，儿童常见。机制： 中枢调节紊乱、焦虑、抑郁等因素有关，中枢性咳嗽更合理。 表现：日间咳嗽、专注于某一事物或休息时缓解，常伴有焦虑状态。
慢性咳嗽的诊疗思路及原则
一．病史：耳鼻喉科 消化系统 职业因素 吸烟史及用药史。 二．根据病史选择检查 由简单到复杂。CVA EB 是慢性咳嗽最常见病因。占慢性咳嗽的50%，故将肺通 气功能 支气管激发试验 诱导痰细胞学作为一线检查。FeNO 作为补充手段。 三．先考虑常见疾病，后考虑少见疾病。 四．原因不明慢性咳嗽因根据症状 诊断和治疗应该同步进行或顺位进行。检查不具备时候可行诊断性诊断 性治疗，并根据治疗反应确定咳嗽病因。治疗部分有效但不完全缓解，考虑是否存在其他慢性咳嗽的原因； 治疗无效，考虑是否治疗力度不够，诊断错误等。
咳嗽的诊断与治疗指南(2015)
咳嗽的诊断与治疗指南（2015）中华医学会呼吸病学分会哮喘学组咳嗽是呼吸专科门诊和社区门诊患者最常见的症状，在国内专科门诊中，慢性咳嗽患者约占三分之一以上。
咳嗽病因复杂且涉及面广，特别是胸部影像学检查无明显异常的慢性咳嗽，因诊断不明确，很多患者常反复进行各种检查，或者长期大量使用抗菌药物和镇咳药物，收效甚微并产生诸多不良反应，对患者的工作、学习和生活质量造成严重影响，同时也带来了严重的经济负担[1-5]。
为了进一步规范我国急、慢性咳嗽的诊断和治疗，指导咳嗽的临床和基础研究，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组织相关专家，于2005年制定了中国“咳嗽的诊断和治疗指南（草案）”[6]并于2009年进行了修订[7]。
我国咳嗽指南的制定主要根据国内咳嗽研究结果和临床实践，同时参考了美国胸科医师协会（ACCP）、欧洲呼吸协会（ERS）、日本、澳大利亚等发布的咳嗽指南[8-11]，在结构和内容上具有鲜明的中国特色。
指南制定以来，对临床实践起到了良好的指导作用，显著提高了国内的咳嗽诊治水平。
近年来，国内外对咳嗽发病机制、病因分布、诊断与治疗研究取得了许多新的进展，为进一步完善指南，及时反映国内外相关研究结果，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组于2014年启动了2009年版“咳嗽的诊断和治疗指南”的修订工作。
为适应指南发展的要求，本次指南修订首次采用了循证医学方法，检索了大量文献，形成了众多的推荐意见。
新版指南主要增加和修订了以下几个方面的内容：（1）指南制定方法和循证方法的介绍。
（2）对原有的章节进行了更新和扩展。
（3）增加了咳嗽的评估。
（4）增加了咳嗽的中医中药治疗。
（5）增加了儿童慢性咳嗽的病因分布特点与治疗原则。
（6）增加了慢性咳嗽的少见病因。
（7）介绍了不明原因咳嗽（难治性咳嗽，咳嗽高敏综合征）等相关问题。
一、方法学介绍1. “指南”目标人群：咳嗽患者。
2. “指南”目标用户：任何等级医院的呼吸专科医生、内科医生、中医科医生、全科医生、儿科医生及其他相关科室人员。
咳嗽的中医诊断和治疗分析PPT课件
(三)病机分析，遣方用药
此案例属现代医学之急性支 气管炎，急性支气管炎常常先有 鼻塞、流涕、畏寒、发热、肌肉 酸疼，继而出现咽痒、咳嗽、吐 痰，胸闷不舒等。中医论之，皆 是外感之故，临证之际，须分寒 热。冬日酷寒，若有内热，常致 暴感，病势甚急，治宜既解风寒 又须兼清内热，并化痰止咳。本 案治宜七解三清之法，以麻黄汤 外解风寒，用黄芩清泄里热。
