临床麻醉学(第4版)第10章 椎管内麻醉
椎管内麻醉教案
(2) 负压现象：
毛细管负压法（同上法），穿刺 针抵达黄韧带，用盛有生理盐水和 小汽泡的注射器试验阻力，然后取 下注射器与盛有液体的玻璃毛细管 连接，缓进，当针进入硬脊膜外腔 有落空感的同时，管内液体被吸入， 确定后置入硬膜外导管，留管3— 4cm。
33
5 、 硬膜外用药 (1)常用药物
利多卡因 丁卡因 布比卡因 罗哌卡因
34
• 穿刺成功后，先用起效快的 利多卡因3—5ml试验剂量，观察 5分钟，无全脊椎麻醉后，再试 注追加量，使之达到理想的麻醉 平面，即可开始手术。如误注入 蛛网膜下腔，5分钟后，过早出 现麻醉平面，有下肢麻木和运动 障碍，血压下降等。
35
36
6 、麻醉平面的调节取决于
（1） 局麻药的容积； （2）穿刺间隙（间隙选择不当，上下 平面 不符）； （3）导管方向（向头或向尾置入）；
一、概念
椎管内有两个可用于麻醉的腔隙（蛛网膜下腔和 硬膜外腔），将局麻药注入上述腔隙中能产生 下半身或部位麻醉。 椎管内麻醉包括： 1 、蛛网膜下腔阻滞（腰麻）
2 、硬膜外腔阻滞 3 、腰麻-硬膜外腔联合阻滞
4 、骶管阻滞
1
椎管内麻醉时,病人神志清醒,镇 痛效果确切,肌肉松弛良好,但对生理 功能有一定扰乱,对内脏牵 拉反应消 除不完全.
5
6
4 、根硬膜、根部蛛网膜和根软膜 硬脊膜、 蛛网膜和软膜均沿脊
神经根向两侧延伸，包裹脊神经根， 故分别称为根硬膜、根蛛网膜和根 软膜。 根硬膜较薄，且愈近椎间 孔愈薄。
7
8
• 5 、脊神经 、 脊神经共31对 • （C）8 对 （T）12对 • （L）5 对 （S）5 对 • （CO ）1对
2
二、椎管内麻醉的解剖基础
医学课件椎管内麻醉
副作用少
与口服药物相比，椎管内麻醉用 于慢性疼痛治疗的副作用较少， 如嗜睡、胃肠道反应等。
需要专业医生操作
由于椎管内麻醉的操作复杂，需 要经验丰富的医生进行操作，以 确保治疗的安全性。
椎管内麻醉在功能神经外科中的应用
手术操作要求高
由于功能神经外科手术的操作精度较高，椎管内麻醉需要配合其他技术如电生理监测等手段以确保手术的顺利进行。
06
椎管内麻醉的未来发展
椎管内麻醉技术的改进与发展趋势
技术的改进
椎管内麻醉技术的不断改进可以提高麻醉效果、减少并发症 、增加病人的舒适度。例如，利用先进的麻醉药物输送系统 ，可以更准确地控制麻醉药物的剂量和释放速度。
发展趋势
椎管内麻醉技术的发展趋势是向更加安全、有效的方向发展 ，如采用低温椎管内麻醉、硬膜外腔药物注射等技术。同时 ，随着人工智能等技术的应用，椎管内麻醉的智能化监测和 管理也将得到进一步发展。
椎管内麻醉时，可引起呼吸困难，需及时吸 氧、清理呼吸道分泌物等。
尿潴留
其他
椎管内麻醉时，可引起尿潴留，需留置导尿 管以排尿。
椎管内麻醉时还可能出现过敏反应、神经损 伤等并发症，需预先了解患者的过敏史、做 好神经阻滞的准备。
04
椎管内麻醉的临床应用
椎管内麻醉在手术中的应用
手术范围广泛
01
椎管内麻醉适用于多种手术，如腹部、盆腔、下肢、泌尿生殖
03
椎管内麻醉的生理学基础
椎管内麻醉的神经生理学机制
硬膜外阻滞
通过在硬膜外腔施加局部麻醉药物，阻断脊神经根的传导，使受支配区域的感觉 和运动功能受到抑制。
腰麻
通过在腰椎间隙穿刺，将局麻药物注入蛛网膜下腔，阻断脊神经根的传导，使受 支配区域的感觉和运动功能受到抑制。
医学课件椎管内麻醉
孕妇与新生儿的椎管内麻醉
新生儿的椎管内麻醉
新生儿期接受椎管内麻醉时， 应考虑新生儿的生理特点以及 药物的代谢和排泄特点。
新生儿期接受椎管内麻醉时， 应注意监测呼吸、循环等生命 体征的变化。
新生儿期接受椎管内麻醉时， 应注意避免药物过量和过敏反 应。
肥胖患者接受椎管内麻醉时，应注意药物的用量 和给药速度。
07
椎管内麻醉的未来发展趋势与研 究方向
新型椎管内麻醉药物的研究与应用
开发新型椎管内麻醉药物，具有更强的镇痛效 果和更低的副作用。
研究不同麻醉药物的协同作用，以实现更高效 、更安全的麻醉效果。
探讨椎管内麻醉药物的代谢、排泄机制，以制 定更合理的用药方案。
布比卡因
起效慢，作用时间长，适用于长时间手术或区域阻滞 麻醉。
罗哌卡因
感觉和运动分离，适用于术后镇痛和区域阻滞麻醉。
药物选择原则
要点一
根据手术部位和时长选择药物
