慢病课件

对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出
现新的并发症或原有并发症加重者，转诊到上级医院，2周内主 动随访转诊情况。
开展有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并
在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。

高血压患者全面健康检查
健康检查频次：
每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相 结合。

糖尿病

概念
糖尿病是由遗传因素、免疫功能紊乱、微生物感染及其 毒素、自由基毒素、精神因素等各种致病因素作用于机体导 致胰岛功能减退，胰岛素抵抗等而引发血糖、蛋白质、脂肪、 水合电解质等一系列代谢紊乱综合症。临床上以高血糖为主 要特点，典型病例可出现多尿、多饮、多食、消瘦表现，即 “三多一少”症状。根据目前对糖尿病病因的认知，将其分 为1型糖尿病、2型糖尿病、其它特殊类型糖尿病及妊娠糖尿 病四个大类。其中2型糖尿病占全部糖尿病的90%-95%。



（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、 防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法 开展高血压患者健康管理服务。
（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和 居民愿意接受服务。


（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的 健康档案。
四、考核指标

（一）高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内 辖区内高血压患病总人数×100％。
糖尿病高危人群管理 高危人群管理内容
开展健康教育活动：宣传糖尿病预防知
高血压的早期发现及途径
机会性筛查
就医中通过血压测量发现或确诊的高血压患者；
社区血压测量点检出的高血压患者。 重点人群筛查

各级医疗机构首诊测压（35岁及以上）发现的高
血压患者。

高危人群筛查登记、确诊的高血压患者。




高血压的早期发现及途径 健康体检 从业人员健康体检、职工健康检查时检出高血 压患者。 居民健康建档 在建立居民健康档案中发现的高血压患者。 收集社区内已确诊患者信息 利用家庭访视等机会收集不在社区确诊的患者 信息。
高血压糖尿病等慢性非传 染性疾病患者健康管理 服务规范
湘潭县疾病预防控制中心 文斌

近年来，随着社会经济的快速发展，人民生活水平 的迅速提高及生活方式的巨大转变，我国人群的主 要疾病模式及死因构成已由原来以传染性疾病和营 养缺乏病为主，转变为以慢性非传染性疾病（以下 简称慢病）为主，以心血管、癌症、糖尿病、慢性 阻塞性肺部疾病等为代表的慢病的发病，死亡以及 相关危险因素的流行日益上升。慢病正在严重威胁 我国人民的健康和生命，并给个人、家庭和社会带 来巨大的经济损失和负担。
纳入高血压患者 管理
若正常，即 收缩压 <140mmHg且舒 张压<90mmHg
告诉居民要保证 每年至少测量1 次血压
高危人群
建议其至少每半 年测量1次血 压，并接受医务 人员的生活方式 指导

高血压患者随访流程图
血压控制满意即收缩压 <140mmHg且舒张压 <90mmHg，无药物不良反 应、无新发并发症或原有并 发症无加重 · 评估上次随访到此次随 访期间症状 · 评估并存的临床症状 · 评估并记录最近一次各 项辅助检查结果 · 测量体重、心率，计算 BMI · 评估患者生活方式，包 括吸烟、饮酒、运动、 摄盐情况等 · 评估患者服药情况 按期随访



高危人群的识别与干预 高危人群的识别渠道

机会型筛查：日常门诊检查、社区内巡回医疗、
患者家庭访视等巡回以识别高危人群；


健康体检：辖区职工体检和就业体检；
重点人群筛查：35岁及以上首诊测量血压、社
区居民建立健康档案等机会识别高危人群。

高危人群的识别与干预


高危人群的干预
每半年至少测量1次血压。
高血压诊断标准 高血压是指在未服抗高血压药物的情况下， 经过至少3次不同日血压测量，均达到收缩 压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。 全国活动开始 根据病因明确与否，高血压可分为继发性高 血压和原发性高血压。
一、服务对象
辖区内35岁及以上原发性高血压患者。
二、服务内容


辖区内35 岁以上确诊 的原发性高 血压患者
1.测量血压 2.评估是否存在危急情 况： · 收缩压≥180mmHg · 舒张压≥110mmHg · 意识改变 · 剧烈头痛或头晕 · 恶心呕吐 · 视力模糊、眼痛 · 心悸、胸闷 · 喘憋不能平卧 · 心前区疼痛 · 血压高于正常的妊娠 期或哺乳期妇女 有上述情况之一紧急处理 后转诊，2周内主动随访转 诊情况
糖尿病患者的筛查

筛查方法 特异性和准确性尚好，但敏感性不足。如果 FPG﹤ 7.0mmol/L并高度怀疑糖尿病，要进行OGTT确诊。
空腹血浆葡萄糖（FPG）
口服葡萄糖耐量试验（OGTT）
OGTT2小时血糖敏感性、特异性和准确性好，但费
时费力。




