儿童社区获得性肺炎管理指南

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儿童社区获得性肺炎

<3月 +++ +++ +++ +++ +++ ++ + ± -
3月-5岁 +++ +++ + + + +++ + ++ +
>5岁 +++ ++ + ± + + + +++ ++
<5岁儿童中非典型病原体发生率较低
Pneumonia in children. West Sussex: Cambridge Med Pub 1995.
儿童社区获得性肺炎的病原学
病原体包括细菌、病毒、支原体、衣原体、真菌、原虫等必须注意小儿CAP往往有混合病原感染
– 年龄对小儿CAP病原是最好的提示 – 病毒是婴幼儿CAP很常见的病原 – 肺炎链球菌是各年龄期小儿CAP最常见的细菌病原
– 流感嗜血杆菌是3个月~5岁婴幼儿CAP又一重要细菌病原

罗氏芬50mg/(kg· d)IV(最大2g/d)+阿奇霉素10mg/(kg· d) 最高至500mg IV，分次，q12h 如肺坏死则加用抗葡萄球菌药物：万古霉素40mg/(kg· d)分次q8h
热病指南 2009.
用量用法
成人及12岁以上儿童：通常1-2g，每日一次危重病例或由中度敏感菌引起的感染，剂量可增至4g，每日一次。新生儿（14天以下）每日剂量为20-50mg/kg，无需区分早产儿及足月儿婴儿及儿童（15天至12岁）每日剂量为20-80mg/kg 体重>50kg的儿童，按成人剂量给药

关于《婴儿及大于3个月儿童的社区获得性肺炎处理指南》的解读

科研管理
2012 年 4 月第 9 卷第 11 期
关于《婴儿及大于个月儿童的社区获得性肺炎处理指南）的解读
陈炎 1 陈亚蓓 1 陶荣芳 2 1.安徽省明光市中医院安徽明光 239400 2.安徽省明光市人民医院安徽明光 239400
[摘要] 成人社会获得性肺炎 CAP 管理指南已被证明可降低儿童发病率及死亡率本指南是协助临床医师对 CAP
不常规需要反复胸部 X 线片检查强烈推荐中等质量证据 2.2 儿童严重或危及生命的 CAP 应进行的附加诊断试验
T对需要机械通气的儿童在初次气管插管时临床医师除应将气管吸出物进行革兰染色和培养外还应按临床和流行病学指导进行病毒病原体的检查包括流感病毒强烈推荐低质量证据＠免疫功能正常的患严重 CAP 的儿童如初次诊断试验阴性其支气管镜检查或盲目保护性标本毛刷采样涂片 blind protected specimen brush sampling 支气管肺泡灌洗液 BAL 经皮肺穿刺或开放性肺活检的标本必需保留待复查弱推荐低质量证据 3 抗感染治疗 3.1 对于门诊或住院的可疑为 CAP 患儿的治疗 3.1.1 门诊患儿 T 学龄前 CAP 儿童因大多数病原体为病毒抗菌治疗并不常规需要强烈推荐高质量证据＠对于既往健康经免疫接种过的婴儿及疑为由细菌引起的轻至中度 CAP 的学龄前儿童阿莫西林应作为一线治疗因其可适当复盖最常见的细菌性病原体肺炎链球菌强烈推荐中等质量证据＠对于既往健康经免疫接种过的学龄儿童和少年患轻至中度侵袭能力最强的细菌病原体肺炎链球菌性 CAP 阿莫西林应作为一线治疗非典型病原体如肺炎支原体以及较少见的下呼吸道细菌病原体如证据总结中所讨论的亦应在治疗决策中考虑强烈推荐中等质量证据＠治疗门诊非典型病原体引起的儿童小学学龄儿童和少年 CAP 应使用大环内酯类抗生素相关的实验室检查应及时进行弱推荐中等质量证据＠如有可能在流感流行时对于中度至严重的流感病毒感染合并 CAP 的应及时抗流感病毒治疗特别是门诊随访中病情恶化的由于早期抗病毒治疗可带来最大效益因此治疗不能拖延到流感试验结果阳性才开始流感诊断试验尤其是快速抗原试验阴性不能肯定排除流感诊断对于较严重的患者待症状出现后 48 h 再开始治疗临床仍可获益强烈推荐中等质量证据 3.1.2 住院患儿 T氨茉西林或青霉素 G 应当用于经完全免疫接种过的婴儿或学龄儿童因患 CAP 住院而当地又缺乏侵袭性肺炎链球菌对高浓度青霉素耐药的流行病学资料时强烈推荐中等质量证据＠胃肠外给予第 3 代头抱菌素经验性治疗头抱曲松或头抱嚏胎用于下列情况住院婴儿未经完全免疫过的儿童在对青霉素高度耐药的侵袭性肺炎球菌株发生局部流行的地区或婴儿及儿童患有威胁生命的感染包括脓胸者在北美治疗耐药的肺炎球菌肺炎非 P 内酚胺类药物如万古霉素并未显示较第 3 代头抱菌素更有效＠住院重点考虑为肺炎支原体及肺炎衣原体感染的儿童应经验性联合大环内酯类口服或胃肠外用药与 P 内酚胺类抗生素治疗并进行诊断试验弱推荐中等质量证据＠对临床实验室或影像特点均符合金黄色葡萄球菌感染者万古霉素或克林霉素基于当地药敏资料可与 P 内酚胺类合用强烈推荐低质量证据 3.2 降低抗感染药物耐药性

1、儿童社区获得性肺炎诊疗指南

沙坪坝区人民医院儿科儿童社区获得性肺炎诊疗规范【概述】社区获得性肺炎是指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎，包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎，是相对于医院获得性肺炎而言。

是婴幼儿时期重要的常见病、多发病，是儿童住院的常见原因。

年幼儿50%由病毒引起，年长儿由细菌、支原体感染为主。

【病史要点】1、询问发热、咳嗽、气促、发绀及并发症的发展变化过程，了解发热程度、热型，咳嗽轻重，有无痰响、吼喘及进食呛咳。

2、询问病后精神状态，有无烦躁、呻吟、萎靡、嗜睡和惊厥；食欲的改变、进食减少程度，有无呕吐、腹泻。

3、院外诊断、重要检查和治疗情况，特别是所用抗生素种类及疗程。

4、病前有无上呼吸道感染、流感、麻疹、百日咳等传染病史及接触史，既往预防接种史。

【体检要点】1、测量体温、呼吸、心率，注意营养发育状况，精神、神志状态。

2、呼吸困难情况，有无喘憋、鼻扇、呻吟、点头样呼吸、胸壁吸气性凹陷，有无口周、甲床青紫，面色青灰或苍白；小婴儿尚须注意有无呼吸节律异常。

3、肺部体征：肺部有无中细湿罗音及语颤增强、叩浊等肺部实变体征。

4、是否有呼吸衰竭、心功能不全及其它脏器功能受累而出现的体征：注意心音强弱、心率和心律；有无腹胀，肝脏大小、质地及压痛，脾脏大小；有无下肢水肿。

5、注意有无皮肤化脓性感染灶及合并的气胸、脓气胸体征（提示金葡菌感染）。

【辅助检查】血常规、CRP、血沉、降钙素原、ASO，尿肺炎链球菌抗原，肺炎支原体抗体、肺炎衣原体抗体，呼吸道常见病毒检测，痰液、气管吸出物、胸腔穿刺液等体液行细菌培养和药敏试验，拟诊细菌感染、病情严重或有并发症的患儿应做血培养，阳性者，治疗后应复查；心肌酶谱、肝肾功能、电解质、大便常规（3岁以下查轮状病毒抗原）、尿常规，危重病例应作血气分析，所有住院肺炎或疑似低氧血症者，均需监测血氧饱和度。

