作业工作安全分析表

日 期
风险 等级 （R） 现有安全控制措施 及执行情况 补充 控制/改进措施
作业步骤
作业前安全交底和风险告知
已对下列内容进行了作业前的安全交底和风险告知：施工方案中安全控制措施、JSA内容、作业许可证中安全管理要求、应急逃生路线和处置方法、作业中止、完工验收要求等。 属地单位项目负责人组织相关专业人员交底并签名： 承包商负责人组织施工作业人员和相关人员接受交底并签名：
20 20
年 年
月 月
日 日
注：1、本记录一式二份，作业属地/项目主管单位、承包商各保存一份；保存期：一年 2、JSA在每日16:00风险识别和控制会上完成编制；JSA书面版审核人为基层单位业务分管领导/主要领导，须签名；作业前安全交底和风险告知作业点现场进行并签名。 3、遇作业内容、作业条件、作业环境和作业人员等发生变更，必须重新组织分析、安全交底。 4、“属地单位项目负责人组织相关专业人员交底并签名”以及“承包商负责人组织施工作业人员和相关人员接受交底并签名”是指所有甲乙双方应参加交底的人员签名。
作业工作安全分析（JSA）与安全交底记录表
工作安全分析（JSA）记录表
记录编号 区域/装置 工作/任务 序号
1 2 3 4 5 6 7 8 14 完工验收 15 作业活动1 作业前安全措施 确认
记录格式号:
单
பைடு நூலகம்
位
分析人员及岗位 审批人 危害或潜在事件 主要后果 风险类 别 发生 后果的 的可 严重性 能性 （S）