呼吸机延迟撤机
呼吸机的「撤机」指征是什么？记住这9点
呼吸机的「撤机」指征是什么？记住这9点近年来有创机械通气支持技术得到迅速发展，为治疗患者原发病提供了时间，挽救了无数危重疾病患者的生命，但气管插管和机械通气的应用不可避免地带来许多并发症。
早日撤离有创机械通气是呼吸支持管理的关键，也是判定临床治疗和机械通气是否成功的关键之一。
因此如何改善或维护肺功能，尽早恢复患者的自主呼吸，完全脱离呼吸机，是在机械通气开始、维持、撤离的整个过程中都必须考虑的问题。
撤机指征是什么？撤机是一个缓慢、逐渐地降低呼吸支持的过程，20% ~ 30% 的患者出现撤机困难，有的患者甚至出现严重的呼吸机依赖。
机械通气的撤离是个完整的过程，占 MV 总时间的 40%，在某些特殊疾病状态下(如慢阻肺患者) 撤机时间可占总通气时间的 60% 左右。
对于接受机械通气患者，若满足下列9 条标准，则具备撤机条件：（1）引起呼吸衰竭的原发疾病得到控制；（2）氧合状况良好（PaO2/FiO2≥ 150～200 mmHg, PEEP ≤ 5 ~ 8 cmH2O）；（3）血流动力学状态稳定（参考指标：HR ≤ 140 次/分，90 mmHg < SBP < 160 mmHg, 未用血管活性药物或小剂量应用）；（4）较强的自主呼吸能力、咳嗽能力；（5）无高热（参考指标：T < 38 ℃)；（6）无明显呼吸性酸中毒；（7）血红蛋白水平不低于 8 ~ 10 g/dL；（8）精神状况良好；（9）代谢状态稳定（无明显的电解质紊乱，血糖水平正常）。
当然，撤机指征只是量化指标，在临床中，尽管有些患者不完全满足上述条件，我们也应综合考虑是否能进行撤机试验。
机械性地应用量化指标将会导致撤机时间的延长及并发症的产生，甚至导致无法撤机等不良后果。
选择何种撤机筛查试验？SBT 是临床中最常用的撤机试验。
SBT 是指运用「T」管或低水平支持的自主呼吸模式于接受有创机械通气的病人，通过短时间（30 min ~ 120 min）的动态观察，以评价患者完全耐受自主呼吸的能力，借此达到预测撤机成功可能性的目的。
呼吸机撤机
五、拔除气管内导管的操作程序
1、一般安排在上午拔管； 2、向患者说明拔管的步骤和拔管后注意事项； 3、抬高头部，和躯干成400~900角； 4、检查临床的基础情况（物理体征和血气等）； 5、床边备有随时可用的充分湿化的氧气源； 6、备有随时可重新插管的各种器械； 7、吸尽气管内、气囊以上及口咽部分泌物，完全放松气囊，拔出气 管内导管，经鼻导管吸入充分湿化的氧； 8、鼓励用力咳嗽，必要时给予吸引； 9、检查重要体征和血气，仔细观察有无喉痉挛、喉头水肿的征象； 10、如发生进行性缺氧、高碳酸血症、酸中毒或喉痉挛，对治疗无 反映，即重新插管。
2、反映呼吸肌功能的指标
包括呼吸肌收缩强度指标和呼吸肌持久力指标。 呼吸肌收缩强度指标 （1）最大吸气负压（MIP）：反映呼吸肌力量 的指标。正常值： >20cmH2O。MIP很难作 为评价呼吸肌力量的可靠指标。 （2）肺活量：也是反映呼吸肌力量的指标。但 测定肺活量需要病人的合作，对于ICU的危重 病人常难于测定。
（二）心血管功能状态
心功能不全和休克时，心输出量 氧 输送 呼吸肌的血供和氧供量 呼吸肌做功能力。 ---影响脱机。 左心衰竭、肺水肿 肺顺应性、气道 阻力（细支气管水肿或痉挛） 呼吸 功明显。---影响脱机。
（三）精神心理因素
精神心理因素对病人脱机和自主呼吸的 影响目前尚不清楚。 临床上发现：某些长期上呼吸机的 COPD患者脱机时，如关闭呼吸机，会 出现精神紧张、呼吸窘迫，如呼吸机接 模拟肺，呼吸机的声音能使部分病人症 状缓解。
目前评价和指导脱机、拔管的 生理指标
1、反映呼吸中枢兴奋性的指标 （1）平均吸气流速（Vt/Ti）：较好反映呼吸驱动的指 标。受肺机械特征影响较大，限制了其应用。 （2）口腔闭合压力（P0.1）：为气道关闭时，吸气0.1 秒的口腔压力或胸腔内压力。 P0.1与膈神经及膈肌电图的改变呈线性相关，是反映 呼吸中枢兴奋性的常用手段。正常值：2~4cmH20。 P0.1增高原因：a、呼吸肌机械负荷过重，呼吸中枢 代偿性活动增强；b、呼吸肌功能未万全恢复，产生一 定收缩力需较大的中枢驱动。
呼 吸 机 的 撤 离 及 困 难 脱 机 的 对 策
呼吸机的撤离及困难脱机的对策前言呼吸机是现代医疗中的重要设备，在许多危重病患者的生命中扮演着关键的角色。
