2004 ESC抗血小板制剂应用专家共识报告摘要
2004年欧洲心脏病学会(ESC)受体阻滞剂专家共识文件解...
2004年欧洲心脏病学会（ESC）β受体阻滞剂专家共识文件解读解读— —β受体阻滞剂对心血管的全面保护２００４年９月，欧洲心脏病学会（ＥＳＣ）发表了针对β受体阻滞剂一类药物的专家共识，充分表明这类药物对心血管疾病一级和二级预防的重要意义。
该共识全面介绍了β受体阻滞剂在抗高血压、抗心律失常、预防猝死、急性心肌梗死的早期干预和梗死后二级预防、心力衰竭、肥厚型心肌病、主动脉夹层、血管迷走性晕厥、长ＱＴ综合征、二尖瓣脱垂以及非心脏手术预防心血管事件等方面的应用。
近２５年来，β受体阻滞剂最重要的临床研究进展是在慢性心力衰竭，从传统的禁忌证转变为适应证。
β受体阻滞剂在猝死预防方面的作用和成就超出任何其他用于心血管疾病的药物的作用。
一、作用机制β受体阻滞剂预防心血管疾病和保护心血管的作用机制可能是多方面的。
拮抗儿茶酚胺的心脏毒性为其主导作用。
其他作用机制包括：（１）抗高血压作用。
伴有心排血量减少，抑制肾素释放和血管紧张素ＩＩ生成，阻断突触前α肾上腺素能受体（减少去甲肾上腺素从交感神经末端释放），和降低中枢血管运动活性。
（２）抗缺血作用。
通过降低心率、心脏收缩力和收缩压，降低心肌耗氧量。
并且，心率减慢使舒张期延长，有利于增加心肌灌注。
（３）通过阻断肾小球旁细胞的β１肾上腺素能受体减少肾素释放和减少血管紧张素ＩＩ与醛固酮的生成。
（４）改善左心室的结构和功能，使扩大的左心室变小和提高左心室射血分数。
其改善心功能的机制包括•ｉ•减慢心率；（ｉｉ）抑制儿茶酚胺诱导的游离脂肪酸从脂肪组织释放，改善心肌能量代谢；（ｉｉｉ）上调β肾上腺素能受体；（ｉｖ）减少心肌氧化负荷。
（５）抗心律失常作用。
直接的心电生理作用（减慢心率，抑制异位起搏点的自发放电，减慢传导，延长房室结不应期），抑制交感兴奋，减少心肌缺血，改善压力感受器功能和预防儿茶酚胺诱导的低血钾。
上述机制尚未充分阐明，并且这类中的不同药物的作用机制可能有很大不同。
在临床应用中，应注意这些差别，而不宜片面强调这一大类药物的“类作用”（ｃｌａｓｓｅｆｆｅｃｔ），主要应根据随机临床试验（ＲＣＴ）积累的证据来评估每一种β受体阻滞剂的效果（ｄｒｕｇｅｆｆｅｃｔ）。
《缺血性脑卒中患者围手术期抗血小板药物应用中国专家共识》要点
《缺血性脑卒中患者围手术期抗血小板药物应用中国专家共识》要点《全国第三次死因回顾性抽样调查报告》显示，2004～2005年，脑卒中已成为我国国民第一位死亡原因，其死亡人数已经超过肿瘤和心血管疾病。
《中国脑卒中防治报告2015》指出，我国40岁以上人群越有15%为脑卒中高危人群，脑卒中综合标化患病率约为2%。
缺血性脑卒中是最常见的卒中类型，占全部脑卒中的60%～80%。
目前国内外指南均推荐抗血小板药物治疗用于卒中发病风险人群的一级预防和缺血性卒中患者的二级预防治疗。
据此推算，我国至少有8320万人需要或正在应用抗血小板药物治疗。
这部分人群围手术期抗血小板药物的使用就成为一个亟待规范的临床问题。
围手术期抗血小板药物的应用应该综合考虑整个围手术期的血栓形成与出血风险，在兼顾手术安全的前提下合理地应用抗血小板药物。
近年来，围手术期的抗血小板药物治疗研究有了较大进展，我国临床医师对于缺血性卒中患者围手术期抗血小板药物治疗的理念亟待更新。
一、常用的抗血小板药物1. 阿司匹林：2. 氯吡格雷：3. 其他常用的抗血小板药物：包括替格瑞洛、噻氯匹定、普拉格雷、西洛他唑及替罗非班等。
二、围手术期卒中风险评估表1 Essen卒中风险评分量表（危险因素评分）年龄<</span>65岁0年龄65～75岁 1年龄>75岁 2高血压 1糖尿病 1既往心肌梗死 1其他心脏病（除外心肌梗死和心房纤颤） 1周围血管病 1吸烟 1既往TIA或缺血性卒中病史 1总分9表2 不同手术的出血风险分层（出血风险分层手术类型）高风险开颅或脊柱手术/ 大血管手术（腹主动脉修补术及主动脉、股动脉旁路移植术）/ 大泌尿外科手术（前列腺切除术及膀胱肿瘤切除术）/ 大骨科手术（髋关节置管术）/ 肺切除术/ 小肠吻合术/ 永久起搏器植入术及除颤仪植入术/ 结肠巨大息肉切除术、ERCP下括约肌切开术及肾活检重度风险其他的腹部手术/ 其他的胸部手术/ 其他的骨科手术/ 其他的血管手术/ 结肠息肉切除术、前列腺活检及宫颈活检术低风险腹腔镜胆囊切除术/ 腹腔镜疝修补术/ 非白内障眼科手术/ 冠状动脉造影术/ 胃肠镜（伴或不伴活检）非常低危单颗牙拔除术/ 皮肤活检或皮肤肿瘤切除术/ 白内障手术推荐意见：●围手术期的卒中风险评估对围手术期抗血小板药物应用有重要指导意义。
抗血小板药物的规范化应用
抗血小板药物的规范化应用抗血小板药物的规范化应用——2004ESC专家共识《2004年ESC抗血小板药物应用的专家共识》（以下简称“共识”）系由欧洲心脏协会（ESC）关于动脉粥样硬化性心血管疾病患者应用抗血小板制剂专题工作组制定，发表于ACCP-7之前，其目的有三：①探讨抗血小板药物的作用机制以了解为何有的抗血小板药有效而有的无效；②依据临床证据界定抗血小板治疗获益大于出血合并症的患者群；③提出各种抗血小板药物的应用建议及争议点。
“共识”因此包括相应的三部分：抗血小板药物的作用机制与临床疗效；能从抗血小板治疗中获益的患者；各种抗血小板药物应用建议。
以下将各部分作详细阐述。
一、抗血小板药物的作用机制与临床疗效此部分内容包括：血小板病理生理，持续性血小板抑制剂（阿司匹林，噻氯吡啶与氯比格雷），可逆性血小板抑制剂（可逆性环氧化酶-1抑制剂，口服GPⅡb／Ⅲ a阻滞剂，血栓素受体拮抗剂，其他P2Y12拮抗剂）。
“共识”提醒临床医生在论及抗血小板治疗时应了解血小板的病理生理特点：①血小板由骨髓巨核细胞产生，人类血小板寿命约10天，每天约1011个血小板产生进入血循环，需要时产量可增加10倍。
②血小板是无核细胞，其本身不能合成蛋白质（包括酶和受体），其携带的各种因子（包括细胞因子和化学因子）在激活时可被释放入血。
