腹腔感染抗菌药物选择PPT课件
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抗菌药物的选择ppt课件(共63张PPT)
不良反应少
六、大环内酯类抗生素
主要作用于G+球菌，军团菌、支原体、衣原体 细菌对不同品种有不完全交叉耐药性 药物不易透过血脑屏障 血药浓度低，在组织中浓度较高 主要经胆汁排泄，进行肠肝循环 不良反应为胃肠道反应，静脉给药易引起血栓性静
脉炎
新大环内酯类
阿奇霉素：半衰期长。
罗红霉素：
克拉霉素：
七、氨基糖苷类抗生素
磺胺甲恶唑-甲氧苄啶 交换： 亚胺培南
氨基糖苷类 氟喹诺酮〔耐药株多） 第 1代或2代头孢菌素 氨曲南 哌拉西林 β-内酰胺酶抑制剂复合药
八、喹诺酮类抗菌 药物
第一代(1962年) 奈啶酸 仅用于尿路 感染。
第二代(1970年) 吡哌酸 可用于尿路、 肠道感染。
第三代(1980年) 氟喹诺酮类 可用于 各系统感染的治疗。
新氟喹诺酮类，可用于厌氧菌治疗。
临床如何选择抗菌 药物
主要根据 1、病变部位 2、病原菌的药敏 3、病情的轻重
一、根据部位：
头孢噻肟、头孢曲松、阿莫西林，
氟喹诺酮类
克林霉素，多西环素
青霉素高耐
MIC> 1ug/ml
万古霉素，氟喹诺酮类
3、金葡菌：
MSSA 首选：苯唑西林单用或联合利福平、 庆大霉素 替代：头孢唑林或头孢呋辛，
克林霉素， 复方磺胺甲恶唑， 氟喹诺酮类。
MRSA
六、大环内酯类抗生素
主要作用于G+球菌，军团菌、支原体、衣原体 细菌对不同品种有不完全交叉耐药性 药物不易透过血脑屏障 血药浓度低，在组织中浓度较高 主要经胆汁排泄，进行肠肝循环 不良反应为胃肠道反应，静脉给药易引起血栓性静
脉炎
新大环内酯类
阿奇霉素：半衰期长。
罗红霉素：
克拉霉素：
七、氨基糖苷类抗生素
磺胺甲恶唑-甲氧苄啶 交换： 亚胺培南
氨基糖苷类 氟喹诺酮〔耐药株多） 第 1代或2代头孢菌素 氨曲南 哌拉西林 β-内酰胺酶抑制剂复合药
八、喹诺酮类抗菌 药物
第一代(1962年) 奈啶酸 仅用于尿路 感染。
第二代(1970年) 吡哌酸 可用于尿路、 肠道感染。
第三代(1980年) 氟喹诺酮类 可用于 各系统感染的治疗。
新氟喹诺酮类，可用于厌氧菌治疗。
临床如何选择抗菌 药物
主要根据 1、病变部位 2、病原菌的药敏 3、病情的轻重
一、根据部位：
头孢噻肟、头孢曲松、阿莫西林，
氟喹诺酮类
克林霉素，多西环素
青霉素高耐
MIC> 1ug/ml
万古霉素，氟喹诺酮类
3、金葡菌：
MSSA 首选：苯唑西林单用或联合利福平、 庆大霉素 替代：头孢唑林或头孢呋辛，
克林霉素， 复方磺胺甲恶唑， 氟喹诺酮类。
MRSA
腹腔感染的治疗 ppt课件
应用抗菌药物 营养与免疫调控
ppt课件
10
复苏与器官功能支持
复苏与器官支持的目的
促进病人的直接恢复
大手术、创伤术后、感染源控制手术后
或暂时恢复，赢得病因治疗的机会
腹腔感染 皮肤软组织感染 有计划多次剖腹术
ppt课件
11
复苏与器官功能支持
复苏可以很成功 脏器功能支持水平可能很高
总体腹腔感染：肠杆菌：ESBL+/ KPC；
非发酵：鲍曼不动（CR) 是中国特色
真菌感染以白念为主
ppt课件
19
常见腹腔感染类型的微生物学
胆道
正常无菌 大肠埃希菌 克雷伯菌属 肠球菌
近端小肠 大肠埃希菌 克雷伯菌属 乳杆菌属 链球菌 类白喉菌 肠球菌
远端小肠 脆弱拟杆菌 梭菌属 大肠埃希菌 肠杆菌属 克雷伯菌属 消化链球菌 肠球菌
ppt课件
胃 链球菌 乳杆菌属
结肠 拟杆菌属 梭菌属 大肠埃希菌 肠杆菌属 克雷伯菌属 消化链球菌 肠球菌 及许多其他菌
ppt课件Mazuski JE, Expert Opin Pharmacother. 2007 Dec; 8(17): 29333-45.