然而，当病情好转或恢复，如何在撤离呼吸机时保证患者的安全，成为医护人员面临的一项重要任务。
同时，困难脱机也是呼吸机使用过程中可能遇到的一种情况，需要针对性的对策。
呼吸机的撤离呼吸机撤离是指将病患从呼吸机器械通气改为自主呼吸状态的过程。
在这个过程中，医护人员需要密切观察患者的生命体征，防止出现意外的危险情况。
撤离指标撤离呼吸机的指标主要包括以下三个方面：1.呼吸频率：正常的呼吸频率为每分钟12-20次，且呼吸深浅适宜。
2.脉氧饱和度：脉氧饱和度应在90%以上。
3.意识水平：患者有清醒的意识，能够独立完成自主呼吸。
撤离步骤撤离呼吸机的步骤如下：1.呼吸机支持下的建立自主呼吸模式，较好的自主呼吸模式为T-piece模式，有独立的吸入支持（即吸氧管），同时也有能缓慢而具有临床依据的PEEP压力支持。
2.观察患者呼吸、脉搏、血压、意识情况，在不断搜寻退役呼吸机的可能性的同时，可以考虑加强呼吸康复训练，如累积体位轮换。
3.如果患者不能适应吸氧管等器械的脱机或伴有血气不平衡的情况，则需继续使用呼吸机。
撤离注意事项在撤离呼吸机时，医护人员需要注意以下几点：1.坚持严密监护：患者幸存都需要有严密监护。
2.缓慢减压：将呼吸机压力逐步降低，减压和撤机过程需要缓慢进行，以降低病患撤机不适。
3.观察呼吸情况：撤机期间，需密切观察患者的呼吸，避免因失控而导致二氧化碳积聚、呼吸事件发生。
4.预防脱水：有利于患者呼吸道分泌物的保持和排出，缓解呼吸道反射。
困难脱机的对策困难脱机是指患者在呼吸机脱机过程中不能完成自主呼吸或不能保证较好的氧合和通气的情况。
针对困难脱机，需要对症下药，采取对策来解决。
措施1：机械通气的技术调整针对性的改变呼吸机参数，在保证心率、血压、心电图等生命体征正常情况下，进行以下调整：1.提高呼氧比：适度提高呼氧比（FiO2），应尽量选择适宜呼氧比，避免氧中毒风险。
机械通气困难撤机延迟撤机的病理生理学因素与解决策略
专家述评机械通气困难撤机/延迟撤机的病理生理学因素与解决策略刘刚，刘双林，王美菊，李琦作者单位：400037重庆，陆军军医大学第二附属医院呼吸与危重症医学中心作者简介：刘刚(1986-),男，医学硕士，副主任医师，研究方向:肺纤维化的细机制及呼吸危重症的诊治。
***********************通讯作者：李琦(1965-),男，医学博士，主任医师，教授，博士研究生导师,研究方向:急性呼吸窘迫综合征发病机理与诊疗。
E-mail：liqioliver®李琦，医学博士，教授，主任医师，博士研究生导师，享受国务院政府特殊津贴专家，誌军军医大学第二附属医院呼吸与危重症医学中心主任,兼重症医学科主任。
全军呼吸内科专委会副主委、感染学组组长，中华医学会呼吸病学分会呼吸治疗学组副组长，中华医学会细菌感染与耐药防治分会委员，中国医师协会呼吸医师分会常委、重症医师分会委员，重庆市医学会呼吸病学分会主委、重症医学分会副主委和细菌感染与耐药防治分会副主委，重庆市基层呼吸疾病防治联盟执行主席。
《中华内科杂志》、《解放军医学杂志》、《中国呼吸与危重症监护杂志》、《中国医刊》、《中国临床新医学》、《中华肺部疾病杂志(电子版)》'Journal of HealthPromotion and RehabilitationInflammation and Cell SignoZimg及医学参考报微生物和感染频道编委主持国家自然科学基金项目1项，军队、重庆市科委、教委和卫健委等课题6项，获省部级科技进步一等奖2项、三等奖1项，军队医疗成果二等奖1项，副编委专著1部，参编专著6部,以第一作者或通讯作者发表SCI收录论文5篇,核心期刊40多篇。
曾荣立三等功，获中国医师协会优秀呼吸医师和重庆市优秀呼吸医师，荣获全国抗疫先进个人，病区荣获全国抗疫先进集体。
［摘要］随着有创机械通气在临床上的广泛使用，救治了大量的危重症患者，但也有较多使用有创通气的患者由于各种原因导致撤机困难，严重影响患者的预后和生活质量。
呼吸机撤机问题
呼吸机脱机技术一、提要1、临床常用撤机指标的撤机2、指南导向的撤机3、智能模式在撤机中的应用撤机时间的决定依靠临床综合判断，撤机的指标是：功能测定、SBT作参考COPD病人或外科手术病人机械通气大于24小时，可出现脱机困难，与呼吸肌废用性萎缩有关，COPD病人机械通气中，60%时间是在脱机，上机后的3,7,15天使应该重视撤机的时间窗。
