液体复苏 (10)
烧伤休克期液体复苏
复苏“终极目标”概念： ● 尽快恢复、维护良好的血液灌流， ● 提供组织充足、有效的氧供， ● 清除氧债，纠正酸中毒， ● 恢复正常需氧代谢，中止细胞死亡。
应用终极目标概念指导复苏，可 及时调整DO2和VO2的紊乱，避免过 高 或过低补液，有指导意义。如何按终 极目标补液复苏？？最近，RobertN 提出实现“终极目标”的监测方案 （指 标体系）：
P：100-110次/min， R：20-24次/min BP：正常， 尿量：80-100ml/h Hb：<=150g/L， Hct：<=0.5
认为：休克期补液目的不单为纠正容量不 足，应达三个目的：
●纠正显性失代偿性休克。尽快改善机体 缺氧，使组织氧供和氧耗恢复正常。
●纠正隐性代偿性休克。迅速恢复胃肠道 及其他组织器官的血供，使组织Phi恢复 正常。
内容：
●伤后第一个24h ◇胶、晶体： 成人：1.5ml/kg/1%BSA， 婴幼儿：2ml kg/1%BSA， 儿童：常用1.75ml kg/1%BSA。 胶：晶=1：1、1：2 或视情而定 胶、晶总量1/2，伤后6-8h内补给。 ◇生理需要量（水分） 成人：2000-2500ml/kg/day 儿童：70-100ml/kg/day 婴幼儿100-150ml/kg/day，平均输给。 ◇伤后第一个24h输液总量可达W的20%。
依据血流动力学监测数据，将达血 流动力学正常时实际需要晶、胶、水量 统计、回归。
1995年，提出新的输液公式：
伤后第一个24h： 晶、胶体各：0.9ml/kg/1%BSA， 晶：胶=1：1 水份：5%GS 3000-3500ml。
由于大面积烧伤后渗出速率最快时段是伤后0.5-2h， 要求：◇ 伤后立即快速、充分扩容，
液体反应性2-5法则
液体反应性2-5法则1.液体反应性液体复苏在需要的时候是有益的，但当额外使用会产生危害。
监测液体反应性可以使得液体治疗更加谨慎，从而减少液体使用量、缩短血管活性药物的使用时间、降低肾损伤风险。
那么，什么是液体反应性（Fluid responsive ,FR）呢？当给予液体的时候，心输出量可增加10%-15%，则为液体反应性阳性。
液体反应性阳性不意味着要输液治疗。
据调查显示，50%的脓毒症患者液体反应性阳性。
在要扩容补液的时候，需要明确患者是否有液体反应性。
2.液体耐受性当输液的时候，液体也会带来危害。
如果患者在输液之后，没有产生一些损伤（诸如肺水肿），那么提示患者液体耐受性良好。
3.评判液体反应性液体反应性可以使用静态指标来评估，诸如CVP、PCWP，也可使用动态指标来评估，诸如PPV。
通常来讲，动态指标要优于静态指标。
4.PPV（Pulse Pressure Variation）PPV指的是脉压变异率，其可通过心肺交互作用来判定液体反应性。
PPV是动态指标。
使用PPV需要一定的前提：窦性心律、机械通气无自主呼吸、TV＞6ml/kg（要在把TV调成＞6，然后等待一分钟之后，再测量PPV）、没有右心衰竭、胸壁完整。
当PPV＞12%的时候，提示液体反应性阳性。
PPV准确性较好，但在俯卧位或APRV通气的时候，预测准确性降低。
5.脉搏轮廓心输出量监测（Pulse Contour Cardiac Output）通过脉搏轮廓，可监测SVV或CO[stroke volume variation (SVV) ,cardiac output (CO)],比如在ICU常用的PiCCO技术。
SVV的使用注意事项基本同PPV，是动态指标。
依据监测设备情况，其阈值波动在10%-15%。
其预测准确性高，是个非常不错的指标。
6.被动抬腿试验（Passive Leg Raise,PLR）将患者从平卧位（0°）改成腿高位（下肢抬高45°），维持30-90秒，这可以让下肢储藏的大概300ml液体返回到循环之中，如果此时患者CO 增加＞10%，那么意味着患者液体反应性阳性。
液体复苏
2500－3000ml
量
1、根据体重调整 2、根据体温调整：大于37℃
每升高一度，多补3－5ml/kg。 3、特别的丢失：
胃肠减压、腹泻、 肠瘘、 胆汁引流、各种引流管、 呼吸机支持（经呼吸道蒸发增多）
质
1、糖：一般指葡萄糖，250－300g 5% 葡萄糖注射液 10%葡萄糖注射液
二、制定补液计划
1、制定补液计划 2、补什么？ 3、怎么补？
1、制定补液计划
根据病人的临床表现和化验检查结果
补液计划应包括三个内容： ①估计病人入院前可能丢失水的累积量； ②估计病人昨日丢失的液体量
呕吐、腹泻、胃肠减压、肠瘘等丧失的液体量； 高热散失的液体量
(体温每升高1℃，应补3—5mL/KG)； 气管切开呼气散失的液体量； 大汗丢失的液体量等； ③每日正常生理需要液体量，以2000mL计算。