胸部X 线检查，（必要时CT）。

【诊断标准】肺炎有发热、咳嗽，呼吸频率增快（<2月,呼吸≥60次/分；2-12月，呼吸≥50次/分；1-5岁，呼吸≥40次/分；≥5岁，呼吸≥30次/分），胸壁吸气性凹陷，呼吸困难，喘鸣，肺部湿性罗音等临床表现，结合胸部X 线检查结果，可作出诊断。

儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南(2023年版)ppt课件

临床表现为发热、咳嗽、肺部湿性啰音等，部分患者可出现严重并发症。
本指南旨在规范儿童肺炎支原体肺炎的诊断和治疗，提高医疗质量和安全。
诊疗指南的意义和重要性
规范诊疗流程，提高诊断准确性和及时性。
推广先进的诊疗技术和方法，提高治疗效果。
降低并发症发生率，减少医疗资源浪费。
有利于儿童健康成长和社会发展。
外周血白细胞正常或略有升高，支原体抗体阳性。
胸片或胸部CT可见肺部多种形态的浸润影，呈节段性分布。
鉴别诊断
细菌性肺炎
细菌性肺炎通常会出现高热、咳嗽和呼吸困难等症状，但病情进展较快，胸片或胸部CT可见肺部实变影。
病毒性肺炎
病毒性肺炎通常会出现发热、咳嗽、乏力等全身症状，但肺部体征较轻，胸片或胸部CT可见肺纹理增粗。
指南的推广与宣传
制定宣传计划
通过制定宣传计划，有组织、有目标地推广儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南，提高指南的知名度和认知度。
多渠道宣传
利用多种宣传渠道，如医院内部宣传栏、医疗网站、社交媒体等，向医护人员、家长和公众宣传指南的内容和重要性。
宣传内容
宣传内容应包括儿童肺炎支原体肺炎的预防措施、临床表现、诊断标准、治疗方法、康复建议等方面的知识。
严重程度评估与分层治疗建议
严重程度评估
儿童肺炎支原体肺炎的严重程度评估主要包括呼吸频率、血氧饱和度、心率、血压等指标。根据严重程度，可以分为轻症、中症和重症三类。
VS
分层治疗建议
根据病情严重程度的不同，医生可以采取不同的治疗方法。对于轻症患者，可以采取口服药物和对症治疗；对于中症患者，可以在口服药物的基础上，适当增加抗生素种类和剂量；对于重症患者，需要住院治疗，采取更高级别的治疗方案，如静脉输液、雾化吸入等。