例如，腹部手术可选用布比卡因；下肢手术可选用罗 哌卡因。
要点二
根据患者情况和禁忌症调整药 物
例如，高血压患者慎用罗哌卡因；过敏体质者慎用布 比卡因。
椎管内麻醉的优缺点
椎管内麻醉可能导致低血压、头痛、恶心呕吐等不良反 应。
椎管内麻醉需要专业的技术和经验，操作不当可能导致 严重的不良后果。
缺点 椎管内麻醉可能导致神经损伤、尿潴留等并发症。
02
椎管内麻醉的适应症与禁忌症
适应症
肛肠手术
妇科手术
腹部手术、盆腔手术等下腹部手 术
泌尿系手术
骨科手术等
禁忌症
预防
在麻醉前应充分评估患者的血容量和心血管状态，以降低低血压的风险。
临床麻醉学课件：第十章椎管内麻醉2
Intrathecal Anesthesia
第二节 硬脊膜外阻滞
(Epidural analgesia)
一、概 述
将局部麻醉药注射于硬脊膜外间隙，阻滞脊神经 根部，使其支配的区域产生暂时性麻痹，称为硬膜外 间隙阻滞麻醉，简称硬膜外阻滞
硬膜外阻滞有单次法和连续法两种。目前临床上主 要采用连续硬膜外阻滞
根据穿刺(脊神经阻滞)部位不同，可将硬膜外阻滞分为四类
1
2
3
4
高位硬膜 外阻滞 在C5-T6 之间进行 穿刺
中位硬膜 外阻滞 穿 刺部位在 T6-T12之 间，常用 于腹部手 术
低位硬膜外 阻滞 穿刺部 位在L1-L5间 隙，用于下 肢及盆腔手 术
骶管阻滞
经骶裂孔 进行穿刺， 阻滞骶神 经，适用 于肛门、 会阴部手 术
三、临床应用
(一)、适应证与禁忌证
适应证：硬膜外麻醉主要适用于腹部、下腹及下肢等手 术，颈部、上肢及胸部手术也可应用，但在管理上稍复 杂
绝对禁忌证：严重休克、穿刺部位有感染、脊柱畸形 相对禁忌证：严重贫血、高血压及心脏代偿功能不良、
呼吸困难
(二)麻醉前访视和麻醉前用药
1．麻醉前访视 检查循环系统代偿功能、脊柱是否 畸形、穿刺部位是否感染。有无过敏史、凝血功能 是否正常
7．动脉硬化 糖尿病及动脉硬化的病人，硬膜外阻滞所需
的局麻药量比正常人少。动脉硬化病人，相对 大剂量局麻药可引起广泛扩散，可能累及颅内 神经组织而引起脑神经被阻滞或昏迷 8．其他
如脱水、休克病人
(三)硬膜外间隙的压力
➢ 部位：硬膜外间隙呈现负压,负压出现率以颈部 及胸部硬膜外间隙最高,约为98％；腰部次之， 为88.3％；骶管不出现负压
临床麻醉学椎管内麻醉
临床麻醉学椎管内麻醉椎管内麻醉（Intrathecal Anesthesia），简称椎管内麻，是一种通过将药物注射到脊髓腔内来实现全身麻醉的方法。
它是临床麻醉学中重要的麻醉技术之一，广泛应用于手术过程中的疼痛控制和术后镇痛。
本文将介绍椎管内麻醉的原理、步骤、适应症、禁忌症以及可能出现的并发症。
一、原理椎管内麻醉的原理是通过将麻醉药物直接注射到脊髓腔内，使药物通过脊髓液的循环迅速扩散到脑和脊髓的相关神经结构，达到全身麻醉的效果。
其中，用于椎管内麻醉的主要药物是局麻药。
二、步骤椎管内麻醉的步骤如下：1. 患者准备：患者保持躺卧位，放松身体，暴露腰椎部位。
2. 局麻药物准备：将一定剂量的局麻药物装入注射器，并确保无气泡。
3. 皮肤消毒：使用适当的消毒液对腰椎部位进行彻底消毒，以降低感染的风险。
4. 局麻药物注射：医生穿刺腰椎间隙，将注射器插入脊髓腔内，然后将局麻药物缓慢注射，使药物充分扩散。
5. 观察效果：注射局麻药物后，医生会观察患者的感觉和运动变化，以确保麻醉效果的达到。
三、适应症椎管内麻醉适用于以下情况：1. 体表浅麻醉效果欠佳的手术。
椎管内麻醉能够提供更深的麻醉效果，适用于一些对疼痛敏感或麻醉要求较高的手术。
2. 长时间手术。
由于椎管内麻醉的持续时间较长，因此适用于需要长时间手术的患者。
3. 术后疼痛控制。
椎管内麻醉可以提供术后较长时间的镇痛效果，减轻患者的术后疼痛。
四、禁忌症椎管内麻醉有一些禁忌症，主要包括以下几种情况：1. 反对或无法接受椎管内穿刺的患者，如凝血功能障碍、感染性疾病等。
2. 严重的脊椎畸形或腰椎间隙狭窄，无法安全穿刺。
3. 过敏史或过敏反应高风险。
4. 存在神经系统疾病或感染性脑脊髓炎等疾病。
五、并发症椎管内麻醉在应用中可能会出现一些并发症，包括以下情况：1. 低血压和心率下降。
由于药物的扩散作用，可能会引起患者的血压和心率下降，需要及时处理。
2. 脊髓神经损伤。