b：糖尿病病人，根据具体血糖情况。 RI 4:1可完全抵消糖， 如血糖还高，则按3：1可降糖。
如果说拿不准的时候，请专科会诊。
• 例：对标准50kg病人，除外其他所有因素禁食 情况下的补液，具体给一个简单的方案为例： 10％GS 1500ml, 5%GNS 1500ml, 10%Kcl 30ml,
3、围手术期液体量的估算
根据前面的叙述：体重为60kg的病人，经术前 8小时禁食禁饮，接受3小时中等大小的手术， 术中出血约400ml。 其围术期输液量大致计算如下：
2300+(100×8)+(6×60×3)+400 = 4580（ml）
注意事项
1、理论计算值只能用于指导临床实践，作为参考。 2、在实际工作中，还应根据具体情况(病情、心肺
6.如何评估危重患者的出入量平衡
低渗：4 :3 :2溶液（2/3张）
高渗：2 :6 :1溶液（1/3张）
丢什么
补什么
腹泻 1/3-1/2张
生理需要 1/4-1/5张溶液
外科补液
定补液速度和步骤
轻中度脱水（分二步） ： 一步:补充累积损失量 8-12小时内， 8- 10ml/kg/h 二步:维持补液（继续损失量+生理要量）
12-16小时内，5ml/kg/h 重度脱水（分三步） ： 一步:扩容阶段 2:1等张含钠液或1.4%碳酸钠液20ml/kg （总量＜300ml)，30-60分钟内滴完 二步:补充累积损失量 应减去扩容量，余同上 三步:维持补液 ，同上
外科补液的基本原则
先快后慢 先晶后胶（晶胶比例为4:1） 先盐后糖 纠酸补钙 见尿补钾
液体管理
是危重病人治疗的基础！
液体管理
系统化 动态化 个体化
液体管理—系统化
输液量 输液速度 常规指标：如心率、血压 、尿量、皮肤温度、神志、 毛细
血管再充盈速度等 平均动脉压（MAP） 中心静脉压（CVP） 肺动脉嵌压（PAWP） 心排出量（CO）、每搏量变化率（SVV）等 血管外肺水（EVLW），胸腔内总血容量（ITBV） 氧代谢监测：DO2、VO2、血乳酸、SvO2或ScVO2等 其他：血气分析 、血常规 、凝血功能 、电解质与肾功能监
大量失血引起休克称为失血性休克（hemorrhagic shock）,常见于外伤引起的出血，消化性溃疡出血、 食管曲张静脉破裂、妇产科疾病所引起的出血等， 失血后是否发生休克不仅取决于失血的量，还取决 于失血的速度。休克往往是在快速，大量（超过总 血量的30～35％）失血而又得不到及时补充的情 况下发生的。
一 、出入量的概念
ICU液体管理的十大关键问题
ICU液体管理的十大关键问题本综述的重点是危重病人的液体管理。
该主题基于10个简单问题，为ICU临床医生治疗病人提供所需的基本信息。
该综述具有教学目的，既可作为液体管理的最新进展，也可作为ICU新手的入门课程。
当前迫切需要提高人们对液体超负荷潜在风险的认识。
临床医生不仅要注意输液的适应症和所给的液体类型，还要注意设定安全限值的重要性。
最后，重要的是，一旦临床认为稳定，且恶化风险很低，就应实施积极主动的战略，立即进行液体负平衡。
【关键词】脓毒症；脓毒性休克；血流动力学；监测；超声心动图；晶体；胶体引言这篇简短综述的目的是回答关于在ICU环境下静脉输液管理的十个关键问题，由于人们对液体超负荷的潜在风险认识的提高，这个话题正受到越来越多的关注。
输液纠正休克导致的急性循环功能障碍是基于一个基本的生理学概念：存在症状的液体丢失（绝对或相对）应该纠正，并改善症状。
在循环性休克的情况下，液体复苏的重点是积极和快速的输液，来恢复血压（最终与全身血管升压药的使用有关）。
快速输液的目的是改善心脏前负荷，从而增加心输出量和外周血流灌注。
虽然在休克早期积极迅速的液体复苏，是一种建议的干预措施，但对已经复苏病人的血流动力学指标，以及是否应该考虑输液的安全上限，还没有很好的定义。
事实上，一旦血流动力学达到稳定，就应该对液体管理进行调整。
显然，有针对性的液体管理对改善危重病人的预后至关重要，因为低血容量和高血容量都是有害的。
显然，低血容量可能导致器官灌注减少，但液体超负荷的副作用越来越明显。
由于这些原因，ICU临床医生应该了解对已经复苏的危重病人进行输液的适应症，可能会采取一种标准化的方法，因为输液量和输液速度都会影响心血管反应。
当决定对危重病人进行输液时，关键是要设定液体冲击试验的安全限度，充分认识到即使是少量的额外输液所带来的风险。
此外，对于ICU临床医生来说，在危重病人恢复的最初阶段，实施积极主动的策略，以实现液体负平衡，已经变得很重要。
ICU液体复苏ROSE理念及去复苏原则
ICU液体复苏ROSE理念及去复苏原则尽管液体管理是重症监护中最常见的治疗干预之一，但它也有可能造成很大的危害，因为过度的液体复苏可能导致糖萼降解和内皮损伤。
