透析用水和透析液的微生物控制-刘丁

●培养介质 低营养成分培养基有TGEA培养基、R2A培养基、
CPS培养基、DP琼脂培养基等。 ●孵育时间
35℃是最不适宜获得最高菌落数的温度，计数 结果不及28℃时的14%，20℃时的20%。 ●孵育温度
细菌总数会随培养时间延长而增加。一般12-14d 可达到最高计数，而在前6天，增长速率最快。
特点
●对透析机内部的水进行加热（85℃），的同时 加入化学剂（柠檬酸），达到消毒除钙的目的。
问题
●有化学残留的可能，需检测残余量（PH） ●对设备稳定性的影响比热消毒更严重。
柠檬酸：消毒、脱钙 乳酸：脱脂 果酸：抑菌、缓腐 氮化硼：高温润滑
特点
●常温下用化学消毒剂（次氯酸钠、过氧乙酸等）
对透析机消毒，次氯酸钠是最常见的消毒剂。
培养基/方法
PCA/倾倒平皿时 PCA/均匀涂布法 m-SPC/滤膜法 R2A/均匀涂布法
R2A/滤膜法
细菌总数（CFU/ml）
2d 3d 7d 35 120 400 390 400 430 70 940 1700 1500 3400 3800 440 1000 2300
耐氯菌在R2A培养基上生长良好，28℃培养5-7天后， 生长缓慢的耐氯菌菌落开始出现，其对1.0mg/L的游 离氯的抵抗力很强。
头脑 80%
心脏 75%
肌肉 75%
肺 86%
每位患者按每周3次，每次150L计算：
●每年：23400L的透析液，其中99%为反渗水，
每所医院血透中心按50位患者计算：
●每年：＞1，000，000L的透析液
2008年全球范围的透析中心估计25，000所
●每年：需要25，000，000，000L的透析液
基本要求
●在要求的时间内达到高水平消毒 ●对透析设备没有损坏 ●容易冲洗干净，无残留 ●对操作人员安全 ●对环境无害 ●价格容易接受
特点 85℃，无化学残留，对患者、环境无
害，安全性高 问题
●部分透析机无热消毒功能 ●属于巴氏消毒，效果与时间有关 ●无法除钙，需增加除钙操作 ●对设备的影响有待进一步观察
●对透析设备进行常规性消毒，目的是减少细菌 繁殖的机会，杜绝生物淤积的产生。
●每天透析机消毒和高频率的水处理系统消毒属 于预防性消毒。
1950年美国学家无意中观察海鸥饮用高盐份的海水。 他经过解剖发现在海鸥嗉囊位置有一层薄膜，该薄膜构 造非常精密。海鸥正是利用了这薄膜把海水过滤为可饮 用的淡水，而含有杂质及高浓缩盐份的海水则吐出嘴外。
刘丁，博士，硕士生导师，第三军医大学大 坪医院感染控制科主任，重庆市医院感染控 制中心常务副主任。中国医院协会医院感染 管理专委会常委，中华预防医学会医院感染 控制分会委员，中国老年医学会感染质控分 会常委，重庆市医院协会医院感染管理专委 会主任委员。
微生物
动 植 物
肾脏 83%
肝脏 86%
血液 75%
细菌生长时释放量低 细菌溶解时大量释放
细菌种类（108CFU/ml)
真菌 铜绿假单胞菌
曲霉菌 大肠埃希菌
克雷伯菌 沙门氏菌 不动杆菌 其他肠杆菌
内毒素（EU）
4 68-230
110 130 11，000 14，000 40，000 42，000
• 透析用水系统中生物膜形是不可避免的。 • 生物膜生长的程度依赖于有效的营养。
问题
●腐蚀性比较强，对透析机内水系统有损害 ●不能清除机器内的碳酸钙沉积。
方法 热消毒 热化学消毒
冷化学消毒
成分 水
柠檬酸 复合柠檬酸
次氯酸钠 复合过氧乙酸
消毒 + ++ ++ ++ ++
脱钙 脱脂
++ ++ ++
++ ++
●对于评价水质的取样频率一直以来存在争论。 ●微生物评价的取样频率和本地的消毒策略 以及对于结果的要求有关（通常每月一次）。 ●水/透析液的微物物通常用两种方法。
医用水中以异养菌的生长繁殖最快，数 量也最多，它基本上代表了水中全部细菌的数 量，所以一般测定时，常以异养菌的数量代表 水中细菌总数。这类细菌能产生致密的黏液 ，是属黏液型细菌，产生生物膜和生物淤积对 循环水危害很大。
2015年国家药典要求，用R2A培养基对医 疗用水进行培养检测。
●倾注法 ●涂布法 ●滤膜法
感染追踪
安全注射
监测追踪医疗机构重 不重复使用针头或注
要感染率的发生情况，射器，多个患者给药
像导管植入部位的局 部感染和血流感染。