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第二部分 案例分析
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一、表寒里热证 （一）案例
某男，40岁，一周前，暴感风寒，左臂 骤然作痛，咳嗽剧烈，夜不能寝，经服药及 针灸治疗，未见显效，昨晚忽又咯血，大便4 日未下，体温38.8℃，舌苔黄，脉浮紧。
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（二）辨证立法
脉象浮紧，浮则为风，紧则为寒，寒性凝 滞，痹阻经络，气血不通，故左臂作痛。肺主 皮毛，风寒客肺，肺气不利，失于宣降，症见 咳嗽。内热炽盛，灼伤津液，则大便干结，舌 苔黄；火热动血，遂致咯血。因寒热并重，故 拟解表清里的五清五解之法。
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（二）内邪干肺
脏腑功能失调，影响及肺，肺气上逆而 作咳。若久病咳嗽，又可影响他脏，如肺 脾两虚，气不化津，则痰浊更易滋生，甚 则病延及肾，由咳而喘。
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外感咳嗽和内伤咳嗽还 可相互影响为病。外感咳嗽 如迁延失治，邪伤肺气，更 易反复感邪，而致咳嗽频作， 转为内伤咳嗽；肺脏有病， 卫外不固，易受外邪引发或 加重，特别在气候变化时尤 为明显。由此可知，咳嗽虽 有外感、内伤之分，但两者
咳嗽的中医诊断和治疗分析
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第一部分 概述及基本诊疗原则
2
一、概念 咳嗽是由六淫外邪侵袭肺络，或脏腑功
能失调，或情志内伤，扰及肺脏，肺气不利， 失于宣降而成，临床以咳嗽、咯痰为主要表 现。
按病因，可分为外感和内伤两类。
咳嗽的诊断与治疗指南(2015)
万方数据主垡缱蕉塑壁亟苤查垫！！生ｉ旦筮！！鲞筮！塑垦ｂ垫』！！！壁垦竺Ｐ堑堕！：丛盟垫！鱼ｚ！垫：！！ｔ塑！：ｉ推荐、弱推荐和没有明确推荐意见”３个级别，分别用１、２和３表示。
证据群（ｅｖｉｄｅｎｃｅｂｏｄｙ）质量评价方法主要是根据ＧＲＡＤＥ方法，随机对照试验开始被定为高质量证据，观察性研究被定为低质量证据，然后根据是否存在研究缺陷、不一致性、间接性、不精确性和发表偏倚５种降级因素，或是否存在效应量大、剂量反应和所有合理的混杂偏倚增加对估计效应的把握度３种升级因素，综合评价后由关键结局对应的证据质量来确定最后证据质量等级。
如果纳人证据是已发表的系统评价／Ｍｅｔａ分析，则其质量评价采用ＡＭＳＴＡＲ量表进行评价，在１１项条目中满足９条者确定为高质量的系统评价／Ｍｅｔａ分析。
推荐方向和强度根据综合证据质量、利弊平衡、患者价值观和意愿，以及资源花费来确定¨引。
指南制定小组召开多次全体共识会议，对每个具体问题和干预措施进行了充分的讨论。
最后通过修改后的德尔菲法和ＧＲＡＤＥ表格进行投票表决。
投票需遵守以下规则¨４Ｉ：第一，对持续存在分歧的部分，推荐或反对某一干预措施至少需要获得５０％的参与者认可，且持相反意见的参与者比例需低于２０％，未满足此项标准将不产生推荐意见。
第二，一个推荐意见被列为强推荐而非弱推荐，则需要得到至少７０％的参与者认可。