液体应被视为具有特定适应症、禁忌症和潜在不良反应的药物。
新兴的“液体管理”概，类似于抗生素管理，重点关注4个D（药物、剂量、持续时间和降级）、4个问题（何时开始和何时停止液体治疗，以及何时开始和何时停止液体去除）、4个适应症（复苏、维持、替代和营养）以及描述4个液体阶段的ROSE模型（复苏、优化、稳定和排出）ROSE模型R（复苏阶段）：关键的复苏阶段，重点是病人的抢救和早期充分的液体管理（EAFL），如根据SSCG，每小时30ml/kg，或在5-10分钟内给予4ml/kg的液体挑战/推注。
触发液体治疗的条件（休克）：MAP < 65mmHg，GEDVI < 640ml/m²，REVDVI < 80ml/m²，CVP < 8mmHg，PAOP < 10mmHg。
O（优化阶段）：重点是器官抢救（维护）并避免液体过量（液体积累）。
目标是中性液体平衡。
停止液体治疗的条件（无反应）：MAP/APP > 65/55mmHg，GEDVI < 850ml/m²，CI > 2.5L/min/m²。
S（稳定阶段）：重点是器官支持（体内平衡）。
晚期保守液体管理（LCFM）定义为初始损伤后一周内连续两次负液体平衡。
触发液体去除的条件：MAP/APP > 65/55mmHg，GEDVI > 850ml/m²。
E（排出阶段）：重点是器官恢复并减少液体过量（在没有休克状态下），需要晚期液体去除（LGFR）和负液体平衡。
停止液体去除的条件：MAP/APP < 55/45mmHg，SV < 5%.面板A中的ROSE模型概述了从复苏到排出的4个液体管理阶段，确保在不同的病理生理状态下进行适当的液体管理和去复苏。
《2020拯救脓毒症运动国际指南：儿童脓毒性休克和脓毒症相关器官功能障碍管理》解读
《2020拯救脓毒症运动国际指南：儿童脓毒性休克和脓毒症相关器官功能障碍管理》解读脓毒症是全世界儿童发病、死亡和医疗资源利用的主要原因。
据估计全球范围内，儿童脓毒症每年约为22例/10万人，新生儿脓毒症为2 202例/10万活产儿，也就是每年有120万例儿童脓毒症患者[1]。
高收入国家超过4%的18岁以下住院儿童，4%～8%的PICU儿童患有脓毒症；脓毒症患儿的病死率4%～50%不等[2]。
大多数死亡患儿患有难治性休克和(或)多器官功能障碍综合征，且多数发生在治疗最初的48～72 h内[2]，因此，早期识别并进行恰当的复苏和管理对改善脓毒症患儿的结局至关重要。
从1991年开始，至今一共有3个成人脓毒症定义指南(分别为1991、2001、2016年，也就是Sepsis 1.0、2.0、3.0)，4个拯救脓毒症运动(Surviving Sepsis Campaign，SSC)诊疗指南(2004、2008、2012和2016年，前3个包含儿童内容)，2个儿童指南发布(2005定义指南、2020诊疗指南)，2017年还有一个《儿童和新生儿脓毒性休克血流动力学管理临床实践》发布[3]。
2020年，美国重症医师学会(Society of Critical Care Medicine，SCCM)和欧洲危重病学会(European Society of Intensive Care Medicine，ESICM)组成专家组提出新的《拯救脓毒症运动国际指南：儿童脓毒性休克和脓毒症相关器官功能障碍管理》[2](简称2020版指南)，指导儿童脓毒性休克和脓毒症相关器官功能障碍(sepsis associated organ dysfunction，SAOD)的管理。
2020版指南针对的人群是婴儿、学龄儿童和青少年，不包含胎龄小于37周的早产儿，但包含足月儿；目标适用人群是医院、急诊或其他急症环境中治疗儿童脓毒性休克和SAOD 的医疗专业人员；2020版指南转化为治疗流程或集束化或标准还需要考虑当地医疗资源的可及性，特别是在资源有限地区。
输液反应的应急预案
输液反应应急救治预案一、《输液反应应急预案》目的输液反应是医疗活动中的常见现象，其发生由药物、输液器具、操作环境、操作技术水平、患者自身等多种因素引起，可为一般或较严重反应，严重的输液反应可危及患者生命，为提高医疗质量，保障患者安全，同时防范和控制医疗风险，妥善处理输液反应事件，特制定本预案，本预案所处理的输液反应事件为较严重输液反应。
程序1、医务人员发现患者出现（疑似）输液反应，值班护士立即停止输液，保留静脉通路，更换输液器，以生理盐水静滴，保留好原有输液器具和剩余药液。
2、值班医生根据病情，判断输液反应类型，给予相关处理。
3、值班医生严密观察患者病情变化，如患者出现休克、呼吸心跳骤停等严重情况，给予处理的同时并报告科主任、医务科、护理部。
输液器具和剩余药液处理：（1）患者家属无异议，科主任（或副主任）、医务科共同委托药剂封存输液器具、剩余药液待送检。