极少数情况下，椎管内麻醉可能会导致脊髓神经损伤，引起感觉和运动障碍。
重医大临床麻醉学习题及答案10椎管内麻醉
第十章椎管内麻醉一、填空题1.临床上常将感觉阻滞平面超过T4者称，T10平面以下者称。
2.局麻药的阻滞顺序先从开始，次之，最后被阻滞。
3.阻滞平面的差别，一般交感神经阻滞平面比感觉消失平面高神经节段，运动阻滞平面又常比感觉消失平面低神经节段。
4.蛛网膜下隙阻滞的适应证主要有手术，手术和手术。
5.硬膜外间隙穿刺术有和两种。
二、判断题6.脊麻后头痛最常见于脊麻后36—60小时内发生。
（）7.硬膜外麻醉致死的主要原因是局麻药中毒。
（）8.硬膜外穿刺达硬膜外间隙，注射空气不宜超过9ml。
（）9.硬膜外留管最适宜长度为5cm。
（）10.椎管内阻滞血压下降的主要因素是交感神经阻滞。
（）三、名词解释11.鞍麻12.单侧腰麻13.硬膜外阻滞14.全脊麻15.异常广泛阻滞四、选择题A型题16.成人脊髓终止于（）A.腰1椎下缘B.腰2椎下缘C.腰3椎下缘D.腰4椎下缘E.胸12椎下缘17.临床上所谓高位脊麻是指阻滞平面达（）A.T10B.T8C.T6D.T4E.T218.临床上所谓阻滞平面是指（）A.交感神经阻滞平面B.温觉阻滞平面C.痛觉神经阻滞平面D.运动神经阻滞平面E.压力感觉神经阻滞平面19.腰麻穿刺进入蛛网膜下腔的部位俗称（）A.马尾B.终池C.脊髓D.腰膨大E.脊髓后根20.腰麻行剖宫产术，发生严重低血压的原因是（）A.疼痛反应B.催产素剂量不足C.儿茶酚胺释放D.未用升压药E.下腔静脉受压21.蛛网膜下腔阻滞禁忌症不包括（）A.脊髓病变B.全身严重感染C.休克D.严重腰背痛病史E.高血压代偿期22.麻醉平面达脐部是指哪一条脊神经高度？（）A.胸8B.胸10C.胸12D.腰1E.胸223.蛛网膜下腔阻滞最常见的并发症是：（）A.尿潴留B.腰痛C.头痛D.马尾神经综合征E.蛛网膜炎24.腰麻时血压下降的主要原因：（）A.术前脱水B.心动过缓C.交感神经节纤维阻滞D.肌张力下降E.肾上腺素能神经纤维阻滞25.硬膜外间隙哪段负压最明显（）A.颈段B.上胸段C.下胸段D.腰段E.骶段26.临床上所谓阻滞平面是指（）A.交感神经阻滞平面B.温觉阻滞平面C.痛觉神经阻滞平面D.运动神经阻滞平面E.压力感受神经阻滞平面27.硬膜外麻醉最危险的并发症是（）A.异常广泛阻滞B.麻醉药物中毒C.穿破胸膜D.全脊麻E.脊髓损伤28.椎管内麻醉时，哪种神经功能最后被阻滞（）A.随意运动B.温度觉C.深部感觉（本体感觉）D.自主神经功能E.痛觉29.脊麻时神经纤维被阻滞的顺序是：（）A 温觉、痛觉、触觉、运动、压力、血管舒缩神经B 血管舒缩神经、温觉、痛觉、触觉、运动、压力C 血管舒缩神经、痛觉、触觉、温觉、运动、压力D 血管舒缩神经、运动、温觉、痛觉、触觉、压力E 运动、血管舒缩神经、温觉、痛觉、触觉、压力30.椎管内麻醉时麻醉平面达T4后引起心率减慢，其主要原因是：（）A 支配心脏交感神经节前纤维阻滞B 血压下降C 右房压下降D 窦弓反射E 肾上腺素能神经纤维阻滞31.脊麻后头痛最常见于脊麻后（）A.12小时以内发生B.12~36小时内发生C.36~60小时内发生D.60~82小时内发生E.82小时后发生32.全脊麻时病人首先出现（）A.呼吸抑制B.循环抑制C.意识丧失D.抽搐E.大叫33.腰麻穿刺最常用的间隙（）A.T12~L1B.L1~2C.L2~3D.L3~4E.L4~534.蛛网膜下腔穿刺时，穿刺针穿过的组织哪项正确（）A.皮肤、皮下组织、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带、硬膜外腔、硬膜B.皮肤、皮下组织、棘上韧带、硬膜外腔、黄韧带、硬膜下腔、硬膜C.皮肤、皮下组织、黄韧带、棘上韧带、硬膜外腔、棘间韧带、硬膜D.皮肤、皮下组织、棘上韧带和棘间韧带、硬膜外腔、黄韧带、硬膜E.皮肤、皮下组织、棘间韧带、棘上韧带、硬膜、黄韧带、硬膜外腔35.硬膜外阻滞后下述哪类病人血压下降幅度最大（）A.小儿B.子宫肌瘤病人C.高血压病人D.肥胖病人E.糖尿病病人B型题（问题21-23）A.硬膜外血肿B.硬膜外脓肿C.空气栓塞D.全脊髓麻醉E.刺破胸膜1.早期症状以呼吸抑制为主要体征（）2.在硬膜外并发截瘫的原因中占首位（）3.