③血小板激活时，来自膜的花生四烯酸在磷酸酯酶、环氧化酶-1（COX-1）和血栓素A2（TXA2）合成酶的快速协同作用下生成前列腺素H2（PGH2），进而生成TXA2。
COX-1是血小板花生四烯酸代谢的一个关键酶。
新生的血小板也含有少量COX-2和PGE合成酶，当新生加速时其含量明显增加，COX-2亦可以使花生四烯酸生成PGH2，经前列环素Ⅰ（PGI）合成酶和前列腺素E（PGE）合成酶的作用进一步生成PGI2与PGE2。
④人类的血小板和血管粘膜内皮细胞都能经PGH2途径进一步产生TXA2、PGI2和PGE2，前者引起血小板聚集和血管收缩，而PGI2抑制血小板聚集并引起血管扩张，PGE2在胃肠粘膜中有细胞保护作用。
抗血小板治疗中国专家共识
(一) 、抗血小板药物种类及药理作用
1、血栓素A2抑制剂：如阿司匹林。机制：通过环氧化物酶 作用直接抑制血栓素A2合成，抑制血小板粘附聚集。口服后吸 收迅速，1小时后达血药浓度峰值。嚼服阿司匹林起效更快。 排泄：以游离水杨酸从肾脏排泄。 2、二磷酸腺苷(ADP)受体拮抗剂：如氯吡格雷。
机制：①ADP存在于血小板中，与止血和血栓形成有关。
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2、出血并发症的预防处理
①阿司匹林所致出现部位主要是胃肠道， 建议联合应用PPI或H2受体拮抗剂，根除幽 门螺杆菌。
②有消化道出血和溃疡病史的患者，奥美
拉唑与氯吡格雷相互作用可能并不影响临床 效果，但应该尽量选择与氯吡格雷相互作用 少的PPI，不建议选择奥美拉唑。
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(2)STEMI(急性ST段抬高心梗)
临床推荐： ①所有患者立即口服阿司匹林300 mg，75-100mg/d长期维 持。不能耐受阿司匹林，氯吡格雷可作为替代。 ②在使用阿司匹林基础之上：a.溶栓患者，尽快口服氯吡 格雷150mg(≤75岁)或75mg (≥75岁)，维持量75mg/d；b.PCI 患者，口服氯吡格雷300-600mg，然后75mg/d，至少12月；c. 未接受再灌注的患者，口服氯吡格雷75mg/d，至少12个月 ③需用血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂的情况：a.冠状动脉 造影示有大量血栓，慢血流或无复流和新的血栓并发症；b. 高危PCI的患者。
抗血小板治疗中国专家共识
（中华心血管病杂志2013年3月）
抗血小板治疗的规律
抗血小板治疗力度的发展趋势：由弱到强 表现在： ①无抗血小板治疗 ②阿司匹林单独应用 ③阿司匹林与ADP受体拮抗剂双联应用 ④联合静脉应用血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮 抗剂 结果：“天花板效应”----治疗效果逐渐提升， 但是仍存在残存风险，部分比例病人仍会发生血栓 事件。
“2004年欧洲心脏病学会(ESC)β受体阻滞剂专家共识文件”解读四
“２００４年欧洲心脏病学会（ＥＳＣ）β受体阻滞剂专家共识文件”解读四β受体阻滞剂在急性心肌缺血、心力衰竭、高血压、肥厚型心肌病等多种重要而常见的心血管疾病中的应用与研究十分广泛，已成为上述多种心血管疾病的一线用药和基础用药。
相比之下，β受体阻滞剂，尤其是静脉注射β受体阻滞剂在心律失常治疗中的应用与研究相对滞后，因而造成临床医生对其在心律失常治疗中的重要作用缺乏深刻的理解和认识，并使其在临床的广泛应用受到了束缚和限制。
本文将结合ＥＳＣ“β受体阻滞剂专家共识文件”中有关心律失常的专题内容，对β受体阻滞剂治疗心律失常的特殊机制、应用适应证及方法等问题进行剖析及讨论。
一、治疗心律失常的独特机制有关β受体阻滞剂治疗心律失常的机制，国内专业书籍中的介绍多数笼统、简单，大大影响了临床医生主动和积极地应用。
实际上，β受体阻滞剂治疗心律失常的机制十分独特。
１、 广泛的离子通道作用治疗快速性心律失常的药物根据其对细胞膜离子通道的作用，可分成４类，见表１。
从表１可以看出，做为Ⅰ类、Ⅲ类和Ⅳ类抗心律失常药物，对离子通道的作用是特异性的，是“专业”抗心律失常药物。
而β受体阻滞剂选择性与β肾上腺素能受体结合，竞争性、可逆性地拮抗β肾上腺素的作用，进而产生广泛的离子通道作用。
当机体受外源性或内源性儿茶酚胺刺激时，体内的儿茶酚胺浓度可增加１００～１０００倍，表现为交感兴奋、交感过度兴奋、交感风暴（注：交感风暴是指２４小时内反复发作２次或２次以上，伴血液动力学不稳定的室速或室颤，通常需要电转复的积极治疗）等不同状态。
儿茶酚胺与心肌细胞的β受体结合后，通过一系列的酶促作用，发生连锁的瀑布反应，最终导致Ca 2+和Na +向细胞内的内流增加，K +向细胞外的外流增多。
交感神经兴奋后，这一广泛的离子通道作用可引起：①４相自动化除极速率加快，促使各种异常自律机制（包括触发活动）的形成，心室／心房肌的自律性增强；②不应期缩短、传导性改变等使折返性心律失常容易发生；③室颤阈值降低。
规范使用阿司匹林(1)
急性卒中 患者
危险性降低
P<0.001
Antithrombotic Trialists’ Collaboration. BMJ 2002;324:71-86
阿司匹林 — 减少心血管事件发生的风险
非致死性心梗 非致死性心梗 和冠心病死亡
危险性降低
P<0.001
Antithrombotic Trialists’ Collaboration. BMJ 2002;324:71-86
较低
远远少于抗凝制剂和纤溶制剂。 远远少于抗凝制剂和纤溶制剂。
Guidelines for the Early Management of Patients With Ischemic StrokeStroke, Apr 2003; 34: 1056 - 1083.
