转诊转院审批表
济宁市基本医疗保险转诊转院审批表
济宁市基本医疗保险转诊转院审批表
注：此表一式三份，患者、转出医院、医保经办机构各一份。
市外转诊转院报销须知
一、转诊转院条件。
1、限于本市技术、设备条件不能诊治的危重疑难疾病；
2、市外转诊转院只限一家，必须是当地医疗保险综合定点三级公立医院或专科医院。
二、转诊转院程序。
1、市直医疗保险定点的三级医院或市级专科医院主治医师以上医生填写《济宁市基本医疗保险转诊转院审批表》，科主任签署意见，医院医疗保险办公室审核登记，分管院领导签字同意；
2、社会保险经办机构审批备案。
三、报销标准和所需材料
1、转往省内联网结算医院的，按照省级结算平台的规定实行网络结算，病人在所住医院即时报销；
2、转往非联网结算医院的，出院后需携带发票、住院病历复印件、住院费用明细汇总清单、转诊转院审批表、身份核对表、患者本人的身份证(或代办人身份证)及建设银行帐号等相关资料，到社会保险经办机构办理报销手续。
提供的材料均须有相关单位盖章确认。
个人首先自负10%后再按三级医院报销标准给予报销。
四、下列费用统筹基金不予支付
1、城镇职工参保人员未办理转诊转院手续履行转诊转院程序而自行到市外医院住院发生的医疗费用；
2、市外转院一次住院时间最长不超过2个月，超过2个月的须到社会保险经办机构办理延期手续，未办理延期手续的，超出规定日期所发生的医疗费用；
3、市外转院期间所发生的门诊费用及药店费用。
4、其他不予支付的费用。
咨询电话：（0537）2937536。
转院审批表
基本医疗保险转诊转院审批表
1、本表一式二份，县医保局、参保患者各一份。
2、转诊转院的审批手续一次有效，再次转诊转院必须重新办理（癌症或器官移植病人，办理一次转院审批手续后，在同一医院门诊、住院连续放化疗或者器官移植配型，年度内不需再办理转诊转院手续)
3、统筹地区外医药费先由个人垫付，出院后90日内须携带转院审批表、住院费用发票原件、住院费用明细清单、疾病证明、首次入院记录、出院小结和医疗保险证（卡）复印件、身份证复印件、本人银行存折复印件等资料。
报账资料由本人自行复印存留。
4、城乡居民统筹地区内就医未办理转诊转院手续在现行三级报销比例的基础上下降15个百分点（即为45%）。
统筹地区外就医未办理转诊审批手续或不符合转诊条件的，按现行转往统筹地区外报账比例再下降10个百分点（即为40%）。
5、转赣州区外跨省（市）联网医院就医参保人员必须携带医保证（身份证）、卡、转院审批表（市内三级医院出具有效）到大余县医保局办理异地就医登记、实行刷卡结算。
甘肃省转诊转院审批表
经核实，患者，于年月日至年月日在我院科住院，住院号，住院总费用，住院和费用发生情况（属实、不属实）。
医院协查电话（固定电话）：医院（或新农合办）盖章
经办人：年 月 日
注：1、凡是在市外定点医疗机构住院的参合患者，必须按规定办理转诊转院手续，方能报销药费；2、办理转诊转院手续和住院时，患者须携带新农合证、身份证（或户口簿），并如实提供姓名、年龄等相关信息；3、报销时须携带出院证明、住院结算单、医药费用清单和完整病历复印件。4、此表的所有内容由受理单位如实填写，患者在住院结束后一并交户籍所在地乡镇卫生院按规定报销。各项内容、签字、盖章不全的视为无效。
镇原县新型农村合作医疗转诊转院审批表
患者姓名
首诊医院
所患
疾病
性
别
年龄
身份证号
新农合证号
患者地址
乡 村 组
就诊日期
入院日期
出院日期
病史摘要及转诊转院原因：
科主任签名: 经治医师签名: 年 月 日
县内定点医疗机构转诊意见（所转医院须为定点医院）：
医疗机构盖章
负责人: 经办人:年 月 日
县新农合局审批意见：
省级工伤职工转诊转院审批表式样
备注：1、转往市级转诊医院的在转院3日内报市中心备案；转往市外经参保地工伤保险经办机构初审后报市工伤保险管理中心审批。