与穿破硬膜外血管及注入空气有关（）（问题24-25）A.100—150mgB.10—15mgC.400mgD.40—60mgE.8—12mg4.成人布比卡因腰麻常用剂量（）5.成人地卡因腰麻常用剂量（）C型题（问题26-27）A.血压下降B.心率减慢C.两者均有D.两者均无6.低位脊麻（）7.高位脊麻（）问题（28-30）A.起病突然B.下肢瘫痪C.两者均有D.两者均无8.硬膜外血肿（）9.硬膜外脓肿（）10.脊髓损伤（）X型题11.影响局麻药在硬膜外间隙扩散的因素（）A.局麻药的容积和浓度B.注药速度C.体位D.妊娠E.年龄12.硬膜外麻醉血压下降的机制有（）A.交感神经阻滞B.骨骼肌松驰C.心交感神经抑制D.中枢交感活性下降E.动脉硬化13.硬膜下间隙阻滞的特点为（）A.显效时间介于硬膜外阻滞和腰麻之间B.使用小剂量局麻药可达广泛阻滞C.阻滞范围为节段性D.硬膜外穿刺时可有负压出现E.在临床上较为常见14.硬膜外阻滞后血压下降合并心率减慢的原因有（）A.心肌缺氧B.交感神经阻滞C.左心衰竭D.二氧化碳蓄积早期E.术前用药影响15.硬膜外阻滞的主要机制与部位（）A.经吸收循环后再作用于脊髓B.椎旁阻滞C.各种途径进入脑脊液作用于脑部D.根蛛网膜绒毛阻滞脊神经根E.直接透过硬膜与蛛网膜产生蛛网膜下阻滞五、问答题1.简述蛛网膜下隙阻滞的主要禁忌证。
第10章 椎管内麻醉
脊髓下端和腰穿位置
•成人终止于L1下缘或L2上缘 •新生儿在L3下缘 •成人腰穿在L2以下 •儿童在L3以下
L1
L2
穿刺方法
• 直入穿刺法
落空感？
• 侧入穿刺法
(六)阻滞平面的调节
• 阻滞平面是指皮肤感觉消失的界限。 • 判断平面：针刺皮肤测痛 手测试皮肤触觉消失 温度觉 观察运动神经麻痹
脊神经体表分布
对膀胱影响
• 膀胱壁受副交感神经控制，脊麻 时副交感神经被阻滞，膀胱平滑 肌松弛，但括约肌不受影响。 • S2~4的副交感神经纤维很细，对局 麻药敏感，手术后皮肤感觉虽已 恢复，但尿潴留仍可继续存在。
三、蛛网膜下隙阻滞的临床应用
(一)适应证
• 下腹及盆腔手术 • 肛门及会阴部手术 • 下肢手术
• 交感神经阻滞平面比感觉消失平 面高2～4神经节段 • 运动神经阻滞平面又常比感觉消 失平面低1~4节段。
局麻药的临界浓度
• 不同浓度的局麻药，可以有选择地阻 滞不同的神经纤维。以脑脊液内普鲁 卡因浓度为例， • 浓度0.2mg/ml时，阻滞血管舒缩纤维 • 0.3~0.5mg/ml时，阻滞感觉纤维 • 0.5～0.75mg/ml，阻滞运动神经纤维
（4）马尾神经综合征
• • • • • 发生原因与粘连性蛛网膜炎相同。 下肢感觉及运动功能长时间不恢复。 骶尾神经受累 大便失禁及尿道括约肌麻痹 恢复异常缓慢。
（5）脊髓炎
• • • • 脊髓的炎性反应并非由细菌感染所引起 局麻药对含髓磷脂组织的影响 感觉丧失及松弛性麻痹 症状可能完全恢复，可能有一定进步， 也可能终生残疾。 • 尸检发现脊髓及后根有脱髓鞘现象，脊 髓后柱上行性退化改变，神经节细胞退 化性变。
(3)脊麻对胃肠道影响
医学课件-椎管内麻醉
医学课件-椎管内麻醉xx年xx月xx日CATALOGUE目录•椎管内麻醉简介•椎管内麻醉的解剖学基础•椎管内麻醉的生理学基础•椎管内麻醉的方法•椎管内麻醉的临床应用•椎管内麻醉的研究进展01椎管内麻醉简介椎管内麻醉是一种通过将麻醉药物注入椎管内，达到脊神经根阻滞效果的麻醉方法。
椎管内麻醉的常用药物包括利多卡因、布比卡因和罗哌卡因等。
1 2 3根据麻醉药物注入的椎间隙不同，椎管内麻醉可分为硬膜外阻滞和腰麻硬膜外联合阻滞。
硬膜外阻滞适用于多种手术，如腹部、腰部、下肢等部位的手术。
腰麻硬膜外联合阻滞适用于较大型手术，如腹部、胸部、盆腔等部位的手术。
03现代椎管内麻醉技术使用更加细分的药物和更精细的注射技术，为手术提供了更加安全、有效的保障。
椎管内麻醉的历史与发展01椎管内麻醉的历史可以追溯到1905年，当时德国医生布伦首次使用吗啡进行椎管内注射。
02近几十年来，随着医疗技术的不断发展和完善，椎管内麻醉技术得到了广泛应用和改进。