“儿童社区获得性肺炎管理指南(2013修订)”解读

㊃标准㊃方案㊃指南㊃儿童社区获得性肺炎管理指南(2013修订) 解读林立㊀李昌崇㊀㊀社区获得性肺炎(communit y ac q uired p neumonia,CAP)是全球导致儿童死亡的重要病因[1],不仅严重危害儿童健康[2],而且消耗巨大医疗资源[3],因此有必要规范临床对儿童CAP的诊断和治疗㊂2006年10月,中华医学会儿科学分会呼吸学组和‘中华儿科杂志“编辑委员会制定了我国首部‘儿童社区获得性肺炎管理指南(试行)“[4-5],该指南为我国儿童CAP的规范管理发挥了积极作用㊂近年由于儿童CAP的病原体发生变迁,细菌病原对抗菌药物耐药率不断上升,医学界对肺炎并发症的认识不断深入等原因,在儿童CAP的诊疗和预防中涌现出诸多新问题㊁新进展,于是‘儿童社区获得性肺炎管理指南(2013修订)“[6-7](以下简称‘2013指南“)应运而生,并分为上㊁下部分别刊载于‘中华儿科杂志“2013年第10,11期㊂笔者拟结合‘2013指南“,就儿童CAP病原学㊁临床特征㊁严重度评估㊁放射学诊断评估㊁实验室检查㊁临床治疗及特异性预防等内容进行解读如下㊂1㊀‘儿童社区获得性肺炎管理指南(2013修订)“简介‘2013指南“的撰写过程在儿科呼吸学术委员会领导下进行,参与修订和审议的专家均来自儿童呼吸科㊁感染科及重症监护等专业,并广泛征求包括放射科㊁检验科㊁胸外科㊁药剂科㊁公共卫生专业和社区儿科等专业人员的意见和建议㊂本指南在循证医学基础上,较广泛参阅当今儿童CAP相关文献,尽可能结合我国国情,更贴近临床㊁贴近基层,其最终目的是规范临床对儿童CAP的诊治,降低我国儿童CAP发病率和病死率㊂‘2013指南“适用人群为免疫功能正常的所有门诊和住院CAP患儿,不包括免疫抑制患儿及小于28d新生儿CAP患者,因后者病原学评估及临床DOI:10.3877/cma.j.issn.1673-5250.2014.06.006基金项目:浙江省自然科学基金重点项目(Z13H010003);国家卫生和计划生育委员会国家临床重点专科项目(20130209);浙江省教育厅项目(Y201432837)作者单位:325027温州医科大学附属第二医院育英儿童医院,国家卫生和计划生育委员会国家临床重点专科,浙江省小儿呼吸诊疗研究中心通信作者:李昌崇,Email:wzlichch@ 表现有一定特殊性㊂2㊀社区获得性肺炎的定义不同组织㊁机构对肺炎的定义不同㊂例如,世界卫生组织(World Health Or g anization,WHO)对肺炎的定义,主要依据视诊发现和呼吸频率㊂‘2013指南“延续2006版指南,提出较详细且明确的CAP定义,CAP 是指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎,包括感染具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎,是相对于医院获得性肺炎(hos p ital ac q uired p neumonia,HAP)而言㊂该定义规定了本指南的适用对象为原本健康的儿童;同时指出院外发生,又有与住院相关的时间概念,即部分患儿肺炎发生在院外,而发病在院内;此外,该定义强调感染性肺炎,即‘2013指南“不涉及吸入性㊁过敏性㊁尿毒症性等非感染性肺炎㊂3㊀‘儿童社区获得性肺炎管理指南(2013修订)“的证据水平和推荐等级㊀㊀与2006版指南比较,‘2013指南“省略指南证据水平,并且仅在概要部分列出指南推荐等级,结合我国实际情况,将其简化为A㊁B㊁C3个等级㊂其中,等级A的证据来自于随机对照研究(randomized controlled trials,RCT)及高质量的系统综述;等级B的证据来自一项或多项研究;等级C则是专家观点及来自于其他资料[8-9],但可供儿科临床参考㊂‘2013指南“简单㊁明了㊁实用性强的指南推荐等级,对临床实践,尤其基层医疗实践有一定的指导意义㊂4㊀社区获得性肺炎的病原学‘2013指南“中所指的CAP病原包括细菌㊁病毒㊁支原体及衣原体等,但不涉及真菌㊁结核分枝杆菌㊁原虫等,并再次强调年龄是对儿童CAP可能病原的很好预示㊂‘2013指南“指出病毒病原是年幼儿CAP的常见病原,明确呼吸道合胞病毒(res p irator y s y nc y tial virus,RSV)列于导致CAP病毒病原之首位[10-11],将流感病毒A㊁B型列入>5~15岁儿童病毒性CAP的常见病原,同时删除该年龄段病毒性CAP少见病原中的鼻病毒㊁RSV㊁副流感病毒㊁水痘-带状疱疹病毒等,因为临床上这些病毒几乎不引起年长儿肺炎㊂‘2013指南“将禽流感病毒和麻疹病毒列入3个月龄至5岁儿童病毒性CAP的少见病原,意在提醒临床医师对CAP患儿警惕禽流感病毒㊁重视麻疹病毒㊂本指南明确肺炎链球菌(Stre p tococcus p neumoniae,SP)是导致儿童CAP最常见细菌病原,同时强调流感嗜血杆菌和金黄色葡萄球菌,并提出社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(communit y-ac q uired methicillin-resistant Sta p h y lococcus aureus,CA-MRSA)作为CAP病原的可能性和重要性,但并非常见病原㊂考虑到近年年龄>28d至3个月龄CAP患儿革兰阴性菌检出率的增加,‘2013指南“将肺炎克雷伯菌列入该年龄段细菌性CAP常见病原,非发酵革兰阴性菌列入该年龄段细菌性CAP少见病原㊂本指南明确提出,肺炎支原体(M y co p lasma p neumoniae,MP)不仅是学龄期和学龄前期儿童CAP常见病原,也是1~3岁婴幼儿的可能病原[1,8]㊂根据临床实际情况,本指南将肺炎衣原体(Chlam y dia p neumoniae,CP)列入CAP少见病原㊂‘2013指南“明确指出,警惕CAP多病原混合感染的可能性,尤其小年龄儿童更易发生㊂5㊀社区获得性肺炎的临床特征患儿年龄和感染的严重程度不同,CAP症状㊁体征不同㊂‘2013指南“肯定WHO推荐的呼吸增快对肺炎的提示作用,尤其对5岁以下儿童意义更大㊂除外发热㊁哭吵等因素影响,呼吸频率>70次/min常提示CAP合并低氧血症㊂本指南强调,呼吸困难对肺炎的提示意义较呼吸增快更大㊂本指南所指胸壁吸气性凹陷更强调下胸壁吸气性凹陷,因为上胸壁吸气性凹陷可受个体哭吵等因素影响㊂‘2013指南“定义难治性MP肺炎的概念,即经大环内酯类抗菌药物正规治疗7d及以上,临床症状加重,仍持续发热㊁肺部影像学所见加重者[12-13],该定义有助于规范临床对非难治性MP肺炎的大环内酯类治疗方案,减少大环内酯类抗菌药物的滥用㊂以阿奇霉素用药3d,停药4d为例,阿奇霉素正规治疗2个疗程后,对临床上仍持续发热㊁有中毒症状㊁胸部影像学病变范围扩大者,则判断为难治性MP肺炎;若患儿体温呈下降趋势或降至正常,咳嗽好转,全身情况良好,胸部影像学无进展,则为非难治性MP肺炎㊂本指南定义难治性MP肺炎 ,充分考虑了临床上非难治性MP肺炎患儿常在阿奇霉素正规治疗2个疗程后,仍有咳嗽,或血MP-I g M持续呈阳性,或胸部影像学结果显示病灶未完全吸收,对这部分恢复期患儿,本指南不推荐持续阿奇霉素治疗㊂此外,本指南对难治性MP肺炎的准确定义,为开展相关临床研究提供了统一标准㊂‘2013指南“增加了对CAP并发症的描述[14],为临床重症CAP患者的严重度评估提供了依据㊂6㊀社区获得性肺炎的严重度评估‘2013指南“指出,WHO推荐的对2个月龄至5岁儿童根据有无胸壁吸气性凹陷㊁鼻翼扇动㊁呻吟㊁中心性发绀㊁严重呼吸窘迫㊁拒食或脱水征㊁意识障碍等评估肺炎严重度依然有效,尤其适用于发展中国家和基层地区医疗机构门㊁急诊CAP患儿,但对于住院或条件较好地区,应依据肺部病变范围㊁有无低氧血症㊁有无肺内外并发症等综合评估和判断CAP严重度㊂CAP患儿病情严重度评估中强调个体拒食和脱水征的意义,该表现常在临床工作中被忽视㊂7㊀社区获得性肺炎的放射影像学诊断评估为了规范放射影像学诊断技术的合理应用,‘2013指南“明确指出对于一般状况良好且可以在门诊治疗的疑似CAP患儿,无需常规进行胸部X射线摄片检查[8];胸部CT检查和胸部X射线侧位片亦不宜列为其常规检查项目[8];对于临床上肺炎已康复,一般状况良好的患儿,无需反复进行胸部X射线摄片复查[8,15],同时详细列出胸部CT检查的指征及需进行胸部X射线摄片复查的标准㊂‘2013指南“推荐对初始抗菌药物治疗失败,需判断是否存在肺炎并发症或病情加重CAP患儿,应及时进行胸部X射线摄片检查[14]㊂本指南再次强调胸部X射线摄片征象对肺炎病原的提示性差[16]㊂8㊀社区获得性肺炎的实验室检查8.1㊀常规检测项目‘2013指南“指出对CAP患儿应常规检测外周血白细胞计数,中性粒细胞百分比,急相期反应指标(包括红细胞沉降率㊁C-反应蛋白㊁血清降钙素原等),但不能单一应用这些指标以区分肺部的细菌或病毒感染,而需结合临床症状㊁病史及其他实验室检查结果综合判断㊂在CAP病程中动态随访这些指标变化,对判定疗效和预后仍有一定价值㊂8.2㊀动脉血氧饱和度监测低氧血症是CAP的病理生理基础,也是导致CAP患儿死亡的危险因素㊂‘2013指南“强烈推荐对所有住院治疗的肺炎和疑似低氧血症患儿,有条件者均应监测动脉血氧饱和度㊂8.3㊀特异性病原微生物检测‘2013指南“不推荐对所有CAP患儿常规开展病原微生物检测,但对住院CAP患儿,尤其对经验治疗无效及有并发症的重症CAP患儿,应积极开展微生物学诊断寻找病原,指导进一步合理使用抗菌药物㊂与2006版指南比较,‘2013指南“增加了微生物学检测的基本原则,提出血培养和痰培养的选择对象,即对于拟诊为细菌性CAP者,对CAP病情严重,或有并发症的住院CAP患儿,应常规进行血培养;住院儿童有痰者,应常规进行痰涂片染色与细菌培养㊂本指南肯定了血培养呈阳性对细菌性肺炎的诊断与治疗价值,推荐对血培养呈阳性者,经治疗后应复查,但对SP菌血症患儿经治疗临床症状改善明显者,可不复查㊂存在SP 