病史采集与技巧
执业医师技能(三)病史采集第-讲PPT课件
THANKS
感谢观看
执业医师技能(三)病史采 集第-讲
• 引言 • 病史采集的基本原则 • 病史采集的方法与技巧 • 病史采集的注意事项 • 病例分析与实践 • 总结与展望
01
引言
课程背景
医学教育的核心课程
培养医学生临床思维能力
病史采集是医学教育中不可或缺的一 部分，是临床医生必须掌握的基本技 能。
通过学习病史采集，医学生可以培养 临床思维能力，提高诊疗水平。
临床实践的基础
在临床实践中，医生需要通过问诊了 解患者的病史，为诊断和治疗提供重 要依据。
病史采集的重要性
准确诊断的前提
正确的病史采集是准确诊断的前提，能够帮助医生快速定位病因， 减少误诊和漏诊。
制定治疗方案的基础
了解患者的病史是制定治疗方案的基础，有助于医生选择合适的治 疗方法。
提高患者满意度
通过细致的病史采集，医生能够更好地了解患者的病情和需求，从 而提高患者满意度。
02
医生需要使用恰当的提问方式， 避免引导性或暗示性的问题，同 时要认真听取患者的回答，并仔 细核对信息的准确性。
客观性原则
客观性原则要求医生在采集病史时要保持客观中立的态度，不受个人主观判断或 偏见的影响。
医生需要尽可能地收集与患者病情相关的客观信息，如检查结果、影像学资料等 ，以便更准确地评估患者的病情。
避免敏感问题
在询问患者病史时，应避 免涉及患者敏感问题，如 性病、传染病等，以免造 成患者心理负担。
尊重患者意愿
患者在采集病史过程中， 有权拒绝回答某些问题， 医生应尊重患者的意愿， 不强迫患者回答。
医生如何进行病史采集与体格检查
医生如何进行病史采集与体格检查病史采集和体格检查是医生进行诊断和治疗的重要步骤。
通过全面、准确地了解患者的病史及进行体格检查，医生可以获取大量的关键信息，从而帮助判断疾病的原因和性质。
本文将介绍医生在进行病史采集和体格检查时的具体步骤和技巧。
一、病史采集病史采集是医生获取患者病情信息的首要步骤。
医生应该耐心倾听患者的述说，细致询问，并做好详细的记录。
下面将从不同方面介绍医生在病史采集中的注意事项：1. 主诉：医生应首先询问患者的主诉，即患者对自己的症状的主观描述。
医生要仔细聆听，并根据主诉给予恰当的关注和反馈。
2. 现病史：医生应详细询问患者当前的症状、疾病的发展过程、时间、频率、持续时间等。
还应注意询问患者在发病前是否有明显诱因，以及所采取的任何治疗措施和效果。
3. 既往史：医生需要询问患者的既往病史、手术史、外伤史、过敏史等，以了解患者的健康状况和与当前问题可能相关的因素。
4. 家族史：医生应询问患者的家族成员是否有与当前问题相关的疾病，以了解患者可能的遗传风险和相关疾病的家族聚集情况。
5. 社会史：医生需要询问患者的生活和工作环境、婚育史、危险行为、饮食习惯、吸烟、饮酒等生活习惯，以及对患者身心健康可能有影响的社会因素。
6. 心理状况：医生需要关注患者的心理状态和心理健康问题，及时发现可能的心理障碍和精神疾病。
二、体格检查体格检查是医生通过观察、触摸、听诊等方法对患者身体各系统进行全面检查的过程。
医生在进行体格检查时需要注意以下几个方面：1. 仪容仪表：医生应该保持整洁、严肃、亲切的形象，与患者建立良好的医患关系。
2. 观察检查：医生应通过观察来判断患者的一般情况和意识状态，包括面色、精神状态、行走姿势、立位姿势等。
3. 体征检查：医生需要通过触诊、听诊、叩诊等方法来检查患者的生命体征、脏器状态等。
其中包括测量体温、脉搏、呼吸频率、血压等常规生命体征，以及对心脏、肺、腹部、神经系统等进行具体检查。
执业医师技能考试——病史采集
9
现病史
2、主要症状的特点：
包括主要症状出现的部位、性质、持续时间 和程度，缓解或加剧的因素。 例如：如典型心绞痛多位于胸骨后深部，手 拳大小，疼痛呈压榨、窒息样或者不易描述， 每次持续一般不会短于1分钟，不会超过15分 钟，休息或者含服硝酸甘油后1-2分钟缓解,不 会超过5分钟。
10
例如
如果胸痛部位局限，与深呼吸、咳嗽或者 体位变化有关，每次持续数秒钟，有局部压 痛，则心绞痛的诊断很难成立，应考虑局部 因素。 相反，如果胸痛广泛，“前胸”连着“后 背”，每次持续数小时甚至数日，也不能轻 易诊断为冠心病或者心绞痛。
36
消
瘦
简要病史：女性，31岁，多食、消瘦伴心悸3周。