二、撤机的难易程度分类1、首次SBT就能撤机2、困难脱机：需经过三次SBT，或者首次SBT失败后7天内撤机成功3、呼吸机依赖：三次以上SBT或者首次SBT失败后超过7天才撤机成功，或者说十五天以上。
三、撤机流程评估撤机潜力、评估病人负荷、评估病人能力、能力与负荷的平衡、回顾撤机潜力证据、试脱机、撤机、处理未通过SBT病人四、各种撤机的评估指标1、基本力学指标Pimax、P0.1、f/VT、联合指标CROP、VC2、R＜28次/分、MV：6-10L/min vt：大于250ml、C＞40ml/cmH2O自主呼吸稳定，神志清楚，原发病明显稳定4、估计病人的能力最大吸气压Pimax呼吸肌肉力量一般由吸气峰压时的动作所测定，是病人用力做最大吸气以对抗阀门关闭时所测定的负压，推荐阀门关闭的时间至少2秒，或者3秒以获得最大结果。
压力值＞-25至-30cmH2O认为有可能撤机（正常在-50至-100cmH2O）5、P0.1：反应了吸气驱动，吸气驱动越强，此值越大。
另外也反应了呼吸肌肉的力量。
正常人P0.1＜2 cmH2O，增高表明呼吸中枢输出增高，常见于呼吸衰竭病人。
脱机指标为P0.1＜6 cmH2O,最好＜4.低的P0.1也反应肌肉衰弱或低呼吸驱动，或者呼吸驱动受到抑制。
6、f/VT（浅快呼吸指数）是呼吸效率的指标f/VT＜105撤机成功率较高（85最理想）f/VT＞110撤机较困难7、负荷与能力的平衡：常用CROP指数，其合并了顺应性C、呼吸频率R、氧合O、和吸气压力这几个因素CROP=[Cdy n×Pimax×（PaO2/PAO2）]/f 大于13成功率高Cdy n动态顺应性、Pimax最大吸气负压、PaO2动脉血氧分压、PAO2肺泡氧分压，f呼吸频率三2001版ATS指南2001版A TS指南一、撤机流程a)评估患者是否具有撤机的基本条件b)自主呼吸试验（SBT）二、脱机条件a)引起呼吸衰竭的主要原因已经逆转b)充足的氧合、合适的PH(PaO2/FIO2＞150-200，peep＜5-8cmH2O，PH＞7.25、FiO2＜0.4-0.5)c)血流动力学稳定，没有心肌缺血，没有明显的低血压d)有开始吸气的初步能力三、流程四、闭合环通气的几种模式ASV、PA V、等2、输入患者的体重，得到分钟通气量的基准值MV的基准值X支持力度的百分比（认为确定）=实际的MV呼吸机测定气道阻力和动态顺应性得到呼吸时间常数3倍的呼吸时间常数为呼气时间，然后确定吸呼比和呼吸频率实际的MV/RR=VT3、特点：关注呼吸力学而得到，呼吸支持力度需要人为调整，并非完全智能没有使用呼气末二氧化碳检测，不能实时进行通气效果评估五、使用NIV序贯脱机对于COPD病人，如果SBT失败，但是气道保护能力可以，可以使用无创进行序贯通气，如果COPD病人拔管失败，可以序贯使用NIV进行通气支持序贯通气仅推荐使用与COPD病人。
(优质医学)呼吸机的撤离
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内容提要
一、目前存在的问题 二、撤机的指证 三、撤离机械通气的方法 四、撤机的注意事项 五、撤机失败的原因 六、恢复机械通气的标准
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一、目前存在的问题
缺乏对脱机的系统认识，脱机指标带有相当 的盲目性和危险性。
过早脱机：加重呼吸负担，导致呼吸肌疲劳 及再次呼衰。
延迟脱机：可能导致呼吸肌依赖和产生多种 并发症。
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6.其他脱机方法
⑴、：可改善氧合，吸气相正压可减少病人 呼吸功，但呼气相正压一定程度增加病人 呼气阻力。
⑵、：有可能成为未来脱机的主要模式之一。
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6.其他脱机方法
⑶、：优点：可保证撤机过程中患者的通气量 不低于预设水平，提供的通气辅助功可根据 患者自主呼吸量自动调整。缺点：呼吸浅快 的患者，不能保证有效通气量，不能调整自 主呼吸和通气辅助的比例，可能延长撤机时 间。适用于药物中毒、呼吸力学不稳定者。
比较与脱机，显示脱机时间略短，。对于不能 耐受脱机患者改用脱机收到了较好效果，明显 提高脱机成功率。