腹腔感染的定义
腹膜炎
腹腔感染
ppt课件
4
腹腔感染的定义
急性弥漫性腹膜炎
原发性腹膜炎 继发性腹膜炎 第三型腹膜炎
ppt课件
10
复苏与器官功能支持
复苏与器官支持的目的
促进病人的直接恢复
大手术、创伤术后、感染源控制手术后
或暂时恢复，赢得病因治疗的机会
腹腔感染 皮肤软组织感染 有计划多次剖腹术
ppt课件
11
复苏与器官功能支持
复苏可以很成功 脏器功能支持水平可能很高
总体腹腔感染：肠杆菌：ESBL+/ KPC；
非发酵：鲍曼不动（CR) 是中国特色
真菌感染以白念为主
ppt课件
19
常见腹腔感染类型的微生物学
胆道
正常无菌 大肠埃希菌 克雷伯菌属 肠球菌
近端小肠 大肠埃希菌 克雷伯菌属 乳杆菌属 链球菌 类白喉菌 肠球菌
远端小肠 脆弱拟杆菌 梭菌属 大肠埃希菌 肠杆菌属 克雷伯菌属 消化链球菌 肠球菌
ppt课件
胃 链球菌 乳杆菌属
结肠 拟杆菌属 梭菌属 大肠埃希菌 肠杆菌属 克雷伯菌属 消化链球菌 肠球菌 及许多其他菌
ppt课件Mazuski JE, Expert Opin Pharmacother. 2007 Dec; 8(17): 29333-45.
腹腔感染的定义
腹膜炎
腹腔感染
ppt课件
4
腹腔感染的定义
急性弥漫性腹膜炎
原发性腹膜炎 继发性腹膜炎 第三型腹膜炎
腹腔感染的治疗ppt课件
清除感染源 清创坏死组织 引流
应用抗菌药物 营养与免疫调控
复苏与器官功能支持
复苏与器官支持的目的
促进病人的直接恢复
大手术、创伤术后、感染源控制手术后
或暂时恢复，赢得病因治疗的机会
腹腔感染 皮肤软组织感染 有计划多次剖腹术
复苏与器官功能支持
复苏可以很成功 脏器功能支持水平可能很高
磷霉素+氨基糖苷类 头孢他啶或头孢吡肟+阿莫西林克拉 维酸 氨曲南+氨基糖苷类
腹腔耐药菌感染
碳青霉烯类耐药铜绿假单胞 CHINET 2005-2016
%
CRPA =碳青酶烯耐药的铜绿假单胞菌
年代
腹腔耐药菌感染
碳青霉烯类耐药的不动杆菌属CHINET 2005-2016
90
80 %
70 60 50 40 30 20 10 0
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 年代
常见腹腔感染类型的微生物学
常见感染类型
胆囊炎 远端小肠穿孔所致的感染 近端小肠感染 阑尾炎 脓肿 结肠来源导致腹腔感染 医院获得性腹腔感染
常见病原菌
大肠杆菌、克雷伯杆菌、肠球菌 大肠杆菌、克雷伯杆菌、脆弱类拟杆菌、梭菌属 大肠杆菌、克雷伯杆菌属、变形杆菌 大肠杆菌、铜绿假单胞菌和厌氧菌(拟杆菌属) 大肠杆菌、克雷伯杆菌属、肠球菌和脆弱拟杆菌 绝大多数为厌氧菌感染 更常见对铜绿假单胞菌、肠杆菌属等耐药菌株
应用抗菌药物 营养与免疫调控
复苏与器官功能支持
复苏与器官支持的目的
促进病人的直接恢复
大手术、创伤术后、感染源控制手术后
或暂时恢复，赢得病因治疗的机会
腹腔感染 皮肤软组织感染 有计划多次剖腹术
复苏与器官功能支持
复苏可以很成功 脏器功能支持水平可能很高
磷霉素+氨基糖苷类 头孢他啶或头孢吡肟+阿莫西林克拉 维酸 氨曲南+氨基糖苷类
腹腔耐药菌感染
碳青霉烯类耐药铜绿假单胞 CHINET 2005-2016