糖尿病高危人群管理 高危人群界定标准 具有以下一项条件者，即为糖尿病高危人群： 年龄≥45岁，BMI≥24，以往有糖耐量受损（IGT）或空腹血 糖受损（IFG）者； 有糖尿病家族史者； 血脂异常：HDL-C≤0.91mmol/L和（或）TG≥2.75mmol/L者； 有高血压和（或）心脑血管病变者； 年龄≥30岁的妊娠妇女；有妊娠糖尿病史者；曾经分娩巨大 胎儿（出生体重≥４kg）的妇女；有不能解释的滞产者；有 多囊卵巢综合征的妇女； 常年不参加体力活动者； 使用一些特殊药物者，如糖皮质激素、利尿剂等。
如果空腹血浆葡萄糖（FPG）水平≥7.0mmol/l，或 芬兰 者口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中2小时血糖（PG）水平 ≥11.1mmol/l也可诊断为糖尿病。
2型糖尿病患者健康管理 服务规范
一、服务对象
辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。
二、服务内容
糖尿病患者的筛查
发现渠道 机会性筛查： 通过问诊、检测血糖，在就诊者中发现或诊断糖尿病患者。 高危人群筛查： 对符合高危人群条件的对象进行血糖筛查。 建立健康档案 通过以往建立的人群健康档案，收集糖尿病患者。 健康体检 通过从业人员健康体检、职工健康检查检出糖尿病患者。 主动检测 通过健康教育，促使居民主动检测血糖，发现糖尿病患者。 收集社区确诊患者信息 利用家庭访视等机会，收集不在社区确诊的糖尿病患者。

为了有效预防和控制影响我县人民健康的慢病，如
高血压、糖尿病等，应对上述慢病高危个体和患者
实施具有针对性、个性化、专业化和规范化的管理。

下面我参照《国家基本公共卫生服务规范（2011年
版）》的内容作一个讲解。
高血压患者健康管理 服务规范
高血压病

概念
高血压病是指病因尚未明确，以体循环动脉血压高于正常范 围为主要临床表现的一种独立疾病。高血压的危害性除与患 者的血压水平相关外，还取决于同时存在的其他心血管危险 因素以及合并的其他疾病情况。高血压的诊断标准定为收缩 压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg；根据血压水平分为正常、 正常高值血压和1,2,3级高血压；此外，根据合并的心血管 危险因素，靶器官损害和同时患有的其他疾病，将高血压患 者分为4层（组），即低危、中危、高危和很高危，以此确 定治疗时机，治疗策略与估计预后。
三、服务流程
去除可能 引起血压 升高的原 因，复查 非同日3次 血压 若高于正 常，即收缩 压 ≥140mmHg 和（或） 舒张压 ≥90mmHg 有必要时建 议转诊至上 级医院，2 周内随访转 诊情况 若确诊高血压
辖区内35岁 及以上常住 居民，每年 在其第一次 到乡镇卫生 院、村卫生 室、社区卫 生服务中心 （站）就诊 时为其测量 血压
辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数×成 年人高血压患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断 获得或是选用本省（全国）近期高血压患病率指标）。

（二）高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管 理的人数/年内管理高血压患者人数×100％。 （三）管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已 管理的高血压人数×100％。
糖尿病诊断标准
中华医学会糖尿病学分会建议在我国人群中采用 WHO（1999）诊断标准：依据临床症状、空腹、任意时间 血浆葡萄糖水平或口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时血 糖值来进行判定。
全国活动开始 如果存在三多一少（多饮、多食、多尿，体重下 降）等糖尿病症状，并且任意时间血浆葡萄糖水平 11.1mmol/l可诊断为糖尿病。


分类干预
应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次 随访时间。
血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、无药物不良反
对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140mmHg和（或）舒
张压≥90mmHg，或药物不良反应者，结合其服药依从性，增加现 用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。
根据 评估 结果 进行 分类 干预
初次出现血压控制不满意即 收缩压≥140mmHg和（或） 舒张压≥90mmHg,下同或有 药物不良反应
调整药 物，2周时 随访
告诉所有接受随访 的高血压患者 · 出现哪些异常时 应立即就诊 · 进行针对性生活 方式指导 · 每年应进行1次较 全面健康检查
· 连续2次随访血压控制不满 意 · 连续2次随访药物不良反应 没有改善 · 有新的并发症出现或原有 并发症加重

健康检查内容：
内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体 重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹 部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运 动功能等进行粗测判断。具体内容参照《城乡居 民健康档案管理服务规范》健康体检表。