早产儿营养支持策略及最佳实践-王丹华

美国：1600例出生体重500～1500克的早产儿
我国EUGR发生率高
生长迟缓的比例随出生胎龄和出生体重的降低而增加
Clark RH,.Extrauterine Growth Restriction Remains a Serious Problem in Prematurely Born Neonates. Pediatrics. 2003. 111 (5); 986-990. 单红梅,蔡威,孙建华等.早产儿宫外生长发育迟缓及相关因素分析. 中华儿科杂志.2007;45(3):183-188. 早产儿营养调查协作组.新生儿重症监护病房中早产儿营养相关状况多中心调查974例报告.中华儿科杂志.2009;47(1):12-17 .
蛋白质含量高；脂肪和乳糖量较低，易于吸 收；钠盐较高，利于补充早产儿的丢失。
磷,mg
60-90 60-90 60-90 60-90 35-75 35-75
目前存在的问题
➢ 当早期早产儿需要的时候，我们给予他们的
太少！
➢ 当后期他们的需求减少的时候，我们给予的
太多！
推荐的喂养策略
早开奶 微量喂养 母乳喂养 非营养性吸吮 逐渐增加奶量 不轻易禁食 保持排便通畅
当P/E 适宜，摄入能量> 100 kcal/kg.d 时， 可使体成分接近宫内参照值。
如果蛋白质摄入量<33.5 g/kg.d，但摄入能 量很高，仍然能保持宫内体重增速，但同 时会引起脂肪过度储积。
2010年欧洲早产儿喂养指南
适宜能量为110135 kcal/kg.d。 体重＜1000 g的早产儿，蛋白质推荐量为
尼日利亚
– 773,600
巴基斯坦
– 748,100
印度尼西亚 – 675,700
美国
– 517,400
孟加拉国
– 424,100
菲律宾
– 348,900
刚果民主共和国 – 341,400
巴西
– 279,300
低-中等收入国家低出生体重儿喂养指南
WHO 2011
低出生体重儿在婴儿和儿童期是生长迟 缓、感染性疾病、发育落后和死亡的高 风险人群。
目标：
肠外 管饲
肠内 经口
VLBW肠外营养的推荐
➢生后2小时内开始应用氨基酸2-3g/kg.d（ 最少1.5g/kg.d）,每日增加1g/kg，目标量 3.5 g/kg.day
➢生后24小时内开始应用脂肪乳剂1-1.5g /kg.d ，每日增加0.5-1.0 g /kg，目标量 2-2.5 g/kg.d
WHO 2011
强烈推荐： 低出生体重儿，包括极低出生体重儿应母 乳喂养。 不能母乳喂养的低出生体重儿，包括极低 出生体重儿应给予捐赠的人乳喂养。 能够直接哺乳的低出生体重儿一旦临床状 况稳定就立即让其接触母亲的乳房进行吸吮。 低出生体重儿纯母乳喂养应持续到6个月。
早产儿母乳喂养
母乳喂养对早产儿尤其重要，其营养价值和 生物学功能更适合早产儿的需求。
益生菌降低早产儿NEC风险的荟萃分析
Deshpande, G. et al. Pediatrics 2010;125:921-930
Copyright ©2010 American Academy of Pediatrics
怎样认识早产儿母乳喂养的 重要性？
低-中等收入国家低出生体重儿喂养指南
研究单位：NICHD新生儿协作网 研究对象：BW500-1000克早产儿495例 观察指标：1.恢复出生体重后至出院前体重
增长情况（g/kg.d） 2.18-22个月神经发育评估
生长迟缓与神经发育预后
1
2
3
4
体重增长 (g/kg/d) 12.0 15.6 17.8 21.2 头围增长(cm/week) 0.77 0.90 0.96 1.07
➢ 维持肠道屏障功能 a. 促进粘蛋白产生 b. 减少通透性
➢ 调节免疫 a. 增加 IgA 分泌 b. 增加细胞免疫 c. 调节 Th1/Th2 应答
➢ 减少致病菌定植
益生菌在早产儿的应用益处
恢复或重建正常肠道菌群 发挥对肠道粘膜的有利影响
临床益处: 防止NEC发生 促进早期喂养的推进