单用阿司匹林引起出血的风险极小
颅内出血 IST: 300mg/d，2周，出血风险 ， 周 出血风险0.9%；安慰剂对照组 ；安慰剂对照组0.8% CAST: 48小时内 小时内 开始服用， 安慰剂对照组0.9% 开始服用，160 mg/d，并维持至少 周 ，出血率 ，并维持至少4周 出血率1.1% ；安慰剂对照组 颅外出血 ATT ：<75mg，出血风险 ，出血风险1.8%；75-325mg，出血风险 ； ，出血风险2.6%；每年 ；每年1000例患 例患 者仅增加1-2例严重颅外出血 者仅增加 例严重颅外出血
获益 风险
He J, et al. JAMA 1998;280:1930–5
抗血小板药物治疗建议
阿司匹林——防治心脑血管事件的基石 基石 阿司匹林
推荐阿司匹林用于获益/风险比良好的所有临床情况。 推荐阿司匹林75-100mg/日长期治疗以预防高危患者发生严 重血管事件。 在需要即刻抗栓疗效的临床情况下，需要给予160mg的负 荷量。
抗血小板专家共识
⒊ 如果没有禁忌证，应该长期使用抗血小板药物（Ⅰ， A）。
建议二
⒈ 氯吡格雷（75 mg/d）、阿司匹林（50~325 mg/d），缓释 双嘧达莫（200 mg）与阿司匹林（25 mg）复方制剂（2次/d） 均可作为首选的抗血小板药物（Ⅰ，A）。
⒉ 依据各种抗血小板治疗药物的获益、相应风险及费用进 行个体化治疗（Ⅱa，C）。 ⒊ 动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA以及既往有脑梗死病史、 冠心病、糖尿病或周围血管病者优先考虑氯吡格雷（75mg/d） （Ⅰ，B）
而CHARISMA研究公布的结果,比较了长期联合抗血小板 治疗与单药治疗的有效性和安全性，结果显示,对于心脑血管 事件一级预防和二级预防,阿司匹林单药组和氯吡格雷联合组 主要疗效终点(心肌梗死、卒中和血管性死亡)无显著差异 (P=0.22)。但在出血方面,氯吡格雷与阿司匹林联合用药组的 发生率略高,其中中度出血达到了统计学意义(P<0.001)。 MATCH研究也证实,脑梗死二级预防合并使用抗血小板药物 治疗不仅未增加疗效,反而增加了出血风险。所以,目前在德国 不推荐联合抗血小板治疗,仅在某些特殊情况下考虑使用。
PCI术后氯吡格雷到底需要维持治疗多长时间的 争论仍将继续。
国内外对于使用脑动脉支架时抗血小板药，目前尚无大 规模的临床试验来说明与临床终点事件的关系，但对一些 基本的观点还是有一些共同的认识，以上资料表明： 1．脑动脉支架术围手术期需要加强抗血小板治疗。 2．目前常使用的药物为阿斯匹林与氯比格雷。 3．术前一般需须进行抗血小板药物治疗的准备，时间为 3～5天，阿斯匹林的剂量一般为300mg/日，合用氯比格 雷75mg/日。 4．术后阿斯匹林的口服300mg/日，1～3月以上，合用氯 比格雷75mg/日，1月以上。 5．患者需要长期使用抗血小板药物。 6．国外文献报道抗血小板药物所作用的剂量较国内大。
2004 ESC抗血小板制剂应用专家共识报告摘要
2004 ESC抗血小板制剂应用专家共识报告摘要Eur Heart J 作者:昊成摘2004-9-17可预防动脉粥样硬化性血栓形成的抗血小板药物●经过大量安慰剂对照,随机临床试验充分证明有效的抗血小板药物包括长期口服制剂阿司匹林,噻氯匹定,氯吡格雷和短期静脉内制剂阿昔单抗,替罗非班,依替非巴肽. 治疗缺血性心脏病患者的临床试验证据●治疗新近心肌梗死患者,噻氯匹定与氯吡格雷都与阿司匹林做过比较试验,但在降低严重血管事件发生率 包括少数血管性死亡方面均未得出优于阿司匹林的结论.●慢性稳定型心绞痛患者,在50个月的中位随访期后,阿司匹林治疗(75 mg/d)显著降低主要终点(心梗或猝死)发生率达34%,并保持在整个随访期间.●在不稳定型心绞痛患者的随机试验中,阿司匹林和噻氯匹定都能降低心梗和死亡的发生率近50%.在4项不同安慰剂对照试验中,阿司匹林的有效剂量范围为75～1300 mg/d.●与阿司匹林单药相比,阿司匹林与氯吡格雷合用治疗无ST段抬高的ACS患者获益更多,能够使首次发生主要终点事件(包括心源性死亡,非致死性心梗或卒中)的危险降低20%,这一作用维持在12个月的随访期间.●对于急性心梗患者,这种联合治疗的有效性和安全性尚无定论.但在一项临床研究中,阿司匹林单药治疗(发病24小时内给予162.5 mg)降低主要终点(血管性死亡)23%并且降低非致死性血管事件50%.抗血小板药物治疗建议阿司匹林●推荐阿司匹林用于预防性抗血小板治疗效益风险比良好的所有临床情况.●现有证据支持阿司匹林75～100 mg/d长期治疗以预防高危患者(如危险性≥每年3%)发生严重血管事件.