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5和联合撤机法
方法：以的呼吸频率为基础，设定触发灵 敏度和水平，以后根据患者的监测指标逐 步减少机械呼吸频率和降低压力支持水平， 直至最后撤机。采用该方法撤机应注意根 据患者的呼吸肌力量来调节控制通气的频 率、触发灵敏度、压力支持的量，以保证 达到最佳效果。
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ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
二、撤机的指征
5.电解质及酸碱平衡紊乱的纠正： 各种原因引起的电解质紊乱和酸碱失衡对撤
机影响较大，尤其是电解质的紊乱，因此在 撤机前应确定电解质及酸碱平衡紊乱已纠 正。
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撤机前的肺功能指标
参数
理想值
潮气量
呼吸机患者撤机指征
长期使用呼吸机患者撤机指征为：（1）原发病已基本愈或病情稳定；（2）营养状况及肌力良好，断开呼吸痊机后，呼吸平稳，无辅助呼吸肌参与呼吸现象；（3）呼吸频率<30次/min，潮气量>300ml;（4）神志清楚、反应良好，有张口及咳嗽反射；（5）神智清醒，肺部感染控制或基本控制，无痰或少痰；（6）氧和良好，吸入氧浓度（Fio2）<0.6时，动脉血氧分压（Pao2）>60mmHg，能够维持动脉血二氧化碳分压（Paco2）在相对正常范围内。
符合以上条件方可停机。
过早停机会加重呼吸肌负担，导致呼吸机疲劳再次呼吸衰竭；延迟停机则会造成呼吸机依赖和各种并发症，会给患者造成不必要的痛苦和经济负担，以及造成医疗资源的浪费。
这就要求医务人员对呼吸机上机的适应证及撤机时机严格遵循三级检诊制度，最大程度保护患者的治疗效果及经济利益。
当患者病情稳定，已经具备撤机指征，可考虑撤机，撤机前应详细告知患者撤机的方法及步骤，以增强其信心。
撤机方法及注意事项：采用呼吸机进行机械通气准备撤机的患者，撤机时间宜选择在上午8时---10时，下午3时---6时，患者良好的睡眠后，此时患者精力较充沛，易耐受各种应激。
开始每次停20min----30min，然后带机使呼吸肌得到休息。
在停用期间密切注意观察患者呼吸频率，胸廓起伏，患者情绪和动脉血氧含量（Sao2）变化，如无异常可逐渐延长停机时间至1h—2h/次，每个白天3次—5次。
连续2个白天试脱机过程，患者自主呼吸平稳无不适感，才考虑夜间停机。
撤机时协助患者取卧位或半卧位，以减轻腹腔脏器对膈肌的压迫，以改善膈肌的运动。
停机过程中必须经过一段时间呼吸肌锻炼及物理治疗,一旦脱离呼吸机后情况良好，可考虑拔管。
对病情发展难以预料的患者可适当延长拔除人工气道后对患者的观察时间，必要时随时准备再次插管额应用呼吸机治疗。
撤机时，护士应在场进行解释和指导，并做好各项检测和应急准备，每一撤机步骤后检测肺功能及血气，对患者撤机反应作出评估，必要时暂停撤机或部分恢复机械通气，支持呼吸。
呼吸机撤机的训练方法
呼吸机撤机的训练方法
呼吸机撤机的训练方法是通过减少呼吸机支持的时间和支持水平逐渐调整患者的呼吸机支持，让患者的呼吸系统逐渐适应自主呼吸，从而实现呼吸机的撤离。
具体的训练方法包括：
1. 逐步降低呼吸机支持的压力和氧气浓度，同时监测患者的呼吸参数，例如呼吸频率、潮气量和呼气末正压等。
2. 适时进行呼吸机脱机试验，例如间歇正压通气（IPPV）试验、同步间歇正压通气（SIMV）试验和压力支持通气（PSV）试验等，以评估患者的自主呼吸能力和呼吸肌力量，为撤机做准备。
3. 配合物理治疗和呼吸肌锻炼，例如深呼吸、咳嗽、气体吸入、肺部牵张等，以增强患者的呼吸系统功能和顺应性。
4. 根据患者的病情和撤机进展情况，及时调整呼吸机支持水平和撤机速度，避免出现呼吸衰竭和再插管的风险。
总之，呼吸机撤机需要综合考虑患者的呼吸机支持情况、肺部病变程度、呼吸肌功能和代谢状态等因素，采用逐步撤机的方法，达到安全、有效、顺利地脱机的目的。
重症患者呼吸机撤机的指征和技术
咳嗽反射和吞咽功能恢复
患者能够自主咳嗽并有效排痰，吞咽 功能正常，无误吸风险。
生理学参数稳定要求
氧合指数达标
患者的氧合指数（PaO2/FiO2） 在撤机前需达到一定标准，通常
要求大于300mmHg。
血流动力学稳定