02椎管内麻醉的解剖学基础椎管是由脊柱的椎骨和骶骨构成的一个骨性管道椎管的解剖结构定义椎骨、骶骨、韧带和脊髓组成脊髓、马尾神经、脊神经根、血管、硬膜囊毗邻结构组成硬脊膜、椎骨和韧带定义硬膜外腔是指位于椎管内，紧贴硬脊膜外侧的潜在腔隙毗邻结构胸膜腔、腹膜腔、纵隔硬膜外腔的解剖结构蛛网膜下腔是指位于硬膜下腔和蛛网膜下腔之间的潜在腔隙定义组成毗邻结构脑脊液、蛛网膜和神经根脑室、脑池、血管03蛛网膜下腔的解剖结构0201神经根是指由脊髓发出的神经纤维集合而成的结构定义脊髓神经纤维束、神经根鞘、神经根血管组成硬膜囊、马尾神经毗邻结构神经根的解剖结构03椎管内麻醉的生理学基础感觉神经是传入的神经冲动负责传递信息，使机体能够感知外部环境的刺激。
感觉神经末梢的树突组成的神经元，在脊髓中形成感觉神经元。
运动神经是传出的神经冲动负责传递信息，使机体能够对外界刺激做出反应。
运动神经元在脊髓中发出轴突，轴突末梢支配骨骼肌。
临床麻醉学教案椎管内麻醉
临床麻醉学教案椎管内麻醉临床麻醉学教案：椎管内麻醉一、概述椎管内麻醉（spinal anesthesia）是一种通过将麻醉药物注入腰椎下方的椎管内，使神经传导被阻断，从而达到麻醉效果的方法。
它广泛应用于手术和分娩等临床场景中。
二、适应症1. 手术麻醉：适用于下肢、盆腔、腹部手术等需要局部麻醉的手术。
2. 分娩麻醉：适用于顺产或剖宫产的分娩过程中的疼痛缓解。
三、操作步骤1. 准备工作：a. 与患者进行充分沟通，解释操作过程和可能的风险。
b. 记录患者的基本信息、病史和过敏史。
c. 患者进入手术室后，让其取仰卧位，保持腰背部弯曲。
d. 皮肤消毒：用无菌溶液清洁并消毒注射部位。
2. 穿刺过程：a. 戴好无菌手套，取出椎管穿刺针，并将其与注射器连接。
b. 用左手的拇指和食指定位，找到L3-L4或L4-L5的间隙。
c. 用右手持针，以15°-30°的角度向下斜刺入皮肤。
d. 当感觉到阻力减轻时，表明已进入椎管，停顿片刻确认无血液回流。
e. 缓慢注射麻醉药物，同时观察患者的反应。
3. 药物选择和剂量：a. 常用的麻醉药物包括利多卡因、布比卡因等。
b. 剂量根据患者年龄、身体质量、手术部位等因素进行调整。
c. 注意遵循最大剂量限制，以避免药物中毒。
4. 观察和处理：a. 观察患者的血压、心率、呼吸等生命体征的变化。
b. 监测患者的感觉和运动功能是否完全丧失。
c. 如有异常情况出现，及时采取相应的处理措施。
5. 结束和后续处理：a. 手术结束后，逐渐停止药物的注射，等待麻醉效果消退。
b. 帮助患者恢复平卧位，并观察其意识状态和生命体征。
c. 提供适当的镇痛和护理措施，以减轻术后疼痛和不适。
四、注意事项1. 椎管内麻醉需要严格掌握穿刺技巧，以避免损伤神经或脊髓。
2. 麻醉药物的选择和剂量应根据患者的情况进行调整，避免过量使用。
3. 在操作过程中，应密切观察患者的生命体征和麻醉效果，及时处理异常情况。
重医大临床麻醉学教案10椎管内麻醉
课程名称
临床麻醉学
年级
授课专业
麻醉学系
教师
职称
授课方武
大课学时4
题目章节
第十章椎管内麻醉
教材名称
根据《临床麻醉学》推管内麻醉章节改编为英文
作者
房秀生，刘新伟
出版社
版次
第一版
教学目的要求
1.蛛网膜下腔阻滞：熟悉腰麻的作用机理及其对生理的影响。掌握腰麻的适应证，禁忌证与并发证。熟悉腰麻的平面调节和用药基本方法。了解穿刺要点。
•BlocklevellowerTlOislowlevelSAB
•Blockregiononlycovertheperineum&buttockissaddleblock
•Blockonlyoccurinunilaterallowerextremityisunilateral
block.
LocalanestheticsforSAB
3.Highthoraciclevelblockadecancauselossofintercostalmuscleactivity,thereisamarkeddecreaseinvitalcapacity.
Cardiovascularsystem
1.Decreasebloodpressure.
2.Reductionincardiacoutputandcardiaccontractility.
2.Ahypobaricsolution
LighterthanCSF,itcanbemadebythepowderanestheticplusofsterilewaterorthepureanestheticsolution.