●在需要即刻抗栓治疗的情况下(如急性冠脉综合征或急性缺血性卒中),需要给予160 mg的负荷量以确保迅速彻底地抑制TXA2依赖型血小板聚集.●尚无测量血小板功能以评价阿司匹林抗血小板作用的建议.●质子泵抑制剂或血管保护剂不建议常规用于每日75～100 mg阿司匹林治疗的患者,因为缺乏随机试验证实这种保护性治疗策略在该人群中的有效性.●非类固醇类抗炎药可能存在的心血管疗效尚未明确,因此 当医生处方这些药物治疗既往有血管并发症的关节炎患者时,不应停用小剂量阿司匹林治疗.●由于传统的非类固醇类抗炎药(如布洛芬)与阿司匹林可能存在药物间相互作用,所以当使用小剂量阿司匹林治疗的患者需要应用非类固醇类抗炎药时,应用选择性COX-2抑制剂会有益于治疗. 噻氯匹定●噻氯匹定在当前治疗中的地位尚不确定.但噻氯匹定在许多国家都属于容易获得的普通药物,而且与氯吡格雷相比价格较低,可用于费用受限的患者.●虽然这两种噻吩并吡啶类药物没有大型的直接比较研究,非直接的比较高度提示,与噻氯匹定相比,氯吡格雷具有较低的骨髓毒性.●与氯吡格雷不同,新近心肌梗死不是噻氯匹定的适应证.氯吡格雷●虽然氯吡格雷的作用可能略优于阿司匹林,但统计学上并不具有确定性,且调整后的权威指南并未认同其疗效优于阿司匹林.●患有心,脑血管或外周动脉疾病的高危患者,如果对小剂量阿司匹林有禁忌,氯吡格雷75 mg/d是比较合适的替代治疗药物.●CURE试验的结果促使无ST段抬高的急性冠脉综合征成为氯吡格雷新的适应证.这种临床情况应先给予氯吡格雷负荷量300 mg,随后每日75 mg治疗.现有指南的修订需要专家们就PCI的治疗时机,氯吡格雷治疗时长以及是否合用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂达成一致共识.双嘧达莫●虽然,缓释双嘧达莫(200 mg bid)与小剂量阿司匹林合用可以用于治疗非心源性血栓引起的脑缺血事件,但是不建议这种联合治疗用于缺血性心脏病患者. 阿昔单抗,依替非巴肽和替罗非班●对于未准备照例进行早期血管重建治疗的急性冠脉综合征患者,GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂治疗的效益风险比尚不确定.●相反,对于行PCI治疗的患者,加入静脉GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂有利于降低手术相关的栓塞并发症.结论●许多抗血小板治疗方案能够有效预防心梗,卒中和血管性死亡.重要的是确保阿司匹林在那些已知会获益的人群中得到广泛,适宜的应用.近期的调查显示,许多可能会获益的患者并没有接受阿司匹林治疗,为纠正这种状况,我们需要付出相当大的努力.●对于已经开始应用阿司匹林治疗的高危患者,根据情况加用其他抗栓药物(抗血小板药物或抗凝药)可能会产生更好的疗效.虽然一些随机研究的证据支持这种应用,但仍需要更多研究证实.●选用一种抗栓药物替代另外一种同类(或相似)的抗栓药物并不能显著提高对心血管事件的预防作用,因为这两种药物之间的实质区别可能很有限.。
抗血小板治疗的共识与争议
抗血小板治疗的共识与争议来源：医师报近年来，外周血管疾病的发病率呈逐年上升趋势。
在美国，60岁以上的人群中有多达5%的男性和2.5%的女性患者存在间歇性跛行症状。
抗血小板药物是治疗心血管病的必备药物，而且抗血小板药物在外周血管疾病中的应用也逐渐受到重视，但在某些方面还存争议。
一、共识：降低心血管病风险一项纳入287个随机临床研究的meta分析表明，接受抗血小板治疗的心血管病高危患者的心肌梗死、卒中、心血管死亡率较对照组降低22%。
《美国心脏病学院（ACC）/美国心脏学会（AHA）外周动脉疾病（PAD）治疗指南》指出，PAD患者应进行抗血小板治疗以降低心血管及脑血管事件的风险，推荐阿司匹林的安全有效剂量为75~325 mg/d，并充分肯定西洛他唑可提高PAD患者的步行距离、步行速度、最大步行距离等。
此外，氯吡格雷（75 mg/d）可替代阿司匹林，因其在降低出血性卒中、心肌梗死和血管事件死亡风险方面与阿司匹林媲美，且不增加出血风险。
这提示，氯吡格雷应用于PAD临床治疗同样具有安全性。
随后的研究提示，氯吡格雷可能由于其选择性抑制ADP诱导血小板聚集的作用，对于PAD 患者较阿司匹林具有更显著的疗效。
PAD患者多年龄较大，心脑血管突发事件的风险较高，阿司匹林虽不能增加间歇性跛行患者的行走距离，也未降低PAD患者的截肢率和死亡率，但长期应用阿司匹林可显著降低PAD 患者心肌梗死、脑卒中及心原性死亡风险。