%
CRPA =碳青酶烯耐药的铜绿假单胞菌
年代
腹腔耐药菌感染
碳青霉烯类耐药的不动杆菌属CHINET 2005-2016
90
80 %
70 60 50 40 30 20 10 0
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 年代
常见腹腔感染类型的微生物学
常见感染类型
胆囊炎 远端小肠穿孔所致的感染 近端小肠感染 阑尾炎 脓肿 结肠来源导致腹腔感染 医院获得性腹腔感染
常见病原菌
大肠杆菌、克雷伯杆菌、肠球菌 大肠杆菌、克雷伯杆菌、脆弱类拟杆菌、梭菌属 大肠杆菌、克雷伯杆菌属、变形杆菌 大肠杆菌、铜绿假单胞菌和厌氧菌(拟杆菌属) 大肠杆菌、克雷伯杆菌属、肠球菌和脆弱拟杆菌 绝大多数为厌氧菌感染 更常见对铜绿假单胞菌、肠杆菌属等耐药菌株
腹腔感染的诊断和治疗ppt课件
2012年15家医院14154株大肠埃希菌耐药率（%）
2012年15家医院产与非产ESBLs大肠埃希菌的耐药率（%）
耐药率 耐药率
抗菌药物
产ESBL (6918株)
非产ESBL (5580株)
抗菌药物
产ESBL (6918株)
非产ESBL (5580株)
阿米卡星
庆大霉素
7.0
56.9
2.8
37.2
环丙沙星
复方磺胺甲噁唑 磷霉素 呋喃妥因
71.4
69.2 11.0 6.8
39.1
48.0 3.5 6.1
2012年15家医院9576株克雷伯菌属耐药率（%）
2012年13家医院产与非产ESBLs克雷伯菌属的耐药率（%）
耐药率 耐药率
抗菌药物
产ESBL (2931株)
非产ESBL (5704株)
我国不动杆菌药物选择方案与推荐剂量
药
舒巴坦 头胞哌酮/舒巴坦
物
方
案
剂量（菌株及严重程度）
4g/d，可增至6~8g，分3~4次（国外） 3g（2:1）q8h或q6h
单用/联合 单用/联合
碳青霉烯类
多西环素 氨基糖苷类（丁卡） 多粘菌素E 替加环素
单用/联合
联合 联合 联合 联合
IMP或EMP 1g q8h或q6h CNS中EMP 可加至 2g q8h
1.腹腔感染抗生素应用指南_任建安
腹腔感染抗菌药物应用指南
• • • • 腹腔感染的分类 腹腔感染的治疗原则 腹腔感染抗菌药物的应用 营养与免疫调控等支持治疗
防止反复打击: 伴发感染
• 肺炎
– – – – CAP HRP HAP VAP
• 血流感染(BSIs)
– 原发性BSI
• 无明确的感染灶 • 导管相关BSI
– 继发性BSI,伴有其它部位的感染灶
疗程
• 腹腔感染症状完全消除
– 体温Βιβλιοθήκη Baidu常 – WBC正常 – 胃肠道功能恢复
• 在使用抗菌药物5~7天后,感染症状仍存在 或复发，应进一步调查，以调整抗菌药物
– CT或B超寻找残余或第二感染灶 – 了解体液细菌培养与药敏结果
社区感染治疗失败的病人
• 抗菌药物失败或反复发作感染
– 住院时间较长或反复住院 – 术前长时间使用抗菌药物 – 出现耐药菌
1995 所有的头孢菌素 5558 1996 1106 %的变化 -80
亚胺培南
院内感染 耐头孢他啶的肺炎克雷伯菌
197
150
474
84
140
-44
每100 p.d.