菌血症的CAP患儿,经治疗有效者可不复查血培养的原因与以下因素有关:①血培养SP阳性率低㊁抗菌药物治疗后更低;②血培养仅在少数情况下导致抗菌药物治疗的改变,若经治疗临床改善明显者,SP菌血症治疗方案不会根据复查血培养结果而做调整㊂为了提高痰培养检测结果的意义,‘2013指南“强调标本应合格[17]㊁于抗菌药物治疗前采集㊁送检要及时㊁检测技术须规范㊂本指南特别提及直接通过鼻咽部吸痰或咽拭子标本对肺炎病原学判断价值很小 ,因其无法区分病原菌或定植菌,因此呼吸道标本的采集方法,培养前标本处理及培养结果的正确解读,对正确判断肺炎病原学很重要㊂错误解读鼻咽部吸出物培养结果,可能错误得出CAP病原菌构成谱,导致抗菌药物过度使用,增加抗菌药物耐药率的产生㊂‘2013指南“参考2011年日本相关指南[18],建议采用无菌生理盐水漂洗痰标本后再培养,可提高其诊断价值㊂‘2013指南“推荐对临床疑似MP感染者应进行MP血清学检测,指出急性期和恢复期双份血清特异性I g G抗体比较有4倍以上升高或下降到原来的1/4,是MP感染的确诊依据㊂考虑到临床部分CAP患儿可能在疾病高峰期初次检测MP-I g G抗体时,抗体水平正处于最高滴度,而在恢复期下降到正常水平,‘2013指南“特别增加双份血清特异性I g G抗体下降到原来1/4 的描述,可更客观地评价临床检测结果㊂‘2013指南“强调,任何一种检查方法均需结合临床综合考虑,不能脱离临床实际,而仅单凭某一实验室检查结果判断CAP病原㊂儿童CAP混合感染临床较常见,某一病原的检出不能排除其他病原感染的存在,应重视多病原学检查的重要性㊂9㊀社区获得性肺炎的治疗9.1㊀分级㊁分层治疗‘2013指南“推荐临床对CAP的治疗原则应是分级㊁分层治疗㊂其指出对轻度CAP患儿可在门诊/家中治疗,由社区/乡镇医疗中心管理;对重度CAP患儿,应收住入院或根据病情收入重症监护病房(intensive care unit,ICU)抢救治疗㊂9.2㊀对症支持治疗对症支持治疗中,依然强调氧疗对CAP患儿的重要性㊂若海平面㊁呼吸空气条件下,动脉血氧饱和度(arterial ox yg en saturation,Sa O2)ɤ0.92或动脉血氧分压(p artial p ressure of ox yg en in arter y,Pa O2)ɤ60mmH g(1mmH g=0.133kPa)应予CAP患儿吸氧治疗㊂‘2013指南“再次指出,对轻度CAP患儿不需要常规静脉补液,对于呼吸困难㊁拒食㊁频繁呕吐者,需予液体疗法㊂本指南对CAP严重度评估中提及有拒食和脱水征者,归属于重度CAP,临床上此类患儿常同时存在发热㊁呼吸频率增快,呼吸困难(呻吟㊁鼻翼扇动㊁三凹征)及出汗增多等症状,在摄入减少㊁消耗增大的情况下,需注意保证患儿基础代谢的每日生理需要量㊂若CAP患儿无先天性心脏病等基础疾病,在心功能正常的情况下,则不需严格控制静脉补液量㊂适当对CAP患儿给予静脉补液支持,也有助于防止呼吸道干燥,减少痰液栓的形成㊂个体总液量可按基础代谢正常需要量的80%计算,补液种类为5%~10%葡萄糖溶液与生理盐水比例为(4~5)ʒ1,应注意对CAP 患儿进行血清电解质监测㊂9.3㊀抗病原微生物治疗在抗病原微生物治疗部分,‘2013指南“将2006版指南中抗生素一词修订为抗菌药物 ,后者所指范围较广㊂凡对细菌和其他微生物具有抑制和杀灭作用的药物统称为抗菌药物㊂这一修订更符合本指南所涵盖的导致CAP的细菌㊁病毒㊁支原体及衣原体等常见病原㊂‘2013指南“强调,CAP抗菌药物治疗应限于细菌性肺炎与MP㊁CP及真菌性肺炎等,而单纯病毒性肺炎则无使用抗菌药物指征,由此提醒临床医务工作者应减少抗菌药物的不必要使用㊂必须注意CAP有细菌㊁病毒㊁支原体㊁衣原体等混合感染的可能性,但本指南不建议初始经验治疗即覆盖多病原,亦不强调抗菌药物联合使用,尤其对>5岁儿童至青少年的轻度CAP患儿,不推荐头孢类/青霉素类联合大环内酯类抗菌药物治疗,仅在起病急,伴脓痰㊁疑似支原体感染者,可考虑大环内酯类联合阿莫西林口服治疗㊂‘2013指南“指出,CAP初始治疗均是经验性治疗,经验选择抗菌药物应考虑患儿年龄㊁CAP的可能优势病原㊁CAP严重度㊁之前抗菌药物使用情况㊁当地细菌耐药流行病学资料及患儿肝㊁肾功能状况等,并且选择可覆盖CAP最常见病原菌的抗菌药物,这些观点体现了有效和安全原则,更是选择抗菌药物的首要原则㊂阿奇霉素制剂在临床广泛应用,肺组织浓度高,是儿童CAP的主流抗菌药物之一,针对接受阿奇霉素治疗的最小适用年龄问题,‘2013指南“再次强调根据2010年版‘中华人民共和国药典“[19]临床用药须知所示:对年龄<6个月的CAP儿童,阿奇霉素疗效和安全性尚未确立,应慎用㊂‘2013指南“指出,CAP患儿口服抗菌药物是有效而安全的,仅在重症肺炎或因呕吐等致口服难以吸收者,可考虑胃肠道外抗菌药物疗法㊂过多考虑抗菌药物耐药是不必要的,‘2013指南“特别提及2008年美国临床和实验室标准化委员会(Clinical and Laborator y Standards Institute,CLSI)修订的SP 青霉素折点判断标准:口服青霉素沿用原定标准,即敏感(S)标准为ɤ0.06m g/L,中介(I)为0.12~ 1.00m g/L,耐药(R)为ȡ2m g/L;而对胃肠道外使用青霉素的折点标准为:非脑膜炎标本(呼吸道㊁血流)来源菌株的S标准为ɤ2m g/L,I为4m g/L,R为ȡ8m g/L[20]㊂该标准明显提高非脑膜炎标本SP青霉素折点,必然导致青霉素对SP的敏感性大幅度提高㊂CLSI更改SP青霉素折点判断标准的目的,是提醒临床医师不要过分关注抗菌药物的最小抑菌浓度(minimal inhibitor y concentration,MIC)值而忽视患者的实际情况,避免在初始治疗时就选择广谱抗菌药物㊂‘2013指南“同样指出,使用适当剂量的青霉素或阿莫西林对青霉素不敏感肺炎链球菌(p enicillin nonsensitive Stre p tococcus p neumoniae,PNSP)依然有效,这与CLSI观点一致㊂导致CAP的病原菌一旦明确,应选用窄谱抗菌药物㊂本指南对明确病原菌者给出了目标治疗推荐意见,其中针对SP患者,本指南推荐青霉素敏感株(p enicillin sensitive Stre p tococcus p neumoniae,PSSP)和青霉素中介株(p enicillin intermediate Stre p tococcus p neumoniae,PISP)均首选青霉素类抗菌药物,根据其MIC值,调整药物剂量;针对葡萄球菌,本指南强调甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(methicillin sensitive Sta p h y lococcus aureus, MSSA),甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌(methicillin sensitive coa g ulase ne g ative Sta p h y lococcus,MSCNS)首选苯唑西林或氯唑西林,第1~2代头孢菌素,仅甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌(methicillin resistant Sta p h y lococcus aureus, MRSA),甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌(methicillin resistant coa g ulase ne g ative Sta p h y lococcus aureus,MRCNS)才首选万古霉素㊂这与MRSA㊁MRCNS作为儿童CAP致病菌并不常见有关,也折射出本指南强调合理使用现有抗菌药物,延长其生命的观点㊂对于抗菌药物的治疗疗程,‘2013指南“修订了MP㊁CP的疗程,从2006版指南的平均使用14~21d 更改为‘2013指南“的平均使用10~ 14d ,充分考虑了非难治性MP临床治疗疗效,也提醒临床医师在保证疗效前提下尽可能缩短疗程,以降低抗菌药物耐药性的产生㊂对于病毒性肺炎治疗,对症㊁支持治疗,加强护理等仍居重要地位,而特异性病因治疗尚不多㊂根据国内近年,流感病毒流行情况,‘2013指南“提及针对流感病毒性肺炎,可根据患儿病情和年龄,选择不同神经酰胺酶抑制剂,包括奥斯他韦(oseltamivir)㊁扎那米韦(zanamivir)和帕那米韦(p