中医诊断学63讲辨脾病证候

，痰湿是哪里产生的？是脾产生的，所以它可能出现这个表现，这是或见的、次要的、比较轻的，这两个是必不可少的，这个是或然出现了，这就是脾气虚。为什么会导致脾气虚呢？我们前面脾虚的原因已经讲过了，饮食、劳倦、思虑可以伤（脾）吧，除了这以外，长期的呕吐、腹泻、年纪老了、体质虚弱了、生病以后没有调养得好，等等，导致脾气虚弱。为什么出现这些症状？它不能够消化吸收，不能够运化水谷，这些问题吧！气血生化无源，不就用那些话去解释就行了吧。请大家要注意的是，这一个证型—脾气虚，是脾虚的本证，就是说它是一个基础证，任何证都是以脾气虚作为一个基础，这是讲脾的病，脾病的一个基础的证候，大家都共有一个证候，凡是讲脾有病的时候，往往都有这个证—脾气虚。阳虚是什么问题啊？脾阳虚，我们以后学脾阳虚，就是因为脾虚了，有了寒冷的表现，就认为是脾阳虚啊；血虚，为什么会导致血虚的啊？气血两虚，为什么会血虚的？因为脾气虚了营养不足啊，气不化血，营气亏虚；为什么气陷？气陷还是气虚，还是气虚的一种特殊表现；不统血也应该是气不摄血；生痰湿，为什么生痰湿啊？因为脾不能够运化水湿，运化迟钝，你说是不是虚啊。因此它是脾病的一个最本质的证候、最基础的证候，脾病演变成其它的问题、出现其他的证候，都是由这个证演变出来的。辨证依据：就是食少、腹胀、便溏，有的可以加隐痛，八个字，再加上气虚的症状，气虚症状我们讲病性辨证已经讲过了，这就是辨证根据。
第一个，脾气虚证。脾气虚证是讲的脾的运化机能减退了、失职了，脾失运化所出现的虚弱证候。什么样的证候呢？有什么表现呢？你怎么知道它是脾气虚失运化呢？就是根据它的症状表现来的，脾的症状六个字必须掌握，哪六个字？食少、腹胀、便溏，有的还加一个隐痛，隐隐痛，食少、腹胀、隐痛、便溏八个字，但是最常见的我们是食少、腹胀、便溏六个字，请大家掌握。《素问·脏气法时论》“脾病者……虚则腹痛肠鸣，飧泄食不化。”经常表现的是这几个症状，这种症状现在有的叫作吸收不良综合征，西医有这么一个综合征，就是认为脾吸收不良，吸收不良引起营养物质不足、蛋白减少，它所讲的那些症状表现就是讲的这些表现，吃东西吃得少，肚子胀，肚子里面隐隐地痛，大便是稀的，西医没有这样一个病，它叫作吸收不良综合征。并且由这个食少、腹胀、便溏引起全身的营养不足、贫血、蛋白减少，这一点是脾的功能引起来的、是肠子的吸收功能引起来的，吸收不良。脾的症状—食少、腹胀、便溏，除了这个以外，我们说是脾气虚，应当还有气虚的表现，讲了气虚，八个字—气短、乏力、神疲、脉弱，八个字吧，一定把这八个字掌握住，也可能那个病人他只有六个字，也可能只有乏力、神疲、脉弱，也可能没有气短、也可能没有神疲，但是常见的气虚证是这几个症，气短、乏力、神疲、脉弱，加上食少、腹胀、便溏、隐痛，掌握这十六个字，脾的证候大体跑不了多少远了，有了这十六个字，基本可以说是一个脾气虚了。这十六个字如果全部都具备，你还不诊断是脾气虚？有问题！诊断得不标准，十六个字全部都具备，食少、腹胀、便溏、隐痛、气短、乏力、神疲、脉弱，这十六个字全部具备了，还没有诊断出来是个脾气虚，这不是糟糕吗！还有，它可以出现一些水湿的症状，因为脾除了运化食物、吸收营养以外，还有一个运化水的问题，如果水得不到很好的运化，可以出现什么问题呀？胖，甚至有一点肿，或者是白带增多，这些症状我们说是或见症，或者是比较次要的、比较轻的症状，主要的要诊断脾气虚，有前面的那十六个字，可能没有十六个，有的病人可能就只十二个，甚至只有十个，那是可能的，那十个字可能都有，再是有的病人可能有点胖，因为我们讲了“胖人多痰湿”