2、此表一式三份，协议医疗机构、参保地工伤保险经办机构、工伤保险管理中心各一份。
××省工伤职工转诊转院审批表
工作单位：编号：
姓名
性别
年龄
身份证号
联系方式
是否参保
是否足额缴费
参保时间
工伤时间
伤残部位及程度
是否认定为工伤
工伤认定书编号
初步诊断
转ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ医院
主治医师签字
科室主任
签字
工伤保险协议医疗机构意见
医疗机构（盖章）：
年月日
用人
单位
意见
单位（盖章）
年月日
工伤保险经办机构意见
（单位盖章）
(完整word版)转诊转院审批表
宁县新型农村合作医疗转诊转院审批表
宁合管转外批字（2014）第号
说明：1、患者出院时须带住院病历复印件（盖章有效）、结算单、费用清单、诊断证明或出院证，再带合作医疗证、户口本、身份证、参合缴费票、一折统、一卡通到户口所在地乡镇医院办理报销手续；2、转诊转院审批表后必须附身份确认单；3、因转诊转院在县外住院医疗费用，应在出院后20日内到本人户口所在乡镇卫生院审核报销。
宁县新型农村合作医疗住院患者身份确认单（转诊）
医院（就诊医院）
身份证复印在下方（16周岁以下的可以将贴照片、盖骑缝章户籍证明贴在下方）：。
新型农村合作医疗转诊治疗审批表
姓名性别年龄
合作医疗证号身份证号
科别床号住院号入院日期
住址：县乡（镇）村组
一、主要诊断：
二、转院理由及目的：
三、建议转往何处治疗：
1、省、市级定点医疗机构：
申请医师签名：
申请转诊医院意见（签章）：
年月日
参合病人或其委托人签字：
年月日
新农合经办机构审批意见（签章）：
（必填：距封顶线还有元）
经办人：联系电话：年月日
注：1、凡需转诊的参合患者，均需定点医疗机构填具转诊审批表，并送新农合经办机构审批。未经批准而自行转诊的，其医疗费用报账比例下调5个百分点。
2、本表一式三份，转出医疗机构、新农合经办机构和转入医疗机构（由参合农民入院时提交）各留一份。
住院审批批表、转诊表、
(医疗业务章） 月 日
如未能即时结算请在此处写明原因 （业务公章） 负责人： 经办人（签名）： 年 月 日 年 月 日 注意事项： 1、此表一式两份，适用于本地住院期间转诊、转院住院。市内其他县市持社保卡直 接就医，无需转诊。 2、患者须先取得批复方可转诊转院（急诊者三日内补办手续），违规操作医保局将 不承担发生的医疗费用。 3、办理手续时请务必带上社保卡或身份证。 4、办理转诊医院是湖北省内医院请在县内五家医院（县人民医院、县中医院、 县幼医院、县二医院、县三医院）办理审批和网上录入，便于患者即时结算。 5、办理转诊医院是湖北省外医院请到县人社局二楼大厅办理。 （业务公章）
黄梅县医疗保险(工伤、生育）转诊转院审批表
患者姓名 社保证号 性别 年龄 联系电话 工作单位 联系人
病史及诊疗概况（由首诊医院医生填写）：
经治医生（签名）： 本人或代理人意见
科室主任（签名）： 转诊医院审核意见
年
月
日
本人或代理人（签名）： 年 月 医保局或医院医保办审批意见 日
业务院长（签名）： 年 转入医院医保办意见
转诊审批表
附件2-3
陇南市武都区新型农村合作医疗转诊转院审批表
1、乡级卫生院转入区级医院，区级医院转入市级或省级医院治疗的，必须经区合管局审批同意。
2、陇南市第一人民医院、市妇保院、白林局医院可享受直接结算政策，住院报销须提供：
①新农合卡②身份证③转院审批表。
3、转入省级或其他医院治疗出院后，需提供以下材料到户籍所在地乡级卫生院办理报销，所需资料及相关证件：①转院审批表②新农合卡③住院病历首页及入院、出院证明、手术记录④住院费用结算单⑤身份证。
4、如需留存病历等相关材料，请提前复印保存。
XX市基本医疗保险统筹地区外转诊转院(异地急诊就医)申报审批表
附件3
XX市基本医疗保险统筹地区外转诊转院（异地急诊就医）申报审批表
定点医院名称：转诊转院审批表编号：No.