eramivir),强调在发病早期应用[21]㊂9.4㊀其他治疗胸腔积液是儿童CAP的重要并发症㊂‘2013指南“新增了对胸腔积液儿童CAP的治疗㊂近年,随着儿童支气管镜技术的普遍开展,支气管镜技术在儿童重症和难治性肺炎诊治中的作用得到肯定㊂‘2013指南“描述了儿童软式支气管镜技术在CAP诊治中的应用㊂这些新增内容对临床医师在儿童CAP管理实践中均可起指导作用㊂10㊀社区获得性肺炎的特异性预防10.1㊀呼吸道合胞病毒的单克隆抗体‘2013指南“将2006版指南的疫苗预防修订为特异性预防㊂因为除了疫苗以外,针对导致RSV的感染的RSV单克隆抗体(p alivizumab等)亦可特异性抑制RSV的F蛋白A抗原位点上的抗原决定簇,推荐对CAP高危婴儿可给予p alivizumab预防治疗,但并未建议对所有CAP婴幼儿均需给予p alivizumab预防RSV感染㊂10.2㊀疫苗借鉴发达国家成功应用疫苗降低儿童CAP发病率的经验,‘2013指南“呼吁针对导致CAP的某些常见细菌和病毒病原的疫苗,包括:SP疫苗㊁B型流感嗜血杆菌结合疫苗㊁流感病毒疫苗㊁百日咳疫苗等,均应该对儿童普遍推广接种㊂本指南再次强调SP疫苗,尤其7价㊁13价蛋白多糖结合疫苗(PVC7㊁PVC13)对SP性CAP的预防价值,主张对成年人进行无细胞型百日咳杆菌疫苗的加强接种,以切断百日咳的传播[22]㊂目前国内对儿童CAP诊治的高质量临床循证医学研究相当匮乏㊂撰写‘2013指南“时,关于儿童CAP 诊断㊁治疗的参考文献中仅11.54%来自国内文献㊂另外,本指南中临床证据的选择和评估,亦具有时效性和地域性㊂临床医师在阅读本指南时,应把握每项推荐条目的内涵与外延,在实践中,应在遵循本指南基本原则的基础上加以灵活应用,并根据CAP患儿的具体情况和当地的流行病学趋势与医疗资源条件,做出恰当的临床决策㊂参考文献1Don M,Canciani M,Kor pp i munit y-ac q uired p neumonia in children:whatᶄs old?Whatᶄs new?[J].Acta Pediatr,2010,99(11):1602-1608.2Liu L,Johnson HL,Cousens S,et al.Global,re g ional,and national causes of child mortalit y:an u p dated s y stematic anal y sis for2010with time trends since2000[J].Lancet,2012,379 (9832):2151-2161.3Li A,Newall AT,Britt H,et al.The cost and disease burden of p neumonia in g eneral p ractice in Australia[J].Vaccine,2012,30(5):830-831.4中华医学会儿科分会呼吸学组,‘中华儿科杂志“编辑委员会.儿童社区获得性肺炎管理指南(试行)(上)[J].中华儿科杂志, 2007,45(2):83-90.5中华医学会儿科分会呼吸学组,‘中华儿科杂志“编辑委员会.儿童社区获得性肺炎管理指南(试行)(下)[J].中华儿科杂志,2007, 45(3):223-230.6中华医学会儿科分会呼吸学组,‘中华儿科杂志“编辑委员会.儿童社区获得性肺炎管理指南(2013修订)(上)[J].中华儿科杂志, 2013,51(10):745-752.7中华医学会儿科分会呼吸学组,‘中华儿科杂志“编辑委员会.儿童社区获得性肺炎管理指南(2013修订)(下)[J].中华儿科杂志, 2013,51(11):856-862.8Harris M,Clark J,Coote N,et al.British thoracic societ y g uidelines for the mana g ement of communit y ac q uired p neumonia in children: u p date2011[J].Thorax,2011,66(Su pp l2):ii1-ii23.9Oxford Centre.Levels of evidence and g rades of recommendations [DB/OL].Center for Evidence Based Medicine levels of evidemce,2009,3.[2013-05-09].htt p:///?o= 1025.10Ruuskanen O,Lahti E,Jennin g s LC,et al.Viral p neumonia[J].Lancet,2011,377(9773):1264-1275.11Garcia-Garcia ML,Calvo C,Pozo F,et al.S p ectrum of res p irator y viruses in children with communit y-ac q uired p neumonia[J].Pediatr Infect Dis J,2012,3l(8):808-813.12Luo Z,Luo J,Liu E,et al.Effects of p rednisolone on refractor y M y co p lasma p neumoniae in children[J].Pediatr Pulmonol,2014, 49(4):377-380.13刘金荣,彭芸,杨海明,等.难治性肺炎支原体肺炎的表现特征和判断指标探讨[J].中华儿科杂志,2012,50(12):915-918.14Bradle y JS,B y in g ton CL,Shah SS,et al.The mana g ement of communit y-ac q uired p neumonia in infants and children older than3 months of a g e:clinical p ractice g uidelines b y the Pediatric Infectious Diseases Societ y and the Infectious Diseases Societ y of America[J].Clin Infect Dis,2011,53(7):e25-e76.15Surén P,Tr y K,Eriksson J,et al.Radio g ra p hic follow-u p of communit y-ac q uired p neumonia in children[J].Acta Pediatr, 2008,97(1):46-50.16Kor pp i M,Don M,Valent F,et al.The value of clinical features in differentiatin g between viral,p neumococcal and at yp ical bacterial p neumonia in children[J].Acta Pediatr,2008,97(7): 943-947.17Murdoch DR,OᶄBrien KL,Driscoll AJ,et borator y methods for determinin g p neumonia etiolo gy in children[J].Clin Infect Dis,2012,54(Su pp l2):S146-S152.18Uehara S,Sunakawa K,E g uchi H,et al.Ja p anese g uidelines for the mana g ement of res p irator y infectious diseases in children2007 with focus on p neumonia[J].Pediatr Int,2011,53(2):264-276. 19国家药典委员会.中华人民共和国药典:临床用药须知.2010版[M].北京:人民卫生出版社,2010:729-731.20Weinstein MP,Klu g man KP,Jones RN.Rationale for revised p enicillin susce p tibilit y break p oints versus Stre p tococcus p neumoniae:co p in g with antimicrobial susce p tibilit y in an era of resistance[J].Clin Infect Dis,2009,48(11):1596-1600.21Heinonen S,Silvennoinen H,Lehtinen P,et al.Earl y oseltamivir treatment of influenza in children1-3y ears of a g e:a randomized controlled trial[J].Clin Infect Dis,2010,51(8):887-894. 22陆权.疫苗与儿童呼吸道感染性疾病[J].临床儿科杂志,2010,28(6):513-517.(收稿日期:2014-07-01)㊀㊀林立,李昌崇. 儿童社区获得性肺炎管理指南(2013修订) 解读[J/CD].中华妇幼临床医学杂志:电子版,2014,10(6):728-732.。