不共用单剂量小瓶或 静脉输液，尽量使用 单剂量小瓶，使用后
及时处理。
工作站的消毒
透析工作站消毒前要 进行清空，使用消毒 剂湿式擦拭所有表面。
无菌技术
小心不要污染穿刺部 位，血管通路或血液 透析回路，使用前擦 洗消毒注射口。
●培养基：平板计数琼(Plate Count Agar,
PCA)
●孵育时间：24-48小时
●孵育温度：35±2℃
●可能只检出了水样细菌总数中很少的一部 分，其他未检出细菌根本就不能在检测环 境中生长期，或者生长相对缓慢，在设定 时间内不能形成可见菌落。
●细菌存活但不能被检出 ●培养基的选择性 ●培养方法的固有缺陷 ●细菌的胁迫受损与再生长 ●余氯的含量较高
- 手动，不方便 - 使用消毒剂，有残留危险 - 最终浓度不宜掌握 - 价格相对便宜
刘学军，透析设备消毒与感染控制
关注供水支路（连接反渗水主管与每台透 析机间的管路）的消毒
●消毒时打开所有透析机，让其处于冲洗状态 ●检测透析机排水口消毒液浓度，定时关闭机 ●冲洗消毒液时再次打开透析机，排出消毒液 ●再测透析面排水口消毒液浓度，确保无残留
种类：过氧乙酸、次氯酸钠、专业消毒剂 检测：
过氧乙酸
最常用的消毒剂，消毒效果较好、安全性高 使用中要控制PH值（一般不低于3.0-3.5）
次氯酸钠
腐蚀性较强。会损害反渗膜，仅能消毒反渗水箱和管路冲 洗后残余浓度＜0.1mg/L
- 自动+手动，简单方便 - 不使用消毒剂，无残留 - 对部件质量要求严格 - 价格相对较高
患者参与
与患者及他们的照看 者讨论重要的感染预 防实践，如手卫生。
减少导管
找到并克服进行动静 脉造瘘或人工血管移 植及拔出的障碍。
手卫生
将理论知识应用到实 践，知道如何进行手 卫生和更换手套。
导管护理
接种疫苗
擦洗消毒导管接头并 待干，导管出口部位 使用含酒精的洗必泰 消毒，并应用抗菌软 骨。
确保所有工作人员和 患者接种最新流感和 乙肝疫苗，病人接种 肺炎球菌疫苗。
NA
●男性、年龄 ●输血次数 ●器官移植 ●静脉药物注射 ●透析方式 ●血液透析的时间 ●未按标准执行感染控制实践 ●透析单位丙肝病毒感染的患病率 ●病人接近感染的患者 ●透析机器相互传染 ●透析器复用处理中膜的完整性破坏
Natov SN.Minerva Urol Nefrol,2005 Sep;57(3):175-97
接触水源
健 康 14L/周 人 群
水的吸收 水的排泄
胃肠道上皮 肾脏选择性
细胞的选择 的滤过+其
性吸收
他方式排泄
透
人工膜非选
析 150L/次 非选择性的 择性滤过+
患
人工膜扩散 其他方式排
者
泄
●水是通过人工膜扩散到血液中去的 ●透析膜不能选择性吸收或排斥某种离子 ●只要分子大小适合穿过透析膜都可以进入血液
●活性炭能去除水中的游离氯，从而造就了更适
合细菌生长环境。
●细菌可在反渗膜上生长
繁殖，影响反渗效果， 甚至可能进入纯水中。
●任何水处理系统都无法
彻底杜绝生物污染，必 须进行消毒维护。
能够达到中、高水平消毒； 不影响水处理系统的稳定性； 对患者及操作人员安全。
包括：供水管路热消毒和反渗机的热消毒。 影响：决定加热温度和加热的速率。 参数：管路回水末端温度≥85℃，接触时间≥30min 使用：不使用化学剂，环保和高频。 成本：需要使用特殊的耐热材料，时间成本也高。 效果：
代谢废物
净化的血液从透析器泵入动静脉瘘
10 μ
5μ
细 菌
1μ
0.5μ
0.1μ
病
0.05μ
毒
内 毒
0.01 μ
肽
素 0.005μ
聚 糖
0.001 μ
0.0005μ
0.0001μ
0
100 000 A
0
10 000 A
0
1 000 A
透析膜 最大孔径
0
1 A 1A
分布在各种革兰阴性细菌的外膜上内毒素成 分为脂多糖（KPS）或脂低聚糖（LOS）。
• 生物膜生长到一定程度，会导致细菌和内毒素的增加。
• 当生物膜达到这种阶段时，通常被称为生物淤积。 • 避免生物淤积的关键是延缓生物膜的发展。
• 系统的所有微生物控制策略主要是为了限制生物淤积。 • 最重要的是在血液透析系统操作前就应开始消毒过程。
全世界有28，500个透析室，按以下二项 要求为标准：即预防消毒的策略（定期消 毒）并采用敏感的微生产物培养技术作为 验证工具。估计只有2，000所透析室能够 达到。