耐亚胺培南的 绿脓杆菌 耐亚胺培南的 肺炎克雷伯菌
0.75
67
0.48
113
-36
68.7
0
8
腹腔感染抗菌药物选择
单药 联合
头孢西丁，厄他培南，莫西 沙星，替加环素，替卡西 林/克拉维酸
头孢唑林，头孢呋辛，头孢 曲松，头孢噻肟，环丙沙 星，左氧氟沙星，联合甲 硝唑
碳青霉烯类 哌拉西林/三唑巴坦
头孢吡肟，头孢他啶， 环丙沙星，左氧氟沙 星，联合甲硝唑
SIS & IDSA Guidelines. Clin Infect Dis, 2010;50:133-164
抗菌药物 亚胺培南 美罗培南 厄他培南 阿米卡星 磷霉素 哌拉西林/他唑巴坦 头孢哌酮/舒巴坦 头孢吡肟 头孢他啶 庆大霉素
耐药 5.0 4.4 6.3 7.4 12.2 8.4 10.5 20.2 29.1 36.0
➢ 首先需要覆盖的需氧菌：肠杆菌科细菌（大肠埃 希菌、克雷伯菌属、阴沟肠杆菌、变形杆菌等）
➢ 常混合厌氧菌：拟杆菌属等 ➢ 医院感染需关注非发酵菌：铜绿假单胞菌，不动
杆菌属，嗜麦芽窄食单胞菌 ➢ 特殊情况下关注阳性菌：肠球菌属，金葡菌，链
球菌等
17
社区获得复杂腹腔感染治疗方案
轻中度感染
预测高危或重度感染
腹腔感染抗菌药物选择
腹腔感染
➢狭义
❖腹膜炎 ❖腹腔脓肿
➢广义
❖肝脓肿 ❖急性胆囊炎及胆道感染 ❖急性胰腺炎继发细菌感染 ❖急性腹膜炎 ❖阑尾炎、腹腔脓肿等
2
腹腔感染合理选用抗菌药物原则
腹腔感染 PPT课件
氨基糖苷类：丁胺卡那霉素
联合用药：
头孢菌素类：头孢唑啉或头孢噻肟＋甲哨唑 喹诺酮药物：环丙沙星/左旋氧氟沙星/莫西沙星
＋甲硝唑
社区获得腹腔感染
重度腹腔感染
单一用药：
-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂：头孢哌酮/舒巴坦 碳青霉烯类：亚胺培南/西斯他丁、美罗培南 氨基糖苷类：丁胺卡那霉素（不推荐常规使用B-Ⅱ)。
Clinical Infectious Diseases，2010， 50：133-164
腹腔感染诊断及抗感染治疗
腹腔感染的分类 腹腔感染的常见原因 腹腔感染的预后 腹腔感染的诊断 腹腔感染的治疗原则 腹腔感染抗菌药物的应用 营养与免疫调控等支持治疗 腹腔感染的预防
腹膜炎
□不一定有感染
腹腔感染腹膜炎
腹膜炎
腹腔感染
腹腔感染的分类（治疗方式区分）
单纯腹腔感染
□只需通过外科手术治疗
复杂腹腔感染（CIAI）
□手术清除感染源后仍需要抗感染治疗
持续状态的腹腔感染（SIAI）
□弥漫性腹膜炎或多发腹腔脓肿及腹膜后脓肿 □ 单纯靠外科手术及抗生素治疗无法控制
腹腔感染治疗免疫及营养支持
细胞免疫：胸腺肽制剂 体液免疫：丙种球蛋白 加强营养（首选：肠内营养）
腹腔感染预防
术前准备 改善病人一般状态，提高机体应激能力
联合用药：
头孢菌素类：头孢唑啉或头孢噻肟＋甲哨唑 喹诺酮药物：环丙沙星/左旋氧氟沙星/莫西沙星
＋甲硝唑
社区获得腹腔感染
重度腹腔感染
单一用药：
-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂：头孢哌酮/舒巴坦 碳青霉烯类：亚胺培南/西斯他丁、美罗培南 氨基糖苷类：丁胺卡那霉素（不推荐常规使用B-Ⅱ)。
Clinical Infectious Diseases，2010， 50：133-164
腹腔感染诊断及抗感染治疗
腹腔感染的分类 腹腔感染的常见原因 腹腔感染的预后 腹腔感染的诊断 腹腔感染的治疗原则 腹腔感染抗菌药物的应用 营养与免疫调控等支持治疗 腹腔感染的预防
腹膜炎
□不一定有感染
腹腔感染腹膜炎
腹膜炎
腹腔感染
腹腔感染的分类（治疗方式区分）
单纯腹腔感染
□只需通过外科手术治疗
复杂腹腔感染（CIAI）
□手术清除感染源后仍需要抗感染治疗
