急性肺栓塞的诊疗进展-戴主任
急性肺栓塞诊治新指南进展ppt课件
• 导管介入疗法包括导管机械破碎、超声波或加压注射。血栓切除或应 用其他技术后可通过负压吸引抽出血栓碎片，近期一项荟萃分析发现 其成功率为87%。 • 局部血栓内溶栓占67%，临床成功率高，推测原因可能是血栓破碎后 其与溶栓剂接触的表面积增加。导管介入治疗的主要并发症包括肺动 脉破裂和大咯血，发生率为2.4%，而栓子碎片导致的血流动力学恶化
2. 近期手术、颅内占位性病变或卒中患者溶栓 2.1 近期术后溶栓 共筛选出25篇相关报道，涉及近期接受较大手术且溶栓的患者64例，
患者术后1周和2周接受溶栓治疗大出血的发生率分别大于50%和20%。
美国胸科医师学会（ACCP）指南将近期手术（不包括近期脑部或脊 椎手术以及外伤）作为溶栓的相对禁忌证，术后2周出血风险显著降
• 初始溶栓治疗失败的单中心回顾性研究表明，接受取栓术的死亡率为 7%，而重复溶栓治疗的死亡率为38%。 • 肺梗塞治疗方法包括机械通气支持、抗感染治疗和给予正性肌力药物。
• 若怀疑存在潜在的慢性血栓栓塞，应考虑肺血管扩张剂治疗和肺动脉
内膜切除术。
• 肺血管扩张剂在单纯急性PE中的作用已得到了评估。急性PE患者吸 入一氧化氮可改善气体交换；有限的数据表明伊洛前列素雾化吸入可 使患者获益，然而小型 RCT未能证实静脉注射依索前列醇（前列环 素）可使患者获益；动物模型和人类急性PE应用西地那非（万艾可） 有效的报道也很少。
• 推荐治疗方法： 单独抗凝治疗患者心血管功能不稳定和/或呼吸衰竭日益恶化时应考 虑溶栓治疗。如果溶栓治疗后无改善，应重新评估残留血凝块或PE
并发症。急性肺栓塞持续阻塞时手术取栓优于重新溶栓。
8. 孕妇合并重症PE 已证实非大面积PE患者使用低分子肝素治疗是安全的，同时可有效 预防PE复发，且该药不会通过胎盘屏障。
肺栓塞的诊治进展
⑤防止用力大便引起栓子脱落,必要时用通 便药或灌肠。
溶栓治疗
可促使体内及血栓内的纤维蛋白酶 原转变为活性的纤维蛋白溶酶,后者具 有很强的纤维蛋白水解活力,从而达到 溶解血栓的效果。同时恢复肺组织再灌 注,逆转右心衰竭,增加肺毛细血管血容 量,降低病死率和复发率。
适应证: 1、大块型PE(肺血管床阻塞> 50 %) ；
2、 PE 伴低血压；
3、原有心脏疾病的次大面积PE 引起的右 心功能不全;
4、病程在5 d 内疗效较好,但对发病时间 在14 d 以内者仍可考虑溶栓治疗。
溶栓药物:
包括尿激酶(U K) 、链激酶(SK) 、重 组组织型纤溶酶原激活剂(r-t PA) 。
⑥肿瘤:肿瘤患者6. 0% ～10. 1%合并有肺栓塞, 尤以原发于胰腺、肺、子宫颈、乳腺、胃肠道、 生殖泌尿道肿瘤者为著。
国内统计35%肺栓塞合并肿瘤,其中以肺癌 最常见。
⑦妊娠:妊娠妇女肺栓塞发生率比同龄妇女高几倍, 第三胎及以上多胎孕妇发病率更高。
⑧药物:主要包括长期服用避孕药等。
⑨外伤:尤其是盆腔、髋、下肢外伤。
血气分析 是有价值的筛选指标, 特别是既往
无心肺疾病史, 突发呼吸困难而血气分析显示低氧 血症、低碳酸血症、呼吸性碱中毒以及肺泡动脉氧 分压差[ P (A -a)O 2]增大的患者应高度怀疑。但要 注意, 尽管有88% 肺栓塞患者血气分析PaO 2< 80 mm Hg, 大多数患者可见肺泡动脉氧分压差增大, 但血气分析在正常范围者有近20%。
肺栓塞的诊治进展
肺栓塞(pulmonary embolism , PE) 是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其 分支引起肺循环障碍的临床和病理生理 综合征。
急性肺血栓栓塞症诊断及治疗中国专家共识
《急性肺血栓栓塞症诊断及治疗中国专家共识》急性肺血栓栓塞症诊断及治疗中国专家共识前言急性肺血栓栓塞症(acute pulmonary thromboembolism，APTE)是一种严重危害人类健康的常见疾病1。
随着临床医师诊断意识的提高和诊断技术的发展，急性肺栓塞已经成为我国常见心血管疾病2。
但临床实践中仍存在治疗不规范、不及时现象，尤其是溶栓治疗更是缺乏有指导意义的指南性文件，十分不利于一线临床医师进行规范化治疗。
鉴于此，中华医学会心血管病分会肺血管病学组根据国际最新急性肺血栓栓塞症诊断和治疗指南，结合我国专家临床经验，制定适合我国临床应用的中国专家共识。