一、问诊内容 （一）现病史 1．根据主诉及相关病史询问 ⑴体重下降多少？每日饮食多少？比平时增加多少？是否与体力 活动增加或妊娠有关？ ⑵心悸发生时间与活动的关系，脉率快慢和是否规整，睡眠时脉 率如何？ ⑶发病诱因及有无出汗、怕热、心烦易怒、颈部变粗、手颤、多 饮、头痛等伴随症状。 ⑷二便及睡眠变化。 2．诊疗经过 ⑴是否到医院看过？做过哪些检查？ ⑵治疗情况如何？ （二）其他相关病史 1．药物过敏史。 2．与该病有关的病史：结核病、肿瘤病、糖尿病史及月经婚育 史、家族史。
11
现病史
3、病因与诱因：
尽可能了解与本次发病有关的病因（如 外伤、中毒、感染等）和诱因（如气候、 环境、情绪、饮食等）。
12
例如：
在睡眠中发病昏迷，如发生在年轻人或者全家集 体发病，应想到是否有煤气中毒的可能性。
如果胸痛发生在快走或者骑车过程中，休息即可 缓解，诊断心绞痛的可能性很大； 如果高血压病人饮酒、情绪激动后突然出现头痛、 呕吐、昏迷、肢体运动障碍等，则脑出血的可能 性很大。
急诊科常见病史采集与记录技巧
急诊科常见病史采集与记录技巧在急诊科工作中，采集和记录病史是医生们首要任务之一。
准确和全面地了解患者的病史对于正确诊断和治疗起着至关重要的作用。
本文将介绍急诊科常见病史采集与记录的技巧，以提高医生们的工作效率和准确度。
一、细致全面地询问主诉在患者来到急诊科时，医生应首先问询患者的主诉。
主诉是指患者自己对于身体不适的描述。
询问时应细致耐心，针对主诉进行深入了解，包括起病时间、症状特点、伴随症状等。
通过准确了解患者的主诉，可以为后续的诊断提供重要线索。
二、详细记录既往病史和用药史既往病史和用药史是了解患者疾病背景的重要部分。
在询问患者疾病史时，应全面了解患者以往患过的疾病、手术史、外伤史等。
此外，还应详细询问患者的用药史，包括对药物的过敏史、目前正在使用的药物和剂量等。
记录这些信息将有助于医生全面评估患者的病情和制定个体化的治疗方案。
三、询问家族史和个人史家族史和个人史是了解患者病因和易感因素的重要渠道。
家族史包括患者家族中是否有与疾病有关的遗传病史，例如高血压、糖尿病等。
个人史包括患者的生活习惯、饮食习惯、吸烟饮酒史等。
询问这些信息有助于医生们更准确地判断和预测患者的病情，并制定相应的治疗方案。
四、注意细节在采集和记录病史时，医生们需要注意细节。
首先，要耐心听取患者的讲述，不要打断或者引导患者的回答。
其次，要询问明确、具体的问题，避免模糊不清。
再次，要详细记录每个病史项目的内容，尽量避免遗漏或者模糊。
最后，对于重要信息，可以重复确认，并询问相关的细节，以保证记录的准确性。
五、使用标准化的病历模板为了提高病史记录的准确性和规范性，医院可以提供标准化的病历模板。
医生们可以根据患者的情况选择相应的模板，并按照要求填写病历内容。
这样不仅能够提高医生们的工作效率，还能减少病历记录中可能出现的错误。
六、病史记录的机密性与安全性在进行病史记录时，医生们要严格遵守患者隐私和机密的相关法规。
患者的病历信息应当妥善保存，并且只有授权人员可以访问和查询。
病史采集与技巧课件
使用封闭式问题时应注意避免引 导患者做出特定的回答，以免影
响信息的真实性。
引导性问题
引导性问题是一种介于开放式问题和 封闭式问题之间的提问方式，旨在引 导患者按照一定的逻辑顺序回答问题 。
使用引导性问题时应注意避免过于机 械或限制患者的思路，应灵活运用以 获得最佳效果。
引导性问题通常用于了解患者的发病 过程、治疗经过等，有助于医生更好 地理解患者的病情。
。
制定治疗方案
了解患者的病史，可以帮助医生 制定个性化的治疗方案，根据患 者的具体情况选择最合适的治疗
方法。
预测疾病进展
通过了解患者的病史，医生可以 预测疾病的进展趋势，提前采取
干预措施，防止病情恶化。
患者信息的完整性
全面了解病情
采集完整的病史可以全面了解患者的 病情，包括发病时间、症状、治疗经 过等，为后续的诊断和治疗提供全面 的信息。
治疗效果。
06
总结与展望
病史采集的重要性和挑战
总结
病史采集是医生诊断和治疗疾病的重 要依据，对于疾病的准确诊断和有效 治疗具有至关重要的作用。
挑战
由于患者病情的复杂性和个体差异性 ，病史采集过程中可能会遇到各种困 难和挑战，如患者表述不清、医生理 解偏差等。
提高病史采集技巧的方法与途径
要点一
方法
倾听与观察