持续状态的腹腔感染（SIAI）
□弥漫性腹膜炎或多发腹腔脓肿及腹膜后脓肿 □ 单纯靠外科手术及抗生素治疗无法控制
腹腔感染治疗免疫及营养支持
细胞免疫：胸腺肽制剂 体液免疫：丙种球蛋白 加强营养（首选：肠内营养）
腹腔感染预防
术前准备 改善病人一般状态，提高机体应激能力
腹腔感染抗菌药物选择——周志慧
¾ 能被β-内酰胺酶抑制剂所抑制 ¾ 临床上对所有青霉素类、头孢类和单酰胺类抗生素耐
药，而对碳青霉烯类、头霉素类、复合制剂较为敏感
浙江大学医学院附属邵逸夫医院
32
产ESBLs和非产ESBLs细菌耐药率
产ESBL
100
非产ESBL
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
阿
米
星 卡
大 庆
素林
霉西
哌
拉 /
35
抗菌治疗延迟（>24h） APACHE II评分≥15 高龄 多脏器功能不全 白蛋白低 营养状况差 腹膜累及或弥漫性腹膜炎 清创或引流不佳 恶性肿瘤
预测高危或重度感染
碳青霉烯类 哌拉西林/三唑巴坦
头孢吡肟，头孢他啶，环 丙沙星，左氧氟沙星，联 合甲硝唑
浙江大学医学院附属邵逸夫医院
36
社区获得性产ESBLs大肠埃希菌感染 －危险因素
¾ 年龄60岁以上 ¾ 女性 ¾ 糖尿病 ¾ 反复的尿路感染 ¾ 卫生保健相关感染 ¾ 之前抗菌药物的应用（氨
基青霉素、头孢菌素、氟 喹诺酮类） ¾ 侵袭性泌尿道操作
浙江大学医学院附属邵逸夫医院 Arch Intern Med. 2008 Sep 22;168(17):1897-39702.
产ESBLs比例（Chinet监测2005-2014）
药，而对碳青霉烯类、头霉素类、复合制剂较为敏感
浙江大学医学院附属邵逸夫医院
32
产ESBLs和非产ESBLs细菌耐药率
产ESBL
100
非产ESBL
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
阿
米
星 卡
大 庆
素林
霉西
哌
拉 /
35
抗菌治疗延迟（>24h） APACHE II评分≥15 高龄 多脏器功能不全 白蛋白低 营养状况差 腹膜累及或弥漫性腹膜炎 清创或引流不佳 恶性肿瘤
预测高危或重度感染
碳青霉烯类 哌拉西林/三唑巴坦
头孢吡肟，头孢他啶，环 丙沙星，左氧氟沙星，联 合甲硝唑
浙江大学医学院附属邵逸夫医院
36
社区获得性产ESBLs大肠埃希菌感染 －危险因素
¾ 年龄60岁以上 ¾ 女性 ¾ 糖尿病 ¾ 反复的尿路感染 ¾ 卫生保健相关感染 ¾ 之前抗菌药物的应用（氨
基青霉素、头孢菌素、氟 喹诺酮类） ¾ 侵袭性泌尿道操作
浙江大学医学院附属邵逸夫医院 Arch Intern Med. 2008 Sep 22;168(17):1897-39702.
产ESBLs比例（Chinet监测2005-2014）
腹腔感染常见致病菌与抗菌药物的应用
• 在下消化道：
–除肠道杆菌科细菌外，厌氧菌明显增多，主 要是拟杆菌，尤其是脆弱拟杆菌
–需氧菌主要引起急性炎症和全身脓毒症状； 厌氧菌主要在后期形成脓肿
社区获得性和医院获得性腹腔感染 的微生物学特征
incidence(%)
40%
35%
30%
CA-IAI
25%
HA-IAI
20%
15%
10%
5%
0%
2010年IDSA cIAI 指南为何不推荐氨苄西林/舒巴坦？
• G-菌耐药呈显著增加趋势(尤其是对氨苄西林/舒巴坦耐药的大 肠埃希菌)
2010年IDSA cIAI 指南为何不推荐头孢曲松等三代头孢菌素？
• 大量研究显示，头孢曲松对产ESBL的大肠杆菌/肺炎克雷伯 菌无效
• 美国临床实验室标准化委员会(CLSI)严格规定，产 ESBL酶 细菌即使体外药敏对头孢菌素（头孢噻肟、头孢他啶、头孢 哌酮、头孢曲松等）敏感，临床上也必须报告耐药
