健康排查表

中小学在校学生健康检查表

检查结果（附检查单）
其他检查*
检查结果（附检查单）
体检结论：本次健康检查：所检项目未见明显异常
检查结构签章：
注意：*是可选择检查项目
身高：160 cm
BMI：21 kg/
内科
心
（一）
医师签名
肺
（一）
肝
（一）
脾
（一）
外壳
头部
（一）
医师签名
颈部
（一）
胸部
（一）
脊柱
（一）
四肢关节
（一）
皮肤
（一）
淋巴结
（一）
XX中小学在校学生健康检查表
五官科
裸眼视力
左：5.0右：5.0
矫正视力
左：右：
医师签名
沙眼
（一）
结膜炎
（一）
耳鼻喉
（一）
口腔科
龋齿
学校名称：xx
学校所在地：xx
学校机构代码：xx
学校类别：0（0城1乡）
年级：xx级
班级：x班
家庭地址：xx
姓名：xx
性别：x
年龄：xx（或出生：xx年x月x日）
医保号：xx
身份证号码：xx
既往病史
无
医师签名
一般情况
血压：200 mmHg
脉搏：80次/分
肺活量：2000 ml
医师签名
体重：54 kg
正常
医师签名
d
m
f
D
M
F
牙周组织
（一）
辅助检查
结核菌素（入校新生）
检查结果（附检查单）
血常规*
检查结果（附检查单）
尿常规*
检ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ结果（附检查单）

心理健康状况排查表

昔阳职业中学学生心理健康状况排查表
年级：班级：填表人：年月日
班级学生心理健康情况晴雨表（个别）
年级：班级：填表人：年月日
辅导员签字：系书记签字：
班级学生心理状态晴雨表（整体）
系别：班级：填表人：年月日
辅导员签字：年月日
说明：
1、各班心理委员须如实填写以上各项内容，并注意做好保密工作。

2、上述表格一式两份，一份交至本系心理辅导员，另一份汇总交于每月末前上交至各系兼职心理辅导员
免责声明：本文仅代表作者个人观点，著作权归作者所有。

其原创性以及文中陈述文字和内容(包括图片、视频、附件等)未经本站证实，对本文以及其中全部或者部分内容、文字的真实性、完整性、及时性本站不作任何保证或承诺，请用户仅作参考，并请自行核实相关内容。

转载作品务请注明出处，机
构云平台、个人云空间的建设权、管理权、所有权均归实名机构和实名师生所有，与世界大学城无关。

幼儿园健康护理隐患排查表(模板)

幼儿园健康护理隐患排查表(模板)幼儿园健康护理隐患排查表（模板）一、基本信息1. 幼儿园名称：____________________2. 所在地区：____________________3. 排查日期：____________________4. 排查人员：____________________二、幼儿信息1. 幼儿姓名：____________________2. 性别：____________________3. 年龄：____________________4. 班级：____________________5. 过敏史：____________________6. 疾病史：____________________7. 特殊需求：____________________三、隐患排查内容1. 个人卫生a) 洗手习惯：____________________b) 口腔卫生：____________________c) 头发清洁：____________________d) 衣物整洁：____________________2. 饮食安全a) 食物多样性：____________________b) 食物新鲜度：____________________c) 食物保温：____________________d) 食物过敏源：____________________3. 环境安全a) 设施设备：____________________b) 地面防滑：____________________c) 室内空气质量：____________________d) 户外活动场地：____________________4. 交通安全a) 校车安全：____________________b) 步行安全：____________________c) 乘车安全：____________________5. 应急处理a) 急救知识：____________________b) 应急预案：____________________c) 疏散演练：____________________6. 传染病防控a) 疫苗接种：____________________b) 传染病监测：____________________c) 隔离措施：____________________d) 健康教育：____________________四、排查结果1. 存在问题：____________________2. 整改措施：____________________3. 整改责任人：____________________4. 整改完成时间：____________________五、签字确认1. 排查人员签字：____________________2. 幼儿园负责人签字：____________________3. 家长签字：____________________注：本排查表适用于幼儿园对幼儿健康护理隐患排查工作，排查内容包括个人卫生、饮食安全、环境安全、交通安全、应急处理和传染病防控等方面。

