抗血小板药物的应用共40页文档
抗血小板聚集药物在临床中的应用ppt课件
参考文献：李彦胡永芳周宏灏 北京大学第药学院药事管理与临床药学系,北京100191
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用法与用量
波立维的推荐剂量为每天 75mg，心血管疾病 症状不是很明显，可2-3天服一次，就餐结束 前与食物同服可减少对胃的刺激程度。 伯基 抑制血小板聚集一次 0.1g( 粒) 一日1 次 或遵医嘱
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参考文献：陈雪英《门诊》杂志2012-03-12 医学编辑
谢
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谢 ！
参考文献 ：陈雪英2012-03-12 《门诊》杂志 医学编辑
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停药标准
阿司匹林可使血小板环氧化合酶发生不可逆性乙酰化，抑制该酶 活性从而抑制花生四烯酸合成血栓素Ａ2，而抑制血小板凝集。 这个作用是不可逆的，药效维持时间依赖于血小板的寿命，血小 板的寿命为10天左右，经骨髓持续产生而补充血小板，故阿司匹 林的抗血小板作用维持时间约为7天。所以行冠脉旁路术时需术 前7天停用阿司匹林。 氯吡格雷抗血小板作用为不可逆，同样药效维持时间依赖血小板 寿命，美国的冠脉支架试验附加文件指明为5天；日本的则是14 天。
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我科常用的抗血小板聚集的 药物
氯吡格雷
阿司匹林
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作用机制
抗血小板药物能够抗血小板粘附性和聚集性，防止血栓形成，有 助于防止动脉粥样硬化和心肌梗塞。常用的有①阿斯匹林：抑制 TXA-2的生成，较少影响PGI-2的产生而起作用。阿斯匹林的乙 酰基与环氧化酶结合后，可通过抑制花生四烯酸而阻止血小板产 生TXA-2。TXA-2 有强大的促血小板聚集作用。
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药理作用
氯吡格雷通过抑制ADP介导的血小板活化和聚集,
能够有效地预防动脉粥样硬化血栓形成事件.然而, 氯吡格雷的抗血小板疗效具有明显的个体差异,遗 传因素是其中的重要原因.将基因检测应用于服用 氯吡格雷的患者,是指导个体化治疗的可行途径.
抗血小板药的临床应用
抗⾎⼩板药的临床应⽤抗⾎⼩板药的临床应⽤⼀、动脉⾎栓形成的危害性动脉⾎栓形成主要发⽣在动脉粥样硬化的基础上，动脉⾎管⾎栓形成在临床上可导致⼼绞痛、⼼肌梗死、缺⾎性脑卒中和周围⾎管闭塞症等常见多发病。
⼼脑⾎管栓塞是常见的病死原因，在我国⼈⼝的死因中约占半数。
⼆、⾎⼩板激活和动脉⾎栓形成⾎⼩板是由巨核细胞⽣成的⾎液中3种有形成分之⼀。
⾎⼩板在初期⽌⾎作⽤中占有重要地位。
正常⾎管内⽪细胞有抗⾎栓形成作⽤，⾎管受损破裂后⾎⼩板可黏附聚集于⾎管裂⼝处，形成⽌⾎栓⼦⽽达到初期⽌⾎。
在动脉粥样硬化时，由于斑块破溃从⽽激活⾎⼩板，⾎⼩板在破溃处黏附、聚集，并可黏附⽩细胞形成⽩⾊⾎栓。
因此，⽩⾊⾎栓和⽌⾎栓⼦的形成机制是相似的，不同之处是⽩⾊⾎栓发⽣于内⽪受损但⾎管未破裂，⽽⽌⾎栓⼦是形成于⾎管裂⼝处。
⾎⼩板黏附是通过其膜糖蛋⽩Ⅰb与⾎管性⾎友病因⼦（vWF）结合，进⽽与内⽪下组织结合⽽发⽣的。
激活的⾎⼩板膜糖蛋⽩IIb和IIIa形成复合体，通过纤维蛋⽩原与另⼀⾎⼩板的膜糖蛋⽩IIb/IIIa 复合体结合⽽出现⾎⼩板聚集体。
激活的⾎⼩板还释放多种活性物质，如ADP，TXA2，PF3等，可促进聚集体进⼀步发展，增⼤并且为凝⾎过程提供反应平台。