（2）患者家属有异议并提出鉴定要求，由科主任（或副主任）、医务科代表医院与患方共同按规定程序对输液器具和剩余药液进行封存，在其封面上注明患者姓名、年龄、性别、病案号、科室、物品名称和数量、封存时间，医患双方在封面上共同签字，封存物品由药剂科保存；封存物品由双方共同指定的、依法具有验证资格的检验机构进行检验，双方无法共同指定时，由卫生行政部门指定。
主管医师在输液反应发生一个工作日内填写《输液不良反应登记表》报送药剂科；药剂科按规定程序上报邢台市药品不良反应监测中心；值班医师及护士在6小时内完善抢救记录。
应急处置后，医务科在输液反应发生后七个工作日内组织所在科室医护人员及输液反应救治指导小组相关人员就输液反应的原因、经验教训等讨论。
二、各类输液反应的识别和救治要点一）、过敏反应病情评估:1、急性发病，有皮肤粘膜组织症状：风团、全身瘙痒、口唇水肿伴气道阻塞（如窒息、哮喘、气管痉挛、喘鸣）或有胃肠道症状（如痉挛性腹痛、呕吐、腹泻）。
2、血压降低（收缩压≤100mmHg）及低血容量症状（如头晕、胸闷、心悸、出汗、苍白）。
液体复苏_3.0课件PPT
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1 充分和限制性液体复苏
• 因此，通常推荐以中等量液体复苏为最好。 还有人认为适当地用些高渗溶液更有利
• 但是，临床上不管患者的情况如何，一味 强调不输液将是危险的
2021/3/10
我们的看
法
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1 充分和限制性液体复苏
1.2 关于输液速度
• Leppanlemt等报告，用针刺破大鼠下段主 动脉，MAP低于2.7 kPa，然后以1.5 ml/min或3.0 ml/min速度输注乳酸林格氏液， 总量60 ml/kg
• 在越战时期得到广泛应用
2021/3/10
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1 充分和限制性液体复苏
• 然而，对比二战及朝鲜战争，越战期间士 兵的死亡率并未因为快速大量补液而得到 更好的控制
• 1992年以来，Copone、Stern和Bickell等 发现，在活动性出血控制前积极地进行液 体复苏会增加出血量，使并发症和病死率 增加
2021/3/10
效果不佳？
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1 充分和限制性液体复苏
可能的原因
• ① 在出血未控制时，提升血压会使保护性 血管痉挛解除，扩张血管，加重出血
• ② 大量补液可因稀释凝血因子而使出血加 重
• ③体液复苏使脉压增加，也可机械破坏已 形成的血凝块使出血加重
2021/3/10
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1 充分和限制性液体复苏
行液体复苏并应用血管活性药物， 以尽 快提/10
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1 充分和限制性液体复苏
延迟复苏 • 即对创伤失血性休克，特别是有活动性出
血的休克患者，主张在彻底止血前， 仅予 少量的平衡盐液维持，在手术彻底处理后 再进行大量液体复苏；不主张快速给予大 量的液体进行即刻复苏
限制性液体复苏
ICU血管活性药物的使用
• 如何调整去甲肾上腺素的用量？
– 去甲肾上腺素的起始泵注剂量为0.05 g/kg/min，每510min以 0.05 g/kg/min的剂量递增，达到治疗血压的靶目标。 – 若剂量已增加到0.25 g/kg/min，也就是20 g/min（肾上腺素为 10 g/min ） ，仍未达到靶目标的血压范围、或HR 125 bpm， 则需加用精氨酸加压素，以及去氧肾上腺素。
• 简化的配制公式：
– 注射器的规格50 ml/支，满足泵注的速度1 ml/hr =泵注的剂 量1 g/kg/min。 • 以多巴胺、多巴酚丁胺（20 mg/支）为例：
50 ml的药液：M （mg）= 3.0 × W（Kg） 40 ml的药液：M （mg）= 2.4 × W（Kg） 30 ml的药液：M （mg）= 1.8 × W（Kg） 20 ml的药液：M （mg）= 1.2 × W（Kg）
50 ml的药液： M （mg）= 0.03 × W（Kg）
• 肾上腺素的配制方法1：
– 肾上腺素的规格为1mg/支（0.050.25 g/Kg/min ， 2.510 g/min ），满足泵注的速度1 ml/hr =泵注的剂量 0.01 g/kg/min。