3.Anisobaric(plain)solution;
包头医学院临床麻醉学教案10椎管内麻醉
教学目的：
掌握蛛网膜下隙阻滞的临床运用及硬膜外麻醉的临床运用。
熟悉蛛网膜下隙及硬膜外阻滞的机制及其对生理的影响。
熟悉蛛网膜下隙及硬膜外阻滞的并发症。
重点：
1、蛛网膜下隙组织的机制及其对生理的影响
2、蛛网膜下隙阻滞的临床运用
（五）硬膜外间隙穿刺术
1 体位
2 穿刺点的选择
3 穿刺术
4 硬膜外间隙的确认
（六）连续硬膜外阻滞置管方法
（七）硬膜外阻滞平面与范围的调节
1 导管的位置和方向
2 药物容量和注药速度
3 体位
4 病人的情况
（八）硬膜外阻滞失败
（九）术中管理
1 血压下降
2 呼吸抑制
3 恶心呕吐
四、硬膜外阻滞的并发症 启发式 10分钟
3、硬膜外阻滞的机制及其生理影响
4、硬膜外阻滞的临床运用
难点：
1、蛛网膜下隙麻醉的方法
2、硬膜外麻醉的方法
教学方法：
讲授法 启发式
教学工具：
多媒体课件
板书设计（提纲）：
椎管内麻醉
第一节 蛛网膜下隙阻滞
一、概述
二、蛛网膜下隙阻滞的机制及其对生理的影响
三、蛛网膜下隙阻滞的临床运用
四、蛛网膜下隙阻滞的并发症
（三）硬膜外间隙的压力
（四）硬膜外阻滞的影响
1 对中枢系统的影响
2 对心血管系统的影响
3对呼吸系统的影响
4 对内脏的影响
5 对肌肉张力的影响
三、硬膜外阻滞的临床运用 启发式 12分钟
（一）适应症和禁忌症
（二）麻醉前访视和用药
（三）常用局麻药
【临床麻醉学课件】椎管内麻醉
4对内脏的影响 5对肌肉张力的影响 反射性松弛；局麻药。
三、EA的临床应用 (一）适应证和禁忌证
（二）麻醉前访视和麻醉前用药 （三）常有局部麻醉药 ＊＊（四）应用局麻药的注意事项 １．局麻药中加用肾上腺素１：２０万即２００ｍｌ
药液中加０．１％肾上腺素０．１ｍｌ，高血压 者应免加． ２．局麻药浓度的选择 如利多卡因，颈胸部手术１％ －１．３％；腹部手术１．５％－２％；病人情 况；婴幼儿＜１％． ３．局麻药混合使用 ４．注药方法 顺序：注射试验剂量，３ｍｌ；５－ １０Ｍｉｎ后，每隔５Ｍｉｎ注入３－５ｍｌ或一 次注入预定量；术中追加维持量，为首次总量的 １／２－１／３．
六、骶管阻滞
1. 穿刺部位
2. 穿刺与注药
3. 穿刺成功的要点：在于掌握好穿刺针方向。
第三节 SA与EA联合阻滞麻醉
两点穿刺法：一点行EA，T12-L1或L1-2间
一点法：
隙；另一点L3-4或L4-5行SA。 针内针技术。L2-3或L3-4。
小结
１、掌握EA机制及生理影响，应用局麻 药的注意事项，调节麻醉平面重要因素， ＥＡ失败的情况和原因，ＥＡ的麻醉管理 及小儿ＥＡ和ＣＡ的常用局麻醉药用量和 用法。
（六）ＣＥＡ置管方法
2. 插管注意事项
(1)导管芯插入引导不应越过穿刺针斜口;(2)导 管遇阻力时;(3)插管时若病人出现肢体异常或 弹跳;(4)导管内流出全血;(5)胶布固定注射器 心．
＊＊（七）ＥＡ平面与范围的调节 最重要的是穿刺部位．其他如导管的位置和方 向、 药物容量、注药速度、体位及全身情况等 均起重要作用。 １．导管的位置和方向 ２. 药物容量和注药速度 ３．体位 ４．病人的情况
（八）脊神经根或脊髓损伤
1.神经根损伤：临床表现主要是疼痛. 如损伤胸脊神经根则呈“束带样 痛”；四肢呈条形分布，可表现为 感觉减退或消失。典型伴发现象是 脑脊液冲击征。
第十章椎管内麻醉
第十章、椎管内麻醉椎管内麻醉并非是某一种麻醉方法的名称，从解剖学角度看，椎管内含有与脊椎麻醉相关联的蛛网膜下隙和与硬脊膜外相关联的硬脊膜外间隙，因此将这两种麻醉方法归类于椎管内麻醉。
蛛网膜下隙阻滞，简称脊麻，将局麻药注入蛛网膜下隙，使脊神经前后根阻滞的麻醉方法。
硬膜外间隙阻滞，简称硬膜外阻滞或硬膜外麻醉，将局麻药注入硬膜外间隙，使脊神经根阻滞的麻醉方法。
第一节：蛛网膜下隙阻滞一、概述：将局麻药注入到脑脊液中，局麻药可随脑脊液流动扩散。
脑脊液比重为1.003～1.009，存在一定的个体差异，只有当局麻药液比重比脑脊液比重有显著性差异时，才能体现出比重的实际影响。
按照局麻药液的比重与脑脊液比重的差别，可将局麻药液配成轻比重、等比重和重比重液。
临床上常将感觉阻滞平面超过胸4者，称为高位脊麻，胸10平面以下称为低位脊麻，胸5至胸9称为中位脊麻。
阻滞范围局限于会阴及臀部，称为鞍麻。
阻滞作用只限于一侧下肢，称为单侧阻滞。
二、蛛网膜下隙阻滞的机制及其对生理的影响：局麻药在蛛网膜下隙直接作用于脊神经前根、后根及脊髓，产生阻滞作用，这是脊麻的直接作用，此外，由于自主神经麻痹所产生的生理影响则为脊麻的间接影响。
1、直接作用：可能直接作用于脊神经前根、后根和脊髓。
脊神经后根内的局麻药浓度高于前根，后根的神经节内浓度最低，但对局麻药较为敏感；脊神经后根内无髓鞘的感觉神经纤维及交感神经纤维对局麻药更为敏感,而有髓鞘的运动神经纤维敏感性较差，故低浓度的局麻药只能阻滞感觉冲动的传入，高浓度局麻药才能阻滞运动神经纤维。
阻滞顺序：自主神经纤维、感觉神经纤维、运动神经纤维、本体感觉纤维。
消退的顺序与阻滞的顺序相反。
不同神经纤维被阻滞的顺序为：血管舒缩、寒冷刺激、温感、对不同温度的辨别、慢痛、快痛、触觉、运动麻痹、压力感、本体感。
阻滞平面的差别：交感神经阻滞平面比感觉消失平面高2~4个神经节段，运动神经阻滞平面比感觉消失平面低1~4个节段。
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天津医科大学 王国林
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重点难点
➢ 蛛网膜下隙阻滞和硬脊膜外阻滞分类 ➢ 蛛网膜下隙阻滞和硬脊膜外阻滞适应证和禁忌证 ➢ 蛛网膜下隙阻滞和硬脊膜外阻滞操作方法 ➢ 椎管内麻醉常用药物及剂量、注意事项 ➢ 蛛网膜下隙阻滞和硬脊膜外阻滞并发症 ➢ 椎管内麻醉的麻醉管理
2.禁忌证
（1）严重贫血、高血压、心脏代偿功能不良→慎用 （2）严重休克、穿刺部位感染→禁用 （3）呼吸困难→不宜选用颈、胸段EA
