抗血小板药物应用

【噻氯匹定/氯吡格雷】
作用机制： 1、选择性地与血小板表面ADP受体P2Y12结合，而不 可逆地抑制由胶原和凝血酶诱导的血小板聚集。 2、抑制由胶原和凝血酶诱导的血小板聚集。 临床评价： A 抗血小板作用等于或略大于阿司匹林； B 起效慢, 偶可引起粒细胞减少和血栓性血小板减
少性紫癜(TIP)等严重不良反应. 自费且价格高。
心衰患者中ASA抵抗发生率56%（David CS ，2002），稳定性
心绞痛患者ASA抵抗发生率29.2%（Gum PA, 2001），急性心 梗患者ASA抵抗发生率35-40%（Kjell A,2003）。
ASA抵抗的机制
（1）外源性因素。如吸烟，运动和精神压力导致去
甲肾上腺素水平增高，非甾体类抗炎药的竞争抑制作
3、支架金属表面生物—血液相容性降低，易诱发支架 内血栓形成。接受新的PCI技术，如血管内放射治疗、带膜
支架、药物洗脱支架植入术时，比普通金属支架植入术后的
内皮愈合速度减慢，使血栓危险性增高。 4、接受PCI的病人往往合并心脏以外其他部位的动脉， 以及冠状动脉PCI靶病变以外的粥样硬化斑块。
电子显微镜下的血小板形态示意图
10%，或血小板受体（P选择素）阳性率在用药后降低不超
过10%。氯吡格雷抵抗的发生率约在5%~35%之间。2003年德 国Mü ller在105例PCI病例中发现约5%的病人对氯吡格雷无 反应，术后2例支架内发生血栓，均见于对氯吡格雷治疗无 反应者。氯吡格雷抵抗病人MACE发生率为40%，而氯吡格雷 敏感者仅6.7%。由于氯吡格雷抵抗的发生率不低，且对于 PCI术后病人的预后影响较大，因此临床应充分加以重视。
抗血小板药物的Hale Waihona Puke Baidu用
前 言

冠心病介入治疗（PCI）可有效缓解心绞痛，改善心能
及生活质量，延长寿命，这已被20多年来相关临床试验和大
量临床实践所证实。

但是，接受PCI治疗的冠心病病人无论是在围手术期还
是术后长期，发生血栓的危险性均明显增高。据报道，术后 24h内急性血栓形成的发生率为0.6%，4周内亚急性血栓发生 率为0.5%～18%，术后1年因血栓性疾病导致心肌梗死或死亡
【阿司匹林 】
临床应用

如无禁忌症，所有PCI手术患者均应首选并持续服用。 阿司匹林服用后30-40分钟血浆峰值即可出现，服药1小 时出现抑制血小板聚集作用，生物利用度为40%-50%。但 如服用肠溶片，则血浆峰值于服药后3-4小时出现。阿司
匹林可以胃吸收。因此，若为达到速效，而且在用肠溶片
时，应嚼碎服用。
是磷酸二酯酶抑制剂，它可使血小板内cAMP增加。cAMP抑制血 小板聚集，并有扩张血管的作用。它能阻断磷酸二脂酶III，从而使
血小板包内的cAMP浓度升高，进入可以使游离钙更多地变成钙的储
存颗粒，使血小板惰性化抑制了血小板的一次聚集。此外，cAMP增 多可以使血小板内TXA2生成减少，使ADP和5HT释放减少，从而使血
的发病率为15.8%。
冠脉血栓的形成
血管内皮破损
血管内皮脱落
血管内支架
PCI术后血栓高风险的主要原因
1、病人常并存糖尿病、高脂血症、吸烟等易导致血
栓形成的高危因素，经常处于血小板活化和纤溶活性下降
状态。 2、PCI的器械扩张可使冠状动脉局部斑块破裂，内皮 完整性破坏，表达组织因子，从而启动凝血过程，导致局 部血栓形成。
血小板激活
血流中的正常血小板 血小板粘附于损伤 的内皮表面并被激活
血小板聚集 形成血栓
血小板血栓 血小板粘附到内 血小板 内皮细胞 内皮下腔 皮下腔
抗血栓药物
抗凝药
抗血小板药
溶栓药
阿司匹林
替罗非班
噻氯匹啶 抵克力得
西洛他唑
不同种类抗血小板药的作用机理
PGI2 PGE1 促进
氯吡格雷 西洛他唑
PDE
阿司匹林
腺苷酸环化酶 膜磷脂
ATP
cAMP Ca
5’AMP
Ca2+ Ca
抑制作用 促进作用
花生四烯酸 Ca2+ 环氧化酶 血栓素 合成酶
PGG2(H2) TXA2
贮藏颗粒
GPIIb/IIIa受 体拮抗剂
纤维蛋白原
诱导血小板聚集 引起血管收缩 释放ADP，5－羟色胺等 二次聚集