国家基本公共卫生服务项目健康体检表

腹部
压痛：1无 2有□
包块：1无 2有□
肝大：1无 2有□
脾大：1无 2有□
移动性浊音：1无 2有□
下肢水肿
1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 □
足背动脉搏动*
1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失 □
肛门指诊*
1未及异常 2 触痛 3包块 4前列腺异常 5其他□
乳腺*
1未见异常 2乳房切除 3异常泌乳4乳腺包块 5其他□/□/□/□
19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
一
般
状
况
体温
℃
脉率
次/分钟
呼吸频率
次/分钟
血压
左侧
/ mmHg
右侧
/ mmHg
身高
cm
体重
kg
腰围
cm
体质指数（BMI）
Kg/m2
老年人健康状态自我评估*
1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意 □
开始饮酒年龄
岁
近一年内是否曾醉酒
1是 2否 □
饮酒种类
1白酒2啤酒3红酒 4黄酒５其他□/□/□/□
职业病危害因素接触史
1无 2有（工种从业时间年） □
毒物种类粉尘防护措施1无 2有□
放射物质防护措施1无 2有□
物理因素防护措施1无 2有□
化学物质防护措施1无 2有□
其他防护措施1无 2有□
脏
器
心血管疾病
1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭6 心前区疼痛 7高血压 8夹层动脉瘤 9动脉闭塞性疾病 10其他

学生身体健康状况排查表

学生身体健康状况排查表
1. 个人信息
- 姓名：
- 性别：
- 出生日期：
- 年级：
- 班级：
- 联系
- 家庭地址：
2. 身体状况
2.1 一般健康状况
- 最近一个月内是否出现过以下症状（请在相应选项前打勾）：
- [ ] 发热
- [ ] 咳嗽
- [ ] 咳痰
- [ ] 喉咙痛
- [ ] 呼吸困难
- [ ] 味觉或嗅觉丧失
- [ ] 疲劳
- [ ] 头痛
- [ ] 肌肉酸痛
- [ ] 腹泻
- [ ] 呕吐
- [ ] 其他：（请描述具体症状）
- 过去一年内是否被诊断患有以下疾病（请在相应选项前打勾）：
- [ ] 哮喘
- [ ] 高血压
- [ ] 糖尿病
- [ ] 心脏病
- [ ] 癫痫
- [ ] 近视
- [ ] 其他：（请描述具体疾病）
2.2 身体活动
- 您每周进行多少次中等强度的锻炼：
- 您每周进行多少次高强度的锻炼：
- 您每天的坐姿时间长约多久：
2.3 饮食惯
- 您每天摄入的蔬菜水果量是否达到建议的5份：- 您每天摄入的奶制品量是否达到建议的3份：
- 您每天摄入的糖分和盐分是否控制在合理范围内：2.4 睡眠质量
- 您每天的睡眠时间长约多久：
- 您是否有入睡困难或睡眠质量不佳的情况：
- [ ] 是
- [ ] 否
3. 其他注意事项或特殊情况
请在此处填写其他需要注意的事项或特殊情况的描述。

谢谢你的配合！。

学生健康信息排查登记表

是□否□
是否连续健康报到
是□否□
是否有行程证明单
是□否□
是否申报云南健康码
是□否□
所有学生必须进行个人健康信息申报，并生成健康码。
上述息是我本人填写，本人对信息内容的真实性和完整性负责。如
果信息有误或缺失，本人愿承担相应的法律责任。
填写人签字： 2020年月日
附件4
学生健康信息排查登记表
学院
班级
姓名
性别
民族
学号
家庭住址
学校判定的健康风险等级
高风险□ 中风险□ 低风险□
健康信息排查
是否为确诊病例、疑似病例、无症状感染者
是□否□
过去14天是否密切接触确诊病例、疑似病例、无症状感染者
是□否□
是否有发热和干咳、气促等呼吸道症状
是□否□
过去14天是否有国（境）外旅居史

学生健康状况排查登记表

学生健康状况排查登记表
个人信息
- 姓名：____________________
- 学号：____________________
- 班级：____________________
健康信息调查
1. 你的身体是否有不适或症状？请在括号内打勾选择。