粥样硬化斑块和⽩⾊⾎栓使⾎管腔狭窄并影响⾎流，从⽽在局部可使⽣成的凝⾎酶积蓄达到有效浓度，使纤维蛋⽩原转变为纤维蛋⽩，并⽹络红细胞等形成红⾊⾎栓。
因此，动脉⾎栓的结构特点是⽩⾊⾎栓的头部和红⾊⾎栓的尾部。
从动脉⾎栓的形成过程可见，⾎⼩板的激活是动脉⾎栓形成的始动物，若能控制⾎⼩板不被激活即可阻⽌或延缓动脉⾎栓的形成。
三、抗⾎⼩板药的作⽤机制60年代初发现⼆磷酸腺苷（ADP）可以引起⾎⼩板聚集，因此建⽴了⽐浊法测定⾎⼩板聚集性，为体外分析⾎⼩板功能开辟了新途径。
当时，发现了不少可以促进⾎⼩板聚集的物质，如肾上腺素、凝⾎酶、⾎清素（5羟⾊胺）和胶原等。
随后，由于分⼦⽣物学、分⼦免疫学的发展，对⾎⼩板黏附聚集机制有了深⼊的了解。
抗血小板药物的临床应用
阿司匹林如无禁忌症，所有PCI手术患者均应首选并持续服用。
阿司匹林服用后30-40分钟血浆峰值即可出现，服药1小时出现抑制血小板聚集作用，生物利用度为40%-50%。
但如服用肠溶片，则血浆峰值于服药后3-4小时出现。
阿司匹林可以胃吸收。
因此，若为达到速效，而且在用肠溶片时，应嚼碎服用。
噻氯匹定作用机制：1、选择性地与血小板表面ADP受体P2Y12结合，而不可逆地抑制由胶原和凝血酶诱导的血小板聚集。
2、抑制由胶原和凝血酶诱导的血小板聚集。
临床评价：A 抗血小板作用等于或略大于阿司匹林；B 起效慢, 偶可引起粒细胞减少和血栓性血小板减少性紫癜(TIP)等严重不良反应。
其适应证和阿司匹林相似。
噻氯匹啶剂量为250mg，每日1次或2次。
由于它可抑制骨髓，引起中性粒细胞减少等，因此逐渐被氯吡格雷代替。
后者一般先采用300-600mg负荷剂量，然后每日75mg。
氯吡格雷的抗血小板作用呈现量效关系，在不同个体中有明显差异。
氯吡格雷300mg vs 600mg vs 900mg氯吡格雷对ADP诱导的最大血小板聚集率的影响：600mg优于300mg，但900mg与600mg相似。
目前不支持对稳定型心绞痛患者联合应用氯吡格雷和阿司匹林，通常在冠状动脉支架术后或急性冠脉综合征初期内联合应用。
血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂单克隆抗体：ReoPro （abciximab 阿昔单抗）肽类：KGD环肽Integrelin（eptifibatide，依替非巴肽）非肽类衍生物：Tirofiban（替罗非班）作用机制阻断或妨碍血小板GPⅡb/Ⅲa受体与纤维蛋白原等配体的特异性结合，有效的抑制各种血小板激活剂诱导的血小板聚集，防止血栓形成，从而达到抗血栓的目的。
临床评价：直接抑制血栓形成的关键和唯一通路，作用最强，最直接[糖蛋白Ⅱb /Ⅲa是血小板聚集的最后的共同途径，因此糖蛋白Ⅱb / Ⅲa拮抗剂是最强的抗血小板药]。
GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂共识１.能使PCI术后急性缺血事件的发生率下降15%－50%，急性事件包括急性心梗，死亡，紧急血管重建术等。
规范应用抗血小板药物ppt课件
时间 (天)
安慰剂：568/4300 (13.2%) 阿司匹林：461/4295 (10.7%) 链激酶：448/4300 (10.4%) 链激酶+阿司匹林：343/4292 (8.0%)
0
100
200
300
400
500
0
7
14
21
28
35
死亡率 下降 53%
P2Y12受体抑制剂的发展
第一代：噻氯匹定(1991年上市)
时间 (小时)
180 mg
600 mg
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*
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‡
†