页脚内容1
页脚内容2
注：1、本表一式三份，转出医院、参保地医保经办机构、参保患者各一份。
2、医药费用先先由个人垫付，出院后90日内须携带转院审批表、住院费用发票原件、疾病证明、出院小结、住院病历首页（或首次入院记录）、住院费用明细清单和医疗保险证复印件、身份证复印件、本人银行存折复印件等资料，XX市中心城区参保人员交至同意其转院的定点医院医保科审核报销，“异地委托”参保职工交至XX市医保局审核报销。
3、转诊转院的审批手续一次有效，再次转诊转院必须重新办理，癌症病人办理一次转诊转院审批手续，含癌症手术后门诊连续放化疗。
委托书
页脚内容3
委托人：身份证号：
被委托人：身份证号：
委托事项：代为办理《XX市基本医疗保险统筹地区外转诊转院（异地急诊就医）申报审批》委托权限(请在以下方框内打勾)：
□代为提交有关材料
□代为签收有关法律文书及送达回证
□其它：
委托时限：自年月日至年月日
委托人（签字、手印）：
被委托人（签字、手印）：
委托日期：年月日
页脚内容4。
XX县基本医疗保险转诊转院审批表【模板】
乳腺恶性肿瘤
C50.900
57
口腔科
急性牙周炎
K05.200
58
妇产科
单胎顺产
O80.900
59
卵巢囊肿
N83.201
60
急性输卵管炎
N70.001
61
急性女性盆腔炎
N73.003
62
输卵管积水
N70.103
63
子宫腺肌症
N80.001
64
功能障碍性子宫出血
N93.801
65
妊娠呕吐
O21.900
慢性浅表性胃炎
K29.300
26
儿科
婴儿腹泻
A09.903
27
幼儿腹泻
K52.919
28
水痘
B01.900
29
内分泌科
2型糖尿病
E11.900
30
急性淋巴结炎
L04.900
31
急性颈部淋巴结炎
L04.002
32
急性颌下淋巴结炎
L04.003
33
类风湿性关节炎
M06.900
34
甲状腺机能亢进症
E05.900
I20.801
16
风湿性心肌炎
I09.000
17
慢性肺源性心脏病
I27.900
18
肾内科
慢性肾炎综合征
N03.900
19
消化内科
胃溃疡
K25.900
20
胃-食管反流病
K21.900
21
急性细菌性痢疾
A03.901
22
感染性腹泻
A09.004
23
急性胃肠炎
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镇原县新型农村合作医疗转诊转院审批表
件；4.此表由受理单位如实填写，患者在住院结束后一并交直报医院或户籍地乡镇卫生院按规定报销、各项内容、
签字、盖章不全的视为无效；5.所转入的就诊医院必须是新农合定点医疗机构，否则不予报销；6、外伤患者的报销以调查结果为准，此转诊表只作为转诊转院依据；7、转诊审批日期须在出院之前，方视为有效转诊.
、身份证、户口簿，如实提供姓名、年龄等信息；3.报销时须携带出院证明、住院结算单、费用清单原件和病历复印。