况。脏器下垂是清阳不升的表现。慢性出血是脾统血失职的表现，是讲的慢性出血，这就是脾病的常见证候是这些。我们看《难经·16难》里面讲：“腹胀满，食不消，体重，节痛，怠堕，嗜卧，四肢不收，有是者脾病，无是者非也。”《难经·16难》对五脏病变的证候是有明确的规定的，哪些证候是在哪一个脏器，你看这些证候归结得好不好啊？腹胀满—脾有病的时候腹胀满吧，食不消—吃了的东西不消化，体重，什么问题呀？有湿吧，脾为生湿之源吧，怠堕、嗜卧，都是什么问题呀？有湿可以怠堕吧，懒惰、想睡觉，身重、体重，这是不是一方面有湿、一方面气虚呀？四肢不收，实际上是讲的四肢不举、四肢没有劲、乏力，四肢不收并不是说脾有病的时候四肢就是张开的，我的理解，这个四肢不收实际上是肢体没有力量，就是乏力的表现，“有是者脾病，无是者非也”，是不是把脾的主要的症状讲到了？当然它（还有）一些症状没讲，便溏、腹泻没讲，应该脾的症状有个最典型的—腹胀、便溏、腹泻，李东垣也讲：“脾病则怠堕嗜卧，四肢不收，大便溏泻”，就补充了这个问题了，就把《难经》里没有讲到的地方补了上来，大便溏泻，这样是不是把脾病一些主要症状、脾虚有湿的主要症状归纳了一下。它的病理：注意两句话，我们讲肺的病理基本是三句话—肺失宣降，肺为贮痰之器，外邪容易犯肺，三句话。我们讲脾的病理的时候，突出两句话：气虚为本，湿困为标。脾为生气之源，脾虚生湿，生气，气血生化之源都在脾，所以气虚是脾的一个本质性的证候，脾的虚证是个气虚证，脾的实证是个湿困，也就是说脾的病主要是两方面—虚是气虚、实是湿困，这两方面的证候。虚是什么问题呀？可以因为饮食、劳倦、思虑伤脾、病后失调所导致，原因有这一些。《难经·49难》讲“饮食劳倦则伤脾”，王旭高“思虑伤脾之营，劳碌伤脾之气”，饮食、劳倦、思虑，这是导致脾虚的常见原因，饮食、劳累，现在恐怕这种强体力劳动，又没有吃的、又要干体力劳动，这种（人）少了啰，应该说脾气虚的少，但是思虑也可以伤脾呀，思虑伤脾之营，劳碌伤脾之气，实际上讲了思碌伤脾之营，这个倒不见得，但是思虑和劳碌、饮食，这是导致脾气亏虚的常见原因。证候：虚证有脾气虚、脾阳虚、脾气下陷、脾不统血。脾气下陷，脾不统血，前面是脾气虚，如果还有怕冷就是脾阳虚了。实证是由饮食不节和外感湿邪，导致实的原因有两个，一个是饮食伤脾，饮食可伤脾，一个是湿邪，常见原因这两个。它的证候，张塞，为什么现在没有提痰浊阻塞了？我们现在讲的这些证型，都是比较规范、比较标准、比较常见的，按照西医说就相当于西医讲的证型，实际上临床上的证可能还有很多，就没有讲那么多了。我们讲心的时候，心气虚、心血虚、心阴虚、心阳虚，心气血两虚、心阴阳两虚，可以组合很多的情况。原来有一个痰浊停肺，痰浊我理解就是痰，首先应该是痰，寒和热不明显的时候，有的时候它既不是寒痰，也不是明显的痰黄、也不是热痰，也没有热—发热、口渴、舌红的表现，也没有舌淡、脉迟—寒的表现，痰（是）肯定的，证素里面只有一个痰和一个肺，要形成这四个字，那就是痰浊阻肺，寒热没有明显的表现，痰浊阻肺，这个证型可以的，我们现在要恢复这个证型也是可以的，现在肺的十个证，不可能把肺的所有的证都讲全。肺热炽盛可以一个，痰热一定有咯黄痰，现在就把它独立出来了，咯黄痰不明显的时候我就叫作肺热，已经有痰很明显了，又痰黄了，就叫作痰黄壅肺了，临床辨证就是这样的一个过程。至于说原来讲，痰是清稀的，就是属于寒痰；痰是黄稠的，就属于热痰，这个话不能成立，痰都是稠的，不存在寒痰就是清稀的、热痰就是黄稠的，痰都是稠的，清稀的就是饮了，严格地说就是饮，辨寒热是从它的颜色上，颜色上黄的就是热痰；颜色上是白的就是寒痰，如果说又是白、又很清稀，那是寒饮，严格说是这样辨的，所以不要认为寒痰就是清稀，热痰就是黄稠，这个稀和稠不能够作为寒痰、热痰的区别，凡是痰都是稠的。
