抗血小板药物ppt

磷酸二酯酶抑制剂---双嘧达莫
通过抑制血小板内磷酸二酯酶的活性和抑制腺苷酸摄取， 进而激活血小板腺苷酸环化酶使cAMP浓度增高，从而抑 制和阻止血小板内TXA2的生成。 还可增强内源性PGI2的活性，亦可诱发血管内膜释放 PGI2以减少血小板聚集。
磷酸二酯酶抑制剂---双嘧达莫
口服后吸收迅速，血浆半衰期为2-3h，每次25-50mg， 3次/d，如与ASA合用，剂量可减至100-200mg/d。
阿司匹林肠溶片
空腹
阿司匹林片
餐后
用药监护---氯吡格雷
1 强、弱代谢者的监护
CYP2C19的多态性存在种族差异，CYP2C19弱代谢者的频度
在白种人中大约为2%，黑种人中为4%，中国人中为14%。 ---防止血栓形成或出血
用药监护---氯吡格雷
2 药物相互作用
2.1与质子泵抑制剂 接受氯吡格雷+奥美拉唑治疗的患者（竞争CYP2C19酶）， 氯吡格雷活性代谢产物水平降低大约45%，对血小板的效
血栓素A2抑制剂---阿司匹林
口服单剂量ASA其抗血小板作用可持续7天，接近血小板平 均生存期（7-10天）。循环的血小板每日更新约10%，因此 ASA需每日持续服用。
阿司匹林口服吸收迅速，大约30-40分钟后血浆浓度达到高 峰，服药1小时出现抑制血小板聚集作用。但肠溶制剂需3-4 小时血浆浓度方可达到高峰。
2
② 粘附的血小板被激活
1
① 斑块破裂导致血小板
粘附在暴露的血管内 皮下组织
血栓素A2抑制剂
血栓素A2抑制剂---阿司匹林
花生四烯酸（AA）在COXⅠ作用下转变为 PGG2、PGH2， PGH2在血栓素合成酶的催化下，转变为TXA2，从而产生 强大的聚集血小板的作用。阿司匹林通过抑制COXⅠ，间 接抑制血小板的聚集作用；
依替巴肽静脉输注90μg/kg之后，1μg/(kg·min) 静滴4小时 可使ADP引起的血小板聚集由静注前的80%降到静注后的 15%。该类药物与糖蛋白Ⅱb/Ⅲa结合后可形成新抗原，可 发生血小板减少，肾功能衰竭者慎用。
磷酸二酯酶抑制剂---西洛他唑
西洛他唑是磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂，可抑制PDE活性和 阻碍环磷酸腺苷(cAMP)降解及转化，抑制血小板聚集和直 接舒张血管。同时可以使血小板内TXA2生成减少，ADP和 5HT释放减少，从而使血小板的二次聚集量减少。
非心源性血栓的脑缺血患者，建议合用小剂量ASA+ 缓释双嘧达莫（200mg bid），但不建议缺血性心脏 病患者联合应用。
主要内容
1
抗血小板药物的分类 抗血小板药物的作用机制 现有抗血小板药物的局限性 常用药物的药学监护
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现有抗血小板药物的局限性
欧洲心脏病学会建议的人群中阿司匹林抵抗（AR）的发生率为10-
主要内容
1
抗血小板药物的分类 抗血小板药物的作用机制 现有抗血小板药物的局限性 常用药物的用药监护
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用药监护---阿司匹林
1.不良反应 出血、胃肠道刺激症状、腹泻、过敏反应（表现为 哮喘和鼻息肉）等。
消化道不良反应的高危因素
消化道疾 病病史
年龄大 于65岁
同时服用皮 质类固醇者
同时服用其 他抗凝药
血小板IIb/IIIa受体拮抗剂---阿昔单抗
阿昔单抗是一种血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体单克隆抗体的 一个片段 其特点是：①具有抗原性，可引起免疫反应；②与血小板结 合是不可逆；③选择性差，可与其他受体结合，其耐受性和 安全性均不及替罗非班和拉米非班
血小板IIb/IIIa受体拮抗剂---阿昔单抗
应降低多达47%。
泮托拉唑 Or 雷贝拉唑（口服）
用药监护---氯吡格雷
2.2与他汀类药物同服
与阿托伐他汀钙、辛伐他汀、洛伐他汀合用增加横纹肌溶解 风险，可能机制是竞争CYP3A4酶（马丁代尔大药典）
用药监护---氯吡格雷
3 不良反应
出血是氯吡格雷常见的不良反应，表现紫癜、鼻出血，结膜 出血和颅内出血（总发生率为9.3%）
抗血小板药物简介
临床药学: 李婷婷
2017年7月20日
主要内容
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抗血小板药物的分类 抗血小板药物的作用机制 现有抗血小板药物的局限性 常用药物的用药监护