该共识旨在规范我国急性肺血栓栓塞症的诊断流程和治疗方案，提高我国急性肺血栓栓塞症的诊治水平，改善预后。
专用术语与定义肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。
肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征，占肺栓塞的绝大多数，是最常见的肺栓塞类型，通常所称的PE即指PTE。
肺梗死(pulmonary infarction，PI)定义为肺栓塞后，如果其支配区域的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。
大块肺栓塞(massive pulmonary embolism)是指肺栓塞2个肺叶或以上，或小于2个肺叶伴血压下降(体循环收缩压＜90mm Hg，或下降超过40mm Hg/5分钟)。
次大块肺栓塞(submassive pulmonary embolism)是指肺栓塞导致右室功能减退。
深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是引起PTE的主要血栓来源，DVT多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，PT E常为DVT的合并症。
肺动脉栓塞的诊治进展培训课件
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临床表现
症状
• 晕厥：多为巨大肺梗塞所致。
• 烦燥：焦虑、出冷汗、恶心、呕 吐、气急、多为巨大肺梗塞所致
• 青紫：既是症状也是体征，多为 巨大肺梗塞
肺动脉栓塞的诊治进展
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临床表现
体征
• 青紫：多为巨大肺梗塞所致 • 心动过速：伴有心律不齐 • 巨大的肺动脉梗塞可出现低热或
休克
肺动脉栓塞的诊治进展
肺动脉栓塞的诊治进 展
概述
肺动脉栓塞又称肺栓塞（ Pulmonary embolism,PE）,是 内源性或外源性栓子堵塞肺动 脉引起肺循环障碍的临床和病 理生理综合征。
肺动脉栓塞的诊治进展
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发病率
急性肺梗塞由于病情轻重不一， 临床易误诊、漏诊。国外报导人群发 生率0.5‰,尸检检出率在10%-15%，国 内仅为3-10%左右。但随年龄增加而增 加、老年人高达25%，有心脏病者可 达30% - 45%。未经治疗者死亡率约 30% ，治疗后可降至2-8 % 。
尿检： 尿蛋白几乎100%
肺动脉栓塞的诊治进展
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器械及实验室检查
心电图改变：
肺梗塞心电图改变是非特异性、诊断性的，其 改变常是一过性、多变的，需动态观察。常见心电 图改变有：
SI QIII TIII
右心导联及Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波到置
不全或完全性右束支传导阻滞
QRS电轴右偏
顺钟向转位至V5
肺动脉栓塞的诊治进展
肺动脉栓塞的诊治进展
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器械及实验室检查
肺动脉造影
诊断肺栓塞最可靠的方法，有很高的敏感性 和特异性。PE的肺动脉造影征象是：
肺动脉内充盈缺损，诊断价值最高
肺动脉分支完全阻塞（截断现象）
中 国急性肺栓塞诊断与治疗指南
中国急性肺栓塞诊断与治疗指南急性肺栓塞是一种严重的心血管疾病，它可能在短时间内对患者的生命造成威胁。
了解急性肺栓塞的诊断与治疗方法，对于提高救治成功率、改善患者预后至关重要。
以下是关于中国急性肺栓塞诊断与治疗的相关指南。
一、急性肺栓塞的定义和流行病学急性肺栓塞是由内源性或外源性栓子阻塞肺动脉或其分支引起肺循环和右心功能障碍的临床和病理生理综合征。
栓子主要来源于深静脉血栓形成，常见于下肢深静脉和盆腔静脉。
近年来，我国急性肺栓塞的发病率呈上升趋势。
其危险因素众多，包括长时间制动（如长途旅行、手术、卧床等）、恶性肿瘤、创伤、妊娠及产褥期、口服避孕药、肥胖、高龄等。