【阿司匹林】
作用机制：①抑制前列腺素合成酶，减少PGH2和TXA2的合成；②抑制环氧化酶； ③抗炎作用。 临床评价： A 最经济，应用最广泛的抗血小板制剂； B 抗血小板作用相对较弱,胃肠道副作用。
发症未见明显增加，未观察到致死性出血或颅内出血，进一步证
实了长期抗血小板治疗的益处。
特殊情况下的抗血小板治疗
1．ASA的替代治疗：ASA抵抗发生率约为5%～45%；部分PCI术后病人 因出现胃肠道刺激症状、眼底出血、诱发痛风等，不能耐受ASA治疗；
个别病人可能出现荨麻疹、血管神经性水肿、哮喘等过敏反应，此
血小板血栓素生成测定
血小板表面抗原测定
ASA抵抗的定义
阿司匹林抵抗（符合２条以上） *０.５mg/ml花生四烯酸诱导的血小板聚集率 ≥２０％ *５umol/lＡＤＰ诱导的血小板聚集率≥７０％ *快速血小板功能检测阿司匹林反应单位≥５５０
氯吡格雷抵抗
用药后ADP诱导的血小板聚集率降低值小于基础值的
有效的抑制各种血小板激活剂诱导的血小板聚集，防止血栓形成，从而达
到抗血栓的目的。 临床评价：
直接抑制血栓形成的关键和唯一通路，作用最强，最直接，最昂贵的
抗血小板制剂。
【血小板IIb/IIIa受体拮抗剂】
糖蛋白Ⅱb / Ⅲa是血
小板聚集的最后的共同途径，
因此糖蛋白Ⅱb / Ⅲa拮抗
剂是最强的抗血小板药。
类
单克隆抗体：ReoPro （abciximab 阿昔单抗） 肽类：KGD环肽 Integrelin（eptifibatide，依替非巴肽）
非肽类衍生物：Tirofiban（替罗非班）
【血小板IIb/IIIa受体拮抗剂】
作用机制： 阻断或妨碍血小板IIb/IIIa受体与纤维蛋白原等配体的特异性结合，
应证的临床试验。
PCI围手术期治疗原则
一、预先治疗 由于抗血小板药物需经一定的体内代谢过程才能发挥最大的
血小板抑制作用，因此有必要对计划行PCI的病人预先抗血小板治
疗。择期PCI病人术前应进行充分的抗血小板治疗，如服用氯吡格 雷75mg/d，5天以后可达到最大血小板抑制。急诊PCI病人应在术 前给予负荷剂量的抗血小板药物，如ASA 300mg，氯吡格雷300600mg，顿服，使其快速发挥血小板抑制作用。目前多主张在PCI
术前使抗血小板药物达到有效浓度。
二、长期治疗
由于PCI后各种致血栓高危因素仍持续存在，因此进行长期抗
血小板治疗是非常必要的。以往已有很多临床试验的结果支持长 期服用ASA。近年公布的CREDO试验证实，PCI术后持续服用氯吡格 雷12个月，与仅服1个月比较，可使MI、中风和死亡联合终点相对 危险降低27%。这种受益在所有患者亚组均一致，且一年时出血并
导致严重心肌缺血甚至危及生命的靶病变行普通金属支架植入 术，不用或用少于标准剂量的ASA及氯吡格雷，而将肝素（或 LMWH）、西洛他唑等半衰期短的抗栓药作为主要治疗药物。 4．氯吡格雷在药物洗脱支架术后、带膜支架术后至少服用一年、
血管内放射治疗后所需服用时间并不一致。
阿司匹林抵抗
临床应用ASA期间不能防止患者发生血栓并发症，或实验 室检查发现ASA对血小板的一种或多种功能没有抑制性的影响。
回答: 首先，动脉粥样硬化版块破裂后，暴露了内皮下胶原组 织，在炎症细胞产生 的趋化，粘附以及细胞因子作用下，血小板粘附在破裂处，粘附后血小板活化，释放 血栓素A2(TXA2)二磷酸腺苷（ADP），凝血酶等，使血小板聚集，并和凝血瀑布终 产物纤维蛋白交联，最终导致血栓形成。 在血栓形成过程中血小板起关键作用， TXA2是活化血小板的重要因素，阿司匹林是环氧化酶（COX）抑制剂，主要通过减 少TXA2的合成发挥抗血小板作用。 阿司匹林减少TXA2的合成过程是一个涉及多种 酶的级联反应。阿司匹林通过它的乙酰基与含有600个氨基酸的酶活性中心不可逆结 合（530位的丝氨酸残基），使血小板的环氧化酶（即PG合成酶）乙酰化，从而抑 制了环内过氧化物（前列腺素类化合物）的形成，其中第一步就是抑制花生烯酸转化 为前列腺素H2(PGH2)，PGH2是不稳定的中间产物，它至少可产生5种具有不同生 物活性的前列腺素物质，其中包括TXA2和前列环素（PGI2）。 此外，阿司匹林还 通过其他途径抑制血栓形成。包括：影响纤维蛋白的形成；大剂量阿司匹林对纤溶有 抑制和促进的双向效应，而促纤溶活性占主要作用；抑制炎症；对一氧化氮生成的影 响；抗动脉粥样硬化效应；抗氧化效应以及对抗自由基等。