Ziegler, Thureen & Carlson, Clin. Perinatol.29:225 (2002)
4.04.5 g/kg.d，P/E 3.64.1g/100 kcal； 体重在10001800 g之间的早产儿，蛋白质
推荐量为3.54.0 g/kg.d，P/E 3.23.6g/ 100 kcal。
2013共识：不同胎龄早产儿的营养需求
Kg/d
<28w 28-31w 32-33w 34-36w 37-38w 39-41w
➢ 早产儿出生至矫正12-18个月期间的生长速 度与成年后的血压和代谢综合征无明显相 关，在儿童期的生长则影响远期的健康， 这期间的营养干预是必要的。
如何达到早产儿最佳的 营养状态和理想生长？
早产儿的理想生长
正常胎儿在宫内的 生长速率：>15g/kg.d 参照Fenton 宫内生长曲线
14000
早期营养与智力发育
Stephens BE,et al. Pediatrics 2009;123:1337-43
研究对象：124例 BW<1000g早产儿 观察指标：
1.生后第一周蛋白质和能量摄入（肠内外） 2.18个月龄智力发育指数（MDI）
124例 ELBWI的能量摄入
Data of B E Stephens et al., Pediatrics 2009;123:1337 124 ELBW infants born in 2000 and 2001
➢ 如果SGA追赶生长较快，肥胖的风险较高， 尤其内脏脂肪的聚积，会导致成年慢性疾 病的发生。
早期营养不良
生长发育迟缓 神经预后不良 成年慢性疾病
营养债难以偿还！
早期营养决定生命质量
启示
➢ 促进早产儿早期的生长，尤其头围的增长 有利于神经系统的发育。
➢ 早产儿母乳喂养不仅有利于神经系统发育 ，还减少将来代谢综合征的风险。
各国可以通过改善低出生体重儿的管理 降低其死亡率，适宜的管理包括喂养、 体温维持、脐带与皮肤卫生、早期发现 和处理并发症等。
尤其喂养的干预措施能改善其近远期预 后，对于降低这一高危人群的新生儿和 婴儿死亡率有重要影响。
如何从表观遗传学来认识 生命早期营养的深远意义？
在二十世纪八十年代，英国David Barker教授 在一系列流行病学研究之后提出健康与疾病的 发育起源学说。
Alan Lucas教授通过对早产儿前瞻性的队列研 究提出“营养程序化”（Nutritional programming）的概念，即在发育的关键期或 敏感期的营养状况将对机体或各器官功能产生 长期乃至终生的影响。
在人类发育的进程中，细胞在不断地新陈 代谢，对早期事件的“记忆”如何在一生 中得以“贮存”和“表达”是目前人们探 索营养程序化基本机制的主要内容。
然而，出生以后的情况就不容乐观了，各 种合并症、不良的环境因素和营养摄入不 足使他们生长发育落后，有相当一部分在 校正胎龄足月时成为“小于胎龄儿”。
对这些早产儿来讲，给他们造成伤害的不 良事件不是发生在宫内，而是发生在宫外。
Lucas：多中心营养干预临床实验
926例出生体重<1850克的早产儿，比较足月配方 奶和早产配方奶喂养对早产儿的影响。
与之相符的满意
Hepatology,and Nutrition
的功能状态。
Committee on Nutrition
ESPGAN，2010
早产儿营养支持的目标不仅是达到相似胎 龄的正常胎儿在宫内的生长速率，而且要 达到与正常胎儿相似的体成分和功能状态。
只有维持早产儿生命早期的正常体成分才 能使他们有良好的功能状态，从而改善远 期预后，提高生命质量。
宫内营养不良时胎儿会产生内分泌和生理 方面的适应性反应如减少身体大小和改变 代谢，以利用有限的营养来维持生存。
发育阶段基因表达的变化会改变一个人在 成年阶段对环境的反应，小于胎龄儿在成 年更易受到肥胖、心血管疾病和心理-社会 压力不良后果的伤害。
大多数早产儿是适于胎龄儿，尽管在出生 时体重低，但在胎儿期的生长发育是适宜 的，他们没有像小于胎龄儿那样受到宫内 营养不良事件的影响。
每个人与其他人的差异不仅来自出生时基 因的差别，还来自基因表达在发育阶段时 所受到的如营养和其他因素的影响。