二、临床表现急性肺栓塞的症状多种多样，缺乏特异性，常见的症状有呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血、晕厥等。
呼吸困难是最常见的症状，尤其在活动后明显加重。
胸痛多为胸膜炎性疼痛或心绞痛样疼痛。
咳嗽多为干咳，少数患者可伴有咳痰或咯血。
晕厥往往提示大块肺栓塞。
体征方面，患者可能出现呼吸急促、心动过速、血压下降、发绀、肺部啰音、下肢肿胀、压痛等。
但这些体征也可能不明显，尤其是在栓塞面积较小时。
三、诊断方法1、血浆 D二聚体检测D二聚体升高对急性肺栓塞有提示作用，但特异性不高。
在临床可能性低的患者中，D二聚体正常可基本排除急性肺栓塞；而在临床可能性高的患者中，即使 D二聚体正常，也不能排除急性肺栓塞，仍需进一步检查。
2、心电图急性肺栓塞患者的心电图多无特异性改变，但某些表现如窦性心动过速、SIQIIITIII 征、右束支传导阻滞等，可为诊断提供线索。
3、胸部 X 线胸部 X 线检查对急性肺栓塞的诊断价值有限，但有助于排除其他心肺疾病。
4、超声心动图可评估右心功能，发现肺动脉高压、右心室扩大等间接征象，对危险分层有一定帮助。
5、下肢深静脉超声是诊断下肢深静脉血栓形成的重要方法，对于急性肺栓塞的诊断有重要意义。
6、 CT 肺动脉造影（CTPA）目前是诊断急性肺栓塞的首选方法，能直接显示肺动脉内的栓子。
急性肺栓塞诊治指南
急性肺栓塞诊治指南基本概念◆肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。
◆肺梗死（pulmonary infarction,PI): 是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死◆静脉血栓栓塞症（venous thrombolism,VTE): PTE 和DVT是同一疾病过程中两个不同阶段，统称为VTE.◆肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)：来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征，是最常见的肺栓塞类型。
◆深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT): 纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）。
静脉血栓栓塞易患因素易患因素患者相关环境相关易患因素患者相关环境相关强易患因素（OR＞10）中等易患因素（OR 2－9）骨折（髋部或腿）✓膝关节镜手术✓髋或膝关节置换✓中心静脉置管✓普外科大手术✓化疗✓大创伤✓慢性心衰或呼衰✓脊髓损伤✓激素替代治疗✓弱易患因素（OR＜2）恶性肿瘤✓卧床＞3天✓中风发作✓久坐不动口服避孕药治疗✓（如长途车或空中旅行）✓怀孕/产后✓年龄增长✓既往下肢静脉血栓✓腹腔镜手术血栓形成倾向✓（如胆囊切除术）✓肥胖✓怀孕/产前✓静脉曲张✓肺栓塞的自然病程PE多发于深静脉血栓形成后3－7天；10％患者死于PE症状出现后1小时内。
5－10％PE 表现有休克或低血压；50％患者没有休克但是伴有右室功能障碍或损伤的实验室证据；90％死亡病例是未治疗过的，只有10％死亡病例是被治疗的，0.5－5％的被治疗过的PE患者出现慢性血栓栓塞性肺高压，未经抗凝治疗的有症状PE或DVT患者有50％在三个月内复发。
临床表现不明原因的呼吸困难、胸痛、咯血、烦躁不安、晕厥、咳嗽、心悸体征：呼吸加快、心动过速、DVT体征、发热、面色苍白急性肺栓塞危险分层的主要指标临床特征休克低血压a右心室功能不全超声心动图示右心扩大运动减弱或压力负荷过重表现螺旋CT示右心扩大BNP或NT-proBNP升高右心导管术示右心室压力增大心肌损伤标志物心脏肌钙蛋白T或I阳性a：低血压定义：收缩压<90mmHg或血压降低>40mmHg持续15分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。
中国急性肺栓塞诊断与治疗指南(2022年)
中国急性肺栓塞诊断与治疗指南(2022年)中国急性肺栓塞诊断与治疗指南(2022年)摘要：本文旨在制定一份中国急性肺栓塞诊断与治疗指南，以便医生在此疾病的处理中能够更为规范和高效，对确诊患者能够在最短时间内实施有效的治疗措施，从而提高患者的治愈率和生存率。