医生在采集病史过程中应认真 倾听患者的表述，并观察患者 的表情、语气和肢体语言，以 获取更全面的信息。
倾听和观察有助于医生更好地 理解患者的感受和需求，为后 续的诊断和治疗提供有力支持 。
在倾听和观察的同时，医生还 应适时给予患者反馈和安慰， 以建立良好的医患关系。
03
病史采集的注意事项
根据患者的病情变化和治疗效果，医生可以适时调整治疗方案，确 保治疗效果最大化。
现病史采集和书写技巧
现病史采集和书写技巧
一、主诉：促使患者就医的主要症状，要在患者的症状里面进行梳理，选取主要症状和主要伴随症状进行描述，按时间先后进行。
如：反复咳嗽、咯痰10余年，气促5年，再发伴双下肢水肿5天。
二、现病史：按以下顺序进行
1、疾病发生的时间、原因或可能的诱因，如：高处坠落，受凉，进食不洁饮食等；
2、主要症状的起病情况、性质、程度、范围、缓解或加剧因素等，如：突然出现右上腹阵发性绞痛，呈进行性加重，向右肩部放射，进食后加重，蹲踞可缓解；
3、伴随症状，如：伴恶心，呕吐胃内容物3次，呈非喷射状；
4、鉴别症状，如：无反酸、呃逆，无肛门停止排气排便，无胸闷、胸痛，无晕厥、抽搐，无厌油、黄疸等；
5、治疗和用药情况，如:在当地诊所肌注“654-2”及口服“肠炎宁”后无缓解；
6、起病以来的精神、睡眠、饮食、大小便及体重变化情况，如起病以来精神差，睡眠差，饮食未进，大小便正常；（急性起病一般不描述体重变化）
三、既往史：与主要症状无明确联系，但仍需要治疗的慢性疾病可在既往史描述，如：患“颈椎病”10年，近期感颈肩部疼痛、左上肢麻木；传染病史、手术史、外伤史、药物过敏史、输血史等；各系统回顾；
四、个人史、婚育史、月经史、家庭史。
临床诊断中的病史采集与分析技巧
临床诊断中的病史采集与分析技巧在临床诊断领域，病史采集与分析技巧是非常重要的环节。
医生需要通过患者提供的病史信息来获取疾病的线索，进行准确的诊断和治疗。
本文将介绍病史采集与分析的一些技巧，帮助医生更好地进行临床诊断。
一、主诉的询问主诉是指患者描述自身不适症状的陈述。
在病史采集过程中，医生首先要向患者询问主诉，了解患者主观上感受到的症状。
“什么症状引起您就诊？”“症状出现多久了？”“有无加重或缓解的情况？”这些问题有助于医生初步了解患者的症状表现。
二、过敏史的询问过敏史是指患者对某些特定物质或药物产生过敏反应的经历。
在病史采集中，医生需要询问患者是否有过敏史，并了解过敏反应的具体表现。
“您对什么物质或药物过敏？”“过敏反应的症状有哪些？”了解患者的过敏史有助于医生在治疗过程中避免使用可能引发过敏反应的物质或药物。
三、既往病史的了解既往病史是指患者过去的疾病史。
“您有没有患过哪些疾病？”“有无长期服用的药物？”医生需要向患者详细了解既往病史，包括疾病的名称、发病时间、治疗过程等。
了解患者的既往病史有助于医生判断当前症状与既往病史之间的关联。
四、家族史的探究家族史是指患者的近亲属是否有某些疾病。
“您的父母、兄弟姐妹有没有患过什么疾病？”“家族中是否有遗传性疾病？”了解患者的家族史有助于医生判断某些疾病是否有遗传倾向，进一步指导诊断和治疗。
五、生活习惯和环境的了解生活习惯和环境是患者疾病发生的重要影响因素。
“您的日常饮食习惯如何？”“有无暴露在有害环境中的工作？”医生需要详细询问患者的生活习惯和环境，有助于发现潜在的疾病危险因素。
六、体格检查的进行病史采集完成后，医生需要进行体格检查，以获取客观的疾病信息。
“请您配合我进行体格检查。
”医生可以根据患者的主诉和病史采集结果，有针对性地进行体格检查，进一步明确疾病的范围和性质。
七、辅助检查的选择在病史采集和体格检查的基础上，医生有时需要进行一些辅助检查。
“您需要做一些检验，以进一步明确病情。
临床医生如何进行有效的病史采集
临床医生如何进行有效的病史采集病史采集是临床医生进行正确诊断和治疗的重要环节。
通过详细、准确地获取患者的病史信息，医生可以更好地了解疾病的发展过程、症状表现、患者基本情况等，从而有针对性地制定治疗方案。
本文将介绍临床医生在进行病史采集时的一些有效方法和技巧。
一、确保良好的沟通环境在进行病史采集的过程中，医生应确保和患者之间的沟通环境良好。
首先，医生应在私密、安静的环境中与患者进行对话，避免干扰和噪音。
其次，医生应采取开放式的沟通方式，给患者提供充分的表达和回答问题的机会。