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三、硬膜外阻滞的临床应用
3.常用局麻药
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三、硬膜外阻滞的临床应用
应用局麻药的注意事项
（1）局麻药中加入肾上腺素1:20万 / 1:40万 高血压病人免加或仅用1：40或1:75万
（1）作用部位
✓ 蛛网膜绒毛－根部蛛网膜下腔—脊神经根 ✓ 椎间孔－椎旁阻滞脊神经 ✓ 直接透过硬脊膜和蛛网膜—蛛网膜下腔－脊神经根和
脊髓表面
（2）扩散 与局麻药容量、浓度、注药速度、注药后体位、身 高、年龄、身体情况等有关
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三、硬膜外阻滞的临床应用
1.适应证
（1）主要适用于腹部手术 （2）颈部、上肢及胸部手术在管理上稍复杂 （3）下腹及下肢手术 （4）术后镇痛或复合全麻，以减少全麻药用量
二、蛛网膜下隙阻滞的机制及其对生理的影响
脊神经的体表分布
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体表解剖标志及脊神经支配
体表部位 甲状软骨 胸骨柄上缘 两乳头两线 剑突下 肋弓下缘 平脐 耻骨联合
脊N支配
C2 T2 T4 T6 T8 T10 T12
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三、蛛网膜下隙阻滞的临床应用
一、概述
将局麻药注入到蛛网膜下隙，阻断部分脊神经传导功 能而引起相应支配区域的麻醉作用称蛛网膜下隙阻滞
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一、概述
分类
1.给药方式：单次法、连续法 2.麻醉平面：鞍麻：会阴及臀部
✓ 低位脊麻：＜T10 ✓ 中位脊麻：T5—T9 ✓ 高位脊麻：＞T4
3.局麻药液比重
✓ 重比重 ✓ 等比重 ✓ 轻比重
适应证
1.下腹及盆腔手术 阑尾切除术、疝修补术、膀胱手术、 子宫及附件手术等
2.肛门及会阴部手术 痔切除术、肛瘘切除术等 3.下肢手术 骨折或脱臼复位术、截肢术等 4.分娩镇痛
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三、蛛网膜下隙阻滞的临床应用
禁忌证1.中枢神经系统疾病源自2.休克 3.穿刺部位有皮肤感染 4.脓毒症 5.脊柱外伤或结核 6.急性心力衰竭或冠心病发作 7.精神病、严重神经官能症以及小儿等不合作病人
（二）麻醉平面与阻滞作用
➢ 麻醉平面：针刺法测定皮肤痛觉消失的范围 ➢ 阻滞顺序：交感神经＞感觉神经＞运动神经 ➢ 脊神经阻滞顺序
✓ 血管舒缩神经纤维→冷感消失→温感消失→对不同温度 的辨别→慢痛→快痛→触觉消失→运动麻痹→压力感觉 消失→本体感觉消失
✓ 消退顺序与阻滞顺序相反
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五、腰麻穿刺术
腰骶部脊髓解剖示意图
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五、腰麻穿刺术
腰椎韧带解剖示意图
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五、腰麻穿刺术
直入与侧入穿刺法
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五、腰麻穿刺术
蛛网膜下隙阻滞成功标志
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五、腰麻穿刺术
✓ 硬膜外间隙确定：阻力突然消失、负压出现、无脑脊液流出
（1）阻力突然消失：落空感、气泡压缩、注气阻力消失 （2）负压现象：悬滴试验、玻管法、颈胸段比腰段清楚
✓ 置入导管
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三、硬膜外阻滞的临床应用
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三、硬膜外阻滞的临床应用
硬膜外阻滞平面与范围的调节
五、骶麻与鞍麻
骶管阻滞操作示意图
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五、骶麻与鞍麻
鞍区麻醉坐位示意图
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腰麻与硬膜外麻醉比较
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第三节 蛛网膜下隙与硬脊膜外联合阻滞麻醉
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蛛网膜下隙与硬脊膜外联合阻滞麻醉
1 适应证 广泛应用于经腹盆腔手术 2 联合阻滞、取长补短 起效快、镇痛与肌松完善、便于
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四、硬膜外阻滞并发症
1.穿破硬膜 2.穿刺针或导管误入血管 3.空气栓塞 4.穿破胸膜 5.导管折断
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四、硬膜外阻滞并发症
6.全脊髓麻醉 7.异常广泛阻滞 8.脊神经根或脊髓损伤 9.硬膜外血肿 10.感染
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五、骶麻与鞍麻
1.穿刺部位（最重要） 2.导管的位置和方向 3.药物容量和注药速度 4.患者体位 5.患者全身情况 婴幼儿、老年人、妊娠后期、病理因素