关键词：急性肺栓塞；诊断；治疗；指南。
一、前言急性肺栓塞是一种临床急性血管意外，是血栓阻塞肺动脉或其分支，导致血流灌注区域的损害或死亡。
该病的流行率和死亡率逐年递增，已成为全球健康领域的重要问题之一。
在此背景下，本文旨在制订一份中国急性肺栓塞诊断与治疗指南，以提供医生在此疾病的处理中更为规范和高效，对确诊患者能够在最短时间内实施有效的治疗措施，从而提高患者的治愈率和生存率。
二、诊断2.1 内科检查2.1.1 体格检查：①查体一般：观察面色和精神状态，了解患者是否有呼吸困难；②呼吸系统查体：注重呼吸频率、呼吸深度及节律；③心血管系统查体：注重心率、心律、心音及杂音等。
2.1.2 实验室检查：①酶学检查：检查腺苷酸酶（ADA）、肌酸激酶（CK）等；②凝血功能检查：包括凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血时间（APTT）、血小板计数等；③D-二聚体检查：该指标对急性肺栓塞具有一定的敏感性和特异性，变化程度与栓塞的程度成正比。
2.2 影像学检查2.2.1 胸部 X 线片①肺栓塞不一定有影像学改变，但可见以下表现：肺动脉扩张、一侧肺门肿大、部分肺野呈现灰白色、分层条状阴影等；②肺栓塞时常继发肺不张、肺炎、水肿等，可见肺纹理分布、组织胸膜影像。
2.2.2 肺通气/血流扫描①多方位 CT 扫描显示肺动脉扩张、肺不张、肺炎性渗出；②磁共振（MR）血流扫描可以显示肺动脉栓塞的位置、形态、数量，更敏感和特异。
2.2.3 肺动脉造影肺动脉造影是最准确的检查方法，最适用于有严重病情或不能进行送气试验的患者。
三、治疗3.1 急诊治疗3.1.1 放松性安静对于急性肺栓塞病人来说，应立即进行安静的休息，并在保持氧气供应的同时进行放松治疗，包括使用镇静剂、止痛剂等。
急性肺栓塞诊疗指南
治疗策略包括药物治疗、介入治疗（如溶栓和导管取栓）、外科手术和支持 性治疗。
急性肺栓塞的药物治疗和介入治疗
药物治疗包括抗凝治疗、溶栓治疗、抗血小板治疗和镇痛治疗。 介入治疗主要指溶栓和导管取栓，可用于高危或无法耐受抗凝治疗的患者。
急性肺栓塞诊疗指南
欢迎来到急性肺栓塞诊疗指南的世界！在这个演示中，将详细介绍急性肺栓 塞的定义、病因、诊断、治疗和预后评估，以及对未来的展脉或其分支突然发生血栓栓塞，导致肺循环阻力急剧增 高，引起心血流动力学障碍的一种急性疾病。
最常见的病因是来自深静脉血栓的栓塞，其他病因包括脂肪栓塞、气体栓塞 和肿瘤栓塞。
急性肺栓塞的临床表现和诊断
急性肺栓塞的临床表现多样，包括呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血和心率增快。 诊断主要依靠临床症状、肺通气/血流扫描、超声心动图和血液检查。
急性肺栓塞的危险分层和风险评估
危险分层和风险评估对于指导治疗决策和预后评估非常重要。 包括病情评估、肺栓塞严重程度评估、危险因素评估等。
急性肺栓塞的治疗原则和策略
急性肺栓塞的预后评估和随访建议
预后评估包括疾病严重程度评估、预后因素评估和并发症筛查。 随访建议包括规范使用抗凝治疗、定期复查心脏功能、定期进行肺通气/血流扫描等。
急性肺栓塞诊疗指南的总结和 展望
急性肺栓塞诊疗指南提供了诊断和治疗的指导原则，但仍有待进一步研究和 改进。
未来的发展方向包括个体化治疗、新的药物和治疗技术的应用，以及预后评 估的改进。
2024年急性肺栓塞诊断及治疗指南
急性肺栓塞（Pulmonary Embolism, PE）是由栓子（一般为血栓）通过血管系统进入肺动脉或其分支，导致肺循环障碍和肺血管阻塞的一种疾病。
PE常常起源于下肢深静脉血栓形成的下行血栓，因此，出现下肢深静脉血栓形成的病人常常需要考虑是否存在PE。
PE的临床表现多样化，轻者可无症状或仅表现为呼吸困难、胸痛，重者可导致心肺功能不全、休克、猝死等。
因此，PE的诊断和治疗十分重要。
2024年的急性肺栓塞诊断及治疗指南提供了全面的建议和指导，以帮助医务人员更好地诊断和治疗PE。
首先在诊断方面，指南强调了快速诊断的重要性，以尽早开始治疗。
对于高度可疑PE的病人，必须进行肺动脉CT血管造影（CTPA）来确认诊断。