此外，医生应使用简单明了的语言，避免使用专业术语，以确保患者理解并能够提供准确的信息。
二、系统全面地询问病史在病史采集的过程中，医生应该采取系统性的方法，全面地询问患者的病史。
常见的采集内容包括以下几个方面：1.主诉与现病史：询问患者当前主要的不适症状、病程和发展情况，例如出现的时间、频率、性质等。
此外，医生应询问患者是否有其他相关的症状或病历记录。
2.既往史：包括个人和家族的疾病史。
个人既往史包括手术史、外伤史、过敏史、药物使用史等。
家族疾病史包括直系亲属中是否有某些疾病的发生。
这些信息对于了解某些疾病的遗传和易感性具有重要价值。
3.生活史：如吸烟、饮酒、饮食习惯、职业暴露史等。
这些因素与某些疾病的发生发展密切相关，因此对于制定治疗方案十分重要。
4.家族史：这是询问患者直系亲属中是否有相关疾病的发生。
例如，是否有亲属患有高血压、糖尿病、心脏病等。
5.药物史：了解患者当前使用的药物，包括处方药、非处方药和中药等。
这些信息对于防止药物之间的相互作用、药物过敏或不良反应至关重要。
三、注意采集信息的准确性和完整性在进行病史采集时，医生应注意保持信息的准确性和完整性。
为了避免遗漏重要的细节或信息，医生可以借助病历检查表、系统问诊表等工具进行记录。
在询问患者病史的过程中，医生应耐心倾听，避免中断或提前下结论。
四、与患者建立良好的关系在病史采集过程中，医生应与患者建立起良好的关系。
执业医师实践技能病史采集满分“万能”实用一篇
执业医师实践技能病史采集满分“万能”实用一篇执业医师实践技能病史采集满分“万能” 12017年执业医师实践技能病史采集满分“万能模板”(一)现病史1.根据主诉及相关鉴别询问(1)发病的原因及诱因。
(2)根据主诉询问(病变的部位、性质、程度、加重及缓解因素、以前有无类似发作)(3)伴随症状询问(根据本系统相关情况及相关病史询问如发热、咳嗽、咳痰、恶心、呕吐、心悸、晕厥等)。
(4)发病以来饮食、睡眠、二便、体重有无变化。
2.诊疗经过(1)是否到医院就诊，做过哪些检查，如到医院做血、尿、粪常规、CT、MRI等。
(2)治疗和用药情况，如是否应用过抗生素治疗，如用过，是那一种，疗效如何?(二)相关病史1.有无药物及食物过敏史，手术外伤史。
2.与该病有关的其他病史，既往有无类似发作，有无糖尿病、结核病、妇科病或服用免疫抑制剂病史，有无烟酒嗜好，有无肿瘤病家族史，女性患者月经史、不洁__史。
例题如下：简要病史：女性，55岁。
双下肢水肿6个月，心悸3小时急诊就诊。
要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。
时间：11分钟评分标准15分一、问诊内容13分㈠现病史101.根据主诉及相关鉴别询问⑴ 发病诱因：有无剧烈运动、劳累、精神紧张、感染。
1分⑵水肿：发生的缓急、程度，开始水肿部位，与体位的关系，是否为凹陷性及对称性，有无颜面部水肿、加重或缓解因素。
2分⑶ 心悸：发作方式，是阵发性还是持续性，加重或缓解因素。
2分⑷ 伴随症状：有无咳嗽、咳泡沫痰，有无胸痛，有无头痛，有无腹胀、少尿，有无消瘦、多汗、易饥。
2分2.诊疗经过⑴ 是否曾到医院就诊，做过哪些检查：胸部X线片、心电图、动态心电图、超声心动图。
1分⑵ 治疗情况：是否用过利尿剂治疗，疗效如何。
1分3.一般情况发病以来饮食、睡眠、大便及体重变化情况。
1分㈡其他相关病史31.有无药物过敏史。
0.5分2.与该病有关的其他病史：有无高血压、心脏病、糖尿病、慢性肾病、肝病病史，有无肺部疾病、营养不良性疾病病史。
病史采集技巧
病史采集技巧
1. 嘿，你知道吗，病史采集就像是侦探破案！比如说，病人说他头疼，那可不能就这么简单放过，得像侦探一样追问细节呀！什么时候开始疼的？疼起来是什么感觉？是刺痛还是胀痛？这就好比警察在案发现场寻找蛛丝马迹呀，只有这样才能找出真正的病因。
2. 哇哦，在病史采集的时候一定要仔细倾听呀！就像听朋友倾诉烦恼一样。
比如有个病人说他最近肠胃不舒服，那不得赶紧接着问，吃了什么特别的东西吗？作息规律不？这不就像和朋友聊天了解情况一样嘛！
3. 嘿呀，可别小看了病史采集时病人的情绪状态哟！这就好像天气对出行的影响一样。
如果病人很焦虑，那是不是可能和病情有关？得重视起来！就像出门遇到大雨，你总得想想办法应对吧！
4. 哎，要让病人放松下来谈病史呀！这就好比让小猫乖乖躺在你怀里一样要有耐心。