一项随访10 年的研究显示，阿司匹林可使PAD 患者的动脉闭塞风险降低45%。
对接受血管内支架植入术或血管旁路移植术的PAD 患者，抗血小板治疗同样具有潜在的降低心脑血管事件发生率，以及预防支架内再狭窄或移植血管闭塞的作用。
但有些研究得出的结果却不理想，Berger等对纳入5269例PAD患者的18项试验进行的meta分析结果发现，接受抗血小板治疗患者的非致死性卒中发生率明显降低，而心肌梗死发生率、总死亡率或心血管死亡率无明显降低，同时胃肠道出血的风险明显升高。
抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识(全文)
抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识（全文）大量循证医学证据显示了抗血小板治疗对血栓栓塞性疾病一级和二级预防的益处，目前小剂量阿司匹林(75～325mg)广泛用于冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)、脑血管疾病和外周动脉疾病的治疗，尤其对急性冠状动脉综征(ACS)和植入药物洗脱支架(DES)的患者更加强调双重抗血小板治疗(阿司匹林+氯吡格雷)的重要性。
但抗血小板药物是一柄“双刃剑”，阿司匹林通过抑制环氧化酶(cox)，一方面能抑制血小板活化和血栓形成，另一方面町损伤消化道黏膜，导致溃疡形成和出血，极严重时可致患者死亡；其他抗血小板药物如氯吡格雷也能加重消化道损伤，联合用药时损伤更为严重。
因此，临床医生有必要掌握长期抗血小板治疗的获益和风险。
本共识旨在告诫和敦促临床医生在进行抗血小板治疗的同时应注意预防消化道损伤，并与消化科医生协作，防患于未然，使更多心脑血管疾病患者从抗血小板治疗中获益。
本共识主要针对治疗心脑血管疾病常规使用的小剂量阿司匹林，不包括其他非甾体消炎药类(NSAIDs)药物。
1 流行病学目前，美国约有5000万患者服用阿司匹林，经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后接受双重抗血小板治疗的患者为120万；在中国，因PCI而需要双重抗血小板治疗的患者，2005年臀记数量为10万，2008年约为16万。
国内小剂量阿司匹林使用情况的大规模流行病学调查资料。
研究表明，阿司匹林可使消化道损伤危险增加2—4倍。
14项安慰剂对照研究的荟萃分析显示，阿司匹林导致严重消化道出血的绝对危险为每年0．12％，并与剂鼍相关。
一项回顾性病例对照研究提示，二磷酸腺苷(ADP)受体拮抗剂(氯吡格雷)与阿司匹林(100rag)导致消化道血的危险相似，相对危险分别为2．7和2．8。
几项临床研究。
驯均证实，当阿司匹林与氯吡格雷联合应用时，消化出血发生率明显高于单用1种抗血小板药物。
对老年患者PCI术后双重抗血小板治疗的3个月随访发现，90％的患者至少存在1种消化道损伤。
阿司匹林抗血栓作用的研究进展
阿司匹林抗血栓作用的研究进展【摘要】：阿司匹林是抗血栓治疗的重要药物，其抗血小板作用在临床上长期应用能够使血管事件的联合终点降低25%。
为做到更合理的使用抗血栓药物，本文对血栓形成的机制及抗血栓药物的作用机制、阿司匹林的抗血栓作用机制、阿司匹林用于抗血栓的用量和其服用的禁忌症、抵抗性做较为全面的说明，对阿司匹林在抗血栓应用的研究进展进行总结分析。
【关键词】:阿司匹林抗血栓进展血管疾病是一种全身性疾病，因血栓发生部位的不同，临床表现各异。
一处血管发生血管事件，意味着其他血管发生血管事件的危险性增加。
据统计[1]，由动脉血栓形成导致的死亡占人群总死亡的28.7%，主要死于冠状动脉事件和脑动脉事件，其次为其他外周血管病；也可有两处、甚至三处血管病变共存。
血管事件发生的病理基础是动脉粥样硬化，首要启动环节是血小板激活。
因此抗血小板治疗对于预防血管事件发生至关重要。
欧洲心脏病学会(ESC)2004年公布的“抗血小板制剂应用专家共识”报告指出，抗血小板长期治疗能够使血管事件的联合终点降低25%，并推荐阿司匹林用于预防性抗血小板治疗中。
为做到更合理的使用抗血栓药物，本文对阿司匹林在抗血栓应用的研究进展进行总结分析。
一、血栓的形成机制及抗血栓药物的作用机制1、血栓的形成机制按照1856 年Virchow 血栓形成理论，血管因素、血液理化性质改变、血流的改变与血栓形成有关。
动脉血栓栓塞的起始病因是动脉受损或粥样硬化，斑块破溃引起血小板粘附聚集进而启动凝血过程。
在斑块未破溃之前不易形成血栓，一旦动脉血栓形成即可出现缺血和坏死。
静脉血栓形成的主要因素是淤血和高凝，分为获得性易栓症和遗传性易栓症。