同时，指南指出了其他可辅助诊断的方法，如D-二聚体检测、肺通气/灌注扫描（V/Q扫描）等。
在治疗方面，指南提供了详细的药物治疗建议。
低、中危PE的病人可以选用低分子肝素、肝素或直接口服抗凝剂（DOACs）进行抗凝治疗。
对于高危PE的病人，需要给予静脉溶栓治疗。
指南强调了静脉溶栓治疗的适应症和禁忌症，以及如何监测和调整溶栓治疗。
除了药物治疗，指南还提供了其他治疗方法的建议。
如对于不能溶栓的高危PE病人，应及时考虑机械性溶栓、导管取栓或外科开胸取栓等方法。
对于存在下肢深静脉血栓的病人，需要继续抗凝治疗，通常至少3个月。
指南还强调了病人的处理流程、并发症的预防和治疗、复发预防等内容。
总之，2024年的急性肺栓塞诊断及治疗指南提供了全面、系统的建议和指导，对于急性肺栓塞的诊断和治疗具有重要的指导意义。
医务人员应该按照指南的建议进行临床工作，提高PE的诊断和治疗水平，以减少PE的发病率和病死率。
中国急性肺栓塞诊断与治疗指南(2024年)
中国急性肺栓塞诊断与治疗指南(2024年)摘要随着社会经济的发展和人们生活方式的改变，中国急性肺栓塞（AEP）的发病率逐年上升。
对AEP的诊断与治疗要求我们以医学科学为基础，结合临床实践进行指导，以最大限度地降低患者病死率和残疾率。
本指南旨在提供2024年中国AEP诊断与治疗方案，以期更好地指导临床实践，并持续改进与完善。
引言AEP是一种危及生命的疾病，是由于原发性在人体其它部位形成的血栓或栓子从远端脉管系统移行肺动脉系统，引起肺动脉血流完全或部分阻塞的疾病。
AEP主要通过深静脉血栓形成并脱落引起，其临床特点多样且病情进展迅速，需要早期和准确诊断以及迅速干预治疗。
1. 诊断1.1 临床表现AEP的临床表现千差万别，易造成诊断困难。
主要表现有发热、呼吸困难、咯血、心悸、胸痛等。
临床医生应根据患者的病史、症状及体征，结合实验室检查和影像学检查结果，进行综合评估。
1.2 实验室检查常规实验室检查包括血常规、凝血功能、肝肾功能、心肌酶谱、D-二聚体等。
特殊检查如肺通气/灌注扫描、肺血管造影等可以帮助判断AEP的严重程度和相关并发症。
1.3 影像学检查影像学检查对AEP的早期诊断具有重要作用。
选择性肺动脉造影是诊断AEP的"金标准"，但其侵入性和潜在风险限制了其应用。
高分辨CT肺动脉造影在诊断AEP方面具有优势，成为首选检查方法。
经常性对胸部X线摄影进行动态观察，可以更早地发现AEP的存在。
2. 治疗2.1 急诊治疗对于急性AEP患者，应该立即采取抢救措施。
应维持患者呼吸道通畅、氧合充分，给予纠正高凝状态、开通闭塞性血管、静脉溶栓等治疗。
2.2 抗凝治疗抗凝治疗是AEP的基本治疗措施，早期应用可以防止血栓的进一步发展，减少血管阻塞。
对于无禁忌症的患者可口服或皮下注射低分子肝素。
对于有禁忌症或疑似肺栓塞的高危患者，可以考虑使用非细胞色素P450酶系统代谢的直接口服抗凝药物。
2.3 溶栓治疗对于高危和合并右室功能不全的AEP患者，可以考虑静脉溶栓治疗，以快速恢复肺动脉血流。
急性肺栓塞的诊疗指南1
抗凝疗程
抗凝治疗标准疗程
抗凝治疗的标准疗程为至少3个月， 部分患者在3个月的抗凝治疗后，血 栓危险因素持续存在。
延展期抗凝治疗
华法林:华法林初始剂量可为3.0~5.0 mg, >75 岁和出血高危患者应从 2.5 ~3.0 mg 起始,推荐 INR 维持在 2.0~3.0(目标值为 2.5),每4~12 周检测1次。一旦发生出血事件应立即停用华法林,并根据出血的严重程度,可 立即给予维生素 K 治疗,5 ~10 mg/次,建议静脉应用。
推荐诊断策略
01 筛查 推荐简化的评分量表联合D-二聚体检测筛查急性PTE。
推荐诊断策略
02 高危肺栓塞的诊断
对于高度疑诊或确诊急性PTE的患者，应严密监测呼吸、心率、血压、心电图及血气的变化，并给予积极的呼吸与循环支持。
推荐诊断策略
03 非高危肺栓的诊断
对于非高危肺栓的患者，应给予抗凝治疗，以有效地防止血栓再形成和复发，但需密切监测出血风险。
急性肺栓塞的诊疗指南
汇报人：123
汇报时间：2024-03-15
目录
• 流行病 • 诊断 • 治疗 • 特殊情况PTE的诊断与处理 • VTE 的补充知识
01
流行病
流行病学
急性肺栓塞是静脉血栓栓塞症（VTE）最严重的表现形式，在心 血管死亡原因中位列第3，仅次于冠心病和卒中。