６．利益关系与冲突的声明：本指南制定过程中，所有参与本指南专家研讨会的专家、指南工作组成员均已签署书面声明，与医药企业不存在指南相关的利益冲突。
７．指南实施中的有利因素和不利因素估计：（１）有利因素：①随着循证医学的思想在中国呼吸科医生中的普及和深入，对高质量的循证指南的客观需求日益提高；②咳嗽是临床上患者求诊最常见的症状，大量患者得不到有效诊治，严重影响患者的生活质量，并造成沉重的经济负担，咳嗽循证诊治指南有着很好的临床应用需求；③前两版咳嗽指南的推广应用为本次指南的实施奠定了良好基础。
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感染后咳嗽治疗
常为自限性,能自行缓解 常为自限性, 抗菌药物治疗无效 对咳嗽剧烈者可短期应用镇咳药, 对咳嗽剧烈者可短期应用镇咳药,第 1 代抗组胺药等 雾化吸入溴化异丙托品 对少数症状顽固者,可短期吸入或口服糖皮质激素, 对少数症状顽固者,可短期吸入或口服糖皮质激素,如 10～ 10～20 mg/d 泼尼松治疗 3～7 d 阿斯美+ 阿斯美+酮替酚 抗炎治疗(如顺尔宁) 抗炎治疗(如顺尔宁)
感染
原有疾病病情加重
环境/职业因素 环境 职业因素
普通感冒
(URTI) )
LRTI
哮喘
支扩
UACS
COPD
病情评估 和治疗
第8节
第11,12节
第9节
第14节
第7节
第11,12 节
第22节
亚急性咳嗽
询问病史 体格检查
感染后 肺炎和其他严 重疾病
病情评估/治 病情评估/治 疗
非感染后 同慢性咳 嗽处理
诊断标准
慢性咳嗽,多为刺激性干咳, 慢性咳嗽,多为刺激性干咳,或伴少量粘痰 X线胸片正常
肺通气功能正常,AHR阴性,PEF变异率正常 肺通气功能正常,AHR阴性,PEF变异率正常 阴性 痰嗜酸粒细胞≥3% 痰嗜酸粒细胞≥
排除其它嗜酸细胞增多性疾病 反复使用抗菌药物治疗无效, 反复使用抗菌药物治疗无效,口服或吸入糖皮质激素有效
临床表现 慢性咳嗽,干咳或咳少量白色粘痰,饭后,日间和直立位咳嗽而少有 慢性咳嗽,干咳或咳少量白色粘痰,饭后,
夜间症状
慢性咳嗽的诊断思路和分类
有明确病因和/ 有明确病因和/或伴随症状 无明确病因和伴随症状
吸烟或环境污染 慢性支气管炎 支扩 肺部疾病(肺炎,肺癌, 肺部疾病(肺炎,肺癌,肺 结核,间质性肺疾病等) 结核,间质性肺疾病等) 心力衰竭 其他
咳嗽变异型哮喘 鼻后滴流综合征 胃食道反流 嗜酸粒细胞支气管炎 药物性(ACEI所致) 药物性(ACEI所致) 所致 其他(特发性,癔症等) 其他(特发性,癔症等)
临床表现及诊断
发作性或持续性咳嗽,白天咳嗽为主, 发作性或持续性咳嗽,白天咳嗽为主,入睡后 较少因咳嗽而醒来 咽喉部滴流感,口咽黏液附着,频繁清喉, 咽喉部滴流感,口咽黏液附着,频繁清喉,咽 痒不适 有鼻炎,鼻窦炎、 有鼻炎,鼻窦炎、慢性咽喉炎等病史 检查发现咽后壁有粘液附着, 检查发现咽后壁有粘液附着,鹅卵石样观 鼻窦片或鼻窦CT示鼻窦粘膜增厚>6mm或窦腔模 鼻窦片或鼻窦CT示鼻窦粘膜增厚>6mm或窦腔模 CT示鼻窦粘膜增厚>6mm 糊不清或有液平 经针对性治疗, 经针对性治疗,咳嗽缓解
不明原因的慢性咳嗽:常见病因 不明原因的慢性咳嗽:
咳嗽变异型哮喘 上气道咳嗽综合征(鼻后滴漏综合征) 上气道咳嗽综合征(鼻后滴漏综合征) 胃食管反流 嗜酸细胞性支气管炎(EB/NAEB) 嗜酸细胞性支气管炎(EB/NAEB) 变应性咳嗽( 变应性咳嗽(Atopic Cough) 感冒后咳嗽(cough 感冒后咳嗽(cough post influenza)