*
*
†
90 mg bid
75 mg qd
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*
ONSET/OFFSET研究：多中心、随机、双盲研究，在稳定型冠心病患者中观察氯吡格雷600mg负荷剂量和替格瑞洛180mg负荷剂量的抗血小板作用。
该研究在稳定型冠心病人群中进行，替格瑞洛仅适用于ACS患者。IPA(血小板聚集抑制）临床意义尚未确定
时间 (h)
CYP2C19基因多态性决定氯吡格雷的临床疗效
1
0.5
0.2
0.1
2
5
10
INTERMOUNTSIN
CLEAR-PLATELETS
ISAR
RECLOSE
FASR-MI
AFIJI
TRITON-TIMI 38
EXCELSIOR
CLARITY-TIMI 28
1.290
3.949
1.230
2.320
首次剂量后时间 (天)
10
5
0
15
0
60
120
抗血小板药物的临床应用汇总
二磷酸腺苷P2Y12受体抑制剂
ADP P2Y12受体抑制剂
二磷酸腺苷（ADP）存在于血小板细胞的高密度颗粒内，当血小板发生聚 集反应时ADP被释放，并与血小板膜上的ADP受体对血小板的形状及动力学 产生影响，最终结果为加速血小板的聚集。 血小板含有三种ADP受体：P2Y1、P2Y12和P2X1。 ADP与P2Y1 受体结合后，P2Y1受体与Gq蛋白藕连，激活磷酯酶C导致 Ca2+从细胞外流入细胞内，细胞内Ca2+浓度的升高激活了蛋白激酶C引起血 小板变形和聚集。
环氧酶抑制剂
阿司匹林的药代动力学： ➢口服后经胃肠道完全吸收，之后迅速降解为主要代谢产物水杨酸。 ➢阿司匹林和水杨酸血药浓度的达峰时间分别为10-20分钟和0.3-2小时。二 者均能与血浆蛋白紧密结合并分布于全身，起到全面的抗血小板聚集作用。 ➢水杨酸主要经肝脏代谢，由于肝酶代谢能力有限，水杨酸的清除为剂量依 赖性，因此清除半衰期可从低剂量的2-3小时到高剂量的15小时。 ➢水杨酸及其代谢产物主要从肾脏排泄。
环氧酶抑制剂
阿司匹林的不良反应： ➢常见胃肠道反应，如腹痛、腹泻、恶心、呕吐等。 ➢可加剧出血风险，如牙龈出血、鼻出血、皮下瘀点、瘀斑及消化道出血如 便血、黑便。 ➢小剂量阿司匹林长期应用能减少尿酸排泄，增加血尿酸水平，对易感者可 引起痛风发作。 ➢少见特异体质患者出现荨麻疹、黏膜充血、哮喘等过敏反应，严重者可危 及生命。
抗血小板药物的临床应用汇总
前言
血小板在血液循环中主要参与止血过程，同时血小板还贮存和分泌血 管活性胺类，吞噬异性颗粒、病毒和细菌等，还可能参与炎症反应及血管 通透性或张力的改变及免疫过程。
正常血液循环中的血小板不黏附在血管内皮上，而当血管壁损伤时血 小板可与内皮破损后暴露的胶原纤维等物质接触，血小板互相聚集（第一 相聚集），并释放出二磷酸腺苷（ADP），它使更多的血小板发生更致密 的聚集（第二相聚集），形成牢固而不能解聚的团块，即血栓。
抗血小板药物的临床应用
抗血小板药物的临床应用抗血小板治疗是指通过药物抑制血小板活化从而阻止血小板参与血栓形成。
理想的抗血小板药物应具有:（1）在体外及体内均有抑制血小扳黏附、聚集和释放的作用;（2）能抑制血小板血栓形成;（3）能延长病理状态下寿命缩短的血小板的生存时间;（4）能延长出血时间但不引起过度出血;（5）口服有效，无明显副作用。
抗血小板药物可以从多步骤干扰血小板的激活，抑制血小板聚集的过程，包括附着、释放和/或聚集，在治疗和预防动脉栓塞方面的作用已很明确。
抗血小板药物种类较多，但有些药物因为其安全性、有效性和可行性等问题限止了它们的临床应用。
抗血小板药物在应用过程中的预防动脉栓塞的作用与增加出血的风险是密不可分的。