50 ml的药液： M （mg）= 0.03 × W（Kg）
• 肾上腺素的配制方法2：
–适用于普通病房的急救：
• 肾上腺素的药液配制：250 ml的生理盐水 + 肾上腺素1支，药液的 浓度为4 g/ml。 • 静脉输液的滴数与容积的关系：15滴/ml。 • 肾上腺素的输注剂量为410 g/min，输液速度为1540滴/min。
• 精氨酸加压素的配制方法：
ICU血管活性药物的使用
遵义市第一人民医院 ICU 陈铮月
最新：糖尿病酮症酸中毒和高血糖高渗状态的指南解读
最新：糖尿病酮症酸中毒和高血糖高渗状态的指南解读摘要2022年10月，国际儿童青少年糖尿病学会发布了关于儿童糖尿病酮症酸中毒（DKA）和高血糖高渗状态（HHS）的诊治指南。
和往年指南相比，该指南对DKA的诊断标准进行了更新，同时强调早期液体复苏、DKA和HHS诊疗的差异性以及专业团队对儿童DKA治疗的重要性。
本文旨在介绍并解读该儿童指南的要点，同时评述与2020年英国儿科内分泌与糖尿病学会儿童及青少年DKA指南和中华医学会糖尿病学分会成人DKA指南的差异部分，以期为临床医师及相关研究者更好地理解和管理儿童DKA和HHS提供借鉴。
【关键词】儿童；糖尿病酮症酸中毒；高血糖高渗状态；国际儿童青少年糖尿病学会；指南2022年，国际儿童青少年糖尿病学会（ISPAD）陆续制定或更新了十余部儿童青少年糖尿病相关指南，其中包括《糖尿病酮症酸中毒和高血糖高渗状态管理指南》（简称“新指南”）［1］。
本文旨在介绍并解读该指南要点，并探讨其与2020年英国儿科内分泌与糖尿病学会（BSPED）《儿童和青少年糖尿病酮症酸中毒指南》［2］以及中华医学会糖尿病学分会（CDS）《中国2型糖尿病防治指南（2020版）》［3］和《中国1型糖尿病诊治指南（2021版）》［4］糖尿病酮症酸中毒治疗的差异部分，以期为临床医师及相关研究者提供借鉴。
01 儿童青少年糖尿病酮症酸中毒的诱因儿童青少年糖尿病酮症酸中毒（DKA）通常见于新发糖尿病患者［5-6］。
胰岛素注射遗漏、胰岛素泵出现故障等是DKA的常见诱因［7］。
此外，当患者发生严重感染、创伤等情况时，体内升糖激素会显著升高，患者出现胰岛素抵抗和相对性胰岛素缺乏，此时，尽管患者规律注射胰岛素，依然可能会出现代谢失衡。
02 儿童青少年糖尿病酮症酸中毒的临床表现和诊断DKA患儿会有口干、多饮、多食、多尿、体重下降等典型糖尿病的特征表现，同时伴有脱水及深大呼吸，严重者甚至出现意识障碍。
但部分患儿症状缺乏特异性。
产后出血的液体复苏及血容量管理
液体复苏—晶体补液
液体复苏—胶体复苏
液体复苏—血液复苏
液体复苏传统的液体复苏观念认为，对失血性休克患者应该在第一时间建立静脉通道，快速、 大量补液，短时间内恢复机体的有效循环血容量，使血压恢复至正常水平，来保证机 体供血及供养，这种快速、大量的补液又被称之为极客液体复苏。
~10min
100ug
1.0g
2~3min
2~3min
维持 时间
静滴 维持
2h
2h 1h
3h
*缩宫素+欣母沛具有协同作用. **米索前列醇会导致非致命性高热，但很罕见。有证据证明，米索前列醇与其他种类促宫缩药物联合使用不能增加对产 后出血治疗的有效性，故不建议其与缩宫素联合使用.
护理评估
病史：高危因素 身心情况：各种产后出血的临床表现 诊断性检查 腹部检查：子宫收缩情况 软产道检查：宫颈、阴道、会阴部 胎盘检查:完整性 实验室检查 出血量的估计
容量管理及液体复苏目标
• 首先目标：循环血容量的维持（组织灌注） • 第二目标：保持血氧携带能力，维持氧供与氧消耗的平衡 • 第三目标：恢复正常凝血状态和内环境(纠正可能存在的止血或
凝血障碍）
病例分享
病例分享
病例分享
液体复苏—补液种类
液体复苏—晶体液
液体复苏—胶体液
输液复苏的步骤
• 首批扩容选用晶体液晶体补液，能预防或减少肾衰，改善休 克，预后
证心脑灌注，维持生命体征 • 休克代偿期：产妇生命体征（心率、血压及呼吸可能是平稳的，
尿量正常
容量管理
• 良好的容量管理要求：能维持血流动力学稳定，保证电解质正 常，酸碱平衡，内环境稳定，器官功能正常，纠正氧代谢紊乱。
• 1、避免输液不足引起的隐匿性低血容量和组织低灌注 • 2、避免输液过多引起的心功能不全和组织水肿
液体复苏
expected PV increment distributi on volume normal PV
Distribution volume = 42 L
Nomal PV = 3 L 5%GS用量 = 0.5 ×42 ÷3 = 7 L
• SSC指南
– 晶体液500 – 1000 ml/30 min – 胶体液300 – 500 ml/30 min