患者心率、血压等血流动力学指标 在正常范围内，无严重的心律失常 或低血压现象。
呼吸力学指标改善
密切观察患者反应
在应用同步间歇指令通气过程中，应密切观察患者的呼吸状况、血氧 饱和度等指标，以及有无呼吸机对抗等不良反应。
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并发症预防与处理措 施
肺部感染风险降低方法
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严格执行无菌操作
在呼吸机使用过程中，医 护人员需严格遵守无菌操 作原则，减少外源性感染 的机会。
加强呼吸道管理
保持呼吸道通畅，定期吸 痰，注意观察痰液的量、 颜色及性状，及时发现并 处理呼吸道感染。
撤机时机不当
应选择合适的撤机时机，避免在患者病情不稳定或未达到撤机标准 时进行撤机。
呼吸机参数调整不当
在撤机过程中，应根据患者的实时反应调整呼吸机参数，如呼吸频率 、潮气量等，以确保患者平稳过渡。
新型撤机技术发展趋势预测
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智能化撤机技术
未来撤机技术将更加注重智能化发展，通过自动 识别和分析患者生理参数，实现个体化撤机方案 的制定。
重症患者呼吸机撤 机的指征和技术
contents
目录
• 呼吸机撤机基本概念与意义 • 重症患者呼吸机撤机指征 • 呼吸机撤机技术方法介绍 • 并发症预防与处理措施 • 撤机后患者监测与护理要点 • 总结回顾与展望未来进展方向
01
呼吸机撤机基本概念 与意义
呼吸机撤机定义及目的
icu呼吸机撤机指征和标准
icu呼吸机撤机指征和标准ICU（Intensive Care Unit）是重症监护室的缩写，是医疗系统中用来收治危重患者的特殊部门。
ICU内的呼吸机也被称为人工呼吸机或者机械通气机。
撤机是指在患者的情况允许下，将呼吸机从患者身上拔除的过程。
呼吸机撤机指征和标准是医生判断患者是否可以顺利脱离机械通气的依据。
下面将详细介绍ICU呼吸机撤机的指征和标准。
一、撤机指征1.基本病情稳定：患者的原发病已得到有效的治疗，病情处于相对稳定状态，没有明显的进展趋势。
2.呼吸功能改善：患者的肺部病变逐渐恢复，呼吸功能得到明显改善，肺部炎症和水肿减轻，呼吸机支持要求逐渐降低。
3.意识状态改善：患者从昏迷或者昏睡状态逐渐恢复清醒，能够自主呼吸和咳嗽，有意识参与通气过程。
4.饮食和排尿正常：患者能够进食和排尿，消化功能和尿液排泄功能恢复正常。
5.血气指标稳定：患者的血气分析指标稳定在正常范围内，动脉血氧饱和度正常，血氧分压和二氧化碳分压在正常范围。
二、撤机标准1.自主呼吸能力良好：患者的自主呼吸能力较好，深而均匀的呼吸，腹胸式呼吸或胸式呼吸均可，能够较好地维持气道通畅。
2.平稳的心率和呼吸频率：患者的心率和呼吸频率平稳，无明显的心律失常和呼吸突然加快或减慢。
3.没有明显的呼吸窘迫：患者的呼吸音正常，无呼吸困难或不能维持气道的迹象，气道分泌物少。
4.咳嗽反射良好：患者能够咳嗽清除气道分泌物，有积极的自我保护反应。
5.动脉血氧饱和度正常：患者在脱离呼吸机后，动脉血氧饱和度可以保持在正常范围内，无明显低氧血症。
6.动脉血气分析正常：患者的血气指标，如动脉血氧分压、动脉二氧化碳分压和酸碱平衡等能够稳定在正常范围。
7.无明显的呼吸窘迫：撤机后患者的呼吸不需要外界干预，能够自主维持正常的呼吸功能。
8.意识状态正常：撤机后患者清醒，能够正常与他人交流，配合医生的检查和治疗。
9.引流通畅：患者在撤机后，Haemoflux容积和质地正常，无明显的引流障碍。
呼吸机撤机模式的评价课件
重症监护病房的撤机管理
总结词
重症监护病房的撤机管理需要综合考虑患者的病情、生理参数和监护设备的配置情况。
详细描述
在重症监护病房中，患者通常病情较重，需要严密监测和精确的呼吸支持。撤机管理过 程中，医生需根据患者的具体情况，调整呼吸机参数，逐步降低呼吸支持力度，同时确 保患者生命体征的稳定。此外，还需注意监护设备的配置和使用情况，以确保患者安全
远程医疗
利用远程医疗技术，实现远程监控和指导撤机过程，提高撤机效率 。
个性化撤机模式的探索与实践
患者个体差异
根据患者的年龄、体重 、健康状况等个体差异 ，制定个性化的撤机方 案。
动态调整