血管壁大多无明显病变，由炎症因子如肿瘤坏死因子、白细胞介素-6 等刺激血小板、细胞和血管内皮细胞，释放微颗粒，与组织因子结合，并与凝血因子Ⅶ结合，从启动凝血过程。
主要表现为水肿和远端的栓塞[2]。
微血管血栓形成主要由细菌内毒素、促凝物质、血小板增多症等引起。
2004届欧洲心脏病学会(ESC)β受体阻滞剂专家共识文件解读五
“2004年欧洲心脏病学会(ESC)β受体阻滞剂专家共识文件”解读五北京大学人民医院作者：郭继鸿 2005-5-20β受体阻滞剂应成为治疗快速心律失常的基础用药二、β受体阻滞剂治疗心律失常时的特点β受体阻滞剂上述5个十分特殊的抗心律失常机制，使其在心律失常治疗中具有以下特点。
1. β受体阻滞剂是一个广谱的抗心律失常药物β受体阻滞剂对心房肌、心室肌、心脏特殊传导系统的作用广泛，应用后可使心脏上述部位的传导减慢，不应期延长。
因而对上述部位发生的心律失常均有治疗作用。
由于β受体阻滞剂对离子通道的广泛作用，因而对自律性、触发性、折返性三种机制的心律失常均有治疗作用，是一个广谱、宽带的抗心律失常药物。
2. 心脏部位不同药物作用的程度不同β受体阻滞剂直接的抗心律失常作用是阻断β受体，因此，对不同心脏部位作用的强弱明显受该部位肾上腺素能受体分布多少的影响。
对交感神经末稍分布丰富的窦房结，房室结作用更为明显。
β受体阻滞剂对窦房结的作用除降低自律性外，对其变时性也有明显作用，表现在患者用药后，在运动或应激等交感神经激活、机体代谢率增加时，窦律相应增加的幅度下降，尤其对窦房结功能已有障碍者，对该药的反应明显。
对于房室结，β受体阻滞剂能明显延长不应期，减慢传导速度。
由于房室结部位的交感神经末梢分布丰富，这一作用也较强。
房颤伴快速心室率时，β受体阻滞剂治疗的有效率高达95%，与此作用有关。
对于希浦系及心室肌组织的不应期及传导性在短时间给药后，改变甚少，提示已有束支阻滞的患者尚可应用β受体阻滞剂。
但长期、大剂量应用时，或存在缺血、牵拉刺激时，上述的电生理作用可增强。
3. 作用强弱与患者交感神经的兴奋性水平相关β受体阻滞剂通过竞争性阻断β受体而体现其作用。
用药时，当患者处于静息状态，不伴交感神经激活时，各种电生理作用及对心律率的作用不明显，而交感神经兴奋或明显处于激活状态时(应激、运动)，治疗时的心律率反应明显。
换言之，心率越快对β受体阻滞剂治疗的反应幅度越大，心率越慢对治疗的反应幅度相对要小。
国家基本药物(2004年)——抗血小板药
疗导管 内血栓形成的成功率 为 ７ ％ ～９ ％［，］ ０ ０ １１。这种方 ３４ 法 成功率较高 ，创伤小且 费用低 ，应 当作 为首选 。 国内也有学者用尿激酶对导管血栓 问题进行 了观察 。 夏娟ｆ】 等观察 了２ 例颈 内静脉永久 留置导管患者 ， Ｏ 将其 分 为肝素封管组及肝素尿激酶混合 液封管组 ，观察比较
３ Ｙ ｕｎ Ｔ， ｎ ｅ ， ｓａ ｅ ａ ＶＰ， ｔ １Ｔｈ ｏ ｏ ｅ ｙ ｔ ｅ ｉ ｈ ｍｏ ． ｏ ｇ Ａ Ｈｕ ｔ ｒ ＤＷ Ｃａ ｔ ｎ ｄ ｅ ． ｒ ｍｂ ｓ ｄ ｓ ｎ ｈ ｔ ｅ － ａ ｃ
ｄａｌｓｓ ａ ｃ ｓ ｉｔ ｌ ： ａ ｌ ｅ ｏ ｂ ｉ ｏｙ ｉ ｈ ｒ ｐ ． ｄ ｏｏ ｙ １ ８ 。１ ４ ｉ ｙ ｉ ｃ ｅ ｓ ｆ ｕ ａ ｆ ｉ ｆ ｉ ｒ ｌｔ ｔ ｅ ａ ｙ Ｒａ ｉ ｌｇ ． ５ ｓ ｕｒ ｆ ｎ ｃ ９ ５
ａ ｔｒｖ ｎ ｕ ｓｕ ｅｄ ｃ ｔｎ ｉｌ ｅ ａ ｉ ｔ． ｅ ｈ ｏ ， ４ ３ （ ） ｒ ｏ ｅ ｏ ｓｆ ｔｌ ｅ ｌ ｔ ｇｉ ｄａ ｚ ｄｐ ｔ ｎｓ Ｎ ｐ ｒｎ １ ８ ， ６ １： ｅ ｉ ａ ｏｉ ｎ ｙ ｅ ９
６ ６ பைடு நூலகம் ４
６ Ｓ ｈ ｎ Ｄ ， ｓ ｌ ｒ Ｓ ｌ ａ ｅ ｏ ｃ ｌ ｄ ｄ ａ ｔ ｌ ｇ ｓ ａ ｔ ｒ ｖ ｎ ｕ ｓ ｕａ ． ｃ ｏ Ｍｉｈ ｅ Ｒ ａ ｖ ｇ ｆ ｃｕ ｅ ｕ ｏ ｏ ｏｕ ｒ ｉ ｅ ｏ ｓｆ ｔ ｌ ． ｏ ｅｏ ｉ
主要表现是透析时引血困难 ，但 回血通畅。尿激酶对导
参 考文献
１王玉柱． ． 血液透析血 管通路进展． 中国血液；化，０ ３２８： ７ ４ ９ 争 ２ ０ ，（） ０ ～ ０ ４
联合专家共识看抗血小板药物的安全性
第七天
124例患者随机分成两组：ASA（75mg/d）+CLO（75mg/d）+安慰剂组， ASA（75mg/d）+CLO（75mg/d）+PPI（ 20mg/d ）。
分别于第1和7天检测CLO抑制血小板功能的特异性指标磷酸化VASP。
J Am Coll Cardiol. 2008 Jan 22;51(3):256-60.