- [ ] 无不适或症状
- [ ] 发热
- [ ] 咳嗽
- [ ] 呼吸困难
- [ ] 流鼻涕
- [ ] 喉咙痛
- [ ] 头痛
- [ ] 肌肉或关节疼痛
- [ ] 头晕或乏力
- [ ] 味觉或嗅觉丧失
- [ ] 腹泻或恶心
- [ ] 其他症状（请注明）：___________
2. 是否近期与疑似或确认感染COVID-19的人有接触？请在括号内打勾选择。

- [ ] 无接触
- [ ] 有接触
如果有接触，请提供接触者姓名及与之接触的时间和地点：___________
3. 是否近期到过疫情严重的地区？请在括号内打勾选择。

- [ ] 未到过
- [ ] 已到过
如果已到过，请提供具体地区及时间：___________
健康声明
以上填写的信息是真实和准确的。

我明白如果在接下来的时间有任何身体不适或接触到COVID-19感染者，我将立即报告并配合学校的防控措施。

签名：_____________________
日期：_____________________。

身体健康状况调查表

身体健康状况调查表（一）个人基本情况调查1．性别: □男□女2．年龄：□ 20岁以下□ 21-30岁□ 31-40岁□ 41-50岁□ 51-60岁（二）既往慢性病患病情况调查1．您是否患有下列“三高”病症？【多选】□高血压□糖尿病□血脂异常□同时患□ 2项以上□否2．您是否曾被诊断为下列心脏类疾病？□冠心病□脑卒中（中风）□心律失常□风湿性心脏病□同时患2项以上□否3．您是否患有经医生诊断的其它慢性疾病？【多选】□颈椎病□慢性骨关节病□骨质疏松□慢性胃炎□胃溃疡□病毒性肝炎□白内障□青光眼□外周血管病□甲状腺疾病□慢性肾脏疾病□肺结核□哮喘□痔疮□前列腺增生□恶性肿瘤□无4．过敏性疾病A 您被医生诊断过以下的疾病吗？□支气管哮喘□眼部过敏症□药物过敏□过敏性皮炎□慢性支气管炎□食物过敏□过敏性鼻炎□以上疾病均没患过B您对什么食物过敏吗？□没有□有C您有对什么药物过敏吗？□没有□有D您知道自己对什么其他物质过敏吗？□没有□有E您一年中什么时间过敏？□春□夏□秋□冬□不定季□常年□季节转换时□无F您的家族中过敏性疾病史吗？□没有□有（三）健康相关行为8．关于吸烟A您吸烟吗？□经常吸□偶尔吸□从不吸 (回答此项直接跳到第9题)B您一天可以吸多少烟？□每天半包□每天一包□每天两包以上□不一定C您的吸烟原因？【多选】□工作应酬□周围人都吸烟，习惯成自然□吸烟有益健康D未来几年您的吸烟情况会怎样？□增加吸烟频次和数量□维持现状□视身体状况而定□适当控制，减少吸烟频次□打算戒烟9．关于饮酒A 您饮酒吗？□饮酒□偶尔□滴酒不沾 (回答此项直接跳到第10题)B您通常的饮酒频次？□每天2-3次□每天1次□每周3-5次□每周1-2次□每月1次C您的饮酒原因？【多选】□工作应酬多，不得不喝□朋友聚会多，联络感情□小酒怡情□喝酒有益健康D未来几年您的饮酒情况会怎样？□增加饮酒频次和饮用量□维持现状□视身体状况而定□适当控制，减少饮酒量□打算戒酒10．关于睡眠A您每天晚上几点就寝？□9点之前□10点左右□11点左右□12点后B睡眠状况：□良好□一般□差□很差C熬夜的原因？【多选】□工作性质，经常夜班或倒班□习惯晚上处理工作或学习□上网聊天或打游戏□家庭生活习惯□天生“夜猫子”，晚上有精神□从不熬夜D您是否服用过安眠类药物？□从未服用过□累计服用过3次以下安眠类药物□累计服用过3次以上，每月服用少于等于3次□每月服用4次以上，且尚未达到每日服用□每日服用E每日睡眠时间共有：□少于6小时□6-8小时□8-10小时□超过10小时11．关于饮食A您平均每周有几天吃早餐？□基本不吃□1-2天□3-4天□5-6天□每天都吃B您每日的食盐习惯？□喜清淡□口味适中□口味偏重□口味很重C您日常使用油脂的习惯？□喜清淡少油食物□食油量适中□喜油量偏大的食物□食油量较大D您经常吃下列哪种食品？（经常指每月4次及以上）□油炸□红烧□腌制□甜食□动物内脏□都基本不吃。