比如说幽默地和病人开个小玩笑，缓解一下紧张气氛，这样他们才能更好地跟你讲自己的情况呀，对吧？
5. 哦哟，病史采集可不能着急忙慌的呀！就像品一杯美酒得慢慢感受。
如果一股脑地问一堆问题，病人都懵了还怎么说清楚呢？得有条理地慢慢来，你说是不是？
6. 哇，要注意观察病人的非言语信息呀！这就像从一个人的眼神中读懂他的心思一样重要。
比如病人一直皱着眉，那可能病情真的很让他难受呢！可别
忽略了这些小细节哟！我觉得呀，病史采集真的非常关键，只有做好了，才能为诊断和治疗打下坚实的基础！。
全科医师技能培训(病史采集)
病史采集培训的案例分析和讨论
通过案例分析和讨论真实病例，激发学员对病史采集的兴趣并帮助其实践技能。
病史采集的步骤和技巧
1
提问技巧
2
学习针对特定问题提问的技巧，包括开
放式问题、封闭式问题和敏感问题的处
3
理。
准备
掌握病史采集前的准备工作，如创建良 好的沟通环境和准备必要的工具。
主动倾听
掌握有效的倾听技巧，通过主动倾听患 者的回答，获取更多有用信息。
常用的病史采集工具和表格
介绍一些常用的病史采集工具和表格，如问诊表、症状评估表和病史记录软 件。
全科医师技能培训(病史 采集)
本课程旨在帮助全科医师提升病史采集技能。探讨病史采集的重要性，并介 绍一些实用的步骤和技巧。
技能培训概述
本节介绍全科医师技能培训的概述，包括目标、内容、学习方法和预期结果 等。
病史采集的重要性和目的
深入探讨病史采集在医学诊断和治疗中的重要性，解决方法
沟通障碍
探讨患者沟通障碍的常见原 因，并分享一些有效的沟通 解决方法。
敏感问题处理
介绍面对敏感问题时的处理 策略，如尊重患者隐私和建 立信任。
信息收集不完整
讨论信息收集不完整的原因， 并介绍一些补充和验证信息 的方法。
病史采集的标准化和文档化
探讨病史采集的标准化和文档化的重要性，以及如何确保病史记录准确和一致。
护理三基题患者病史采集与交流技巧的关键要点
护理三基题患者病史采集与交流技巧的关键要点患者病史采集与交流是医疗护理中的重要环节，对于提供准确的护理和制定有效的治疗方案至关重要。
本文将介绍护理三基题患者病史采集与交流技巧的关键要点。
以下是几个关键要点：1. 建立良好的沟通与信任关系在开始采集患者病史之前，护士需要建立一个良好的沟通与信任关系。
这可以通过问候患者并简要介绍自己来实现。
护士应该尽量使患者感到舒适和安全，并鼓励他们自由地表达他们的疾病状况和需求。
2. 询问开放式问题在采集患者病史时，护士应该使用开放式问题，以鼓励患者提供详细的信息。
开放式问题需要患者进行更详细的回答，而不是简单的“是”或“否”的回答。
例如，护士可以问：“请您告诉我您最早出现症状的时间和具体表现是什么？”3. 倾听和注意非语言沟通除了患者的语言，护士还应该倾听和观察患者的非语言沟通。
例如，观察患者的表情、姿势和眼神等，以获取更多的信息。
此外，护士还应该注意患者的情绪和情绪变化，以确保有效的交流。
4. 避免使用专业术语护士在与患者交流时应避免使用专业术语，因为这些术语可能会让患者困惑和误解。
相反，应使用简单明了的语言来解释医学术语和过程，以确保患者理解并参与到病史采集中来。
5. 确保隐私和保密性护士在采集患者病史时必须确保患者的隐私和保密性。
在进行病史采集的过程中，应尽量选择私密的环境，以免他人听到敏感信息。
此外，护士还需要和患者明确告知病史的使用目的和范围，以便患者对信息的使用有清晰的认知。
6. 深入探询病史相关信息在采集患者病史时，护士需要深入探询与疾病相关的信息。
这包括疾病的发病过程、持续时间、病因、影响因素、症状的频率和严重程度等。
护士还应该了解患者是否有任何过敏史、用药史、手术史或其他疾病史等。
7. 澄清模糊或矛盾的信息在采集患者病史时，护士可能会遇到一些模糊或矛盾的信息。
在这种情况下，护士应该及时澄清患者的回答，以确保获取准确的信息。
这可以通过再次确认或提问有关的事实来实现。
医生如何进行有效的病史采集和体格检查
医生如何进行有效的病史采集和体格检查病史采集和体格检查是医生诊断病情和制定治疗计划的重要步骤。
这些步骤需要医生准确收集患者的信息，并通过检查身体各个系统来发现病情。
本文将介绍医生进行有效病史采集和体格检查的方法与技巧，以提高诊断准确性和治疗效果。
一、病史采集病史采集包括主诉、现病史、既往史、家族史等方面的信息。