胃肠道内定植菌群常参与腹腔感染 致病
•越靠近结肠，定植的厌氧菌的种类 和数量越多
•消化道穿孔、阑尾炎、急性弥漫性 腹膜炎、腹腔脓肿、肠梗阻、憩室 炎、坏死性小肠炎等抗感染治疗均 需覆盖厌氧菌
不同种类抗菌药物的覆盖面不同
• 能覆盖G-肠道杆菌并有较强杀菌活性的药 物有：
– 广谱青霉素（氨苄西林、阿莫西林等 ），头孢2代 （头孢呋辛）、头孢3代（头孢他啶、头孢曲 松等）、头孢4代（头孢吡肟、头孢匹罗）， 氨基糖苷类（卡那霉素、庆大霉素），氟喹诺 酮（左氧氟沙星、莫西沙星等）类
–除肠道杆菌科细菌外，厌氧菌明显增多，主 要是拟杆菌，尤其是脆弱拟杆菌
–需氧菌主要引起急性炎症和全身脓毒症状； 厌氧菌主要在后期形成脓肿
社区获得性和医院获得性腹腔感染 的微生物学特征
incidence(%)
40%
35%
30%
CA-IAI
25%
HA-IAI
20%
15%
10%
5%
0%
2010年IDSA cIAI 指南为何不推荐氨苄西林/舒巴坦？
• G-菌耐药呈显著增加趋势(尤其是对氨苄西林/舒巴坦耐药的大 肠埃希菌)
2010年IDSA cIAI 指南为何不推荐头孢曲松等三代头孢菌素？
• 大量研究显示，头孢曲松对产ESBL的大肠杆菌/肺炎克雷伯 菌无效
• 美国临床实验室标准化委员会(CLSI)严格规定，产 ESBL酶 细菌即使体外药敏对头孢菌素（头孢噻肟、头孢他啶、头孢 哌酮、头孢曲松等）敏感，临床上也必须报告耐药
胃肠道内定植菌群常参与腹腔感染 致病
•越靠近结肠，定植的厌氧菌的种类 和数量越多
•消化道穿孔、阑尾炎、急性弥漫性 腹膜炎、腹腔脓肿、肠梗阻、憩室 炎、坏死性小肠炎等抗感染治疗均 需覆盖厌氧菌
不同种类抗菌药物的覆盖面不同
• 能覆盖G-肠道杆菌并有较强杀菌活性的药 物有：
– 广谱青霉素（氨苄西林、阿莫西林等 ），头孢2代 （头孢呋辛）、头孢3代（头孢他啶、头孢曲 松等）、头孢4代（头孢吡肟、头孢匹罗）， 氨基糖苷类（卡那霉素、庆大霉素），氟喹诺 酮（左氧氟沙星、莫西沙星等）类
腹腔感染的微生物学特点与抗菌药物合理使用
腹部感染：急性胰腺炎细菌感染
• 常见病原菌：大肠杆菌等肠杆菌科细菌、绿脓杆 菌等假单胞菌属、肠球菌 • 应考虑到血-胰屏障 • 多数(2/3)药物不能很好透过血-胰屏障，因而不能 形成有效治疗浓度 • 已知有较强穿透能力的药物是喹诺酮类、碳青霉 烯类、头孢唑肟、头孢他啶、头孢噻肟、甲硝唑 等
抗菌药物的覆盖面
革兰阴性菌 需氧菌 大肠埃希菌 克雷伯菌属 假单胞菌属 肠杆菌属 革兰阳性菌 链球菌属 肠球菌属 葡萄球菌
2010年
变形杆菌属
不动杆菌属 厌氧菌 拟杆菌属 梭菌属 普氏菌属 卟啉单胞菌属 消化链球菌属 梭菌属 兼性双球菌
Cheadle W et al. SURGICAL INFECTIONS. 2010;11(5):1-8.
处方量(千人)
15000 10000 5000 0
P<0.0001
7000
1995年
2002年
喹诺酮类药物的分代
喹诺酮类药物
分代
代表药
G-杆菌
抗菌谱
应用范围
尿路、肠道感染
第一代 萘啶酸、吡哌酸
G-杆菌为主、G+球菌、 第二代 氧氟沙星、环丙沙星 分枝杆菌、支原体、衣 各系统感染 原体、军团菌 G-杆菌、G+球菌、分枝 第三代 帕珠沙星、司帕沙星 杆菌、支原体、衣原体 各系统感染 、军团菌 G-杆菌、G+球菌、分枝 第四代 曲伐沙星、莫西沙星 杆菌、支原体、衣原体 各系统感染 、军团菌、厌氧菌
腹腔内感染PPT课件
盆腔脓肿
在腹腔脓肿中最为常见，因为是腹腔中的最低部位
原因：局限性腹膜炎如急性阑尾炎坏疽穿孔引起的阑 尾脓肿及输卵管化脓等；继发于弥漫性腹膜炎之后。
肠襻间脓肿 系指脓液位于肠曲、肠系膜、网膜之间，可
为单个或多个，大小不一。
.