新近流行病学资料显示，高危急性肺栓塞患者30天病死率达 22%，尽早给予最佳治疗有望改善预后。
PTE 合并活动性出血
01
肺栓塞诊疗的进展专家讲座
肺栓塞诊疗的进展
第25页
肺动脉造影
指征：需要明确诊疗，不过无创性检验 不能明确者，即使对一些含有高度出血 危险患者，肺动脉造影仍适用，而对于 那些不能溶栓抗凝患者肺动脉造影一样 适用。
禁忌症：无绝对禁忌，仅有一些造影相 对禁忌症。
肺栓塞诊疗的进展
第28页
我们制订诊疗策略：
肺栓塞诊疗的进展
第29页
临床怀疑肺栓塞 （症状、体征）
心电图异常 血气异常 判别诊疗考虑肺栓塞
D-dimer
肺栓塞诊疗的进展
第30页
<500ul/L除外 急性肺栓塞
D-dimer >500ul/L
1、下肢静脉检验--评价 深静脉
2、超声心动----评价心 功效
第27页
肺动脉造影诊疗不足
尽管肺动脉造影一直作为“金标准”，但并非 肺动脉造影结果确凿无疑： （1）对亚段水平血管栓塞尚难以显示； （2）另有一项研究表明，840名临床疑有肺栓 塞，但肺动脉造影正常患者，对其随访3个月， 发觉有16名患者发生深静脉血栓。
所以对于有胸部症状，但肺动脉造影正常患者 应适当抗凝。
肺栓塞有“溶化征”，肺炎好转吸收为阴影消 散，阴影密度由均一变为不均一，而肺栓塞吸 收时则为阴影面积逐步缩小，但形状不变，密 度均一，这种消散方式酷似冰块溶化，称为溶 化征。
肺栓塞诊疗的进展
第13页
超声心动（UCG）
因为UCG无创性，简便易行，所以欧洲 “急性PE诊疗治疗指南”指出，对怀疑 或已确诊PE患者，UCG是最正确应用选 择之一。
肺栓塞诊疗的进展
第17页
V/Q诊疗肺栓塞标准
急性大面积肺动脉栓塞治疗方法及研究进展
急性大面积肺动脉栓塞治疗方法及研究进展肺栓塞（pulmonary embolism, PE）是由于内源性或外源性的栓子堵塞肺动脉主干或分支引发体循环功能障碍的临床和病理生理综合征。
根据栓子的形成结构，可分为肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞等，其中以肺血栓栓塞（pulmonary thrombo embolism, PTE）最多见。
急性大面积肺动脉栓塞是指是指栓塞肺动脉主干、2 个肺叶或以上，或小于2 个肺叶伴血压下降（体循环收缩压＜90 mm Hg，或下降超过40 mm Hg/5min）。
凶险型前置胎盘、胃肠肿瘤、肺部巨大肿瘤、盆腔骨折等进行手术治疗是首选方式，在手术时或术后可能并发急性大面积肺动脉栓塞从而导致患者死亡。
因此，对急性大面积肺动脉栓塞选择迅速、有效、安全的治疗尤为紧要。
1 急性大面积肺动脉栓塞的形成因素1.1 心血管血流动力学改变血流动力学改变是肺动脉栓塞的高危因素之一。
心脏基础疾病可引起在泵血过程中血流动力学发生变化，导致心脏前后负荷压力不均、血流瘀滞，血管内血栓形成。
当栓子顺着血流由右心室流入肺动脉时可引起肺栓塞。
房颤及风湿性心脏病的患者可在心脏瓣膜处形成血栓或赘生物，而血栓或赘生物脱落后也可形成栓子从而引起急性大面积肺动脉栓塞。
当肺栓塞形成后使肺循环压力剧增，引起肺动脉高压，导致右心室射血分数下降、右心房血流瘀滞、右心扩张。
右心肥大可使心脏在舒张期时左心功能受限，引起左心容积和充盈减少，从而导致左心射血能力下降、血压下降，进一步加重右心衰竭，甚至突然死亡。
1.2 低氧血症低氧血症是急性肺动脉栓塞的主要临床表现，同时也是主要的诱发因素之一。
肺部出现炎症反应时机体分泌的5- 羟色胺、组织胺、血栓素、血小板激活因子及交感神经兴奋性增强可引起气管痉挛，降低气道通畅度，造成肺通气障碍，导致低氧血症的发生。
上述炎症物质还可引起肺动脉血管通透性改变和肺泡表面活性物质能力减退，导致肺灌注降低和肺泡萎缩引起肺不张。
急性肺栓塞指南中国2018
急性肺栓塞指南中国2018什么是急性肺栓塞？急性肺栓塞（Acute Pulmonary Embolism，APE）是指由血栓或其他物质阻塞肺动脉分支引起的急性肺循环障碍。
其病理生理特点是肺动脉内出现了阻塞性栓子，从而导致肺循环的灌注功能下降。
急性肺栓塞在临床上表现为突发的胸痛、呼吸困难和咳嗽等症状，并且有时还会引起严重的并发症，如心功能不全、肺动脉高压和肺不张等。
急性肺栓塞的病因急性肺栓塞主要是由下肢深静脉血栓形成并脱落而引起的，称为下肢深静脉血栓形成（Deep Venous Thrombosis，DVT），也是其最常见的病因。