医生应通过以下步骤进行病史采集：1. 倾听和建立良好的沟通医生需要耐心倾听患者的陈述，建立良好的沟通，让患者充分表达自己的症状和感受。
同时，医生应避免打断患者，用简单易懂的语言与患者对话，确保信息的准确传递。
2. 主诉和现病史医生应询问患者的主诉，即患者对自身病情的陈述。
同时，医生需要详细了解患者的现病史，包括症状的发生时间、持续时间、频率和严重程度等。
3. 既往史和家族史医生应询问患者的既往史和家族史，包括过去的疾病史、手术史、药物过敏史等，以及近亲是否有类似病史。
这些信息有助于医生了解患者的疾病风险和病因。
4. 综合分析和记录医生需要对患者提供的信息进行综合分析，并作出初步判断。
同时，医生应将病史记录清晰明了，包括主诉、现病史、既往史和家族史等，以备后续参考和沟通。
二、体格检查体格检查是通过观察、听诊、叩诊、触诊等方式对患者身体各个系统进行检查。
以下是医生进行体格检查的方法与技巧：1. 观察医生应仔细观察患者的外貌特征，包括面色、皮肤、黏膜、呼吸、步态等。
通过观察可以发现一些明显的异常表现，如黄疸、皮疹、肿胀等。
2. 听诊医生应通过听诊器仔细倾听患者的心脏、肺部和血管等器官的声音。
听诊器的应用要准确，注意排除干扰，判断器官是否正常。
例如，心脏听诊可以听到心音、杂音等。
3. 叩诊叩诊是用手指轻敲患者身体各个部位，观察声音的产生和传导。
医生应通过叩诊来确定器官的边界、大小和密度。
例如，叩诊腹部可以确定肝脾的大小和位置。
4. 触诊触诊是用手掌、指尖等进行触摸和按压，以了解器官的质地、温度和敏感性。
临床医生如何进行有效的病史采集
临床医生如何进行有效的病史采集病史采集是医生在诊疗过程中的重要环节，它是了解患者过去病史、现病史和家族史的基础，对于正确判断疾病性质、选择合适的治疗方法以及预测病情发展具有重要意义。
本文将介绍临床医生如何进行有效的病史采集。
一、准备工作在进行病史采集前，医生需要做好以下准备工作：1.创建舒适的环境：为患者创造一个舒适、安静的环境，有助于患者放松心情，主动提供更准确的信息。
2.确认患者身份：核对患者的基本信息，确保与病历相符，以免产生信息错误。
3.准备工具：备好病历表格、问诊单、笔记本、录音设备等必要工具，用于记录病史内容，方便医生日后查验。
二、采访技巧在与患者进行病史采集时，医生需要运用一些采访技巧，使患者能更详细、准确地回答问题。
1.建立信任关系：与患者交流时，医生要友好亲切，以平等的姿态与患者对话，建立起互信关系，让患者愿意主动提供病史信息。
2.聆听与引导：医生应耐心聆听患者讲述病情，不要打断患者，在合适的时机提出问题，引导患者具体描述症状，帮助医生更全面地了解病情。
3.开放性的问题：尽量使用开放性的问题，如“请您告诉我详细一些”，而不是封闭性问题，这样可以激发患者更多的回答，提供更全面的病史信息。
4.追问技巧：对于模糊的回答或遗漏的信息，医生需要善于追问，例如“您说您有头痛，请问是什么时候开始的？频率如何？疼痛程度如何？”三、病史采集内容1.过去病史：询问患者是否有既往疾病史，包括手术史、传染病史、慢性病史等，这些信息可以帮助医生了解患者的基础健康状况。
2.现病史：详细询问患者当前的主要症状，包括病程、病情变化、疼痛程度、频率等等。
此外，还需要了解患者是否伴有其他不适症状，如发热、头痛、恶心等，这些信息有助于医生指导下一步的诊断和治疗。
3.既往用药史：询问患者是否有过使用药物的历史，包括药品名称、用药时间、用药剂量等，这些信息对于了解患者的药物过敏史以及过敏反应十分重要。
4.家族史：询问患者的近亲属是否有过相关疾病史，例如高血压、糖尿病、白血病等，在一定程度上可以了解患者的遗传病风险。
病史采集技巧
病史采集病史采集题是根据大纲要求的病症综合起来的，一般有50多道题让考生抽。
回答很有技巧，在进行任何症状的采集都应用固定“公式”，即可得80%的分值。
测试项目（症状)17项。
1.发热；2.疼痛：头痛、胸痛、腹痛、关节痛、腰背痛；3.咳嗽与咳痰；4.咯血；5.呼吸困难；6.心悸；7.水肿；8.恶心与呕吐；9.呕血与便血；10.腹泻与便秘；11.黄疸；12.消瘦；13.无尿、少尿与多尿；14.尿频、尿急与尿痛；15.血尿；16.惊厥；17.意识障碍单靠一个主诉是不能作出诊断的，但还是有倾向性的，如：24岁女发热咳血结核的可能性较大，而45岁男发热咳血则考虑为肺癌，两者采集的倾向则有所区别，这些还是要靠知识积累的.总之，采集时如按照上面的方式，大部分分值已到手今年的考试增加了几个症状：1)腰背疼：考虑：骨关节炎、腰椎间盘突出、肾病、扭伤，如是女性考虑妇科疾病2)便秘与腹泻：则为肿瘤、结肠炎、克罗恩病及一些感染性疾病等肿块：3)无尿：主要是肾病导致。