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抗血小板药物的分类
血栓素A2（TXA2）抑制剂：
阿司匹林、奥扎格雷
二磷酸腺苷（ADP）P2Y12受体拮抗剂：
① 噻吩吡啶类：噻氯匹定、氯吡格雷、普拉格雷 ② 非噻吩吡啶类：替格瑞洛
ADP P2Y12受体拮抗剂
中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2016）
ADP P2Y12受体拮抗剂
氯吡格雷
药物类别 生物转化 起效速度 噻吩吡啶 前体药，需要 慢（2 – 4 小时）
普拉格雷
噻吩吡啶 前体药，需要 快（30 分钟）
替格瑞洛
环戊基三唑嘧啶 活性药，不需要 快（30 分钟）
抗血小板作用强度
用药监护---阿司匹林
2.禁忌症：
1 胃及十二指肠病患者禁用
2
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低凝血酶原症、维生素K缺乏症和血友病、 哮喘者禁用
12岁以下的儿童服用本品有发生瑞氏综合征的危险 乙醇可加强阿司匹林所致的出血时间延长及胃出血症状
用药监护---阿司匹林
3.联合用药
与非甾体抗炎药 与糖皮质激素 与ACEI
与布洛芬、双 氯芬酸钠等合 用时可降低药 效并加重不良 反应（如需同 服需间隔5小 时以上）
本品单次负荷剂量为180mg，维持剂量为90mg，每日 两次，与阿司匹林联用时，阿司匹林剂量不应超过每天 100mg。 替格瑞洛吸收迅速，1.5小时可达到最大浓度，主要经 CYP3A4代谢，其半衰期为7小时。
ADP P2Y12受体拮抗剂
非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南（2016）
氯吡格雷代谢最重 要的酶
CYP2C19是决定
氯吡格雷抵抗
氯吡格雷为前体药物，需经CYP2C19代谢为活性代谢物产
生作用
CYP2C19基因型决定氯吡格雷的代谢速度；一般分为三种
代谢表型，不同代谢表型和氯吡格雷的临床疗效有关
正常代谢型（*1/*1型） 中间代谢型（*1/*2，*1/*3） 慢代谢型（*2/*2，*3/*3，*2/*3） 寻找其他原因，或考虑加用西洛他唑 换用替格瑞洛或氯吡格雷双倍剂量 氯吡格雷效果可能不佳，建议调整抗血 小板方案，可换用替格瑞洛
血小板糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂：
阿昔单抗、替罗非班、拉米非班、依替巴肽
磷酸二酯酶抑制剂：
西洛他唑、双嘧达莫
抗血小板药物的分类
ADP P2Y12受体拮抗剂
ADP
磷酸二酯酶抑制剂 ADP 磷酸二酯酶
GP IIb/IIIa受体阻滞剂
ADP
cAMP
激活 GP IIb/IIIa (纤维蛋白原受体)
替格瑞洛是一种环戊三唑嘧啶结构类化合物，其主要代 谢产物可逆性地与血小板P2Y12受体相互作用，阻断信 号传导和血小板活化。
与氯吡格雷相比，本品可以降低心血管死亡、心肌梗死 或卒中复合终点的发生率，两治疗组之间的差异来源于 心血管死亡和心肌梗死，而在卒中方面无差异。
ADP P2Y12受体拮抗剂---非噻吩吡啶类药物
此类药物需静脉注射，起效快，主要用于急性冠状动脉 综合征和冠状动脉内介入治疗。常以0.25 mg/kg静脉推注， 并继以10μg/min 速度滴注，抑制血小板聚集作用可维持12 小时。因给药不便，一般不用于长期治疗。该药可引起严峻 出血和血小板减少。
其他血小板IIb/IIIa受体拮抗剂
替罗非班、依替巴肽可用于不稳定型心绞痛、非Q 波型心肌 梗死、冠脉介入治疗前。 替罗非班4小时内按每分钟静脉输注0.15μg/kg，可产生97% 的ADP引起的血小板聚集抑制，血浆半衰期1.6小时，停药 后1.5小时血小板聚集恢复正常。
ADP P2Y12受体拮抗剂---氯吡格雷
氯吡格雷是新型ADP 受体拮抗剂，其化学 结构与TCPD十分相似，与其不同的是口服后起 效快，副作用明显低于前者，现已成为TCPD的 替代药物。
ADP P2Y12受体拮抗剂---氯吡格雷
氯吡格雷是一个前体药(自身没有活性)，85%在肠道被脂酶水解灭活， 15%在肝脏转化为活性代谢物，肝功能不良者药效降低； 血浆消除半衰期为6-8小时，活性代谢物半衰期为30分钟； 口服后2小时起效，健康人服用50-100mg氯吡格雷后第2天产生25%30%抑制率，第3-7 天达到稳态，40%-60% 抑制率，停药5天恢复； 负荷量300mg快速起效，3小时内达到全面抑制血小板聚集作用