(完整版)学生健康检查表(中华人民共和国预防性健康检查用表)1

中华人民共和国预防性健康检查用表
学生健康检查表
学校名称：__________________ 班级：_________ 专业：________ 建表日期：_______年____月_____日学生姓名：__________________ 性别：_________ 民族：________ 出生日期：_______年____月_____日家庭住址：_____________________________________________________________________________________ 既往史：肝炎肺结核先天性心脏病肾炎风湿病地方病（病名）：____________其它（病名）：__________
既往疾病诊断日期：_______年____月_____日
注：1．“既往重要病史”：过去患有本项中列出的某种疾病患者，在该病名处画“√”号，地方病应注上病名。

“其他”栏亦填上病名，并应说明诊断时间。

2．“健康检查”：在“健康检查”栏各项中，检查结果无阳性发现者可填“／”；发现阳性结果者可填写病名或阳性体征。

形态、机能、视力、龋齿、血红蛋白等项，记录具体数据。

3．形态机能检查、内科、外科和化验等项均留有空格，供需要增加的检查项目填写之用。

4．检查医师检查完毕应签名，以示负责。

中华人民共和国卫生部制。

职工个人健康状况调查表

其他：
现患主要疾病
高血压、冠心病、脑出血、脑梗塞、糖尿病、肺气肿、慢性支气管炎、恶性肿瘤、骨关节炎、慢性胃病、颈椎腰椎病、慢性肝炎、骨质疏松、慢性肾炎、妇科疾病、慢性前列腺炎、眼科疾病
其他：
目前主要异常指标
先服药情况
（长期服用）
请填具体药名：
现有不适症状
近一年内出现的明显不适症状打“√”
心情浮躁情绪低落体重下降严重失眠
易忘事经常头痛头晕皮肤瘙痒
视力下降耳鸣经常鼻出血鼻涕带血
声音嘶哑气喘经常干咳咳痰带血心慌
胸闷胸痛吞咽不适或梗塞感
食欲减退返酸、嗳气腹胀、腹痛腹尿肢体麻木无力脚踝浮肿
腰背痛女性白带增多接触性出血
对健康体检的建议
欢迎您的下载，
资料仅供参考！
致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习资料等等
打造全网一站式需求
职工个人健康状况调查表
中国石化职工身体健康状况调查表
单位：
岗位：
姓名：性别：年龄：民族：
婚姻状况
未婚已婚离异丧偶再婚
配偶健康状况
良好欠佳卧床已故
个人史
月经期
初潮岁周期天绝经岁
生育史
生产胎足月早产流产
过敏史
过敏药物名称：
有害物接触史
无有接触时间年粉尘
其他有害物质：
疫区生活史
无有生活时间年何种疫区
生活行为
饮食习惯
肉荤素食偏甜偏咸清淡辛辣生冷
饮酒情况
不饮偶饮常饮
吸烟情况
不吸偶吸常吸支/日已戒
已戒年
睡眠情况
较好常失眠多睡有睡眠呼吸暂停
每日运动量
很少运动经常运动基本每日运动
家族疾病史
高血压糖尿病脑血管病心脏病恶性肿瘤