高达280m/s或 高达280m/s或 280m/s 500里 500里/小时 85%声速) (85%声速) 的气流速率
收缩压达 140mmHg( 140mmHg(胸 部正压时为 75mmHg) 75mmHg)
心血管,神经系统,胃肠道,泌尿生殖器, 心血管,神经系统,胃肠道,泌尿生殖器, 骨骼肌, 骨骼肌,呼吸器官的多种并发症
由于鼻咽喉部的疾病引起鼻后和喉咽部有较多分 泌物粘附, 泌物粘附,甚至反流入声门或气管导致咳嗽 涉及多种基础疾病, 涉及多种基础疾病,主要为慢性鼻咽部疾病 无特异的临床症状和体征 诊断标准复杂 名称演变:慢性鼻炎/鼻窦炎,鼻后滴流( 名称演变:慢性鼻炎/鼻窦炎,鼻后滴流(漏) 综合征(鼻后溢综合征),上气道咳嗽综合征 综合征(鼻后溢综合征),上气道咳嗽综合征 ),
嗜酸粒细胞性支气管炎(EB) 嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)
治疗
吸入糖皮质激素,布地奈德 吸入糖皮质激素,
次,持续应用 4 周以上 200g/次 200-400 g/次,每日 2
若无效或吸入高剂量
松20-30mg/天 20-30mg/天
ICS 后仍进展可短期口服泼尼
应查找过敏原或职业因素,并避免接触 应查找过敏原或职业因素, 孟鲁司特(顺尔宁) ? 孟鲁司特(顺尔宁)
鼻后滴漏现象
鼻后腺体增生
喉咽部后 壁呈鹅软 石样观
治疗
依据基础疾病而不同 第一代抗组胺剂(如扑尔敏)和减充血剂( 第一代抗组胺剂( 扑尔敏)和减充血剂(
如盐酸伪麻黄碱) 如盐酸伪麻黄碱)联用 鼻吸入糖皮质激素和色苷酸钠 过敏性鼻炎首选药物 抗炎性介质:孟鲁司特(顺尔宁) 抗炎性介质:孟鲁司特(顺尔宁) 改善环境,避免变应原刺激:过敏性鼻炎 改善环境,避免变应原刺激: 变应原免疫治疗有效 抗生素:急性细菌性鼻窦炎 抗生素:
或称气道感染后刺激综合征
药物性(ACEI所致) 药物性(ACEI所致)咳嗽 所致
鼻后滴流综合征
(Postnasal drip sysdrom, PNDs)
由于鼻,鼻咽及鼻窦病变,其分泌物后流到咽后壁,会厌甚至气管内, 由于鼻,鼻咽及鼻窦病变,其分泌物后流到咽后壁,会厌甚至气管内,从而导致咳嗽
鼻后滴漏综合征(PNDs) 鼻后滴漏综合征(PNDs)
胃食管反流性咳嗽(GERD) 胃食管反流性咳嗽(GERD)
胃食管反流: 胃食管反流:为胃酸和其它胃内容物返流进入 食管导致机体症状或出现并发症 胃食管反流性咳嗽:患者以咳嗽为突出症状, 胃食管反流性咳嗽:患者以咳嗽为突出症状, 且由胃食管反流病所致 是慢性咳嗽的常见原因
胃食管反流性咳嗽(GERD) 胃食管反流性咳嗽(GERD)
患者常常因为咳嗽的并发症而就医
尿失禁 大便失禁 呕吐 头晕/ 头晕/晕厥 咽喉声带损伤 肋骨骨折
急,慢性咳嗽的定义
急性咳嗽: 急性咳嗽:< 3 周 慢性咳嗽: 慢性咳嗽:≥ 8 周 急性咳嗽通常由病毒性上呼吸道感染所致,一般<3周 急性咳嗽通常由病毒性上呼吸道感染所致,一般<3周 <3 但感染后咳嗽(post-infective cough)可持续相当长时间 cough)可持续相当长时间 但感染后咳嗽(post(post 上呼吸道感染所致咳嗽, 上呼吸道感染所致咳嗽,时间 > 3 周,称为病毒感染后咳 cough'' '') 嗽(''post-viral cough'') ''postpost 周的咳嗽? 亚急性咳嗽" 3 至 8 周的咳嗽? "亚急性咳嗽"