Intern J Cardiol 2000, 76:257–258
成功止血后何时恢复抗血小板药物治疗？
在溃疡治愈后8周可恢复抗血小板治疗。 对于高危人群，建议在内镜下止血加持续
静脉输注PPI治疗，在3～7d内没有发生再 出血，可恢复抗血小板治疗，同时要密切 监测患者溃疡出血复发的可能。
根除幽门螺杆菌 抗血小板治疗更安全 ACCF/ACG/AHA2008专家共识
各种胃肠黏膜保护剂： 米索前列醇，0.2 mg/次，2～4次/d； 替普瑞酮（施维舒），50mg/次，3次/d； 生长抑素素（善宁）。 麦滋林、三九胃泰、胃速乐、胃舒平、达喜等。
抗血小板药物消化道副作用的处理
急性消化道出血的治疗：
停用抗血小板治疗：联合使用多种抗血小板和抗 凝药物时，如果发生严重出血，应考虑减少药物 种类和剂量，严重出血威胁生命时可能需要停用 所有的抗凝和抗血小板药物。
联合专家共识看抗血小板药 物的安全性
目录
阿司匹林预防心脑血管事件获益远大于风险 重视抗血小板药物消化道并发症的防治 胃肠道高危风险患者的抗血小板治疗选择
目前服用阿司匹林的人群巨大
美国目前服用阿司匹林的患者约为5000万 PCI术后接受双重抗血小板治疗的患者为
120万 60岁以上人群服用阿司匹林者占60% 中国PCI术后服用双重抗血小板治疗患者
阿司匹林引发的血小板减少症中国专家共识(全文)
阿司匹林引发的血小板减少症中国专家共识(全文)引言阿司匹林是一种广泛使用的药物，被用于预防心脑血管事件和治疗炎症相关疾病。
然而，长期以来已经观察到阿司匹林可能引发血小板减少症的风险。
在中国，对于阿司匹林引发的血小板减少症，专家们一直在寻求共识和指导，以确保医疗人员能够正确处理这一问题。
方法为了形成这份中国专家共识，我们组织了一次专家会议，邀请了国内多个领域的专家参与讨论和共享他们的经验和观点。
通过系统评估已有的临床数据和文献，我们以科学、客观和综合的方式形成了以下共识。
共识内容1. 定义阿司匹林引发的血小板减少症：- 血小板减少症是指患者在使用阿司匹林后，血小板计数低于正常范围的情况。
- 阿司匹林引发的血小板减少症可以分为轻、中、重三个级别，具体根据患者的血小板计数和临床症状来判断。
2. 阿司匹林引发的血小板减少症的机制：- 阿司匹林通过抑制血小板中的COX-1酶活性，减少了TXA2的合成，从而抑制了血小板聚集作用。
- 部分患者可能对阿司匹林有超敏反应，导致血小板减少。
3. 阿司匹林引发的血小板减少症的风险因素：- 年龄较大的患者更容易出现阿司匹林引发的血小板减少症。
- 部分遗传因素可能增加个体对阿司匹林的敏感性。
- 长期使用阿司匹林的患者风险较高。
4. 阿司匹林引发的血小板减少症的临床表现：- 血小板减少可能导致出血倾向，例如鼻出血、牙龈出血、皮肤瘀斑等。
- 严重的血小板减少可能导致出现内脏出血等严重并发症。
5. 阿司匹林引发的血小板减少症的处理策略：- 对于轻度的血小板减少症，可酌情调整阿司匹林的剂量或暂时停药。
- 对于中度和重度的血小板减少症，应立即停止使用阿司匹林，并考虑采取其他抗血小板药物或治疗手段。
结论本专家共识为中国医疗人员提供了针对阿司匹林引发的血小板减少症的具体指导。
在临床实践中，医疗人员应当密切关注患者使用阿司匹林后的血小板计数，并根据病情采取相应的处理策略，以确保患者的安全和疗效。
2006 ESC稳定型心绞痛指南抗血小板药物推荐内容摘录
2006 ESC稳定型心绞痛指南抗血小板药物推荐内容摘录抗血小板治疗始终是稳定型心绞痛患者的主要治疗方法之一,2006年,欧洲心脏病学会(ESC)发布了稳定型心绞痛诊疗指南,该指南综合诸多循证医学证据和资深心脏病学专家的意见,对该病的诊疗作了系统介绍。
我们现将其中有关抗血小板药物的部分内容摘录出来介绍给大家,并特请中国人民解放军总医院李小鹰教授和上海交通大学附属瑞金医院施仲伟教授结合自己的临床体会,对这部分内容进行深入分析,以飨读者。
小剂量阿司匹林大量循证医学证据表明,阿司匹林仍是防治动脉血栓形成药物治疗的基石。
长期服用阿司匹林(≥75 mg/d)会不可逆抑制血小板内的环氧合酶-1(COX-1),从而抑制血栓素形成,进而起到抑制血小板聚集的作用。
阿司匹林的最佳剂量范围为75~150 mg/d,高于或低于此剂量范围会使患者的获益减少。
针对急性冠脉综合征进行的CURE研究的队列分析结果显示,与阿司匹林用量≤100 mg/d的患者相比,阿司匹林用量≥200 mg/d的患者心血管事件发生危险相对增加,提示阿司匹林的最佳剂量范围为75~150 mg/d。
目前比较不同剂量阿司匹林疗效的随机研究仍然较少。
氯吡格雷氯吡格雷和噻氯匹定均属于噻吩并吡啶类药物,它们均通过非竞争性抑制ADP受体起作用,其抗栓疗效和阿司匹林相当。
噻氯匹定在卒中和接受经皮冠脉介入术(PCI)患者中的疗效已得到证实,但由于其可能导致粒细胞减少、血栓性血小板减少性紫癜及其他不良反应,近年来已逐步被氯吡格雷替代。
CAPRIE研究比较了氯吡格雷在稳定型心绞痛患者中的疗效,该研究包括3个样本量一致的人群(既往心肌梗死、既往卒中和既往患外周动脉疾病)。
与325 mg/d 阿司匹林(服用该剂量阿司匹林所产生疗效可能较75 mg/d阿司匹林差)相比,75 mg/d氯吡格雷疗效略优(每年发生心血管病的绝对危险降低0.51%,P=0.043)。
亚组分析结果显示,氯吡格雷的优势仅表现在外周动脉疾病组。
对ESC最新抗血小板制剂专家共识的思考
对ESC最新抗血小板制剂专家共识的思考
徐成斌
【期刊名称】《临床药物治疗杂志》
【年(卷),期】2005(003)004
【摘要】2004年公布的抗血小板制剂应用专家共识报告指出，长期抗血小板治疗能够使严重血管事件的联合终点发生率降低约25％，并推荐将阿司匹林预防性抗血小板治疗用于所有效益风险比良好的临床情况，确保阿司匹林在那些已知会获益的人群中得到广泛、适宜的应用。
但共识同时指出，近期的调查发现，
【总页数】4页(P13-16)
【作者】徐成斌
【作者单位】北京大学人民医院,北京,100044
【正文语种】中文
【中图分类】R969.4
【相关文献】
1.专家共识--ESC 2014：室性心律失常专家共识要点 [J], 医学论坛网
2.氯吡格雷/阿司匹林单片复方制剂抗血小板治疗中国专家共识 [J], 中国医师协会心血管内科医师分会
3.重视抗血小板治疗优化临床管理实践——《替罗非班在冠心病抗血小板治疗的中国专家共识》正式发布（一） [J],
4.重视抗血小板治疗优化临床管理实践——《替罗非班在冠心病抗血小板治疗的中国专家共识》正式发布（二） [J],
5.重视抗血小板治疗,优化临床管理实践《替罗非班在冠心病抗血小板治疗的中国专家共识》在京发布 [J],
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2004 ESC抗血小板制剂应用专家共识报告摘要
Eur Heart J 作者:昊成摘2004-9-17
可预防动脉粥样硬化性血栓形成的抗血小板药物
●经过大量安慰剂对照,随机临床试验充分证明有效的抗血小板药物包括长期口服制剂阿司匹林,噻氯匹定,氯吡格雷和短期静脉内制剂阿昔单抗,替罗非班,依替非巴肽. 治疗缺血性心脏病患者的临床试验证据
●治疗新近心肌梗死患者,噻氯匹定与氯吡格雷都与阿司匹林做过比较试验,但在降低严重血管事件发生率 包括少数血管性死亡方面均未得出优于阿司匹林的结论.