在机体发育过程中，器官和系统的发育要 经过一段对环境敏感且易变的时期，对多 数器官和系统而言这一“时间窗”是在胎 儿期和出生后早期。
由于基因表达的表观遗传修饰提供了适应 和促进生存的“可塑性”，使胎儿有可能更好 地应对环境。
第一周能量摄入与MDI的关系
124例 ELBWI的蛋白质摄入
Data of B E Stephens et al., Pediatrics 2009;123:1337 124 ELBW infants born in 2000 and 2001
第一周蛋白质摄入与MDI的关系
蛋白/能量比（protein/energy，P/E）
AAP, 2009
欧洲儿科胃肠、肝病与营养学会
为早产儿提供营
Enteral Nutrient
养素的质和量要 满足类似于胎儿
Supply for Preterm Infants: Commentary
From the European
在宫内的生长和
Society for Paediatric Gastroenterology,
早产儿营养支持策略及最佳实 践-王丹华
《早产儿全球行动报告》
2012.5.3
每年出生早产儿1500万，占活产新生儿 11.1%。
110万早产儿出生后不久夭折。 早产、窒息和感染性疾病始终是全球新
生儿死亡的三大主要原因。
早产儿人数最多的国家
印度
– 3,519,100
中国
– 1,172,300
脑瘫(%)
21 13
13
6
MDI <70 (%)
39 37
34
21
PDI <70 (%)
35 32
18
14
神经发育障碍 (%) 55 49
41
29
Ehrenkranz et al., Pediatrics 2006;117:1253
早产儿体重增长过快会损害远期健康
➢ 低出生体重儿非蛋白能量摄入过多，过快 的追赶生长与肥胖、高血压、2型糖尿病和 心血管疾病的发生有关。
随访发现，早产配方奶喂养的早产儿在新生儿期 的生长速度最快，在9或18个月的体重也有优势。
在7.5～8岁时进行评估，早产配方奶组婴儿的IQ 高于足月配方奶组，智力低下和脑瘫的发生率有 显著差异。
随访持续至青春期，在<30周的早产儿中早产配方 奶组的总IQ和语言IQ明显高于足月配方奶组。
生长迟缓与神经发育预后
胎儿生长
体重增长,g 20
17.5 15
13
11
10
瘦体重增长,g 17.8 14.4 12.1
10.5
7.2
6.6
营养需求
能量,kcal
125
125
130
127
115
110
蛋白质,g
4.0
3.9
3.5
3.1
2.5
2.0
钙,mg
120-140 120-140 120-140 120-140 70-120 70-120
宫外生长迟缓（EUGR）
EUGR的发生与早期蛋白质和能量摄入不足 密切相关。
生后头几天禁食的VLBW，如仅接受葡萄糖， 则每天丢失储存蛋白质的 1%，从而引起负 Βιβλιοθήκη Baidu平衡。VLBW的脂肪储备低，若用无脂的 肠外营养液, 72ｈ之内会出现必需脂肪酸 缺乏。
尽可能将营养缺乏减少到最小程度是积极 营养策略的第一目标。
➢葡萄糖输注速率从4 mg/kg/min开始，血糖 维持正常下每日增加 1-2 mg/kg/min
➢肠内营养未达到全量的90%时不要停止TPN
启示
➢ 临床实践应遵循最新的早产儿营养指南， 目前所谓“积极的营养策略”实际上应该 是标准化的营养支持策略，对早产儿是适 宜的。
益生菌
乳酸杆菌
双歧杆菌
益生菌的作用
Body weight in boys (g)
12000 10000
Fenton + CDC WHO 2006
8000
6000
4000
2000
0 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Post conceptionnal age (weeks)
美国儿科学会
❖应给予充足和均衡的营 养素使早产儿的生长速率 和体重增长的成分接近相 同胎龄的正常胎儿