在撤机过程中，根据患 者的生理变化和反应， 动态调整呼吸机参数和 撤机模式。
实践经验总结
对个性化撤机模式的实 践经验进行总结，不断 完善和优化撤机方案。
患者的呼吸功能
自主呼吸能力恢复
患者应能够自主控制呼吸，不需 要呼吸机辅助。
肺通气功能正常
患者的肺通气功能应恢复正常，能 够进行有效的气体交换。
呼吸道通畅
患者的呼吸道应保持通畅，没有明 显的阻塞或分泌物潴留。
患者的心理状态
情绪稳定
患者应保持良好的心理状态，没 有焦虑、抑郁等情绪问题。
认知能力正常
患者的认知能力应保持正常，能 够理解并配合撤机操作。
撤机计划，提高撤机成功率。
REPORT
CATALOG
DATE
ANALYSIS
SUMMAR Y
04
呼吸机撤机模式的临床 应用
呼吸衰竭患者的撤机管理
总结词
呼吸衰竭患者的撤机管理是呼吸机撤机模式的重要应用之一，需要综合考虑患 者的病情、呼吸生理参数和撤机计划。
呼吸机撤机指征和标准
呼吸机撤机指征和标准患者使用呼吸机的时间超过2周后，将会产生较强的呼吸机依赖，造成反复撤机失败，从而延长住院时间，增加呼吸机相关性肺炎（VAP）、呼吸机相关性肺损伤（VILI）、呼吸机废用性萎缩、呼吸机介导的膈功能障碍（VIDD）等并发症的发生，降低患者的生存质量，呼吸机依赖产生的原因是多方面的，在撤机时，医务人员应把握好撤机的原则，做好患者的思想工作，循序渐进，才能实现患者的成功撤机，使患者安全、顺利脱离呼吸机的先决条件是掌握好撤机的指征和标准。
以下是长期使用呼吸机患者撤机指征。
撤机指征为：（1）原发病已基本愈或病情稳定；（2）营养状况及肌力良好，断开呼吸痊机后，呼吸平稳，无辅助呼吸肌参与呼吸现象；（3）呼吸频率<30次/min，潮气量>300ml;（4）神志清楚、反应良好，有张口及咳嗽反射；（5）神智清醒，肺部感染控制或基本控制，无痰或少痰；（6）氧和良好，吸入氧浓度（Fio2）<0.6时，动脉血氧分压（Pao2）>60mmHg，能够维持动脉血二氧化碳分压（Paco2）在相对正常范围内。
符合以上条件方可停机。
过早停机会加重呼吸肌负担，导致呼吸机疲劳再次呼吸衰竭；延迟停机则会造成呼吸机依赖和各种并发症，会给患者造成不必要的痛苦和经济负担，以及造成医疗资源的浪费。
这就要求医务人员对呼吸机上机的适应证及撤机时机严格遵循三级检诊制度，最大程度保护患者的治疗效果及经济利益。
当患者病情稳定，已经具备撤机指征，可考虑撤机，撤机前应详细告知患者撤机的方法及步骤，以增强其信心。
撤机方法及注意事项：(1)采用呼吸机进行机械通气准备撤机的患者，撤机时间宜选择在上午8时---10时，下午3时---6时，患者良好的睡眠后，此时患者精力较充沛，易耐受各种应激。
(2)开始每次停20min----30min，然后带机使呼吸肌得到休息。
(3)在停用期间密切注意观察患者呼吸频率，胸廓起伏，患者情绪和动脉血氧含量（Sao2）变化，如无异常可逐渐延长停机时间至1h—2h/次，每个白天3次—5次。
呼吸机撤机
呼吸机撤机在大多数患者中，一旦急性呼吸衰竭的根本原因得到解决，就可以停止机械通气。
因此，呼吸机断开的第一步是逆转导致呼吸衰竭的过程，而这一过程被认为是难以从呼吸机上断开的。
撤机失败是指拔管后48小时内未能通过自主呼吸试验或需要重新插管。
什么是自主呼吸实验：我们经常听到病人接受压力支持或CPAP，并通过了自主呼吸试验。
我个人认为这是一个错误的概念。
根据定义，压力支持或CPAP是一种辅助模式，而不是自主模式。
只有T型管和一定程度上的管道补偿是唯一的自主模式。
撤机失败最常见的原因是1、肺/气道：a阻力增加：支气管收缩恶化，ET管内分泌物聚集，气管狭窄，气管软化，上气道水肿，ARDS（由于支气管壁水肿）b随着弹性负荷的增加，顺应性降低：由于ARDS肺不张、胸壁狭窄样后凸、胸腔积液。
大量腹水c弥散减弱伴气体交换异常：肺泡水肿、肺炎、肺纤维化、弥漫性肺泡出血2、心脏：严重的收缩功能障碍，心律失常，高升压药的使用3、神经系统：休克，精神错乱，兴奋，镇静剂，呼吸驱动力受损4、肌肉骨骼:长时间机械通气所致膈肌无力，危重性肌病，GBS5、内分泌/代谢:重症甲状腺功能减退引起的肌病和肾功能不全,严重低钾血症如果患者必须克服上述任何肺部或心脏问题，则呼吸工作会增加.例如，从机械通气过渡到自主呼吸，由于胸内压的变化，会给心血管系统带来额外的负荷，增加心室后负荷，增加呼吸肌的耗氧量。