Vincent JL, Weil MH. Fluid challenge revisited. Crit Care Med 2006; 34 Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al: Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004; 32: 858-873
严重创伤液体复苏
传统的复苏概念： 努力尽早、尽快地充分进行液体复苏 ，恢复有效血容量和使血压恢复至正常水 平，以保证脏器和组织的灌注，阻止休克 的进一步发展。这被称为充分液体复苏或 积极（正压）液体复苏。
严重创伤液体复苏
限制性、延迟性液体复苏： 近年来，动物和临床研究观察到，在活动性 出血控制前积极地进行液体复苏会增加出血量， 使并发症和病死率增加。即在活动性出血控制前 应限制液体复苏。称为限制液体（低压）复苏。 急性创伤病人限制性、延迟性液体复苏好 为了减少液体的输入，可增加胶体的用量
ICU如何进行液体复苏
• 中心静脉压(CVP)8～12mmHg，平均动脉压 (MAP) ＜ 65mmHg，可输入去甲肾上腺素或多巴 胺。 • 在最初6小时液体复苏过程中，尽管CVP通过液体 复苏已达到目标，但ScvO2与SvO2未达到70%或 65%时，可输入浓缩红细胞达到红细胞压积≥30% ，和/或者输入多巴酚丁胺（最大剂量为 20ug/kg/min)来达到目标。
超声指导下液体复苏对重症感染性休克患者免疫功能的影响
□经验交流/Experience Exchange2021年第5卷第10期现代医学与健康研究超声指导下液体复苏对重症感染性休克患者免疫功能的影响邓镇锋，孔祥伟，梁朝矿，黄承吨，邓善茵（怀集县人民医院重症医学科，广东肇庆 526400）摘要：目的探讨超声指导下液体复苏对重症感染性休克患者免疫功能的影响。
方法选取怀集县人民医院2019年1月至2020年2月收治的50例重症感染性休克患者，按照随机数字表法分为对照组（25例）和观察组（25例）。
对照组患者采用常规体液复苏进行治疗，观察组患者采用超声指导下液体复苏进行治疗，两组患者均治疗72 h。
比较两组患者治疗前后微循环情况、免疫功能和血清炎性因子水平。
结果与治疗前比，治疗后两组患者微循环血流指数、灌注血管比例及观察组总血管密度均显著升高，且观察组显著高于对照组；与治疗前比，治疗后两组患者CD4+百分比及免疫球蛋白G（IgG）水平均显著升高，且观察组外周血CD4+百分比显著高于对照组；与治疗前比，治疗后两组患者血清白介素 -6（IL-6）、白介素 -10（IL-10）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平均显著降低，且观察组显著低于对照组（均P < 0.05）。
结论超声指导下液体复苏可有效改善重症感染性休克患者机体微循环情况和免疫功能，抑制机体炎症反应。
关键词：重症 ; 感染性休克 ; 超声 ; 液体复苏 ; 免疫功能中图分类号：R631+.4文献标识码：A文章编号：2096-3718.2021.10.0140.03作者简介：邓镇锋，大学本科，主治医师，研究方向：重症医学科常见病的诊疗。
沙库巴曲缬沙坦是由血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、沙库巴曲脑啡肽酶抑制剂等重要成分组成的复方制剂，其可有效抑制患者体内脑肽啡酶活性、提升具有保护心脏作用的利钠肽水平，加速尿钠排泄，实现血管扩张，改善心室重构，加速心功能恢复，减少各种心脏炎症反应，最大程度地减轻心脏负荷，逐步增强并改善患者的心功能[7]。
护士三基三严模拟考试题含参考答案
护士三基三严模拟考试题含参考答案一、单选题（共100题，每题1分，共100分）1.该患者出现黑便是因为A、血液被肠道细菌分解B、血红蛋白中的铁与肠内硫化物作用，形成硫化铁C、血液经胃酸作用D、血液在肠道内停留时间较长E、血液与粪便混合所致正确答案：B2.破裂的椎间盘组织游离在椎管内应为A、混合型B、膨隆型C、Schmorl 结节及胫骨突出D、脱垂游离型E、突出型正确答案：D3.评价营养不良最早的敏感指标是A、白蛋白B、总蛋白C、球蛋白D、视黄醇结合蛋白E、转铁蛋白正确答案：D4.含有羧甲基纤维素钠成分，能够吸收少量渗液，促进伤口愈合的是A、水胶体敷料B、半透膜敷料C、水凝胶敷料D、泡沫敷料E、藻酸盐敷料正确答案：A5.机器人系统的清洁和维护，下列注意事项中错误的是A、图像车.上的设备、患者手推车以及手术控制台不得与液体接触B、注意不能让摄像机线缆接触到液体C、控制台操作员与系统接触的区域应避免损坏机器和误操作D、系统线缆及其插座含有光纤，只有当VeSa人员要求时，方可通过普通干燥无油罐装空气除尘器吹线缆末端E、用后的机器人系统用75%酒精或3%过氧化氢擦拭干净待用正确答案：E6.属于感染病区污染区的是A、配膳室B、药房C、治疗室D、病区走廊E、患者浴室正确答案：E7.女22岁。