实例：简要病史：男性，15岁，游走性双膝关节疼痛1个月要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容时间：7分钟诊断：风湿性关节炎总分：15分1、问诊内容（13分)现病史（10分)（1). 根据主诉及相关鉴别询问（8分)①关节疼痛的性质和特点：游走性大关节红、肿、痛（2分)②关节外表现：包括发热、咽痛、心肌炎（心悸等)、皮下结节和皮肤环行红斑（3分)③发病前上呼吸道感染病史（1分)医学.全在线www.m e d126.c o m④小关节有无肿痛和晨僵（1分)⑤饮食、睡眠、二便、体重变化情况（1分)（2). 诊疗经过（2分)①是否到过医院就诊，作过那些检查（1分)②治疗情况如何（1分)（3)相关病史（3分)1. 有无药物过敏史（1分)2. 与该病有关的其他病史：既往有无结核病、风湿病史（2分)2、问诊技巧（2分)（1)条理性差、不能抓住重点（扣0.5分)（2)没有围绕病情询问（扣0.5分)（3)问诊语言不恰当（扣0.5分)（4)暗示性问诊（扣0.5分)女，发现左侧甲状腺肿物1月余。
临床病史采集
临床病史采集在临床医学领域中，病史采集是诊断和治疗患者的重要步骤之一。
合理、准确地采集病史信息对于医生正确判断病情、制定治疗方案具有至关重要的意义。
本文将从病史采集的目的、步骤和技巧三个方面进行探讨。
一、病史采集的目的病史采集是通过与患者进行面对面的交流，收集及整理患者疾病发生前、发生时及发生后的有关资料的过程。
其目的主要包括以下几点：1. 确定患者的主诉和症状：通过询问患者病情主诉和详细描述症状，有助于医生初步了解患者当前的健康问题。
2. 向患者了解病程：了解患者疾病的发展过程、与其他相关疾病的关系以及治疗情况，有助于医生对疾病的诊断和治疗方案的制定。
3. 获取患者的个人和家族病史：了解患者个人和家族的遗传、环境和生活习惯等情况，有助于评估患者疾病发生的风险和诊治方案的制定。
4. 观察患者的心理状态和社会因素：通过对患者的心理状态、生活方式等的了解，有助于医生评估治疗效果和疾病对患者生活的影响。
二、病史采集的步骤病史采集应当有条不紊，具体步骤如下：1. 建立良好的沟通关系：首先要与患者建立信任关系，为患者提供一个舒适、放松的环境，以便患者能够自愿、自发地与医生进行交流。
2. 不间断地收集信息：在与患者交流过程中，医生需要不间断地询问和记录患者的主诉、症状、疾病史、过敏史、用药史等信息。
同时，医生还应注意观察患者的面色、体态、呼吸和语气等非言语信息，以帮助完整地了解患者的病情。
3. 使用开放性和封闭性问题：在对患者进行病史采集时，医生可以使用开放性问题（例如：“您觉得疾病什么时候开始出现的？”）和封闭性问题（例如：“您是否有过敏史？是否有使用特殊的药物？”）来引导患者详细描述病情和提供相关信息。
4. 考虑时间线索和重要细节：在采集病史时，医生可以根据疾病的发生和发展过程，逐步了解患者的病情。
同时，医生还应特别关注患者提供的重要细节，如症状的频率、程度和持续时间等，有助于对病情进行准确的判断。
5. 结合实验室检查和其他医学技术：在进行病史采集的同时，医生还应结合实验室检查和其他医学技术，如影像学检查、生理学检查等，来获取更准确、全面的病情信息。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
• 四、布置自习内容。 • 各系统疾病的问诊纲要
谢谢大家
• 3、问答式问诊是病史采集的常用方法，系 统性、逻辑性是关键。有的病人不善于主 动陈述病情，问一句答一句。遇到这种情 况，医生应尽量不提问具体症状，如病人 刚诉完咳嗽咳痰十几天之后，就不再向下 讲了，这时医生可“咳嗽时还有哪儿不好 受？痰是什么样的？”而不要问“有没有 胸痛和血痰？”避免带暗示性的提问，这 样很容易使病人信口附会，更应避免强迫 性提问，迫使病人
一、问诊的方法