●慢性稳定型心绞痛患者,在50个月的中位随访期后,阿司匹林治疗(75 mg/d)显著降低主要终点(心梗或猝死)发生率达34%,并保持在整个随访期间.
●在不稳定型心绞痛患者的随机试验中,阿司匹林和噻氯匹定都能降低心梗和死亡的发生率近50%.在4项不同安慰剂对照试验中,阿司匹林的有效剂量范围为75～1300 mg/d.
●与阿司匹林单药相比,阿司匹林与氯吡格雷合用治疗无ST段抬高的ACS患者获益更多,能够使首次发生主要终点事件(包括心源性死亡,非致死性心梗或卒中)的危险降低20%,这一作用维持在12个月的随访期间.
●对于急性心梗患者,这种联合治疗的有效性和安全性尚无定论.但在一项临床研究中,阿司匹林单药治疗(发病24小时内给予162.5 mg)降低主要终点(血管性死亡)23%并且降低非致死性血管事件50%.
抗血小板药物治疗建议阿司匹林
●推荐阿司匹林用于预防性抗血小板治疗效益风险比良好的所有临床情况.
●现有证据支持阿司匹林75～100 mg/d长期治疗以预防高危患者(如危险性≥每年3%)发生严重血管事件.
●在需要即刻抗栓治疗的情况下(如急性冠脉综合征或急性缺血性卒中),需要给予160 mg的负荷量以确保迅速彻底地抑制TXA2依赖型血小板聚集.
●尚无测量血小板功能以评价阿司匹林抗血小板作用的建议.
●质子泵抑制剂或血管保护剂不建议常规用于每日75～100 mg阿司匹林治疗的患者,因为缺乏随机试验证实这种保护性治疗策略在该人群中的有效性.
●非类固醇类抗炎药可能存在的心血管疗效尚未明确,因此 当医生处方这些药物治疗既往有血管并发症的关节炎患者时,不应停用小剂量阿司匹林治疗.
●由于传统的非类固醇类抗炎药(如布洛芬)与阿司匹林可能存在药物间相互作用,所以当使用小剂量阿司匹林治疗的患者需要应用非类固醇类抗炎药时,应用选择性COX-2抑制剂会有益于治疗. 噻氯匹定
●噻氯匹定在当前治疗中的地位尚不确定.但噻氯匹定在许多国家都属于容易获得的普通药物,而且与氯吡格雷相比价格较低,可用于费用受限的患者.
●虽然这两种噻吩并吡啶类药物没有大型的直接比较研究,非直接的比较高度提示,与噻氯匹定相比,氯吡格雷具有较低的骨髓毒性.
●与氯吡格雷不同,新近心肌梗死不是噻氯匹定的适应证.
氯吡格雷
●虽然氯吡格雷的作用可能略优于阿司匹林,但统计学上并不具有确定性,且调整后的权威指南并未认同其疗效优于阿司匹林.
●患有心,脑血管或外周动脉疾病的高危患者,如果对小剂量阿司匹林有禁忌,氯吡格雷75 mg/d是比较合适的替代治疗药物.
●CURE试验的结果促使无ST段抬高的急性冠脉综合征成为氯吡格雷新的适应证.这种临床情况
应先给予氯吡格雷负荷量300 mg,随后每日75 mg治疗.现有指南的修订需要专家们就PCI的治疗时机,氯吡格雷治疗时长以及是否合用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂达成一致共识.
双嘧达莫
●虽然,缓释双嘧达莫(200 mg bid)与小剂量阿司匹林合用可以用于治疗非心源性血栓引起的脑缺血事件,但是不建议这种联合治疗用于缺血性心脏病患者. 阿昔单抗,依替非巴肽和替罗非班
●对于未准备照例进行早期血管重建治疗的急性冠脉综合征患者,GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂治疗的效益风险比尚不确定.
●相反,对于行PCI治疗的患者,加入静脉GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂有利于降低手术相关的栓塞并发症.
结论
●许多抗血小板治疗方案能够有效预防心梗,卒中和血管性死亡.重要的是确保阿司匹林在那些已知会获益的人群中得到广泛,适宜的应用.近期的调查显示,许多可能会获益的患者并没有接受阿司匹林治疗,为纠正这种状况,我们需要付出相当大的努力.
●对于已经开始应用阿司匹林治疗的高危患者,根据情况加用其他抗栓药物(抗血小板药物或抗凝药)可能会产生更好的疗效.虽然一些随机研究的证据支持这种应用,但仍需要更多研究证实.
●选用一种抗栓药物替代另外一种同类(或相似)的抗栓药物并不能显著提高对心血管事件的预防作用,因为这两种药物之间的实质区别可能很有限.。