2019GOLD更新解读

口服激素
长期口服激素存在多种副作用（A类证据） ，患者不获益（C类
证据）
磷酸二酯酶4抑制剂(PDE4抑制剂， 罗氟司特)
作用：通过抑制细胞内cAMP分解而降低炎症,没有直接的气 道扩张作用 适用于重度和极重度COPD；先前有急性发作使用全身激 素 副作用：多于吸入激素，常见腹泻、恶心、食欲下降、体 重下降、睡眠障碍、头痛等，慎用于抑郁的患者
有关支气管扩张剂
联合使用长效支气管扩张剂和单用长效支气管扩张剂
是否能预防慢阻肺急性加重结论不一 有研究，对于有急性加重病史 COPD 患者，相比单 用长效支气管扩张剂，长效支气管扩张剂联合治疗对 于预防 COPD 急性加重更有效。 有研究，相比单用 LAMA，LABA/LAMA 联合治疗 并不能像预期的那样有效减少 COPD 患者急性加重发 生。
临床症状




Chronic and progressive dyspnea Cough Sputum production Wheezing and chest tightness Others – including fatigue, weight loss, anorexia, syncope, rib fractures, ankle swelling, depression, anxiety.

GOLD 2019 Report: Chapters
1.
Definition and Overview Diagnosis and Initial Assessment Evidence Supporting Prevention & Maintenance Therapy Management of Stable COPD Management of Exacerbations COPD and Comorbidities
稳定期COPD治疗-其它
静脉补充α-1 抗胰蛋白酶可能延缓肺气肿发生（B类
证据）
无证据显示，镇咳药对COPD有获益（C类证据）
血管扩张剂不能改善预后，影响氧合（B类证据）
疫苗免疫
通过系统综述纳入12项慢阻肺患者注射疫苗的随机研
究，结果显示注射用多价肺炎球菌疫苗显著降低社区 获得性肺炎风险。 疫苗免疫能够降低慢阻肺急性加重的可能性

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2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
鉴别诊断
哮喘 左心衰 支气管扩张症 结核
闭塞性细支气管炎
DPB
治疗/预防-戒烟
关键措施
药物戒烟 尼古丁替代、伐尼克兰、安非他酮、去甲
替林等 戒烟“5A” ：ASK、ADVICE、ASSESS、ASSIST、 ARRANGE
肺功能
吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC<0.70
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FEV1/FVC<0.70
支气管舒张剂之后
年青人漏诊（<45岁），老年人过诊。 LLN也不可取。 <0.6，不大可能升到0.7以上，可以诊断。 0.6～0.8，建议另选时间再次检查。
GOLD
2019
体检
1.视诊及触诊 胸廓前后径增大，(桶
状胸) 触觉语颤减弱。 2．叩诊 肺部过清音，心浊音界 缩小，肺下界和肝浊音 界下降。 3．听诊 两肺呼吸音减弱,呼气延 长，部分患者可闻及干 性罗音和 (或)湿性罗音
诊断和初步判断
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稳定期治疗
能倍乐
稳定期药物治疗
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稳定期COPD治疗-支气管扩张剂
吸入用支气管扩张剂是控制COPD症状的核心，通常规 律用药（A类证据）
规律和按需使用SABA或SAMA缓解症状，改善肺功能（
Байду номын сангаас


停用 ICS.如果有不良反应(如肺炎)或报告疗效不佳. 但是, 血嗜酸细胞计数 ≥ 300 cells /µL决定患者在停用 ICS有急性发作可能性极高，随后密切随访急性发作 复发。
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或口服糖皮质激素治疗；
重度：患者需要住院或者至急诊就诊；重度
急性加重还可能伴随急性呼吸衰竭。
Management of exacerbation
Antibiotic therapy 急性发作的可以是病毒感染或细菌感染 通常病情更严重，需要住院治疗 疗程 5-7天 首选经验性治疗：氨苄西林/克拉维酸钾、大环内酯类、 四环素 频繁发作患者：G-,耐药菌
疗的研究有限且仅限于ICS。
Management of exacerbation
Definition
: an acute worsening of respiratory symptoms that result addition therapy
轻度：仅需要短效支气管扩张剂治疗
中度：需要短效支气管扩张剂联合抗生素和/
COPD定义更新
越来越多的证据表明，在许多发展中国家，烹饪时室
内现代和传统生物燃料的暴露可能会使妇女易患慢阻 肺。
在发展中国家，贫穷始终与气流受限相关，较低的社
会经济状态与罹患慢阻肺风险增加相关。 有证据表明，与HIV阴性的对照个体相比，HIV感染 者罹患慢阻肺的风险更高（11项研究，汇总的比值比 1.14, 95% CI 1.05,1.25）。
慢阻肺综合评估ABCD
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ABCD 评估
举例
► 两个患者:
他们FEV1 < 30% 预计值 CAT 18 但是, 一位在过去一年0 次发作，而另一位 3 次. ► 以前均归为GOLD D. ► 新的分类中, 过去一年3次发作的分为GOLD grade 4, group D. ► 另一位没有发作的患者为GOLD grade 4, group B.
气流受限分级
A weak
correlation between FEV1 symptoms and impairment of a patient's status
Assement of symtoms
诊断与评估
threshold >=2
Assement of symtoms
cutpoint 10
2.
3.
4.
5.
6.
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COPD定义
COPD是一种常见的、可以预防和治疗
的疾病，其特征是持续存在的呼吸系统 症状和气流受限，原因是气道和或肺泡 异常，通常与显著暴露于毒性颗粒和气 体相关。
稳定期COPD治疗-激素
吸入激素
在改善肺功能和健康状况、减少中重度COPD急性加重方面，
ICS/LABA优于ICS或LABA （A类证据） 同ICS/LABA或LAMA相比，ICS/LABA/LAMA三联药物更好地 缓解症状、改善肺功能和健康状况（A类证据） 、减少急性加 重（B类证据） 。 规律吸入激素增加罹患肺炎风险，尤其是危重病人（A类证据）
平，无论是在开始起始治疗后的初期还是随访多年之 后 采用外周血嗜酸细胞计数作为指导应用ICS预防急性 加重的生物标志物。
后续随访 治疗
随访治疗
急性发作 ► 如果患者使用LABA/LAMA/ICS
仍然有急性发作，
可考虑一下:

增加罗氟司特. 患者FEV1 < 50% 预计值，慢性支气管 炎，尤其前一年因急性发作住院一次. 增加大环内酯类药物.很好的证据显示阿奇霉素的使 用，特别是那些现在不吸烟的人. 但决策时也必须考 虑耐药的问题.
中等质量的证据提示慢阻肺患者接种肺炎球菌疫苗能
够获益。 现有证据尚不足以比较不同类型肺炎球菌疫苗的差异 流感疫苗，肺炎球菌疫苗： PCV13、PPSV23
COPD诊断、管
COPD治疗目标
减少症状
缓解症状 提高运动耐力 改善健康状态
阻止疾病进程
防治急性加重 降低死亡率
降低风险
一年中，长期服用阿齐霉素、红霉素减少急性加重（A类证
据） 阿齐霉素治疗增加细菌耐药（A类证据） 、听力损害（B类 证据） 化痰/抗氧化 规律服用NAC或羧甲司坦减少特定人群急性加重风险（B类 证据） 其它 辛伐他汀不能防止COPD急性加重（A类证据），对有心血 管疾病和代谢疾病适应症可能受益（C类证据） 白三烯调节剂在COPD治疗方面未进行充分验证。
随访治疗
应当随时评估升级治疗的反馈，在缺乏临床获益和/或
出现副作用时可能也需考虑降级治疗。
对于在接受治疗后症状缓解、可能仅需较少药物即可
控制病情的慢阻肺患者，也可以考虑降级治疗。
对于调整了治疗方案的患者，尤其是降级治疗的，应
该进行严密的医疗监护。
我们完全清楚升级治疗尚未被系统性地验证，降级治
在缓解症状或改善肺功能方面， LABA和LAMA联合优 于其中单一一种药物（A类证据）
在减少急性加重方面， LABA和LAMA联合优于其中单
一一种药物或ICS/LABA （B类证据） 噻托溴铵增强肺康复效果，增加运动耐力（B类证据） 茶碱有轻度支气管扩张作用（A类证据） ，可轻度改善 症状（B类证据）
Management of exacerbation
糖皮质激素 缩短住院的时间，提高FEV1，提高治疗成 功率 推荐强的松40mg 5d 口服和静脉作用效果一致 有些急性发作病人也可使用雾化布地奈德治 疗 茶碱类不推荐，副作用多（B类证据） 。
有关支气管扩张剂
研究发现，对于有急性加重病史 COPD 患者，相比
ICS/LABA 联合治疗，LABA/LAMA 能更有效减少 COPD 急性加重的发生。
针对血嗜酸细胞增高、急性加重高风险（既往一年中
≥2次急性加重和/或1次住院）人群的研究证实， ICS/LABA比LABA/LAMA在更大程度上减少了急性加 重（Lipson et al. 2018） 中度慢阻肺患者，与单独使用维兰特罗相比，ICS联合 维兰特罗可使FEV1下降更慢。（Calverley et al. 2018 ）
稳定期慢阻肺的管理
之前版本
GOLD2019将慢
阻肺药物治疗推 荐方案细化为初 始治疗，管理循 环，后续随访。
初始治疗
治疗循环
随访治疗
GOLD 2019提供了另一条独立的随访治疗路径，依旧
是通过症状和急性加重评估管理，但药物推荐不再基 于患者在诊断时的GOLD分组；
随访治疗的推荐旨在提升接受维持治疗患者的管理水
A类证据） 在缓解症状或改善肺功能方面，SABA与SAMA联合优于 其中一种单一药物（A类证据） LABA和LAMA联合显著缓解呼吸困难、改善肺功能和健 康状况，减少急性加重（A类证据） 同LABA相比 ，LAMA能更好地减少急性加重（A类证据 ） 、减少住院（B类证据）
稳定期COPD治疗-支气管扩张剂
稳定期COPD治疗-PDE4抑制剂
存在慢性支气管炎、重度或极重度COPD和急性加重 病史的COPD患者 PDE4抑制剂改善肺功能，减少中重度急性加重（A
类证据）
采用固定剂量ICS/LABA的患者，PDE4抑制剂改善 肺功能，减少急性加重（A类证据）
稳定期COPD治疗-其它抗炎治疗
抗生素
2019GOLD指南更新及对临床实践指导
南医大二附院呼吸科 沈红
2019版GOLD 慢阻肺报告发布
慢性阻塞性肺疾病诊断、治疗与预防全球倡 议（GOLD）》2019版于2018年11月7日发布 GOLD 2019从“起始治疗”和“随访治疗 ”两个角度，对稳定期慢阻肺的药物治疗路径 进行了更为详尽和明确的推荐，并纳入血嗜酸 细胞作为指导ICS临床应用的生物标志物。