1 抗血小板药物1.1 抑制血小板A-A而阻止血小板聚集药物阿司匹林（Aspirin）又名乙酰水杨酸（acetylsalicacid，ASA）是应用和研究最多的抗血小板药物，它的抗血小扳机制包括3个方面: （1）抑制PG合成酶，从而减少PGI 2 与TXA 2 的合成;（2）抑制环氧化酶1（COX-1）;（3）抗炎作用。
ASA的抑制作用是不可逆的，由于每日均有新的血小板产生，而当新的血小板占到整体的 10%时，血小板功能即可恢复正常，所以ASA需每日持续服用。
口服单剂量ASA其抗血小板作用可持续7天，接近血小板平均生存期（7～10）天。
ASA 口服生物利用度为70%左右，1～2h内血浆浓度达高峰，半衰期随剂量增加而延长。
有学者研究发现，早晨服药组的PGI 2 水平夜间高于白天，晚间服药则低于白天。
夜间为心脑血管事件高发时段，为保证夜间PGI 2 处于较高水平，ASA早晨服较晚间服有助于预防心脑血管事件的发生。
由于ASA主要是抑制COX-1而发挥作用，所以较大剂量的ASA虽然能抑制血小板的TXA 2 生成而降低血小板聚集，但同时也使血浆中PGI 2 浓度下降，然而内皮细胞的COX-1对ASA的敏感度较血小板弱50～200倍，采用小剂量ASA（50～75mg/d）就能充分抑制TXA 2 的生成，而对PGI 2 几乎无影响。
抗血小板药物应用---文本资料
诱导血小板聚集 引起血管收缩 释放ADP，5－羟色胺等 二次聚集 武警医学院附属医院
【阿司匹林】
作用机制：①抑制前列腺素合成酶，减少PGH2和TXA2的合成；②抑制环氧化酶； ③抗炎作用。 临床评价： A 最经济，应用最广泛的抗血小板制剂； B 抗血小板作用相对较弱,胃肠道副作用。
回答: 首先，动脉粥样硬化版块破裂后，暴露了内皮下胶原组 织，在炎症细胞产生 的趋化，粘附以及细胞因子作用下，血小板粘附在破裂处，粘附后血小板活化，释放 血栓素A2(TXA2)二磷酸腺苷（ADP），凝血酶等，使血小板聚集，并和凝血瀑布终 产物纤维蛋白交联，最终导致血栓形成。 在血栓形成过程中血小板起关键作用， TXA2是活化血小板的重要因素，阿司匹林是环氧化酶（COX）抑制剂，主要通过减 少TXA2的合成发挥抗血小板作用。 阿司匹林减少TXA2的合成过程是一个涉及多种 酶的级联反应。阿司匹林通过它的乙酰基与含有600个氨基酸的酶活性中心不可逆结 合（530位的丝氨酸残基），使血小板的环氧化酶（即 PG合成酶）乙酰化，从而抑 制了环内过氧化物（前列腺素类化合物）的形成，其中第一步就是抑制花生烯酸转化 为前列腺素H2(PGH2)，PGH2是不稳定的中间产物，它至少可产生 5种具有不同生 物活性的前列腺素物质，其中包括TXA2和前列环素（PGI2）。 此外，阿司匹林还 通过其他途径抑制血栓形成。包括：影响纤维蛋白的形成；大剂量阿司匹林对纤溶有 抑制和促进的双向效应，而促纤溶活性占主要作用；抑制炎症；对一氧化氮生成的影 响；抗动脉粥样硬化效应；抗氧化效应以及对抗自由基等。
时，应嚼碎服用。
武警医学院附属医院
【噻氯匹定/氯吡格雷】
作用机制： 1、选择性地与血小板表面ADP受体P2Y12结合，而不 可逆地抑制由胶原和凝血酶诱导的血小板聚集。 2、抑制由胶原和凝血酶诱导的血小板聚集。 临床评价： A 抗血小板作用等于或略大于阿司匹林； B 起效慢, 偶可引起粒细胞减少和血栓性血小板减
抗血小板药及抗凝药分类及应用共40页
1、不要轻言放弃，否则对不起自己。
2、要冒一次险!整个生命就是一场冒险。走得最远的人，常是愿意 去做，并愿意去冒险的人。“稳妥”之船，从未能从岸边走远。-戴尔．卡耐基。
梦 境
3、人生就像一杯没有加糖的咖啡，喝起来是苦涩的，回味起来却有 久久不会退去的余香。
抗血小板药及抗凝药分类及应用 4、守业的最好办法就是不断的发展。 5、当爱不能完美，我宁愿选择无悔，不管来生多么美丽，我不愿失 去今生对你的记忆，我不求天长地久的美景，我只要生生世世的轮 回里有你。
抗血小板治疗药物的合理应用-97页精品文档