近3d皮肤出现多处瘀点瘀斑，1周前曾患上呼吸道感染。
经检查诊断为过敏性紫病。
该病的发生机制主要是A、骨髓造血功能被破坏B、血小板生成抑制C、存在血小板抗体D、小血管炎症反应E、缺乏凝血因子正确答案：D8.男，45岁。
误服百草枯20ml就诊，来时意识清楚，既往体健。
生命体征：体温36°C，脉搏100次min，呼吸15次/min，血压110/78mmHg，血氧饱和度96%。
患者需要吸氧的情况是A、肺部CT显示间质性改变B、氧分压<80mmHgC、血氧饱和度<95%D、氧分压<40mmHg，或出现急性呼吸窘迫综合征E、患者诉呼吸困难正确答案：D9.沟通交流的基本要素包括A、沟通的触发体B、信息发出者C、信息接收者D、信息E、以上都包括正确答案：E10.液体复苏抗休克时，成人每小时尿量A、30～50mlB、30～40mlC、20～30mlD、10～20mlE、50～60ml正确答案：A11.病原菌在侵入的局部组织中生长繁殖后，其产生的外毒素进入血液循环，到达易感的组织和细胞，引起特殊的毒性症状，例如白喉、破伤风A、毒血症B、菌血症C、脓毒血症D、败血症E、病毒血症正确答案：A12.女，40岁。
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理想的人工胶体液
理想的人工胶体应具备以下条件：
•扩容效能高效、稳定 •改善脏器灌注 •安全性高 •使用方便、价格便宜
液体复苏成功标准
传 统 血压、心率、尿量、全身表现等
新增指标-1
氧债和超常氧运输：纠正氧债是休克复苏的终点之一
心脏指数>4.5L/（min.m2） 氧供指数>600ml/（min.m2） 氧消耗指数>170ml/（min.m2）
液体复苏的时机
越早越好；
在动态监测下进行；
必要时放置漂浮导管监测；
在复苏过程中不断评估并及时调整
急危重病人增加灌注治疗目标
心率
80~110bpm
尿量
25ml/min
MAP
>60mmHg
CVP
8~1~30%
ScvO2 PAWP
>70% 5~12mmHg
选用何种液体 进行容量复苏？
容量复苏的液体选择
补液目的
提供每日基础液体需要量
维持正常的血容量和血液动力学稳定
补偿细胞间质和细胞内的液体流失
改善微循环
维持适当的血浆胶体渗透压
防止/减缓凝血系统的激活和创伤引起的血液高凝状态
防止自由基导致的细胞缺血再灌注损伤
保证足够的氧运输
促
进
利
尿
什么样的病人需要液体复苏？
●白蛋白
●贺斯万汶 ●明胶 ●右旋糖酐
●全血 ●红细胞 ●血浆
胶体
2004年的NATA会议在评论有关胶体扩容问题时指出
胶体溶液在扩容方面具有很好的作用 选择何种胶体溶液还存在着习惯与个人爱好 由于羟乙基淀粉可通过改变分子量、取代基、C2/C6比值获 得不同的制剂，今后人工胶体的发展在临床有很大潜力
为了提高急危重症患者的生 存率，必须及时进行液体复苏
液体复苏的目的
迅速恢复有效循环血容量 维持血液携带氧的功能 改善微循环及脏器灌注 减轻全身性炎症反应综合征（SIRS） 预防或减少多脏器功能不全综合征（MODS）
液体复苏的主要目标：良好的组织灌注
大量证据表明
适当的组织灌注可改善急危重症患者的结局 其中适当和足够的血容量必不可少
天然胶体—白蛋白
是否使用白蛋白进行容量扩充
危重病人低蛋白血症是否应该治 疗
危重病人常见导致低蛋白血症的原 因
肝脏合成蛋白降低 血液稀释 血管渗漏增加
低蛋白血症的不良影响
增加病人并发症和死亡率 呼吸机支持时间延长 发生ARDS危险增加 EICU停留时间延长 医疗费用增加
赞成不用者的理由：白蛋白可造成有害作用
血制品不可单纯用于扩容
扩容效果不理想
● 全血的血浆增量效力少 ，血液动力学改善并不理想 ● 全血输入后血浆粘滞度增加，不利于改善微循环灌注
并发危险性大
● 病原体传播：HCV、HBV、 HIV ● 免疫抑制
● 用于抢救时的输血指征：失血量大于全血容量30% ● 单纯扩容，严禁使用血浆制品
—— “卫生部输血指南”
人工胶体发展简史
右旋糖苷
• 蔗糖经肠膜状明串珠菌发酵后生成的高分子葡萄 糖聚合物
• 临床有6％右旋糖苷70和10％的右旋糖苷40两种 • 扩容效果与其它胶体溶液相比并无明显差别 • 明显减少凝血因子和损害血小板功能，引起凝血
功能紊乱，并且它的过敏反应发生率高、程度重 • 右旋糖苷已有逐渐退出临床使用的趋势
胃粘膜内pH (pHi ) 反映内脏血管床的灌注和供氧情况 正常值：pHi>7.30
液体复苏成功标准 其他指标
混和静脉血氧饱和度 静脉高碳酸血症 组织氧水平