【西洛他唑 】
临床应用
慢性周围动脉闭塞性疾病为其主要适应证，已经 我国药监局（SFDA）批准在国内上市。临床试验显示，
100mg每日1~2次，有效率达76%~88%。在美国、中国有
大型临床试验结果证明可用于冠状动脉支架放臵后预 防再狭窄，结果显示良好，而且再狭窄率也较对照组 低。在日本、韩国都已批准用于预防脑卒中再复发的 适应证。目前正在中国进行增加预防脑卒中再复发适
氯吡格雷抵抗的机制
氯吡格雷抵抗的原因尚不完全清楚，可能与 细胞色素P450(CYP)3A4活性下降、ADP P2Y12
GPIIb/Шa受体拮抗剂的共识：
１.能使ＰＣＩ术后急性缺血事件的发生率下降１５％－５ ０％，急性事件包括急性心梗，死亡，紧急血管重建术 等。 2.三种ＧＰＩＩb/Шa受体拮抗剂在ＰＣＩ中的作用均已 得到全面评价。其中阿昔单抗能使ＰＣＩ术后３０天内 主要心血管事件下降３５％－５０％，而依替巴肽和替 罗非班可使之下降１５％－３５％。 ３.虽然所有ＰＣＩ患者应用ＩＩb/Шa受体拮抗剂都能获 益，但获益最大的是肌钙蛋白阳性或是合并糖尿病的高 危患者。
【噻氯匹定/氯吡格雷】
临床应用
其适应证和阿司匹林相似。噻氯匹啶剂量为250mg，每
日1次或2次。由于它可抑制骨髓，引起中性粒细胞减少等， 因此逐渐被氯吡格雷代替。后者一般先采用300-600mg负荷 剂量，然后每日75mg。氯吡格雷的抗血小板作用呈现量效 关系，在不同个体中有明显差异。
【噻氯匹定/氯吡格雷】
时可考虑用西洛他唑及氯吡格雷替代。 2．氯吡格雷的替代治疗：当出现氯吡格雷抵抗或不能耐受的副作用 时，可联用ASA、西洛他唑、肝素或低分子肝素作为替代治疗。在国 外还可考虑应用血小板GPⅡb /Ⅲa受体拮抗剂作为替代药物。
3．极少数情况下病人既是PCI的强适应证，同时又需尽快外科
手术或接受永久起搏器植入等时：可仅对供血功能意义最大、
300mgVS600mgVS900mg氯吡格雷对ADP诱 导的最大血小板聚集率的影响：600mg优于 300mg，但900mg与600mg相似。 目前不支持对稳定型心绞痛患者联合应用氯吡 格雷和阿司匹林，通常在冠状动脉支架术后或 急性冠脉综合征初期内联合应用。
【血小板IIb/IIIa受体拮抗剂】
分
GPIIb/Шa受体拮抗剂的共识：
４.ＩＩb/Шa受体拮抗剂对各种ＰＣＩ操作都是有益的。 ５.ＩＩb/Шa受体拮抗剂带来的临床益处的大小与其抑 制血小板聚集的程度相关，剂量是决定其临床效果的 重要因素。 ６.ＩＩb/Шa受体拮抗剂和过量的普通肝素合用可能会
增加患者出血的危险性。
【西洛他唑 】
作用机制
用，ASA剂量不足，血小板寿命短、更新过快等。
（2）内源性因素。如COX-2未被抑制，COX-1的多态 性，有核细胞中新生的COX-1未被抑制，自由射线等 非酶途径导致花生四烯酸过氧化，脂氧酶活性增强导 致12羟花生四烯酸生成增加，磷脂酶A2多态性等。
阿司匹林抵抗的识别
血小板聚集率测定 Platelet Function Analyzer( PFA)-100
小板的二次聚集量减少。
西洛他唑抑制血小板聚集 的作用机理
血小板
血流切应力
Collagen ADP Serotonin
Epinephrine
西洛他唑
cAMP
刺激 传导
阿司匹林 Fibrinogen
Thrombin
TXA2
血小板
vWF GPIIb/ IIIa 拮抗剂
PDGF等
【西洛他唑 】
对比阿司匹林+噻氯匹啶以及阿司匹林+西洛他唑对支 架术后一月内血栓发生率的影响，两方案并无显著差 异，且后者偏低。 对比阿司匹林+西洛他唑与阿司匹林+氯吡格雷对ＢＭ Ｓ术后的亚急性血栓形成及ＭＡＣＥ率，二者无显著 差异。