如果心脏不能承受这种负荷增加，可能会出现肺水肿，导致撤机失败。
如上所述的有条理的方法将为解决撤机失败的潜在问题提供机会。
例如,撤机失败的最常见原因之是在SBT期间出现呼吸急促,心动过速和高血压。
我们中有些人认为这是撤机的失败尝试,使患者在镇静的情况下重新获得呼吸机的全面支持。
如果排除诸如肺部和心脏问题之类的其他潜在原因,那么焦虑可能是这些症状和体征的最大原因。
如果我们不采取有条不紊的方法,而不是解决潜在的焦虑,我们只是因为评估错误而将患者重新安置在呼吸机上,结果是在呼吸机上长时间停留会产生新的并发症和持续的恶性循环。
ICU呼吸机撤机、自主觉醒和呼吸测试、床边超声、难以撤机病人、心肺相互作用、拔管镇静管理和拔管策略
ICU呼吸机撤机、自主觉醒和呼吸测试、床边超声作用、难以撤机病人、心肺相互作用、临近拔管镇静管理和拔管策略ICU呼吸机撤机正压通气（PPV）的心肺相互作用及其撤机，以及从IMV中解放出来的关键时间段。
当代重症监护室呼吸衰竭正变得越来越普遍。
有创机械通气是一种拯救生命的干预措施，但它也有一些风险，包括呼吸机相关的损伤、感染和ICU获得性虚弱。
对于最初呼吸衰竭中存活下来患者，脱离IMV是患者临床轨迹中一个潜在危险时期。
拔管失败包括未通过自主呼吸试验患者，与死亡率的显著增加有关，估计在25%至50%之间，必须平衡长期IMV潜在并发症与拔管失败和随后的重新插管的风险。
自主觉醒和呼吸测试在ICU中，可以用SBT来评估脱离IMV的适当性，SBT应该与自主觉醒试验（SAT）相结合。
SAT特指中断镇静剂，最好是每天进行，以帮助减少过度镇静、谵妄，并帮助促进最终脱离IMV。
每日SATs是安全的，不会导致病人受到伤害，在ABC对通气时间超过24小时的患者规范化轻度镇静。
SBT准备度测试诞生于对一种结构化方法需求，确定病人何时可以从IMV中解放出来。
继续使用血管收缩剂对拔管成功率没有有害的影响，SBTs对生理要求很高，优化容量状态和血压对有心脏问题的病人来说特别重要。
在评估近期有房性或室性心律失常的患者是否准备好呼吸机撤机时，必须考虑在启动SBT之前通过充分的电解质补充和抗心律失常管理来确保静止状态，本身增加的生理压力可能会导致复发。
在SBT期间，呼吸机从提供全面呼吸支持的模式转变为提供少量甚至无呼吸支持的模式。
有几个标志用于预测拔管成功的可能性有多大，这可以为决定是否拔管提供信息。
常用SBT模式。
在T-管中，气管内导管与呼吸机断开，T管提供流动的补充氧气，持续气道正压（CPAP）只提供呼气末正压（PEEP）。
压力支持试验提供有或没有PEEP吸气增强。
T-管或CPAP更能代表拔管后生理状况，并能更好地预测拔管成功率。
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开始进食肠内营养
PS 14 cmH2O
撤机计划
6:00 6:30 10:00 12:00 14:30 16:00 20:00
PS 10 cmH2O 病情允许下，脱离呼吸机 气切面罩持续雾化吸氧 逐渐延长持续时间
撤机计划
6:00 6:30 8:00 12:00 14:30 16:00 20:00
循环系统
病原学检查
病原学检查
消化系统
IAP: 15mmHg
制定对策
撤机计划
6:00
6:30
8:00 12:00 14:30 16:00 20:00 觉醒，排痰 改PSV 模式 PS 16 cmH2O开 始 PEEP 5 cmH2O
撤机计划
6:00 08:00 10:00 12:00 14:30 16:00 20:00
电解质紊乱
类固醇激素 甲状腺功能减退
全身性因素
恶性肿瘤
COPD 终末期
免疫抑制状态
肺以外器官衰竭:CHF;尿毒症;昏迷 恶液质
其它
缺乏撤机计划
医生经验不足 护理人员不足
延迟撤机的应对
延迟撤机的应对
可逆性因素 B
撤机计划
A 个体化方案
C
医源性因素
心理辅导
E
D
康复训练
延迟撤机的应对
可逆性因素 医源性因素 康复训练：被动；主动 营养支持 心理辅导；亲人陪伴；信心
撤机计划
全支持
部分支持
不支持
制定撤机计划（protocl）
逐日降低支持水平 降至全支持水平1/2时开始SBT SBT常选零支持方式(PSV 8/气切面罩)
逐渐延长SBT持续时间
SBT时间常超过120mins
失败/夜间提高支持水平
SBT失败的指标