其他导致肺栓塞的原因还有右心内血栓形成、脂肪栓塞、羊水栓塞和气体栓塞等。
急性肺栓塞的诊断急性肺栓塞的诊断主要依据临床症状、体征以及相关的实验室检查。
常见的症状有突发的胸痛、呼吸困难和咳嗽，体征包括快速而浅表的呼吸、心脏杂音以及下肢深静脉血栓形成的征象。
实验室检查方面，D-二聚体和肺动脉造影是最常用的辅助诊断手段。
急性肺栓塞的治疗急性肺栓塞的治疗应该包括抗凝、溶栓和治疗栓塞的原因。
抗凝治疗是急性肺栓塞的基本治疗手段，可以预防和阻止血栓的形成和扩大。
溶栓治疗可以使血栓迅速溶解，恢复肺循环的灌注。
治疗栓塞的原因是为了阻止再次发生肺栓塞。
急性肺栓塞的预后和预后评估急性肺栓塞的预后主要与其临床表现、尺寸和存在的合并症有关。
根据危险因素分级和患者的年龄，可以预测急性肺栓塞的预后。
预后评估有助于选择适当的治疗方案和预防再次发生肺栓塞。
急性肺栓塞的预防急性肺栓塞的预防主要包括药物预防和非药物预防。
药物预防可以使用抗凝药物，如华法林和肝素，来预防下肢深静脉血栓形成。
非药物预防则是通过改变生活方式，如戒烟、控制体重、适度运动等来降低患病风险。
急性肺栓塞的并发症急性肺栓塞的并发症包括右心室衰竭、肺动脉高压和肺不张等。
这些并发症会进一步加重患者的病情，并且可能导致严重的后果。
因此，及时发现并积极治疗这些并发症是非常重要的。
急性肺栓塞指南最新版哪一年
急性肺栓塞指南最新版哪一年引言急性肺栓塞（Acute Pulmonary Embolism，APE）是一种常见的危重疾病，其病死率相当高。
在治疗和管理急性肺栓塞的过程中，指南起着至关重要的作用。
本文将深入探讨急性肺栓塞指南的最新版本，介绍了最新版本的发行时间以及主要内容。
急性肺栓塞指南最新版急性肺栓塞指南是由国际学术组织或专业机构编写的一份针对急性肺栓塞的治疗和管理的指南。
这些指南汇集了大量的临床实践和科学研究成果，旨在为医务人员提供最佳的治疗策略和建议。
最新版的急性肺栓塞指南通常被广泛接受和采用，因为它们反映了最新的研究成果和专家共识。
医务人员可以根据最新版指南中的建议，制定出针对每个患者的个性化治疗方案，以提高治疗效果并降低不良事件的发生率。
最新版急性肺栓塞指南的发行时间最新版急性肺栓塞指南的发行时间取决于编写和发布指南的学术组织或专业机构。
一般来说，急性肺栓塞指南的更新频率不会太高，因为需要足够的时间来整合和评估最新的研究成果。
以美国为例，美国胸痛学会（American College of Chest Physicians，ACCP）发布了一系列的急性肺栓塞指南。
最新版急性肺栓塞指南由ACCP于2016年发布，并在之后的几年中进行了更新。
因此，在撰写本文时，最新版的急性肺栓塞指南应该是2019年或2020年。
需要注意的是，各个国家的学术组织或专业机构可能会有不同的更新时间表。
因此，在查找最新版指南之前，应该参考并尊重各个组织或机构的发布计划。
最新版急性肺栓塞指南的主要内容最新版急性肺栓塞指南通常涵盖以下主要内容：1.急性肺栓塞的诊断标准和评分系统：包括临床表现、实验室检查和影像学检查等方面，以帮助医务人员快速和准确地诊断急性肺栓塞。
2.急性肺栓塞的治疗策略：包括药物治疗、介入治疗和手术治疗等方面。
具体治疗策略将根据患者的病情和临床特征进行个性化制定。
3.急性肺栓塞的风险评估和预后判断：根据一系列的预后评分系统，医务人员可以评估患者的风险，并制定出相应的预后判断和管理方案。
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当栓子在肺内移动，血小板易附着在血 栓表面，血小板激活和脱颗粒，释放多种 血管活性物质，加重肺血管收缩，肺毛细 血管通透性增高，肺泡表面活性物质减少， 造成支气管痉挛，通气/血流比例失调， 引起气促，严重低氧血症及心功能不全， 甚至出现休克。
3、临 床 表 现
肺栓塞的临床表现，主要取决于栓子 的大小及所堵塞的肺段数，极为严重的 可突然猝死，轻微的可没有症状。急性 肺栓塞典型三联征呼吸困难、胸痛、咯 血不足30%。
不经治疗的肺栓塞死亡率约20～30%， 早期诊断积极治疗死亡率则降为2～8%.法 国报道肺栓塞与心肌梗死几乎一样常见。 我国最新资料显示：我国每年约60万人患 肺栓塞症占死因第四位。据北京阜外医院 对900例死亡患者尸检结果显示：肺栓塞占 心血管疾病的11.0%。