嗜酸粒细胞性支气管炎(EB) 嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)
临床表现
慢性刺激性咳嗽, 慢性刺激性咳嗽,一般为干咳 偶尔咳少许粘痰, 偶尔咳少许粘痰,多数白天咳嗽 部分患者对油烟,灰尘,异味或冷空气较敏感, 部分患者对油烟,灰尘,异味或冷空气较敏感,且常为咳嗽诱因 患者无气喘, 患者无气喘,呼吸困难等可逆性气流阻塞症状
感染后(感冒后)咳嗽 感染后(感冒后)
感冒症状消失后,咳嗽仍然迁延不愈, 感冒症状消失后,咳嗽仍然迁延不愈,可持续 周以上, 至 3 周以上,称之为感冒后咳嗽 亚急性咳嗽常见病因之一 除呼吸道病毒之外, 除呼吸道病毒之外,其他呼吸道感染如肺炎支 原体, 原体,肺炎衣原体等亦可引起咳嗽 有文献统称为感染后咳嗽
咳嗽变异型哮喘( 咳嗽变异型哮喘( CVA )
临床表现及诊断标准
主要表现为刺激性干咳,常较剧烈 主要表现为刺激性干咳, 咳嗽可因感冒、冷空气,灰尘,油烟甚至活动等刺激诱 咳嗽可因感冒、冷空气,灰尘,
发或加重 尤其是夜间刺激性干咳明显者 支气管激发试验阳性 支气管舒张试验阳性 PEF 日间变异率 >15% 支气管舒张药物, 支气管舒张药物,糖皮质激素治疗有效
原有疾病复发或加重
百日咳
第16节
UACS
哮喘
GERD
支气管炎
第7节
第9节
支气管炎
第11,12节
第10 节
NAEB
AECB
第13节
第12节
亚急性咳嗽处理流程图,详见 亚急性咳嗽处理流程图,详见ACCP咳嗽循证指南 咳嗽循证指南
慢性咳嗽
慢性咳嗽: 慢性咳嗽:> 8 周 成人:10 20% 成人:10–20% ,女性及肥胖者多见 多为干咳或仅少许痰 明显影响生活质量 明显咳痰, 明显咳痰,提示原发性肺部疾病 咳嗽反射增强是最主要的机制
嗜酸粒细胞性支气管炎(EB) 嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)
以嗜酸细胞润浸增加为特征的非哮喘型支气管炎 慢性咳嗽的重要原因之一 1989年由Gibson 1989年由Gibson 首先提出 年由 正常, 肺通气功能及 PEFR 正常,AHR 阴性 Eos>3%, 诱导痰 Eos>3%,激素治疗有效 10%引起,可能是哮喘的早期, 10%-22% 的慢性咳嗽由 EB 引起,可能是哮喘的早期, 前兆或最轻的形式,甚至是 CVA 的变异形式 前兆或最轻的形式,
咳嗽的诊断和治疗
太和医院呼吸科 涂明利
咳嗽,不以为然 ? 咳嗽,
最常见症状 最常见就诊原因 最为复杂问题 复杂的问题 ??? ??
咳嗽:"小问题" 咳嗽: 小问题"
问
大学
咳嗽严重影响患者生活质量
剧烈咳嗽
能量可达1 能量可达125焦耳 25焦耳
300mmHg以上 300mmHg以上 的胸内压
并非所有CVA均会检查发现激发试验阳性 并非所有CVA均会检查发现激发试验阳性 CVA 激发试验也会有假阳性或假阴性 急性支气管炎时激发试验也可阳性
咳嗽变异型哮喘的治疗
吸入性糖皮质激素(ICS)联合β 吸入性糖皮质激素(ICS)联合β2 激动剂 白三烯受体拮抗剂,如孟鲁司特(顺尔宁) 白三烯受体拮抗剂,如孟鲁司特(顺尔宁) 严重顽固性咳嗽或需短期内改善症状者可短期 全身使用糖皮质激素 一般不需要抗生素治疗