Weaning from mechanical ventilation. Eur Respir J. 2007;29:1033-1056
撤机计划表
机械排痰
郑大二附院ICU气道管理———膨肺
气管镜
A Case
一般资料
胡红梅，女性，68岁。 因“颅内动脉瘤栓塞术后伴呼吸困难16天”为代 主诉于2014.10.22入院。19天前突发意识障碍， 急诊转入郑州市某医院，在全麻下行“颅内动脉 瘤栓塞术”，术后第一天逐渐清醒，但出现呼吸 急促，给予插管上呼吸机，并给予 患者外院治疗半月余，患者呼吸机参数较高，不 能脱机，为“脱机”转入我科。 既往病史一般，无特殊。
欧洲标准（2007）
机械通气患者经历的各个阶段
Weaning from mechanical ventilation. Eur Respir J. 2007;29:1033-1056
欧洲标准（2007）
延迟撤机: >3次自主呼吸试验（SBT）失败； 或首次SBT后 > 7天仍未成功撤机。
• Weaning from mechanical ventilation. Eur Respir J. 2007;29:1033-1056
入院诊断
肺部感染 重症呼吸窘迫综合症 颅内动脉瘤栓塞术后
治疗过程 外院已经行气管切开 抗生素，肠内营养等 体温、血象正常，血糖、血压控制良好，神志清 楚，出入水量基本平衡，内环境稳定
呼吸机不能脱离
原因分析
入院护理记录单
入院后血气分析检测
呼吸机模式参数逐渐下调
呼吸系统
延迟撤机 ---我们还能做什么？
郑州大学第二附属医院 重症医学科 刘小军
概况
约40%入住ICU的病人需机械通气(我国的比例可能更 高) ① ； 其中延迟撤机者占6% ② ； 美国每年有超10万延迟撤机病人； 占有大量医疗资源：37%ICU资源③ ； 对社会及家庭造成巨大负担。
① How is mechanical ventilation employed in the intensive care unit? An international utilization review. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 161, 1450–1458 (2000) ② Peñ uelas O, Frutos-Vivar F, Ferná ndez C,etal.Characteristics and outcomes of ventilated patients according to time to liberation from mechanical ventilation.Am J Respir Crit Care Med,2011,184:430-437. ③ Economics of prolonged mechanical ventilation. Am Rev Respir Dis 1989; 140: S14–S18
呼吸驱动
镇静/催眠药物 脑干病变
代谢性碱中毒
机械通气致呼吸中枢抑制
神经肌肉功能
营养不良/恶液质 膈神经损伤；脊髓损伤 呼吸机相关性膈肌功能不全
危重病性多发性神经病
格林巴利综合症 药物:神经肌肉阻断剂;氨基糖苷类
精神心理因素
睡眠剥夺 谵 妄 焦 虑
忧 郁
不恰当镇静 对生命支 肥 胖 连枷胸 腹腔积液；腹胀
呼吸负荷
呼吸机相关性肺炎
肺水肿:心源性;非心源性
肺弹性负荷
肺纤维化 肺不张
弥漫性肺浸润
呼吸负荷
触发灵敏度：压力；流速
参数设置 不当
吸气流速 吸呼气切换时机 呼气末正压:PEEPi 传感器位置
心脏负荷
基础心功能 膈肌收缩，回心血量增多
左心室后负荷增加
代谢需求增加：sepsis；撤机
午睡
PS 13 cmH2O
撤机计划
6:00 6:30 8:00 12:00 14:30 16:00 20:00 康复训练 PS 16cmH2O
撤机计划
6:00 6:30 8:00 12:00 14:30 16:00 20:00
病情允许下，脱离呼吸机 气切面罩持续雾化吸氧 逐渐延长持续时间
延迟撤机的原因
延迟撤机的原因
呼吸负荷 心脏负荷 中枢驱动 神经肌肉
代 谢
基础疾病
精神心理
呼吸负荷
阻力负荷
胸廓弹性 负荷
肺弹性 负荷
参数设置 不当
呼吸负荷
气道痉挛：大气道；小气道
人工气道：口径；长度；扭曲
阻力负荷
气道分泌物；痰痂 气管壁水肿 呼吸机环路：受压，积水
呼吸负荷
胸腔积液
胸 廓 弹性负荷