液体复苏失败的原因及处理
ICU的液体复苏往往是延迟的 影响液体复苏成功的因素是多方面的，最大的 问题往往是原发病没有得到有效的控制 液体复苏的失败预示着病情的加重，往往需要 进一步的抗休克治疗，控制原发病 同时要回顾分析检测的参数及液体种类的选择
（Br. J. Haematol 2004,126 – 11；2000卫生部输血指南)
液体复苏种类
晶体
胶体
血及血制品
●生理盐水 ●林格氏液
天然胶体 人工胶体
●白蛋白
●贺斯万汶 ●明胶 ●右旋糖酐
●全血 ●红细胞 ●血浆
晶体和胶体——如何选择
液体进入血管后是否 一定为有效循环血容量的一部分？
主要取决于所选的液体！
输红细胞比输血浆好
近年来研究发现血浆的生成快，红细胞的生 成慢，输用红细胞(氧载体)可以提高病人的 携氧能力，而很少增加病人的循环负荷，对
Hb<70的创伤病人在补足容量的前提下输 用红细胞悬液。
输用红细胞的不良反应远远低于全血，术后 感染率也明显低于全血
血浆
血浆绝不能作为容量复苏的胶体选 择，其适应症应为补充凝血因子
液体复苏种类
晶体
胶体
血及血制品
●生理盐水 ●林格氏液
天然胶体 人工胶体
●白蛋白
●贺斯万汶 ●明胶 ●右旋糖酐
●全血 ●红细胞 ●血浆
等渗晶体的优缺点
优点
缺点 只有一过性血流动力学稳定
晶体液低廉
扩容有效（静脉输注后即达 峰）
组织水肿 增加血管外肺水肿 毛细血管灌注不良
能更好保护肾功能
万一过量能很快在组织和血 管之间重分布
降低组织氧合
扩容时，须输注4到5倍的液体才 能满足血管内容量的扩充
大量输入降低血浆胶体渗透压 （COP）
平衡盐液1000ml 体内总水分1000ml
细胞内水分 0ml
细胞外水分 1000ml
血管外水分 750ml
血管内水分 250ml
液体复苏种类
晶体
胶体
血及血制品
●生理盐水 ●林格氏液
天然胶体 人工胶体
如何选择复苏方案
有的放矢----“缺什么补什么” 。 兼顾晶体及胶体----注意两者的比例及顺序。羟乙基淀 粉是临床常用的胶体之一。 白蛋白在复苏中的作用，并没有随着研究的深入而发生 根本的改变 血浆绝不能作为容量复苏的胶体选择，其适应症应为补
人工胶体发展简史
羟乙基淀粉
• 玉米淀粉改造而成，是一种环保型血浆代用品 • 结构和糖原相似，过敏发生率远低于右旋糖酐 • 无生物制品的传染病威胁 • 治疗费用相对较低，日益受到临床欢迎 • 扩容强度主要决定于体内分子量大小，低分子
量扩容强度小 • 体内停留时间主要由HES羟乙基化程度 (以平均
克分子取代级M s表示)决定，高取代级体内停留 时间过长可能会发生凝血机制受损和体内蓄积
引起液体负荷过重 降低Ca2+利用，影响心肌收缩性 通过抗凝增加出血 影响水钠排泄，促使肾功能衰竭 渗漏至间质 损害免疫机制
赞成使用者的理由：白蛋白的有益作用
正常胶体渗透压的75-80%由白蛋白承担 有抗氧化和自由基清除作用 与许多药物，离子，脂肪和毒性物质结合 能抑制内皮细胞凋亡 改变毛细血管通透性而影响微循环 调节凝血功能（通过影响血小板功能）
选用何种液体 进行容量复苏
病因-----有的放矢 病情-----晶胶兼顾 病程-----时机、速度等具体方案 患者具体情况-----个体化治疗 其他
液体复苏种类
晶体
胶体
血及血制品
●生理盐水 ●林格氏液
天然胶体 人工胶体
●白蛋白
●贺斯万汶 ●明胶 ●右旋糖酐
●全血 ●红细胞 ●血浆
血制品
血制品需求量不断上升 捐血量处于平台或正在减少 血制品带来的风险也在激增 必须有协商一致的成分输血标准
临床比较一致的做法
不应作为常规的容量扩张剂 不应作为营养药物使用
营养不良的危重病人应当重视营养治疗
临床主要用于纠正低蛋白血症
补充白蛋白的指征：25？ 30？ 35？
人工胶体
贺斯 万汶 明胶 右旋糖酐
人工胶体发展简史
明胶
① 三大类：交联明胶、尿联明胶、琥珀明胶 ② 扩容维持时间短 ③ 动物源性，存在过敏和传染病的可能 ④ 最近几年其临床应用也逐渐减少
血容量不足，血流动力学障碍：
创伤
失血
休克
容
烧伤
量
不
其他
足
微循环短路开放
组织液渗出
血流动力学不稳定 线粒体功能障碍 组织灌注不足 氧输送降低 器官衰竭 血管内皮损伤 血液高凝状态
急性应激状态
突发打击
重要脏器损伤 或功能失调
有效循环血量锐减
休
剧烈疼痛、恐惧等
克
组织灌注和细胞氧合不足是 急危重症患者的重要病生问题
液体复苏成功标准
新增指标-2
血乳酸 组织氧供和氧需求失衡的间接反应，
大致能反映低灌注和休克的严重程度。
指标 ≤2mmol/L。
液体复苏成功标准
新增指标-3
碱缺失 反映全身组织灌流和酸中毒情况
-15 mmol/L，则有生命危险 ≤-6mmol/L，ARDS、MOF明显增加
液体复苏成功标准 新增指标-4