第三节，讲辨脾病的证候。脾病的证候，它的生理上，要注意几个，解剖和生理：这都是《中基》应该讲过了的，我们不讲了。注意一下脾的特性。脏腑的特性这个概念，这也是我首先提出来的，我们那时候讲《中基》的时候也讲了，每个脏腑它的功能，除了功能以外，还有它的特性，肺性肃降，六腑之气皆降，脾性主升，肝性主降，肾性潜藏，这是我首先提出来的，在《上海中医杂志》上面发表的，七十年代以前。脾的特性要请大家注意，脾有两个特性，一个是气主升，一个是喜燥恶湿，它喜欢什么？这就是它的特性。规定了脾气主升，所以气下陷的证要归属于脾，脾喜燥恶湿，所以湿的证经常是归属于脾，“诸湿肿满，皆属于脾”，没有说诸水肿满皆属于脾，就强调了湿归属于脾。“诸风掉眩，皆属于肝”，“诸湿肿满。皆属于脾”，湿归属于脾，为什么？就是因为脾有一个喜燥恶湿的特性，这是中医认为，这是脾的特性。脾的病变范围：它的变化范围，
一个是运化迟钝，脾主运化，这个运化主要是讲水和谷—食物和饮水，运化迟钝以后一方面就出现吃的东西、饮食不能很好的消化，在这里更重要的，如果按照现在的观点、更确切的一点，它更主要的是个吸收，消化恐怕主要是讲胃肠、胃，而吸收，胃就没有讲它了吧，吸收，应该说主运化主要是一个吸收不良、吸收功能减退，如果说消化吸收排泄，消化属于这个功能，脾运化迟钝就出现了水谷不化、化源不足、水湿潴留，所以这方面—化源不足、营养物质不足，就是吸收功能减退，营养不足以后就出现营血亏损，营养物质不足，生血无源。还有一个，根据脾气主升的特点，所以它又容易出现清阳不升，清阳，上次讲过，清阳是什么阳啊？哪一种阳叫作清阳啊？它怎么升的啊？实际上就是根据了中医脾气主升这个理论，升的肯定是好东西，不会是浑浊的东西、要排泄的东西往上升，所以叫作清阳—清的阳气、好的东西、营养物质，清阳是指的什么清阳啊？就这样跟它解释，肯定不是一个浑浊的、不好的、要排泄出去的东西，所以它是清轻之气，清轻的是一种阳气、营养物质，所以叫清阳。清阳不升，统血失职，脾主统血，根据这些，这就是脾病的范围，这些范围完全是根据脾的生理功能来的。出现什么症状呢？最常见的症状是腹胀隐痛，肚子胀，它的运化机能迟钝了。脾到底是指的什么脏器？这不是我们要回答的，是《中基》要回答的这个问题，我们认为脾的问题恐怕更主要的是讲的小肠，小肠很长很长、几米长啊，小肠的功能主要就是吸收，消化吸收，胃已经独立是一个脏器了，小肠过去就是说它分清别浊，分清别浊是什么东西啊？实际上就是把营养物质分出来、吸收掉，把不是营养的就排到大肠里面去，是这个分清别浊，就是把营养物质、好的东西、精华的东西分出来，吸收。我认为脾的病，实际上相当一部分是讲的小肠，临床上相当一部分证候，实际上是发生在小肠上，主要是小肠的问题，小肠就是在肚脐周围腹部这个地方，小肠的功能减退，古人认为是脾的功能减退，那就出现腹胀，隐痛。不欲食而纳少，纳少除了与脾以外，和胃有关系，但是由于消化吸收不好，下面没有消化吸收，给了你，你都没有消化、没有起作用，我还给你干什么，这是胃纳减退。或者是腹泻便溏，这种腹泻不是新起的，新起的我们就说是肠子的问题，长期的、慢性的腹泻、便溏。浮肿，身重，因为脾主湿，运化水湿，喜燥恶湿，所以浮肿、身重可以，实际上这个浮肿严格说应该是湿，而不是肿，因为湿看不着，可能就显得胖，体胖、身重这种情