儿童社区获得性的肺炎管理指南-ppt课件

中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(11):856-862.
儿童社区获得性肺炎常用抗微生物药物的剂量和用法(上)
抗微生物药物
剂量及给药间隔[mg(kg·次)]
青霉素类青霉素G
2.5万～5.0万U/(kg·次),q 6 h 大剂量5.0万～10.0万u/(kg·次)，q 6 h
3.0/0.2 3.0/0.1
4.0/0.5
口服口服或肌肉注射或静脉滴注口服肌肉注射或静脉滴注肌肉注射或静脉滴注肌肉注射或静脉滴注静脉滴注静脉滴注静脉滴注口服静脉滴注
静脉滴注
静脉滴注
阿莫西中林华+医舒学巴会坦儿科学(规分格会：呼2吸:1学注组射.中剂华)按儿阿科莫杂西志林.2计01算33;501,q(161～):885h6-862.
肌肉注射或静脉滴注
儿童社区获得性肺炎常用抗微生物药物的剂量和用法(中)
抗微生物药物
剂量及给药间隔[mg(kg·次)]
头孢菌素类头孢拉定头孢唑啉
6．25~1250,q 6 h 1250~25.00,q 6~8 h
15~25,q 6~8 h
最大剂量 (g/次)
1.0 1.0 1.0
头孢羟氨苄
15~25,q 12 h
中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(10):145-152.
儿童CAP的特异性预防
➢ 对高危婴幼儿可给予RSV
单克隆抗体(Palivizumab 等)预防治疗
➢ 已有肺炎链球苗疫苗、b型流感
嗜血杆菌疫苗、流感病毒疫苗、百日咳疫苗等，疫苗的预防接种对减少CAP患病率效果肯定
(规格：2:1注射剂) 常用剂量：(15.0/7.5)~(30.0/15.0)q 6 h~q 12 h 大剂量：(40.0/20.0)~(80.0/40.0)q 6 h~q 12 h

社区获得性肺炎管理指南

社区获得性肺炎管理指南一、概述社区获得性肺炎（Community-acquired pneumonia，CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。

CAP是常见的呼吸系统疾病，全球每年发病约250万例，美国每年有约110万人罹患CAP，住院率占所有住院病人的5%～10%，死亡率为5%～15%。

随着我国人口老龄化、城市化和工业化的进程加快，以及抗菌药物广泛应用、酗酒者增加、糖尿病和肿瘤等慢性疾病发病率升高，CAP的发病率也有所增加。

因此，及时诊断、合理治疗对改善CAP的预后具有重要意义。

二、诊断（一）临床表现CAP通常起病急，主要表现为发热、咳嗽、咳痰、胸痛等症状，部分患者可有呼吸困难、呼吸急促等症状。

体征主要包括肺部叩诊浊音，语颤增强，闻及支气管呼吸音等。

部分患者可伴有肺实变体征，如肺实变范围较大时可有相对性呼吸困难。

少数患者可伴有鼻翼煽动、口唇紫绀等缺氧体征。

（二）实验室检查1、血常规：白细胞计数增多，一般＞10×109/L。

2、C反应蛋白：血清C反应蛋白水平增高，有助于判断感染程度和炎症活动度。

3、血沉：血沉增快提示病情严重或出现并发症。

4、降钙素原（PCT）：降钙素原是鉴别细菌感染与其他病原学感染的重要指标之一。

5、痰液检查：痰液检查是诊断肺炎链球菌感染的重要方法之一，痰液检查可发现大量中性粒细胞、脓细胞及细菌等。

6、胸部X线检查：胸部X线检查可显示肺炎影像学表现，如肺部实变影、小叶浸润影、胸腔积液等。

7、细菌培养：细菌培养是诊断肺炎链球菌感染的金标准方法。

（三）诊断标准1、典型症状：发热、咳嗽、咳痰、胸痛等。

2、肺部体征：叩诊浊音，语颤增强，闻及支气管呼吸音等。

3、X线检查：肺部实变影、小叶浸润影、胸腔积液等。

4、实验室检查：白细胞计数增多，C反应蛋白水平增高，血沉增快等。

5、痰液检查：痰液检查发现大量中性粒细胞、脓细胞及细菌等。

社区获得性肺炎课件

临床特征
三、并发症
部分肺部和肺外并发症，肺部并发症包括胸腔积液或脓胸、脓气胸、肺脓肿、支气管胸膜瘘、坏死性肺炎以及急性呼吸衰竭。肺外并发症包括脑膜炎、脑脓肿、心包炎、心内膜炎、骨髓炎、关节炎以及脓毒症、溶血尿毒症综合征等。
★ · 严重度评估
严重度评估
一、严重度评估
世界卫生组织(WHO)推荐2月龄～5岁儿童出现胸壁吸气性凹
情严重。
临床特征
2．呼吸频率(respiratory rate，RR)增快 RR增快提示肺炎，尤
其是5岁以下儿童。呼吸增快的判定标准(平静时观察1 min) ：<2 月龄≥60次／min；2月龄～≥50 次／min；1～5岁≥40次／ min；
>5岁≥30次／min。在所有临床征象中，呼吸增快对放射学已诊断
★ · 病
原
学
病原学
CAP常见病原包括细菌、病毒、支原体、衣原体等，此外还有真菌和原虫。肺炎支原体(Mycoplasma pneumoniae，MP)、衣原体和嗜肺军团菌等又称为非典型肺炎病原。区别于肺炎链球菌(Streptococcus pneumoniae，SP)等典型肺炎病原。
病原学
陷或鼻翼扇动或呻吟之一表现者，提示有低氧血症，为重度肺炎；
如果出现中心性紫绀、严重呼吸窘迫、拒食或脱水征、意识障碍(嗜睡、昏迷、惊厥)之一表现者为极重度肺炎，这是重度肺炎的简易判断标准，适用于发展中国家及基层地区。对于住院患儿或条件较好的地区，CAP严重度评估还应依据肺部病变范围、有无低氧血症以及
肺炎的患儿有最高的敏感度(74％)与特异性(67％)；对1岁以下肺炎患儿RR还有助于提示肺炎严重度：RR>70次／min与低氧血症的相关敏感度为63％、特异度为89％。同样也需除外因发热或哭吵等因素对RR的影响。

2013年社区获得性肺炎指南解读

一、一般检查血常规、CRP、PCT、SO2、血清尿素和电解质
二、特异性病原微生物检查细菌、病毒、非典型病原。
仁爱诚信博学创新
1.外周血白细胞、CRP、PCT不能单独或联合用于区分病毒或细菌性肺炎。 2.当CRP和ESR都增高，而WBC不增高时，应该考虑MP肺炎的可能。 3.S02:低氧血症是CAP死亡的危险因素，常规检测动脉血氧，必要时血气。 4.血清尿素氮和电解质：重症或脱水患儿。
急性期和恢复期双份血清特异性IgG抗体比较有4倍以上的升高或下降到原来的1／4是MP感染的确诊依据。较多采用颗粒凝集法测定IgM抗体，一般认为MP-IgM ≥1：160，有较高的诊断价值。冷凝集素试验敏感性与特异性均不足，一般不推荐。
PCR技术
根据MP特异性P1蛋白基因或16SrRNA等基因设计引物，采用PCR技术对临床标本中的MP进行检测，敏感性和特异性均佳，尤其是荧光定量实时PCR，可对MP感染做出早期诊断，适用于年幼儿童、免疫功能低下等无法产生IgM者。
病因分类 • 病理分类
感染性肺炎：病毒、细菌、支原体、衣原体、真菌等非感染性肺炎：吸入性、坠积性肺炎等。
大叶性肺炎、支气管肺炎、间质性肺炎、毛细支气管炎等
病程分类
急性（1月内），迁延性（1-3月），慢性（3月以上）
病情分类
轻症肺炎、重症肺炎。
临床表现是否典型
发生地区
典型性肺炎（细菌）、非典型性肺炎社区获得性肺炎、院内获得性肺炎。
仁爱诚信博学创新
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
2.支原体感染的临床诊断： (1)MP感染 :血清学检测结果阳性 ,有发热及呼吸道感染症状 ,无明显脏器受累。 ( 2) MP肺炎 :有发热、咳嗽、呼吸困难及肺部啰音 ,胸片有片状影或相应影像学改变。 MP血清学检测阳性。 (3)MP肺炎肺外并发症 (肺外脏器受累 ) :除明确诊断为 MP感染外 ,同时可累及心、脑、肾、淋巴、血液系统等 ,并出现相应受累症状与体征 ,如出现胸腔积液、MP脑炎、感染后肾炎、心肌炎、血小板减少性紫癜 ,有者呈多脏器受累。