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三、硬膜外阻滞的临床应用
5.硬膜外阻滞失败
（1）阻滞范围达不到手术要求
1）穿刺点离手术部位太远 2）硬膜外间隙粘连
（2）阻滞不全：痛、不松
1）麻醉药的浓度、容量不足 2）导管进入椎间孔，阻滞范围有限 3）导管在硬膜外间隙未能按预期方向插入
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三、硬膜外阻滞的临床应用
3.完全无效
1）导管脱出/误入静脉 2）导管扭折/血块堵塞 3）硬膜外穿刺失败
4.硬膜外穿刺失败原因
1）病人体位不当，脊柱畸形，过度肥胖，穿刺点定位困难 2）穿刺针误入椎旁肌群或其他组织而未察觉
阻滞平面的调节 影响局麻药在蛛网膜下腔扩散的因素
➢ 穿刺部位：L3最高，T6最低 ➢ 病人的体位 ➢ 局麻药的性能 浓度 容积 比重 ➢ 注药速度 ➢ 穿刺针斜口的指向 ➢ 脑脊液的压力（压力偏低 a易出现较高平面） ➢ 脊柱的长度
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五、腰麻穿刺术
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（2）局麻药的浓度和容量 （3）局麻药的混合使用：长效+短效，快+慢 （4）注药方法
1）试验剂量：2%利多卡因3～5ml，排除脊麻，试探耐受性 2）分次注药或一次注入预定量 3）追加维持量：首次总量的1/2～1/3
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三、硬膜外阻滞的临床应用
4.穿刺术 直入法和旁（侧）入法
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二、蛛网膜下隙阻滞的机制及其对生理的影响
（一）脑脊液
➢ 容量：120～150ml，蛛网膜下腔25～30ml ➢ pH 7.35，比重：1.003～1.009 ➢ 压力：侧卧位 7～17 cmH2O，坐位 20～30cmH2O
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二、蛛网膜下隙阻滞的机制及其对生理的影响
1.单次法 2.连续法
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一、概述
分类
1.高位硬膜外阻滞 2.中位硬膜外阻滞 3.低位硬膜外阻滞
C5～T6→甲状腺、上肢或胸壁手术 T6～12→腹部手术 腰部各间隙→下肢及盆腔手术
4.骶管阻滞 骶裂孔穿刺→阻滞骶N→肛门、会阴部
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二、硬膜外阻滞的机制及其生理影响
六、麻醉期间管理
（一）血压下降、心率减慢：脊麻最常见并发症
1.原因 脊麻→交感N广泛(-)→静脉回流→ CO↓ BP↓ 2.危险 BP↓→心肌、脑缺血 3.处理
（1）麻醉前扩容，补液 （2）BP仍不升→血管加压药，麻黄碱5～10mg
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六、麻醉期间管理
（二）呼吸抑制
1.原因 因阻滞平面过高引起 2.表现 胸闷气短、呼吸无力、说话无力、胸式呼吸、发绀
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第一节 蛛网膜下隙阻滞
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目录
一、概述 二、蛛网膜下隙阻滞的机制及其对生理的影响 三、蛛网膜下隙阻滞的临床应用 四、常用局部麻醉药 五、蛛网膜下隙穿刺术及平面调节 六、麻醉期间的管理 七、蛛网膜下隙阻滞的并发症
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➢ 骶管阻滞
✓ 经骶裂孔将局麻药注入骶管腔内，阻滞骶脊神经 ✓ 是硬膜外阻滞的一种 ✓ 穿刺失败率高
➢ 鞍麻：是蛛网膜外下腔阻滞的一种，仅阻滞骶尾神经 ➢ 适应证和禁忌证
✓ 适用于直肠、肛门和会阴部手术 ✓ 穿刺点感染和骶骨畸形禁忌
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五、骶麻与鞍麻
骶管阻滞穿刺点
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对老年人、心脏病、高血压等病人应严格控制用药量
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四、常用局麻药
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五、腰麻穿刺术
1.体位 侧卧位 2.穿刺部位 L3-4间隙上移或下移一个间隙作穿刺点。两
侧髂嵴之间连线与脊柱相交处即为L4棘突或L3-4棘突间隙 3.穿刺方法 直入法、侧入法 4.成功标志 二次落空感、脑脊液滴出
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目录
一、概述 二、硬膜外阻滞的机制及其生理影响 三、硬膜外阻滞的临床应用 四、硬膜外阻滞的并发症 五、小儿硬脊膜外阻滞 六、骶管阻滞
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一、概述
将局麻药注射于硬脊膜外间隙，阻滞部分脊N的传导 功能，使其所支配区域的感觉和运动功能消失的麻醉方法， 称为硬脊膜外间隙阻滞简称硬膜外阻滞
严重者呼吸停止、血压下降、心脏停搏 3.处理 吸氧、面罩辅助呼吸
呼吸停止，立即气管内插管、人工呼吸
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