35
病原学
腹腔内脓肿多为复数菌感染，厌氧菌约占 60%～70%，以脆弱拟杆菌最为常见
优势
减少治疗费用 缩短住院时间 降低输注相关并发症的危险
自静脉给药改为口服的条件
症状体征显著改善 连续2次体温正常（间隔8h） 白细胞计数下降 胃肠道功能适宜于口服
.
29
序贯疗法
药物选用
可依据病原菌及药敏试验结果，选用针对性、 具恰当药动学特性的窄谱抗菌药物
如未分离出病原菌，则口服药的抗菌谱应与所 用的静脉制剂相同
继发于腹腔内其他脏器炎性病灶的细菌污染多继发于腹 腔内病变，如阑尾穿孔或消化性溃疡穿孔
局限性腹膜炎
腹膜透析伴发的腹膜炎
.
4
腹膜炎——原发性腹膜炎
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5
原发性腹膜炎
原发性腹膜炎又称自发性细菌性腹膜炎 (SBP)，可发生于任何年龄
易感因素
酒精性肝硬化和腹水患者
坏死后肝硬化
慢性活动性肝炎
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41
抗菌药物治疗
治疗指征
重症或老年患者和有感染并发症者如气肿性胆囊炎、穿孔伴 腹膜炎、胆囊周围脓肿或胆管炎等
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34%
7/13/2020
G-杆菌 G＋球菌
大肠埃希菌 肠球菌
假单胞菌
克雷伯菌
链球菌
66% 不动杆菌
9.4 8.2 6.3 3.1
31.5 25.8
0
10
20
30
40
2006.1~2008.6广州南方医院培养阳性的103例胆汁标本
肝胆外科杂志2009,8,17(4):278-280
8
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胰腺炎继发细菌感染常见病原菌
Int J Gen Med. 2013 Dec 23;7:37-42.
5
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胆道感染常见病原菌
几乎都是革兰阴性杆菌，最多见的是大肠埃希菌、 变形杆菌、肠杆菌属和非发酵菌
肠球菌感染率增加，感染不易控制，存在梗阻且反 复培养阳性时，应考虑为致病菌
厌氧菌不单独引起感染，与需氧菌共存，拟杆菌占 80～90％ ，其中脆弱拟杆菌为主(70％～80％)
腹腔感染
狭义
腹膜炎 腹腔脓肿
广义
❖肝脓肿 ❖急性胆囊炎及胆道感染 ❖急性胰腺炎继发细菌感染 ❖急性腹膜炎 ❖阑尾炎、腹腔脓肿等
7/13/2020
1
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腹腔感染合理选用抗菌药物原则
1. 对致病菌敏感：应选择对致病菌有较强活性、细 菌耐药性较少的广谱抗菌药物
2. 组织浓度高：应选在肝、胆组织、胆汁和腹腔等 浓度高的抗菌药物
大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌
革兰阴性菌 23.30%10.20% 革兰阳性菌
38.80%
铜绿假单胞菌
9.20%
屎肠球菌
8.20% 71.70%
金黄色葡萄球菌
4.40%
监测收集病例数为742例，分离出的病原菌为743株
0.00% 10.00% 20.00% 30.00% 40.00% 50.00%
7/13/2020
血行性肝脓肿：金黄色葡萄球菌、链球菌
混合感染>单一细菌感染
7/13/2020
4
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7/13/2020
肺克地位上升
近20年，亚洲国家、美 国及欧洲相继报道肺炎 克雷伯菌超过大肠埃希 菌成为肝脓肿最常见病 原体
糖尿病人中往往K1型多 见
Gastroenterol Res Pract. 2013;2013:258514.