儿童社区获得性肺炎指南介绍及抗菌药物的经验治疗(3-30)张海邻

10
严重度评估（住院患儿）
一般情况拒食或脱水征意识障碍呼吸频率紫绀辅助呼吸 (呻吟、鼻翼扇动、三凹征)
肺浸润范围胸膜腔积液 SpO2 肺外并发症判断标准
轻度CAP 好无无正常或略增快无无
≤1/3的肺无＞96% 无出现上述所有表现
重度CAP 差有有明显增快* 有有
多肺叶受累或≥2/3的肺有 ≤92% 有存在以上任何一项
*呼吸明显增快：RR≥70次／min (婴儿)，RR≥50次／min (年长儿）
2019/11/12
11
影像学诊断评估
• 对于一般状况良好且可以在门诊治疗的疑似CAP 患儿，无需常规行胸片检查[A]。
• 对于初始抗菌药物治疗失败，需要验证是否存在肺炎并发症或病情加重的患儿应及时做胸片检查[B]。
P-RCP-2015.03-022
13
Valid Until 2017.03
实验室检查
• 红细胞沉降率、C反应蛋白浓度或血清降钙素原浓度，不能单独或联合用来区分细菌性和病毒性 CAP[A]。
• CAP 死亡的危险性和低氧血症程度关系密切，因此所有住院肺炎和疑似低氧血症的患儿都应监测血氧饱和度[A]。
• CAP抗菌药物治疗多始于经验疗法，但是基于近年来国内外指南推荐基础上的经验治疗。
• 我国幅员辽阔，各地细菌病原构成和耐药可能会有不同，而且各地经济水平、药源供应差别较大，因此抗菌药物推荐是原则性的。
2019/11/12
19
选择依据
• 是CAP的可能病原、严重度、病程、患儿年龄、原先抗生素使用情况、当地细菌耐药的流行病学资料和患儿肝、肾功能状况等。
• 对4个月～5岁CAP尤其重症患儿时，必须考虑病原菌是对大环内酯类高度耐药SP，可首选大剂量阿莫西林或头孢菌素。

儿童CAP指南

、全身症状明显改善、呼吸道症状部分改善后3～5天肺炎链球菌：7～10天流感嗜血杆菌：14天葡萄球菌、铜绿假单胞：21～28天支原体、衣原体：14～21天军团菌：21～28天
儿童CAP的治疗策略
抗生素疗效评估
初始治疗48h后应作病情和疗效评估，重点观察体温的下降，全身症状包括烦躁、气急等症状的改善，而升高的外周血白细胞和C反应蛋白的下降常常滞后，胸X线片肺部病灶的吸收更需时日
出、急性肺损伤者使用；
儿童CAP的治疗策略
抗病原微生物治疗需要考虑的问题：
是否要用抗生素要用哪种抗生素通过什么给药途径什么时候换用口服药治疗抗生素疗程多长
儿童CAP的治疗策略
是否需要用抗生素治疗？
单纯病毒性肺炎没有使用抗生素的指征，但必须注意病毒、细菌、支原体等混合感染的可能性；所以大多数CAP肯定需要用抗生素治疗
儿童CAP的诊治指南
苏州大学附属儿童医院严永东
儿童CAP管理指南解读
儿童社区获得性肺炎管理指南(试行)(上.下)
中华医学会儿科学分会呼吸学组《中华儿科杂志》编辑委员会
2006年10月刊登于中华儿科杂志2007年2、3月
背景：在1999、2001年《小儿呼吸道感染抗生素合理使用指南》的基础上制定，进一步规范小儿肺炎的治疗
CAP抗病原微生物经验治疗
轻度CAP 可在门诊治疗，可以口服抗生素治疗，不强调抗生素联合使用，过多考虑病原菌耐药是不必要的 1～3月龄要警惕沙眼衣原体、病毒、百日咳杆菌和肺炎链球菌，可以首选大环内酯类，如红霉素、克拉霉素、阿奇霉素等 >5岁～18岁主要病原除SP、MC外，非典型微生物病原学地位突出，可以首选大环内酯类口服，8岁以上儿童也可以口服多西环素。若起病急、伴脓痰，应疑及SP感染所致，可联合阿莫西林口服，剂量80～ 90mg/(kg·d)

儿童社区获得性肺炎管理指南

精选ppt
儿童社区获得性肺炎管理指南（2013修订）
1
精选ppt
1. 前言
社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）是儿童期尤其是婴幼儿常见感染性疾病，是儿童住院的最常见原因，也是5岁以下儿童死亡的首位病因。中华医学会儿科学分会呼吸学组和《中华儿科杂志》编辑委员会于2006年10月制定了儿童 CAP管理指南的上、下部分[1-2]，该指南在循证医学基础上对儿童CAP管理的相关问题制定了科学性、实用性较强的规范。
胸片呈肺间质浸润性、小叶性、大叶性肺实变和肺门
淋巴结肿大。经大环内酯类抗菌药物正规治疗7d及以上，临床征象加重、仍持续发热、肺部影像学所见加
重者，可考虑为难治性MP肺炎。
沙眼衣原体肺炎特征：
患儿常有咳嗽，典型者类似百日咳样咳嗽，细湿哕音
比喘鸣多见，胸片有浸润阴影。常无发热或仅有低热，
部分患儿外周血嗜酸性粒细胞升高。
14
精选ppt
6. 严重度评估
6.2 住院指征收住院的关键指征是低氧血症。参考国外指南[3，30-31]、WHO推荐以及
其他文献，结合我国实际情况，拟定下列指征。具备1项者就可收住院：呼吸空气条件下，动脉血氧饱和度（SaO2）≤0.92（海平面）或≤0.90（高
原）或有中心性紫绀；呼吸空气条件下，婴儿RR>70次/min，年长儿RR>50次/min，除外发热、哭
其中SP是儿童期CAP最常见的细菌病原，该病原可导致重症肺
炎、坏死性肺炎；SP和病毒的混合感染常见，使病情加重。近
年陆续有社区相关性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染CAP的报道，多发生在年幼儿，应引起重视。
6
4. 病原学