2、病因和病理生理
静脉血栓形成的基本原因是血流粘滞， 高凝状态及血管壁的损伤。常见的诱发因 素有：制动、创伤、术后、肥胖、恶性肿 瘤、妊娠、慢性心肺疾病，以及某些凝血、 纤溶机制的先天性缺陷（如蛋白S、蛋白C 缺乏和凝血因子V Leiden基因变异）等。
其他治疗
①介入治疗：用旋转导管粉碎巨大血 栓或抽吸取栓，并可局部注射溶栓药。② 外科手术治疗：慢性肺栓塞并发肺动脉高 压，可行肺动脉内膜剥脱术等外科手术治 疗。
谢
谢！
急性肺栓塞的诊疗进展
福建省立医院 急救中心 戴木森 主任
肺栓塞（Pulmonary embolism,PE） 为内源性或外源性栓子堵塞肺血管引起 肺循环功能障碍的临床和病理生理综合 征。具有发病率高，误诊、漏诊率高等 特点。近年，PE越来越受到人们的重视。
1、肺栓塞的流行病学
来自美国的流行病学资料显示，深静 脉血栓形成与肺栓塞年发病率约63万人次， 是第三位常见的急性心血管病，发生肺栓 塞约25万人次，每年约5万人死于该病， 病死率仅次于肿瘤和心肌梗死。
抗凝治疗
常用的抗凝药物有肝素和华法林。肝素常用持 续静脉滴注。负荷剂量为2000～3000Iu/h，，继之 750～1000 Iu/h维持，根据aptt调整剂量（正常值 的1.5～2.0倍），亦可用低分子肝素。肝素一般用 到临床情况平稳，通常7～10天。肝素达到有效治 疗水平后，加用口服抗凝剂华法林，起始剂量 3.0mg/d后,根据INR调整剂量使之保持在2.0～3.0 之间，口服抗凝剂疗程一般6个月～1年，个别病例 需更长时间。
核素肺V/Q扫描
典型征象为肺段分布的肺灌注缺损并与 通气显像不匹配。结果正常可排除肺栓塞， 但灌注缺损为非特异性。
核磁共振成像（MRI）
MRI对段以上的肺动脉栓子诊断的敏感 性和特异性较高，不仅能显示肺动脉，且 具有潜在鉴别新旧血栓的能力。
CT肺血管造影（CTPA）
肺动脉造影为金标准，CTPA敏感性与 特异性分别为86%和90%。直接征象为肺 动脉内的低密度充盈缺损，部分或完全 包围在不透光的血流之间（轨道征）， 或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影。 部分病例可见肺动脉主干扩张及右心室 的改变等。
症状：常见的有：呼吸困难（82%）；
胸痛49%；咯血（7%）；咳嗽（20%）； 晕厥（14%）。
体征：常见的体征有发热，呼吸急促，
颈静脉充盈，心率增快及紫绀，双肺可 闻及哮鸣音及湿罗，P2 亢进，心律失常。
4、辅 助 检 继发性纤溶过程标记 物，在血栓栓塞时，其在血浆中溶度升 高，但仅凭D-二聚体升高不能诊断肺栓 塞。结果阴性基本可排除肺栓塞。
肺栓塞引起的病理生理学改变主要包 括血流动力学和呼吸功能两个方面。其严 重程度取决于栓塞的面积和部位，同时还 与患者个体神经体液反应状态及基础心功 能密切相关，约70%肺栓塞患者平均肺动脉 压大于20mmHg，当大于40mmHg会发生急性 肺心病。50%以上的肺血管床被堵塞时才出 现明显的肺动脉高压，当堵塞超过85%时， 肺循环会出现“断流”，可致猝死。
抢救措施
①并发呼吸衰竭，给无创通气，严重 者气管插管，有创通气。②并发肾功能 衰竭：无尿，肌酐持续升高给CRRT治疗， 开始连续3～5天，稳定后改间歇血液滤 过治疗。③肺栓塞多并发肺部感染必需 给有效的抗生素治疗。
溶栓治疗
①适应症a大块血栓栓塞，b次大块血栓 栓塞伴休克或循环衰竭。②溶栓方案a.链激 酶负荷量25万Iu iv 继之10万iu/h iv连续 用24小时。b.尿激酶负荷量4400IU/kgiv,继 之 2 2 0 0 IU/kg//h iv 连 续 1 2 小 时 。 或 2 万 IU/kg2小时滴注。c、rt-pA 50～100mg/2h, 静脉滴注。③溶栓禁忌症：a、2个月内颅内 出血；b、活动性胃肠道出血；c、近期内外 科大手术等。
肺动脉造影
其敏感性为98%，特异性为95%～98%，影 像特点：①腔内充盈缺损②血管完全阻塞③ 外周血管缺如④未受累血管增粗，扭曲⑤肺 实质灌注缺损⑥肺循环时间延长⑦肺动脉高 压征象等。
其他
如心电图、普通X线检查、超声心动图， 都有相应表现，但敏感性、特异性均差。
5．治
疗
一般治疗
监测生命征、吸氧、镇静、绝对卧床 3～5天，胸痛剧烈给止痛剂 。