属、变性菌属、铜绿假单胞菌、金葡菌和 肠球菌
7/13/2020Biblioteka Baidu
13
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各种腹腔感染主要致病菌
注：数据来源于三项随机前瞻性试验，共1237例生物学确诊感染，图中列出检出率超过10%的细菌检种类
SIS&IDSA Guidelines. Clin Infect Dis, 2010;50:133-164
国内腹腔感染流行病学调查
3. 除药物治疗之外，引流至关重要
7/13/2020
2
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如何经验性选择腹腔感染的抗 菌药物？
最可能的病原菌是什么？ 病原菌的耐药性如何？ 抗菌药物的组织渗透性？ 患者的病理生理、病情危重性？
7/13/2020
3
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肝脓肿常见病原菌
胆源性肝脓肿：肠杆菌科细菌(大肠埃希菌)、 厌氧拟杆菌、肠球菌、铜绿假单胞菌
球菌等
7/13/2020
16
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社区获得复杂腹腔感染治疗方案
轻中度感染
预测高危或重度感染
单药 联合
头孢西丁，厄他培南，莫西 沙星，替加环素，替卡西 林/克拉维酸
头孢唑林，头孢呋辛，头孢 曲松，头孢噻肟，环丙沙 星，左氧氟沙星，联合甲 硝唑
碳青霉烯类 哌拉西林/三唑巴坦
头孢吡肟，头孢他啶， 环丙沙星，左氧氟沙 星，联合甲硝唑
细菌来源多为肠源性条件致病菌 菌群以革兰阴性肠杆菌为主，也可见肠球菌、非
发酵菌、厌氧菌 与胆道感染病原菌类似，但混合性感染更多见 急性胰腺炎为化学性炎症，早期不需抗菌治疗
7/13/2020
9
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原发性腹膜炎
最常见于肝硬化患者 肠源性革兰阴性菌感染最为常见
以大肠埃希菌菌、克雷伯菌和肠杆菌属为代表 的肠杆菌科细菌占60％以上
7/13/2020
10
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肝硬化并发自发性腹膜炎腹水培养病原菌
7/13/2020
大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 铜绿假单胞菌 粪肠球菌 表皮葡萄球菌 其他
中华医院感染学杂志，2013，23（24）：6144-46
11
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继发性腹膜炎
多由空腔脏器破裂或穿孔引起 由上消化道疾病（胃、十二指肠、胰腺和肝胆）引
杨启文等. 中华普通外科学文献(电子版). 2009, 3(5):42733
15
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总结：腹腔感染致病菌
首先需要覆盖的需氧菌：肠杆菌科细菌（大肠埃 希菌、克雷伯菌属、阴沟肠杆菌、变形杆菌等）
常混合厌氧菌：拟杆菌属等 医院感染需关注非发酵菌：铜绿假单胞菌，不动
杆菌属，嗜麦芽窄食单胞菌 特殊情况下关注阳性菌：肠球菌属，金葡菌，链
头孢他啶+ 左氧6天
8.4/81.5%/14.3
头孢他啶 +
甲硝唑2天
7.4/79.2%/18.4
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19
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抗菌治疗延迟（>24h） APACHE II评分≥15 高龄 多脏器功能不全 白蛋白低 营养状况差 腹膜累及或弥漫性腹膜炎 清创或引流不佳 恶性肿瘤
SIS & IDSA Guidelines. Clin Infect Dis, 2010;50:133-164
18
.
临床病例
患者边**，男，67岁，2014-2-28入院 发热32天，有乙肝肝硬化，肝癌术后、TACE及射频
消融术后，糖尿病 盆腔CT增强提示左侧盆腔占位，脓肿？
比阿培南7天
18.1/89.7%/110 6.8/73.9%/31
SIS & IDSA Guidelines. Clin Infect Dis, 2010;50:133-164
17 .
腹腔感染控制不佳的高危预测因子
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抗菌治疗延迟（>24h） APACHE II评分≥15 高龄 多脏器功能不全 白蛋白低 营养状况差 腹膜累及或弥漫性腹膜炎 清创或引流不佳 恶性肿瘤
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6
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1248例腹腔镜胆囊切除术后胆汁培养结果
约旦大学医院 1994－2007 年
250例胆汁培 养阳性（20％）
17.20% 29.20%
G-菌 G＋菌 混合感染
53.60%
Saudi Med J. 2009 Aug;30(8):10448.
7 .
159株胆道感染病原菌分布
起者病原菌以需氧菌为多见，常见者多为大肠埃希 菌等革兰阴性杆菌、肠球菌属、链球菌属和葡萄球 菌属等 下消化道疾病则（结肠、直肠病变、阑尾穿孔） 常 伴厌氧菌混合感染
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腹腔内脓肿
多为混合感染 厌氧菌约占60％～70％，以脆弱拟杆菌最
常见 其他：大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆菌