腹腔感染抗菌药物选择PPT课件
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关于腹腔感染常见致病菌及抗菌药物的应用课件
关于腹腔感染常见致病菌及抗 菌药物的应用
腹腔感染定义
（ Intra-abdominal Infections）
• 狭义：腹腔感染是指腹膜炎和腹腔脓肿
• 广义：腹腔感染包括了腹膜腔感染、腹膜后感染和 腹部器官的感染性外科疾病，如阑尾炎、胆囊炎、 胰腺炎、肝脓肿
• 复杂性腹腔感染（cIAI）：属于继发性腹腔感染范 畴，是指感染致病菌超越原发受累的器官进入腹腔， 引起腹膜炎或腹腔脓肿。此类感染单靠手术不能治 愈，必须辅以恰当的抗菌药物治疗
治疗腹腔感染时必须覆盖的靶细菌
• 在上腹部，主要针对肠道杆菌科细菌， 兼顾厌氧菌和G+球菌，甚至鲍曼不动杆 菌、铜绿假单胞菌
• 在下腹部（下消化道），主要针对肠道 杆菌科细菌和厌氧菌，有时需要兼顾不 动杆菌、铜绿假单胞菌和G+球菌
• 腹腔脓肿，更要加强抗厌氧菌药物治疗
治疗腹腔感染通常需要覆盖厌氧菌
抗生素在治疗腹腔感染中 的应用
腹腔感染的治疗原则
《抗菌药物防治外科感染的指导意见》 提出处理腹腔感染原则：
一是手术对原发病灶的处理；
二是抗感染药物的使用。
• 抗感染药物的使用应结合腹腔感 染的病因、类型、严重程度、细 菌与药物敏感状态的流行病学现 状和抗感染药物的药效学和药代 动力学特点等，合理选择药物， 制定用药方案。
• 可合并休克、脏器功能损害，多为重度腹腔感 染
• 可为革兰氏阴性杆菌、肠球菌或条件致病菌， 细菌谱较复杂，不易预测，多为耐药菌。如产
ESBL(超广谱β-内酰胺酶 )的大肠杆菌，铜
绿假单胞菌等
第三型腹膜炎
• 继发性腹膜炎经治疗后症状仍持续或48 小时后症状复苏
• 特点:
– 医院获得性感染 – 多为耐药菌 – 可能为肠道菌群易位
腹腔感染定义
（ Intra-abdominal Infections）
• 狭义：腹腔感染是指腹膜炎和腹腔脓肿
• 广义：腹腔感染包括了腹膜腔感染、腹膜后感染和 腹部器官的感染性外科疾病，如阑尾炎、胆囊炎、 胰腺炎、肝脓肿
• 复杂性腹腔感染（cIAI）：属于继发性腹腔感染范 畴，是指感染致病菌超越原发受累的器官进入腹腔， 引起腹膜炎或腹腔脓肿。此类感染单靠手术不能治 愈，必须辅以恰当的抗菌药物治疗
治疗腹腔感染时必须覆盖的靶细菌
• 在上腹部，主要针对肠道杆菌科细菌， 兼顾厌氧菌和G+球菌，甚至鲍曼不动杆 菌、铜绿假单胞菌
• 在下腹部（下消化道），主要针对肠道 杆菌科细菌和厌氧菌，有时需要兼顾不 动杆菌、铜绿假单胞菌和G+球菌
• 腹腔脓肿，更要加强抗厌氧菌药物治疗
治疗腹腔感染通常需要覆盖厌氧菌
抗生素在治疗腹腔感染中 的应用
腹腔感染的治疗原则
《抗菌药物防治外科感染的指导意见》 提出处理腹腔感染原则：
一是手术对原发病灶的处理；
二是抗感染药物的使用。
• 抗感染药物的使用应结合腹腔感 染的病因、类型、严重程度、细 菌与药物敏感状态的流行病学现 状和抗感染药物的药效学和药代 动力学特点等，合理选择药物， 制定用药方案。
• 可合并休克、脏器功能损害，多为重度腹腔感 染
• 可为革兰氏阴性杆菌、肠球菌或条件致病菌， 细菌谱较复杂，不易预测，多为耐药菌。如产
ESBL(超广谱β-内酰胺酶 )的大肠杆菌，铜
绿假单胞菌等
第三型腹膜炎
• 继发性腹膜炎经治疗后症状仍持续或48 小时后症状复苏
• 特点:
– 医院获得性感染 – 多为耐药菌 – 可能为肠道菌群易位
腹腔感染常见致病菌及抗菌药物应用26页PPT
腹腔感染常见致病菌及抗菌药物应用
11、获得的成功越大，就越令人高兴 。野心 是使人 勤奋的 原因， 节制使 人枯萎 。 12、不问收获，只问耕耘。如同种树 ，先有 根茎， 再有枝 叶，尔 后花实 ，好好 劳动， 不要想 太多， 那样只 会使人 胆孝懒 惰，因 为不实 践，甚 至不接 触社会 ，难道 你是野 人。(名 言网) 13、不怕，不悔(虽然只有四个字，但 常看常 新。 14、我在心里默默地为每一个人祝福 。我爱 自己， 我用清 洁与节 制来珍 惜我的 身体， 我用智 慧和知 识充实 我的头 脑。 15、这世上的一切都借希望而完成。 农夫不 会播下 一粒玉 米，如 果他不 曾希望 它长成 种籽； 单身汉 不会娶 妻，如 果他不 曾希望 有小孩 ；商人 或手艺 人不会 工作， 如果他 不曾希 望因此 而有收 益。-- 马钉路 德。
谢谢！
36、自己的鞋子，自己知道紧在哪里。弱。——拉罗什福科
xiexie! 38、我这个人走得很慢，但是我从不后退。——亚伯拉罕·林肯
39、勿问成功的秘诀为何，且尽全力做你应该做的事吧。——美华纳
40、学而不思则罔，思而不学则殆。——孔子
11、获得的成功越大，就越令人高兴 。野心 是使人 勤奋的 原因， 节制使 人枯萎 。 12、不问收获，只问耕耘。如同种树 ，先有 根茎， 再有枝 叶，尔 后花实 ，好好 劳动， 不要想 太多， 那样只 会使人 胆孝懒 惰，因 为不实 践，甚 至不接 触社会 ，难道 你是野 人。(名 言网) 13、不怕，不悔(虽然只有四个字，但 常看常 新。 14、我在心里默默地为每一个人祝福 。我爱 自己， 我用清 洁与节 制来珍 惜我的 身体， 我用智 慧和知 识充实 我的头 脑。 15、这世上的一切都借希望而完成。 农夫不 会播下 一粒玉 米，如 果他不 曾希望 它长成 种籽； 单身汉 不会娶 妻，如 果他不 曾希望 有小孩 ；商人 或手艺 人不会 工作， 如果他 不曾希 望因此 而有收 益。-- 马钉路 德。
谢谢！
36、自己的鞋子，自己知道紧在哪里。弱。——拉罗什福科
xiexie! 38、我这个人走得很慢，但是我从不后退。——亚伯拉罕·林肯
39、勿问成功的秘诀为何，且尽全力做你应该做的事吧。——美华纳
40、学而不思则罔，思而不学则殆。——孔子
腹腔感染抗菌药物选择-讲课20180705
45
46
抗菌药物不能代替引流
脓肿要引流 胃肠道穿孔要修补或切除 注意包裹性脓肿
47
总结
腹腔感染常为混合感染，常规治疗要覆盖肠肝科菌+厌氧菌
高ESBLs危险因素选用酶抑制剂或碳青霉烯类，可联合氨基糖苷 医院感染致病菌多样，非发酵菌，肠球菌、真菌 外科干预很重要
48
49
腹腔感染抗菌药物选择
药剂科 王迪
2018.7.5
1
1 腹腔感染的分类 2 腹腔感染的诊断 3 腹腔感染常见病原菌及治疗 4 总结
目 录
2
01
相关 腹腔感染的分类绍
part
3
腹腔感染分类
腹膜炎 腹腔脓肿 腹腔内脏器感染
4
腹膜炎
1. 原发性腹膜炎：原发性腹膜炎，指腹腔内没有原发病灶，病
Company Logo
24
ESBLs CTX-M
水解头孢噻肟 Cefotaxime ，头孢曲松
中国主要的ESBLs代表酶
主要细菌：大肠杆菌 、克雷伯菌
25
ESBLs耐药菌特点
ESBLs 耐药谱 对三代头孢 头孢吡肟 多重 多耐药 多敏感
酶抑制剂（舒普深、哌拉西林） 大多敏感
头霉菌素
碳青霉烯类
敏感
CHINET中国细菌耐药监测网（2017年）
19
27977株克雷伯菌属对抗菌药的耐药率（%）
60 50.9 50 40 30 20 10 2.1 0
%
45.6 34.3 35
46.1
46.4
20 14.1 3.6 14.4
23.1
23.6
25.3
27.9
28.6
29.2
腹腔感染抗菌药物选择
12
继发性腹膜炎
❖多由空腔脏器破裂或穿孔引起 ❖由上消化道疾病（胃、十二指肠、胰腺和肝胆）引
起者病原菌以需氧菌为多见，常见者多为大肠埃希 菌等革兰阴性杆菌、肠球菌属、链球菌属和葡萄球 菌属等 ❖下消化道疾病则（结肠、直肠病变、阑尾穿孔） 常 伴厌氧菌混合感染
13
腹腔内脓肿
14
各种腹腔感染主要致病菌
7.4/79.2%/18.4
20
抗菌治疗延迟（>24h） APACHE II评分≥15 高龄 多脏器功能不全 白蛋白低 营养状况差 腹膜累及或弥漫性腹膜炎 清创或引流不佳 恶性肿瘤
预测高危或重度感染
碳青霉烯类 哌拉西林/三唑巴坦
头孢吡肟，头孢他啶，环 丙沙星，左氧氟沙星，联 合甲硝唑
21
2012年15家医院31277株肠杆菌科细菌耐药率（%）
➢ 首先需要覆盖的需氧菌：肠杆菌科细菌（大肠埃 希菌、克雷伯菌属、阴沟肠杆菌、变形杆菌等）
➢ 常混合厌氧菌：拟杆菌属等 ➢ 医院感染需关注非发酵菌：铜绿假单胞菌，不动
杆菌属，嗜麦芽窄食单胞菌 ➢ 特殊情况下关注阳性菌：肠球菌属，金葡菌，链
球菌等
17
社区获得复杂腹腔感染治疗方案
轻中度感染
预测高危或重度感染
➢ 约旦大学医院 1994－2007 年
➢ 250例胆汁培
17.20%
养阳性（20％）
29.20%
G-菌 G＋菌 混合感染
53.60%
Saudi Med J. 2009 Aug;30(8):1044-8.
8
159株胆道感染病原菌分布
大肠埃希菌
31.5
G-杆菌
肠球菌
25.8
G＋球菌
假单胞菌
继发性腹膜炎
❖多由空腔脏器破裂或穿孔引起 ❖由上消化道疾病（胃、十二指肠、胰腺和肝胆）引
起者病原菌以需氧菌为多见，常见者多为大肠埃希 菌等革兰阴性杆菌、肠球菌属、链球菌属和葡萄球 菌属等 ❖下消化道疾病则（结肠、直肠病变、阑尾穿孔） 常 伴厌氧菌混合感染
13
腹腔内脓肿
14
各种腹腔感染主要致病菌
7.4/79.2%/18.4
20
抗菌治疗延迟（>24h） APACHE II评分≥15 高龄 多脏器功能不全 白蛋白低 营养状况差 腹膜累及或弥漫性腹膜炎 清创或引流不佳 恶性肿瘤
预测高危或重度感染
碳青霉烯类 哌拉西林/三唑巴坦
头孢吡肟，头孢他啶，环 丙沙星，左氧氟沙星，联 合甲硝唑
21
2012年15家医院31277株肠杆菌科细菌耐药率（%）
➢ 首先需要覆盖的需氧菌：肠杆菌科细菌（大肠埃 希菌、克雷伯菌属、阴沟肠杆菌、变形杆菌等）
➢ 常混合厌氧菌：拟杆菌属等 ➢ 医院感染需关注非发酵菌：铜绿假单胞菌，不动
杆菌属，嗜麦芽窄食单胞菌 ➢ 特殊情况下关注阳性菌：肠球菌属，金葡菌，链
球菌等
17
社区获得复杂腹腔感染治疗方案
轻中度感染
预测高危或重度感染
➢ 约旦大学医院 1994－2007 年
➢ 250例胆汁培
17.20%
养阳性（20％）
29.20%
G-菌 G＋菌 混合感染
53.60%
Saudi Med J. 2009 Aug;30(8):1044-8.
8
159株胆道感染病原菌分布
大肠埃希菌
31.5
G-杆菌
肠球菌
25.8
G＋球菌
假单胞菌
腹腔感染-PPT课件
伴有消化道出血：有病死率67% 无病死率11%
年龄：<50岁病死率17% >50岁病死率45%
血培养：阳性病死率70% 阴性病死率12%
John CM. Microbes and Infection. 2004
腔内感染灶治疗失败的原因
初始干预延迟(>24 h) 病情严重(APACHEⅡ评分≥15分) 高龄 存在合并症及器官功能不全 低白蛋白水平 营养状况差 累及腹膜或弥漫性腹膜炎 无法充分清创或引流 恶性肿瘤
腹腔感染的分类（感染获得地点区分）
社区获得性腹腔感染
感染发生于社区，如化脓性阑尾炎，结肠憩室穿孔 多为革兰氏阴性菌、厌氧菌，较少耐药 多为轻中度腹腔感染 如有脏器功能不全、免疫抑制的病人则归为重度腹腔感染
医院获得性腹腔感染
多为术后感染，如肠吻合口瘘并腹腔感染 可合并休克、脏器功能损害，多为重度腹腔感染 可为革兰氏阴性杆菌、肠球菌或条件致病菌，多为耐药菌。
病例
中期：全身严重感染
严重腹腔感染：消化道瘘（胆瘘）、腹膜后 脓肿、腹壁脓肿、伤口感染
菌血症 呼吸机相关性肺炎 MODS（呼吸衰竭、心律失常，肝功能不全，
消化道出血）
反复多次寒战、发热，血象及C反应蛋白 较前明显回升，腹腔引流液明显增多
腹腔引流液、伤口分泌物培养：铜绿假 单胞菌及粪肠球菌；血培养（5次）提示： 铜绿假单胞菌；痰培养提示：铜绿假单 胞菌及鲍曼氏不动杆菌
腹膜炎
□不一定有感染
腹腔感染腹膜炎
腹膜炎
腹腔感染
腹腔感染的分类（治疗方式区分）
单纯腹腔感染
□只需通过外科手术治疗
复杂腹腔感染（CIAI）
□手术清除感染源后仍需要抗感染治疗
持续状态的腹腔感染（SIAI）
年龄：<50岁病死率17% >50岁病死率45%
血培养：阳性病死率70% 阴性病死率12%
John CM. Microbes and Infection. 2004
腔内感染灶治疗失败的原因
初始干预延迟(>24 h) 病情严重(APACHEⅡ评分≥15分) 高龄 存在合并症及器官功能不全 低白蛋白水平 营养状况差 累及腹膜或弥漫性腹膜炎 无法充分清创或引流 恶性肿瘤
腹腔感染的分类（感染获得地点区分）
社区获得性腹腔感染
感染发生于社区，如化脓性阑尾炎，结肠憩室穿孔 多为革兰氏阴性菌、厌氧菌，较少耐药 多为轻中度腹腔感染 如有脏器功能不全、免疫抑制的病人则归为重度腹腔感染
医院获得性腹腔感染
多为术后感染，如肠吻合口瘘并腹腔感染 可合并休克、脏器功能损害，多为重度腹腔感染 可为革兰氏阴性杆菌、肠球菌或条件致病菌，多为耐药菌。
病例
中期：全身严重感染
严重腹腔感染：消化道瘘（胆瘘）、腹膜后 脓肿、腹壁脓肿、伤口感染
菌血症 呼吸机相关性肺炎 MODS（呼吸衰竭、心律失常，肝功能不全，
消化道出血）
反复多次寒战、发热，血象及C反应蛋白 较前明显回升，腹腔引流液明显增多
腹腔引流液、伤口分泌物培养：铜绿假 单胞菌及粪肠球菌；血培养（5次）提示： 铜绿假单胞菌；痰培养提示：铜绿假单 胞菌及鲍曼氏不动杆菌
腹膜炎
□不一定有感染
腹腔感染腹膜炎
腹膜炎
腹腔感染
腹腔感染的分类（治疗方式区分）
单纯腹腔感染
□只需通过外科手术治疗
复杂腹腔感染（CIAI）
□手术清除感染源后仍需要抗感染治疗
持续状态的腹腔感染（SIAI）
腹腔感染抗菌药物经验性用药幻灯片
感,上腹部CT平扫示：肝左叶多发性结石。门诊检查后拟 诊“肝内胆管结石〞收治住院。 • 4.19 全麻下行“左肝外侧叶切除术、胆总管切开取石术 、胆囊切除术 〞，术后腹痛加剧、伴有精神差，腹腔引 流出约浑浊液体。考虑腹腔感染，复查血常规提示白细胞 升高，考虑出现胆瘘合并腹腔感染。 • 5.5 转入ICU • 既往史：糖尿病10年，2年前因“白内障〞于厦门第一医 院行手术治疗。
5.12 微生物 腹水
疗程：
• 确诊感染的抗菌疗程应为4-7d，除非无法手术治疗。长疗 程不能改善预后。
治疗失败
治疗4～7 d后，患者临床征象持续存在或再发，需进一步明 确诊断，包括进展CT或超声检查。继续使用根据病原菌 选用的有效抗菌治疗(A-Ⅱ)。
如果给予患者充分的抗菌治疗，覆盖了所有可能的病原菌， 仍然无效，需考虑源于腹腔外的感染或非感染性炎症(AⅡ)。
抗菌药物治疗经过
日期
4.19 4.22 4.24 4.27 5.1 5.2 5.5 5.6 5.7
5.8
头孢呋辛
停
头孢曲松
停
异帕沙星
停
莫西沙星
氟康唑
泰能
停
停
左氧氟沙
停
星
万古霉素
头孢吡肟
甲硝唑
问题
① 腹腔感染致病菌种类及病原学特点？ ② 如何经历性判断患者致病菌及治疗药物选择？ ③ 患者抗菌药物的选择是否合理？
•
ESBL
• 耐药谱
多重
• 对三代头孢
多耐药
• 头孢吡肟
多敏感
• 哌酮/舒巴坦
大多敏感
• 氧哌/三唑
大多敏感
• 头霉菌素
敏感
• 碳青霉烯类
敏感
AmpC 多重 耐药 敏感 耐药 耐药 耐药 敏感
5.12 微生物 腹水
疗程：
• 确诊感染的抗菌疗程应为4-7d，除非无法手术治疗。长疗 程不能改善预后。
治疗失败
治疗4～7 d后，患者临床征象持续存在或再发，需进一步明 确诊断，包括进展CT或超声检查。继续使用根据病原菌 选用的有效抗菌治疗(A-Ⅱ)。
如果给予患者充分的抗菌治疗，覆盖了所有可能的病原菌， 仍然无效，需考虑源于腹腔外的感染或非感染性炎症(AⅡ)。
抗菌药物治疗经过
日期
4.19 4.22 4.24 4.27 5.1 5.2 5.5 5.6 5.7
5.8
头孢呋辛
停
头孢曲松
停
异帕沙星
停
莫西沙星
氟康唑
泰能
停
停
左氧氟沙
停
星
万古霉素
头孢吡肟
甲硝唑
问题
① 腹腔感染致病菌种类及病原学特点？ ② 如何经历性判断患者致病菌及治疗药物选择？ ③ 患者抗菌药物的选择是否合理？
•
ESBL
• 耐药谱
多重
• 对三代头孢
多耐药
• 头孢吡肟
多敏感
• 哌酮/舒巴坦
大多敏感
• 氧哌/三唑
大多敏感
• 头霉菌素
敏感
• 碳青霉烯类
敏感
AmpC 多重 耐药 敏感 耐药 耐药 耐药 敏感
腹腔内感染PPT课件
实验室诊断 腹水WBC>300/mm3，PMN>80% 腹水pH<7.35，乳酸浓度>25mg/dl 腹水沉渣革兰染色及细菌培养有助于病原学诊 断，但肝硬化腹水患者阴性率达60%～80%
.
10
抗菌药物治疗
经验治疗
第三代头孢菌素 氨苄西林联合氨基糖苷类 广谱青霉素 碳青霉烯类 BL-BLI 新氟喹诺酮类
盆腔脓肿
在腹腔脓肿中最为常见，因为是腹腔中的最低部位
原因：局限性腹膜炎如急性阑尾炎坏疽穿孔引起的阑 尾脓肿及输卵管化脓等；继发于弥漫性腹膜炎之后。
肠襻间脓肿 系指脓液位于肠曲、肠系膜、网膜之间，可
为单个或多个，大小不一。
.
35
病原学
腹腔内脓肿多为复数菌感染，厌氧菌约占 60%～70%，以脆弱拟杆菌最为常见
胰腺炎多与网膜囊脓肿有关
在194例腹腔内脓肿中，44%位于右下腹、 14%位于左下腹、14%位于盆腔、20%位 于肝周围
不同部位脓肿发病率各异反映了各种原发病
发病率不同
.
34
膈下脓肿
原发性通过血流传播所致，临床上少见。
继发性为腹腔内化脓性感染的并发症，其中最常见的为 急性阑尾炎穿孔、胃十二指肠溃疡穿孔以及肝胆系统的 急性炎症，占膈下脓肿的60％～85％。
继发于腹腔内其他脏器炎性病灶的细菌污染多继发于腹 腔内病变，如阑尾穿孔或消化性溃疡穿孔
局限性腹膜炎
腹膜透析伴发的腹膜炎
.
4
腹膜炎——原发性腹膜炎
.
5
原发性腹膜炎
原发性腹膜炎又称自发性细菌性腹膜炎 (SBP)，可发生于任何年龄
易感因素
酒精性肝硬化和腹水患者
坏死后肝硬化
慢性活动性肝炎
.
10
抗菌药物治疗
经验治疗
第三代头孢菌素 氨苄西林联合氨基糖苷类 广谱青霉素 碳青霉烯类 BL-BLI 新氟喹诺酮类
盆腔脓肿
在腹腔脓肿中最为常见，因为是腹腔中的最低部位
原因：局限性腹膜炎如急性阑尾炎坏疽穿孔引起的阑 尾脓肿及输卵管化脓等；继发于弥漫性腹膜炎之后。
肠襻间脓肿 系指脓液位于肠曲、肠系膜、网膜之间，可
为单个或多个，大小不一。
.
35
病原学
腹腔内脓肿多为复数菌感染，厌氧菌约占 60%～70%，以脆弱拟杆菌最为常见
胰腺炎多与网膜囊脓肿有关
在194例腹腔内脓肿中，44%位于右下腹、 14%位于左下腹、14%位于盆腔、20%位 于肝周围
不同部位脓肿发病率各异反映了各种原发病
发病率不同
.
34
膈下脓肿
原发性通过血流传播所致，临床上少见。
继发性为腹腔内化脓性感染的并发症，其中最常见的为 急性阑尾炎穿孔、胃十二指肠溃疡穿孔以及肝胆系统的 急性炎症，占膈下脓肿的60％～85％。
继发于腹腔内其他脏器炎性病灶的细菌污染多继发于腹 腔内病变，如阑尾穿孔或消化性溃疡穿孔
局限性腹膜炎
腹膜透析伴发的腹膜炎
.
4
腹膜炎——原发性腹膜炎
.
5
原发性腹膜炎
原发性腹膜炎又称自发性细菌性腹膜炎 (SBP)，可发生于任何年龄
易感因素
酒精性肝硬化和腹水患者
坏死后肝硬化
慢性活动性肝炎
腹腔感染的微生物学特点与抗菌药物合理使用 ppt课件
体、军团菌
G-杆菌、G+球菌、分 第四代 曲伐沙星、莫西沙星 枝杆菌、支原体、衣原 各系统感染
• 头孢曲松蛋白结合率90%，半衰期8.5h，可一天 一次给药，但游离浓度不高
• 头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生 素K可预防出血；本药亦可引起戒酒硫样反应。用 药期间及治疗结束后72小时内应避免摄入含酒精 饮料
β内酰胺酶抑制剂抑制剂合剂
• 酶抑制剂本身为β内酰胺类抗生素，但抗菌作用差；通过 抑酶作用使抗菌谱扩大、抗菌作用增强；仅对产β内酰胺 酶耐药细菌增强抗菌作用
、泌尿生殖道感染积累了充分循证医学证据，耐 受性好； • 价格适中甚至低廉（尤其国产药）
喹诺酮类药物的分代
喹诺酮类药物
分代
代表药
抗菌谱
应用范围
第一代 萘啶酸、吡哌酸
G-杆菌Biblioteka 尿路、肠道感染G-杆菌为主、G+球菌 第二代 氧氟沙星、环丙沙星 、分枝杆菌、支原体、 各系统感染
衣原体、军团菌
G-杆菌、G+球菌、分 第三代 帕珠沙星、司帕沙星 枝杆菌、支原体、衣原 各系统感染
02468
L
抗菌药物的覆盖面
• 能覆盖G-肠道杆菌并有较强杀菌活性的药物有： 广谱青霉素 头孢2、3、4代 氨基糖苷类 氟喹诺酮类
• 专门针对厌氧菌的药物有： 甲硝唑（替硝唑，奥硝唑） 克林霉素
抗菌药物的覆盖面
• 能同时覆盖肠道杆菌和厌氧菌的药物有： 哌拉西林，添加β-内酰胺酶抑制剂的广谱青霉 素（如哌拉西林-他唑巴坦）或头孢菌素（头孢 哌酮-舒巴坦），头孢西丁，头孢美唑，第4代喹 诺酮类（莫西沙星）
• 第四代喹诺酮莫西沙星
腹腔感染抗菌治疗常用方案
• 广谱青霉素（如哌拉西林）+甲硝唑 • 头孢2、3代+甲硝唑 • 加β-酶抑制剂的制剂（哌拉西林-他唑巴坦
G-杆菌、G+球菌、分 第四代 曲伐沙星、莫西沙星 枝杆菌、支原体、衣原 各系统感染
• 头孢曲松蛋白结合率90%，半衰期8.5h，可一天 一次给药，但游离浓度不高
• 头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生 素K可预防出血；本药亦可引起戒酒硫样反应。用 药期间及治疗结束后72小时内应避免摄入含酒精 饮料
β内酰胺酶抑制剂抑制剂合剂
• 酶抑制剂本身为β内酰胺类抗生素，但抗菌作用差；通过 抑酶作用使抗菌谱扩大、抗菌作用增强；仅对产β内酰胺 酶耐药细菌增强抗菌作用
、泌尿生殖道感染积累了充分循证医学证据，耐 受性好； • 价格适中甚至低廉（尤其国产药）
喹诺酮类药物的分代
喹诺酮类药物
分代
代表药
抗菌谱
应用范围
第一代 萘啶酸、吡哌酸
G-杆菌Biblioteka 尿路、肠道感染G-杆菌为主、G+球菌 第二代 氧氟沙星、环丙沙星 、分枝杆菌、支原体、 各系统感染
衣原体、军团菌
G-杆菌、G+球菌、分 第三代 帕珠沙星、司帕沙星 枝杆菌、支原体、衣原 各系统感染
02468
L
抗菌药物的覆盖面
• 能覆盖G-肠道杆菌并有较强杀菌活性的药物有： 广谱青霉素 头孢2、3、4代 氨基糖苷类 氟喹诺酮类
• 专门针对厌氧菌的药物有： 甲硝唑（替硝唑，奥硝唑） 克林霉素
抗菌药物的覆盖面
• 能同时覆盖肠道杆菌和厌氧菌的药物有： 哌拉西林，添加β-内酰胺酶抑制剂的广谱青霉 素（如哌拉西林-他唑巴坦）或头孢菌素（头孢 哌酮-舒巴坦），头孢西丁，头孢美唑，第4代喹 诺酮类（莫西沙星）
• 第四代喹诺酮莫西沙星
腹腔感染抗菌治疗常用方案
• 广谱青霉素（如哌拉西林）+甲硝唑 • 头孢2、3代+甲硝唑 • 加β-酶抑制剂的制剂（哌拉西林-他唑巴坦
腹腔感染控制幻灯片课件
自发, 继发(社区获得 and 手术后) and 第三型腹膜炎。
抗生素研究所
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Clinical Factors Predicting Failure of Source Control for Intra-abdominal Infection
初始干预延迟大于24小时Delay in the initial intervention (>24 h) 疾病危重程度High severity of illness (APACHE II score 15) 高龄Advanced age 伴基础病和脏器功能障碍程度Comorbidity and degree of organ
2010年国际腹膜透析学会 腹膜透析相关感染指南
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(complicated intra—abdominal infection）．
The IDSA defines ： clAI 是指源于空腔脏器的感染扩散 至腹腔内．伴有腹膜炎或脓肿形成的一种疾病。
如所有术后腹膜炎和第三型腹膜炎, 胆管手术复发干预术或坏死性胰腺炎
4腹腔脓肿腹膜炎后脓肿形成
抗生素研究所
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细菌性腹膜炎(BP)诊断
诊断:有明显临床症状并且出现腹水内多核细胞增多的患者中，腹水培养 阳性率40％．腹水常规是诊断SBP的重要指标。
诊断标准是显微镜下腹水中性粒细胞计数>250／mm3 A1。 腹水培养并非SBP诊断所必需，但在指导抗生素治疗有重要意义 A1 所有怀疑SBP者开始抗生素治疗前都应行血培养A1。 腹水中性粒细胞计数<250/mm3但腹水培养阳性，称为细菌性腹水。 有全身炎症或感染征象，应给予抗生素治疗 A1。 无全身炎症或感染征象，再次腹腔穿刺： 中性粒细胞计数>250／mm3，按照SBP治疗 中性粒细胞计数仍<250 mm3，继续随访 B1。 自发性细菌性脓胸可继发于肝性胸水。诊断性胸穿血培养瓶胸水培养 A1 自发性细菌性脓胸的诊断标准： 胸水培养阳性且中性粒细胞计数升高>250／mm3或 培养阴性但中性粒细胞计数>500／mm并除外肺炎 B1。 怀疑继发细菌性腹膜炎患者应行影像学检查CT A1。
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头孢他啶+ 左氧6天
8.4/81.5%/14.3
头孢他啶 +
甲硝唑2天
7.4/79.2%/18.4
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抗菌治疗延迟（>24h） APACHE II评分≥15 高龄 多脏器功能不全 白蛋白低 营养状况差 腹膜累及或弥漫性腹膜炎 清创或引流不佳 恶性肿瘤
腹腔感染
狭义
腹膜炎 腹腔脓肿
广义
❖肝脓肿 ❖急性胆囊炎及胆道感染 ❖急性胰腺炎继发细菌感染 ❖急性腹膜炎 ❖阑尾炎、腹腔脓肿等
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腹腔感染合理选用抗菌药物原则
1. 对致病菌敏感：应选择对致病菌有较强活性、细 菌耐药性较少的广谱抗菌药物
2. 组织浓度高：应选在肝、胆组织、胆汁和腹腔等 浓度高的抗菌药物
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肝硬化并发自发性腹膜炎腹水培养病原菌
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大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 铜绿假单胞菌 粪肠球菌 表皮葡萄球菌 其他
中华医院感染学杂志，2013，23（24）：6144-46
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继发性腹膜炎
多由空腔脏器破裂或穿孔引起 由上消化道疾病（胃、十二指肠、胰腺和肝胆）引
Int J Gen Med. 2013 Dec 23;7:37-42.
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胆道感染常见病原菌
几乎都是革兰阴性杆菌，最多见的是大肠埃希菌、 变形杆菌、肠杆菌属和非发酵菌
肠球菌感染率增加，感染不易控制，存在梗阻且反 复培养阳性时，应考虑为致病菌
厌氧菌不单独引起感染，与需氧菌共存，拟杆菌占 80～90％ ，其中脆弱拟杆菌为主(70％～80％)
大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌
革兰阴性菌 23.30%10.20% 革兰阳性菌
38.80%
铜绿假单胞菌
9.20%
屎肠球菌
8.20% 71.70%
金黄色葡萄球菌
4.40%
监测收集病例数为742例，分离出的病原菌为743株
0.00% 10.00% 20.00% 30.00% 40.00% 50.00%
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34%
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G-杆菌 G＋球菌
大肠埃希菌 肠球菌
假单胞菌
克雷伯菌
链球菌
66% 不动杆菌
9.4 8.2 6.3 3.1
31.5 25.8
0
10
20
30
40
2006.1~2008.6广州南方医院培养阳性的103例胆汁标本
肝胆外科杂志2009,8,17(4):278-280
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胰腺炎继发细菌感染常见病原菌
球菌等
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社区获得复杂腹腔感染治疗方案
轻中度感染
预测高危或重度感染
单药 联合
头孢西丁，厄他培南，莫西 沙星，替加环素，替卡西 林/克拉维酸
头孢唑林，头孢呋辛，头孢 曲松，头孢噻肟，环丙沙 星，左氧氟沙星，联合甲 硝唑
碳青霉烯类 哌拉西林/三唑巴坦
头孢吡肟，头孢他啶， 环丙沙星，左氧氟沙 星，联合甲硝唑
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1248例腹腔镜胆囊切除术后胆汁培养结果
约旦大学医院 1994－2007 年
250例胆汁培 养阳性（20％）
17.20% 29.20%
G-菌 G＋菌 混合感染
53.60%
Saudi Med J. 2009 Aug;30(8):10448.
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159株胆道感染病原菌分布
SIS & IDSA Guidelines. Clin Infect Dis, 2010;50:133-164
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腹腔感染控制不佳的高危预测因子
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抗菌治疗延迟（>24h） APACHE II评分≥15 高龄 多脏器功能不全 白蛋白低 营养状况差 腹膜累及或弥漫性腹膜炎 清创或引流不佳 恶性肿瘤
3. 除药物治疗之外，引流至关重要
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如何经验性选择腹腔感染的抗 菌药物？
最可能的病原菌是什么？ 病原菌的耐药性如何？ 抗菌药物的组织渗透性？ 患者的病理生理、病情危重性？
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3ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
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肝脓肿常见病原菌
胆源性肝脓肿：肠杆菌科细菌(大肠埃希菌)、 厌氧拟杆菌、肠球菌、铜绿假单胞菌
SIS & IDSA Guidelines. Clin Infect Dis, 2010;50:133-164
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临床病例
患者边**，男，67岁，2014-2-28入院 发热32天，有乙肝肝硬化，肝癌术后、TACE及射频
消融术后，糖尿病 盆腔CT增强提示左侧盆腔占位，脓肿？
比阿培南7天
18.1/89.7%/110 6.8/73.9%/31
起者病原菌以需氧菌为多见，常见者多为大肠埃希 菌等革兰阴性杆菌、肠球菌属、链球菌属和葡萄球 菌属等 下消化道疾病则（结肠、直肠病变、阑尾穿孔） 常 伴厌氧菌混合感染
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腹腔内脓肿
多为混合感染 厌氧菌约占60％～70％，以脆弱拟杆菌最
常见 其他：大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆菌
细菌来源多为肠源性条件致病菌 菌群以革兰阴性肠杆菌为主，也可见肠球菌、非
发酵菌、厌氧菌 与胆道感染病原菌类似，但混合性感染更多见 急性胰腺炎为化学性炎症，早期不需抗菌治疗
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原发性腹膜炎
最常见于肝硬化患者 肠源性革兰阴性菌感染最为常见
以大肠埃希菌菌、克雷伯菌和肠杆菌属为代表 的肠杆菌科细菌占60％以上
杨启文等. 中华普通外科学文献(电子版). 2009, 3(5):42733
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总结：腹腔感染致病菌
首先需要覆盖的需氧菌：肠杆菌科细菌（大肠埃 希菌、克雷伯菌属、阴沟肠杆菌、变形杆菌等）
常混合厌氧菌：拟杆菌属等 医院感染需关注非发酵菌：铜绿假单胞菌，不动
杆菌属，嗜麦芽窄食单胞菌 特殊情况下关注阳性菌：肠球菌属，金葡菌，链
属、变性菌属、铜绿假单胞菌、金葡菌和 肠球菌
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各种腹腔感染主要致病菌
注：数据来源于三项随机前瞻性试验，共1237例生物学确诊感染，图中列出检出率超过10%的细菌检种类
SIS&IDSA Guidelines. Clin Infect Dis, 2010;50:133-164
国内腹腔感染流行病学调查
血行性肝脓肿：金黄色葡萄球菌、链球菌
混合感染>单一细菌感染
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肺克地位上升
近20年，亚洲国家、美 国及欧洲相继报道肺炎 克雷伯菌超过大肠埃希 菌成为肝脓肿最常见病 原体
糖尿病人中往往K1型多 见
Gastroenterol Res Pract. 2013;2013:258514.