• 正在进行的ASCEND、ARRIVE、ACCEPT-D研究将会进一步提 供阿司匹林应用于心血管一级预防的证据
阿司匹林在心血管病二级预防中的重要作用
*术前无需停用ASA，术后24 h开始长期服用ASA † 与氯吡格雷合用
增加ASA剂量不能进一步减少 CVD事件发生率反而增加出血的危险
阿司匹林剂量 500-1500 mg 160-325 mg 75-150 mg <75 mg Any aspirin
研究数 OR*(%) Odds Ratio 出血发生率
• 不耐受患者
• 需要可替代ASA的抗血小板药
• 急性期患者
• 需要可增强ASA的抗血小板药
POPADAD:不支持ASA用于糖尿病CVD事件和死亡的一级预防
Kaplan-Meier评估发现阿司匹林和非阿司匹林 治疗组复合终点事件发生比例无显著差异
复合终点事件： 冠心病或卒中 导致的死亡、 非致死性MI或 卒中，或因严 复合重终肢点事体件缺：血冠心导 病或致卒中的导踝致关的节死亡以、 非或因致上严死重性部肢M位I体或的缺卒截血中导，肢， 致的以踝关及节冠以心上病部位或 的截卒肢，中以导及致冠的心病死 或卒亡中导致的死亡
血小板聚集抑制
60
Mean % Inhibition
50
40
30
20
10
N=20 N=20
0
N=20 N=20 N=21 N=19 N=30 N=24 N=21 N=19 N=11 N=17 N=22 N=20
抗血小板药物临床应用讲课文档
第二十四页，共71页。
GPIIb/Шa受体拮抗剂的共识
４.ＩＩb/Шa受体拮抗剂对各种ＰＣＩ操作都是有益的 ５.ＩＩb/Шa受体拮抗剂带来的临床益处的大小与其抑制血小
板聚集的程度相关，剂量是决定其临床效果的重要因素 ６.ＩＩb/Шa受体拮抗剂和过量的普通肝素合用可能会增加患者
• 2011ACC/AHA UA/NSTEMI指南推荐：拟行早 期介入治疗者予600mg氯吡格雷负荷量，非出血 高危者可继以150mg维持量治疗6天，证据级别 为ⅡbB。
第二十一页，共71页。
【血小板IIb/IIIa受体拮抗剂】
作用机制： 阻断或妨碍血小板IIb/IIIa受体与纤维蛋白原等配体的特异性结
危险性均明显增高。据报道，术后24h内急性血栓形成的发生率为0.6%，4周内亚急 性血栓发生率为0.5%～18%，术后1年因血栓性疾病导致心肌梗死或死亡的 发病率为15.8%。
第三页，共71页。
冠脉血栓的形成
➢血管内皮破损 ➢血管内皮脱落
➢血管内支架
第四页，共71页。
PCI术后血栓高风险的主要原因
目录
1 PCI与血小板
2 抗血小板药物新指南 3 新抗血小板药物地位的评价 4 CYP2C19基因多态性和氯吡格雷反应性 5 氯吡格雷与PPI
第二十七页，共71页。
理想的抗血小板药
• 快速起效 • 口服 • 可予期的反应 • 稳定的作用 • 作用可逆 • 抗栓效果和出血可控
第二十八页，共71页。
➢快速达到峰值（1.5-3h） ➢个体差异小
➢与氯吡格雷相比，更强效抑制
合，有效的抑制各种血小板激活剂诱导的血小板聚集，防止血栓形成 ，从而达到抗血栓的目的。
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、死去何所道，托体同山阿。 57、春秋多佳日，登高赋新诗。 58、种豆南山下，草盛豆苗稀。晨兴 理荒秽 ，带月 荷锄归 。道狭 草木长 ，夕露 沾我衣 。衣沾 不足惜 ，但使 愿无违 。 59、相见无杂言，但道桑麻长。 60、迢迢新秋夕，亭亭月将圆。
6、最大的骄傲于最大的自卑都表示心灵的最软弱无力。——斯宾诺莎 7、自知之明是最难得的知识。——西班牙 8、勇气通往天堂，怯懦通往地狱。——塞内加 9、有时候读书是一种巧妙地避开思考的方法。——赫尔普斯 10、阅读一切好书如同和过去最杰出的人谈话。——笛卡儿
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