• 1、诚恳、耐心的态度，端庄的仪表是构建初次医 患沟通的基石。作为一个医生，要在病史采集中 发挥职业亲和力，注意语速、语调及运用合适的 身体语言。要向牧师接待信徒一样 ，使病人感觉 到医生的确在专心致志地关心自己的疾病。
• 2、从简单易答的问题入手，逐渐细化、深入是病史采集 的基本方法。如姓名、年龄、职业、婚姻、住址、联系方 式等。然后再问“您哪儿不舒服？”“病了多少日子了？” 待交谈结之后，再逐渐引导病人描述症状。为了帮助病人 按病情讲全讲清，可以插入一些启发的问题。当病人所述 离题太远时，可以提一些与病情有关的问题，引导病人继 续围绕本病叙述。
• 6、月经及生育史 包括初潮年龄、月经周期、 行经周期、行经期、月经量及颜色、白带 情况、末次月经期、停经年龄及经期症状 等。（初潮年龄 行经天数 末次月经时间.绝 经年龄）。如已婚的女性患者，应问生育 史，如妊娠次数、生产胎数、以及流产、 早产、难产及产褥热等。
• 7、家族史 询问病人家属中有无患同样疾患者， 或有
三、问诊内容
• 1、一般项目：包括姓名、年龄、性别、婚姻、国籍、民 族、职业、籍贯、工作单位、现住址、身份证号码、邮编、 联系电话等。代诉人与病人的关系等。
• 2、主诉：主诉是这次病情的高度概括，通 常只用一、两句来表达。其内容包括病人 所感到的最痛苦的一个或数个症状或觉察 到的最明显的身体某部异常，以及其性质 与持续时间。一个简单扼要的主诉可以提 示是哪个系统的病、病的性质如何，以及 病情的缓急，好的主诉能导致正确的诊断。 特殊主诉是指缺乏所苦症状的主诉，如胃 癌手术后第三天化疗、发现镜下尿蛋白3天 等。
劳动能力和体重变化等也应询问
• 4、既往史 指病人过去所患的疾病，如既往 有无手术、外伤、中毒和过敏史，以及以 前健康状态如何。了解这次疾病与以前的 病有无关联，也可以知道病人的体质如何 和有无潜在的疾病等。（肝硬化）
• 5、个人史 包括出生地、居住地、婚姻情况、 生活条件、工种、工作环境、烟酒嗜好和 曾否到过有地方病、传染病发病的地区等。
• 提供迎合医生主观印象的材料。从而使病史采集 背离实际病情，最终导致错误的诊断和治疗。当 病人描述所苦以后，要本着现已获得的循证医学 证据，根据所苦疾病发生、发展及演变规律来因 势利导的采集病史，往往较为便捷和顺利。但这 需要较强的专业基础作为后盾。
• 4、不断思考、不断归纳，去伪存真，去粗 存精是病史采集的深加工。这个过程是医 生提炼主诉的关键，是医生综合技能的重 要体现。
• 5、按时顺序编写成病史。录入病历中，是 病史采集的终末环节。病历作为重要的医 疗法律文件，真实性、完整性必须得到保 证，这涉及到医生的职业素养，也是防患 医患纠纷的关键。时时树立自我保护意识， 以法行医应警钟常鸣。
二、问诊注意事项
• 1、问诊语言要通俗易懂，不要采用医学术 语。如病人使用医学名词时，要问清具体 含意，判断其使用是否确当。
• 2、由于病人一次不一定能按病情叙述得完 全、正确，加上病情还会发生变化，因而 在复诊或例行查房时，注意及时补充或更 正。
• 3、对待按病情介绍代诊的病人，也要详细问诊， 完善你亲自诊疗的第一手资料。医学实践必须身 体力行，不可盲从前医或专家采集的病史诊断， 以免导致多米加骨牌现象一误再误。
• 4、问诊一般在体检之前进行，但如遇急救，可边 查边问，在病情稳定后再详细问诊、记录。
• 提炼概括主诉是病史采集的核心内容， 切忌主观片面，以免导致误诊。
• 3、现病史 现病史是指这次得病的全部情况，包 括发病时间、病因或诱因、症状出现的部位、症 状的性质与程度、症状的变化、伴随症状及疾病 的趋势与治疗经过等。必要鉴别诊断是现病史的 重要内容之一。
• 3.1 发病时间 • 3.2 病因诱因 • 3.3 症状出现的部位 • 3.4 症状的性质、程度和缓解或加重的条件 • 3.5 主要症状的变化或新症状的出现 • 3.6 伴随症状 • 3.7 疾病的趋势与治疗经过 • 3.8 饮食、睡眠、大小便情况、慢性病人的
病史采集与技巧
主讲人 袁成业
问诊就是向病人或知道病情的人了解疾病的 发生、变化和诊治情况。问诊是病史采集的重要 环节，体现了一个临床医生的综合技能，包括与 病人沟通能力、医学基础、思维的条理性、概括 能力和判断能力等。病史采集是临床诊断不可缺 少的环节。病史采集是否确切、详尽，很大程度 取决于问诊的方法和态度。因此，这也是职业医 师实践技能考试的重点之一。