儿童社区获得性肺炎管理指南

儿童社区获得性肺炎管理指南（试行）中华医学会儿科学会呼吸学组中华儿科杂志》《中华儿科杂志》编辑委员会 2006年10月（2006年10月）
目录
社区获得性肺炎的定义指南的证据水平和推荐等级病原学临床特征放射学诊断评估实验室检查严重度评估治疗疫苗预防附件1 相关实验室检查方法
指南的证据水平和推荐等级根据循证医学（evidence based medicine，EBM）的要求，本指南中主要观点的证据水平从高到低依次为Ia、Ib、II、III、IVa、IVb，而推荐的等级按高低排列分别是A+、A-、B+、B-、C和D，供儿科医师参考（表1）。文中未表明证据等级者均按等级 D 对待。
该定义强调；（1）肺炎，而不是通常泛指的“下呼吸道感染”。CAP是指肺实质和（或）肺间质部位的急性感染，引起机体不同程度缺氧和感染中毒症状，通常有发热、咳嗽、呼吸增快、呼吸困难、胸壁吸气性凹陷、肺部湿性罗音和管状呼吸音等呼吸道征象，并有胸部X线的异常改变。本指南不涉及吸入性、过敏性、尿毒症性等非感染性肺炎；（2）CAP是在院外发生的、又有与住院关联的时间概念；其包括部分患儿肺炎发生在社区，但发病在医院，也即入院时处于肺炎潜伏期内的肺炎；（3）原本健康的儿童，这是出于CAP病原学评估的考虑，一个有免疫抑制的患儿，其CAP病原学评估应参照 NP病原学。研究CAP病原学还应该注意患儿是否使用过抗生素，如果已使用过抗生素，CAP常见病原菌可能被抑制或杀灭，造成病原学的假阴性。
临床特征 CAP患儿可有发热、咳嗽、喘憋、呼吸增快、呼吸困难、胸壁吸气性凹陷、屏气、胸痛、头痛或腹痛等症状。
一、征象诊断价值 1.发热发热是小儿CAP的重要症状【III】，高热（腋温≥38.5℃）伴胸壁吸气性凹陷和呼吸增快（除外因哭闹、发热等所致者）应视为病情严重。

儿童社区获得性肺炎(下)

疫苗预防
• 已有百日咳疫苗，流感病毒疫苗，肺炎链球菌疫苗，B型流感嗜血杆菌疫苗，疫苗的预防接种对减少CAP患病率效果肯定。
• 谢谢聆听！
实验室检查
• 1，CAP患者应尝试多病原联合检测，尤其是住院患者 • 2对所有疑为细菌性肺炎的患儿应送检血培养， • 3保存急性期血清，急性期未能明确病原者应获取恢复期血清标本以双份血清检测病原微生物抗体， • 4对所有18个月龄以下婴儿均应取鼻咽部抽吸物进行病毒抗原快速检测或病毒分离。 • 5明确胸腔渗液时，应抽取送检涂片和培养，并且保留作病原体抗原检测，
临床特征
• 1《3岁婴幼儿若腋温》38.5度，有呼吸增快和胸壁吸气性凹陷，应多考虑细菌性肺炎 • 2.诊断年长儿CAP，呼吸困难的病史比临床各种体征更有帮助。 • 3.学龄前儿童存在哮鸣，原发性细菌性肺炎的可能对轻度无并发症的急性下呼吸道感染患儿不必常规拍摄X线片。 • 2.根据临床症象考虑CAP的患者应给予摄胸片，存在呼吸困难发热的婴幼儿必须拍摄胸片。 • 3胸部X线症象对CAP病原学的提示性差，也无助于治疗的决策。 • 4CAP患儿有肺叶不张，或有肺部圆形病灶，或症状持续者应拍胸片随访。
抗病原微生物治疗
• 1）无论发达国家或发展中国家，CAP初始治疗均是经验性的。3个月以下小儿有沙眼衣原体（CT）肺炎可能，而 5岁以上者肺炎支原体（MP）肺炎，肺炎衣原体（CP）肺炎比率高，故均可首选大环内酯类。4个月-5岁尤其重症者，必须考虑肺炎链球菌CAP，首选大剂量阿莫西林或阿莫西林/克拉维酸。备选头孢克洛，头孢氨苄，头孢丙烯，头孢呋辛，头孢地尼，头孢噻肟，头孢曲松等，克拉霉素，阿奇霉素作为替代选择。 • 如考虑金葡菌肺炎，首选苯唑青霉素，氯唑青霉素， • 考虑细菌合并MP或CP肺炎，可以联合使用大环内酯类+ 头孢曲松/头孢噻肟

儿童社区获得性肺炎管理指南(2013年修订)

细菌非发酵革兰阴性菌百日咳杆菌流感嗜血杆菌（b型、不定型）卡他莫拉菌
病毒巨细胞病毒流感病毒A型、B型腺病毒人类偏肥病毒
病原学
年龄组 3月-5岁
常见病原
少见病原
细菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌（b型、不定型）卡他莫拉菌金黄色葡萄球菌
肺炎支原体病毒
呼吸道合胞病毒腺病毒副流感病毒Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型流感病毒A型、B型
义比呼吸增快更大。
5．喘鸣 6．湿性罗音等体征性凹陷或鼻翼扇动或呻吟之一表现者，提示有低氧血症，为重度肺炎。
• 如果出现中心性紫绀、严重呼吸窘迫、拒食或脱水征、意识障碍(嗜睡、昏迷、惊厥)之一表现者为极重度肺炎。
严重度评估
• 住院指征
1．呼吸空气条件下，动脉血氧饱和度(SaO：)≤0．92(海平面)或 ≤0．90(高原)或有中心性紫绀；
2．呼吸空气条件下，婴儿RR>70次／min，年长儿RR>50次／min，除外发热、哭吵等因素的影响；
3．呼吸困难：胸壁吸气性凹陷、鼻翼扇动； 4．间歇性呼吸暂停，呼吸呻吟； 5．持续高热3—5 d不退者或有先天性心脏病、先天性支气管肺发
育不良、先天性呼吸道畸形、重度贫血、重度营养不良等基础疾病者； 6．胸片等影像学资料证实双侧或多肺叶受累或肺叶实变并肺不张、胸腔积液或短期内病变进展者； 7．拒食或有脱水征者； 8．家庭不能提供恰当充分的观察和监护，或2月龄以下CAP患儿。
理盐水(比例为4—5：1)，总量按基础代谢正常量的80%计算，补液速度应24 h 匀速，控制在5 ml／(kg·h)以下。 4.拍背、头低位等不必常规采用，定时更换体位是必要的。
治疗
• 糖皮质激素治疗。 CAP患儿无常规使用糖皮质激素的指征

社区获得性肺炎管理指南

病毒性肺炎
(1)多见于婴幼儿； (2)喘鸣症状常见；
(3)存在胸壁吸气性凹陷；
(4)可有两肺干湿哕音，喘鸣
(3)腋温一般<38.5℃；
(4)明显胸壁吸气性凹陷； (5)肺部多有过度充气体征；
症状少见； (5)临床体征和胸片呈肺实变征象，而不是肺不张征象； (6)可并存其他病原感染。
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二：病原学（28天~3月）
常见病原少见病原
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二：病原学（3月-5岁）
常见病原少见病原
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二：病原学（5-15岁）
常见病原少见病原
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三：临床特征
1.发热：
2.呼吸频率(respiratory rate，RR)增快：
判定标准： <2月龄≥60次／min； 2月龄～≥50次／min； 1～5岁≥40次/min； >5岁≥30次／min
SA肺炎：起病与SP肺炎不易区分，发热、中毒症状明显。
HI肺炎：婴幼儿为主，起病较缓，常有痉挛性咳嗽，可有
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三：临床特征与病原学
大肠埃希菌肺炎：常见于小婴儿，多为双侧支气管肺炎，
全身症状极重，常并发脓毒症及休克，体温与脉率不成比例，常有脓胸，但肺脓肿少见，这有别于SA肺炎。
百日咳肺炎：可以是百日咳杆菌导致原发性肺炎，也可以
极重度肺炎Байду номын сангаас出现中心性紫绀、严重呼吸窘迫、拒食
或脱水征、意识障碍(嗜睡、昏迷、惊厥)之一表现者为极重度肺炎。
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四：严重度评估：
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四：严重度评估：住院标准
(1)呼吸空气条件下，
SaO2≤0.92或有中心性紫绀； (2)呼吸空气，婴儿 RR>70次/min，年长儿 RR>50次/min； (3)呼吸困难：胸壁吸气性凹陷、鼻翼扇动； (4)间歇性呼吸暂停，呼吸呻吟；