磷酸二酯酶抑制剂---西洛他唑
在吸收后6小时内发挥抗血小板作用，是一种可逆性血小 板抑制剂，停药后48小时内血小板凝集恢复到用药前水平。 它在肝脏中代谢，其代谢产物经肾脏排泄。该药耐受性较 好，不良反应少，危险性低。
临床试验显示：每日1-2 次服用100mg，有效率达76%88%。用药过程中可出现头晕、头痛、心悸等现象，大多 为一过性的。
ADP P2Y12受体拮抗剂---普拉格雷
普拉格雷是第三代ADP受体拮抗剂，在肝脏代谢时几乎 不产生非活性代谢物，但出血风险亦有所增加。此外， 氯吡格雷抵抗患者不会发生普拉格雷抵抗。目前在我国 未上市。 多项临床试验显示普拉格雷可比氯吡格雷产生更快、更 强、更持久的血小板聚集抑制作用。
ADP P2Y12受体拮抗剂---非噻吩吡啶类药物
ADP P2Y12受体拮抗剂---噻吩吡啶类药物
主要通过与血小板的ADP受体（P2Y1 和P2Y12 受体）特异性结合，抑制血小板膜ADP受体的表 达、结合及其活性。 能够减弱其他激活剂（胶原和凝血酶等）通过血 小板释放ADP途径引起的血小板聚集。 抑制由切变应力引起的血小板聚集，对已形成的 血小板血栓能够产生去聚集作用。其抗血小板作 用强而持久，通常停药后仍持续7-10天
氯吡格雷抵抗
氯吡格雷：随着氯吡格雷的广泛使用，人们发现并不是所有
规则用药的患者都能获得一致的临床疗效。
氯吡格雷抵抗的影响因素
① 药物剂量及其代谢的影响； ② 与血小板生物学特征有关的因素：环氧化酶（COX）异常；ADP释 放的增加及血小板激活途径的改变等； ③ 遗传因素：血小板糖蛋白（GP）及其受体基因多态性；环氧合酶 基因多态性； ADP受体基因多态性；细胞色素P450家族基因多态 性
ADP P2Y12受体拮抗剂---噻氯匹啶（TCPD）
口服吸收良好，24-48h起作用，3-5d达高峰， T1/2为24-33h，生物利用度为80%-90%。主要 用于不能耐受ASA的患者。
主要不良反应为出血、恶心、腹泻（约10%）， 约有1%的患者可引起骨髓抑制。不良反应多在 用药3个月内发生，故在用药前3个月内应定期 检查血常规
20%，同样氯吡格雷抵抗的人群几率为4.2-30%。
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抑制率（AA%或 ADP%）
<20%
20-50% 50-75% >75%
药效
不敏感
抑制效果差 抑制明显 抑制较好
临床建议
更换新药 / 加大药量
根据临床、酌情加量 维持现状 维持现状
阿司匹林抵抗
应对策略
改善患者依从性；
增加单次剂量至150mg/d 增加用药频率至每天两次，75mg/次 联合用药：100mg阿司匹林+75mg氯吡格雷/d
CYP 2C19 与治疗反应 P2Y12 受体抑制方式 失效速度
弱
关系大 不可逆 慢
强
关系小 不可逆 慢
强
无关 可逆 快
血小板IIb/IIIa受体拮抗剂
临床评价： 阻断血小板IIb/IIIa受体与纤维蛋白原等配体的特异性结合， 直接抑制血栓形成的关键和唯一通路，是作用最强，最直接、 最昂贵的抗血小板制剂。 其抑制血小板聚集作用明显，对防止血栓形成、溶栓治疗、 预防血管内再闭塞有明显治疗作用。因其口服制剂出现较多 副作用，现均为静脉给药。
降低血液中水 杨酸的浓度， Add Your Title 在停止使用糖 皮质激素治疗 后，会增加水 杨酸过量的风 险
通过抑制前列 腺素而减少肾 小球滤过，并 且降低ACEI 的降压作用
用药监护---阿司匹林
服药时机
夜间血流缓慢， 易生血栓？
清晨是心 肌梗死或 脑卒中高 发时段？
用药监护---阿司匹林
胶原 凝血酶 TXA2
COX
TXA2
TXA2抑制剂
主要内容
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抗血小板药物的分类 抗血小板药物的作用机制 现有抗血小板药物的局限性 常用药物的用药监护
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血栓的形成过程
血小板经过3个步骤，促使血栓形成
粘附 激活 聚集
激活的血小板不断聚集，在受损部 位聚合成由激活的致血栓性血小板 ③ 膜构成的块状物