中小学体育健康排查表

中小学体育健康排查表1. 学生信息
2. 健康状况调查
2.1 身体状况
2.1.1 总体评估
- [ ] 身高体重是否正常
- [ ] 有无生理缺陷或畸形
- [ ] 有无慢性疾病或过敏史
- [ ] 是否存在运动能力障碍
2.1.2 五官健康
- [ ] 视力是否正常
- [ ] 听力是否正常
- [ ] 咀嚼和咽喉功能是否正常
- [ ] 是否存在口臭或口腔问题
2.1.3 呼吸系统
- [ ] 是否存在呼吸困难或哮喘症状- [ ] 具体症状描述：
2.1.4 心血管系统
- [ ] 是否存在心脏疾病史
- [ ] 具体疾病描述：
2.2 运动情况
2.2.1 运动惯
- [ ] 每周运动频率
- [ ] 每次运动时长
- [ ] 喜欢的运动项目
2.2.2 运动能力评估
- [ ] 跑步速度
- [ ] 弹跳高度
- [ ] 跳绳次数
2.2.3 运动伤害史
- [ ] 有无运动伤害史
- [ ] 具体伤害描述：
3. 建议与注意事项
- 针对身体状况和运动能力评估结果，制定合适的体育锻炼计划。

- 对于存在慢性疾病或过敏史的学生，建议在运动前咨询医生或健康专家。

- 定期检查学生的身体状况和运动能力，及时调整体育课程和锻炼计划。

- 提倡学生多参与体育活动，增强体质，培养健康的生活惯。

以上是中小学体育健康排查表的内容，通过对学生的身体状况和运动情况进行全面调查，可以更好地制定个体化的体育教学和锻炼计划，促进学生的身心健康发展。

健康隐患排查和纠纷化解记录表

健康隐患排查和纠纷化解记录表
概述
本文档旨在记录健康隐患排查和纠纷化解的过程和结果，以确保相关问题得到及时解决，并为今后的参考和改进提供依据。

健康隐患排查记录
1. 隐患描述
请简要描述发现的健康隐患情况和相关细节。

2. 排查步骤
描述对健康隐患进行排查的过程和所采取的措施。

3. 排查结果
根据排查步骤，记录健康隐患是否存在、程度以及影响范围等相关结果。

纠纷化解记录
1. 纠纷描述
请简要描述涉及的纠纷情况和主要矛盾点。

2. 处理步骤
描述纠纷处理的具体步骤，包括相关人员的参与和所采取的措施。

3. 处理结果
根据处理步骤，记录纠纷是否得到解决以及解决的方式和结果，包括给予的赔偿、协商达成的共识等。

结论
总结健康隐患排查和纠纷化解的记录，指出存在的问题和改进
的建议，并关注未来可能出现的类似情况和预防措施。

---
以上为健康隐患排查和纠纷化解记录表的内容，用于记录相关
问题和解决过程。

根据实际情况，适当增删和修改记录内容，以满
足具体需求。

学生人际关系健康排查表

学生人际关系健康排查表
个人信息
- 姓名：
- 年级：
- 学号：
自我评估
请根据以下问题，选择合适的答案：
1. 你觉得自己在班级中的人际关系是否健康？
- [ ] 是
- [ ] 否
2. 你觉得自己在与同学相处时是否容易感到紧张或焦虑？- [ ] 是
- [ ] 否
3. 你觉得自己是否能够适应不同类型的人际交往？
- [ ] 是
- [ ] 否
4. 你觉得自己是否能够主动与他人建立联系和交流？
- [ ] 是
- [ ] 否
5. 你觉得自己是否在与同学之间能够保持良好的沟通和合作？- [ ] 是
- [ ] 否
6. 你觉得自己是否遇到了与同学之间的冲突或矛盾？
- [ ] 是
- [ ] 否
7. 你觉得自己是否能够妥善处理人际冲突并寻求解决方案？- [ ] 是
- [ ] 否
8. 你觉得自己是否在班级中感到被孤立或排斥？
- [ ] 是
- [ ] 否
9. 你觉得自己是否在班级中有亲密的朋友关系？
- [ ] 是
- [ ] 否
10. 你觉得自己在与同学相处时是否经常感到快乐和满足？
- [ ] 是
- [ ] 否
补充信息
请在下面提供任何补充的信息，包括你对人际关系的看法或存在的问题：
{补充信息}
结论
根据你的答案，以及提供的补充信息，我们可以初步评估你在班级中的人际关系健康程度，请在下面填写你认为自己的人际关系健康状态：
- 人际关系健康状态：{评估结果}
如有任何问题或需要进一步的支持，请告知我们。

谢谢！。