临床麻醉学(第4版)第7章 静脉全身麻醉
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敏史的病人 ➢ 闭角型青光眼和严重疼痛未能控制的病人 ➢ 剖宫产的病人
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三、并发症
➢ 偶可引起血栓形成或血栓性静脉炎 ➢ 还具有一定的呼吸抑制作用
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第六节 依托咪酯在静脉麻醉中的应用
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一、麻醉方法 二、禁忌证 三、并发症
➢ 复合丙泊酚、麻醉性镇痛药以及肌松药，是目前临床上 最常用的全麻诱导方法之一
➢ 全麻诱导时咪达唑仑的用量0.05～0.2mg/kg ➢ 有效消除术中知晓和产生良好的顺行性遗忘作用 ➢ 与氯胺酮、芬太尼、瑞芬太尼等镇痛作用强的药物复合，
用于短小手术
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二、禁忌证
➢ 对咪达唑仑高度敏感者，或有对其它苯二氮䓬类药物过
目录
一、静脉全身麻醉的优缺点 二、静脉全身麻醉的分类 三、监测下的麻醉管理 四、静脉全身麻醉的药物输注系统
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静脉全身麻醉的优点
➢ 起效快、效能强 ➢ 病人依从性好 ➢ 实施相对简单，对药物输注设备的要求不高 ➢ 药物种类齐全，根据病人情况作出合适选择 ➢ 无手术室污染和燃烧爆炸的潜在危险 ➢ 麻醉效应可以逆转
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第二节 丙泊酚在静脉麻醉中的应用
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目录
一、适应证和麻醉方法 二、禁忌证 三、注意事项
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一、适应证和麻醉方法
麻醉诱导
➢ 几乎适合临床各类手术的全麻诱导 ➢ 健康成年人诱导剂量为1.5～2.5mg/kg ➢ 年老体弱或循环功能不良的病人，小剂量（正常剂量的
➢ 成人应用后精神副反应发生率高，一般仅作为静脉或吸 入麻醉的辅助成分，减少麻醉性镇痛药的剂量和副作用
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二、适应证
➢ 小儿麻醉 ➢ 配合使用肌肉松弛药实施气管内插管 ➢ 支气管哮喘病人的麻醉 ➢ 各种短小手术、体表手术和诊断性检查
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三、禁忌证
第七章 静脉全身麻醉
华中科技大学同济医学院附属协和医院 姚尚龙
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重点难点
➢ 静脉全身麻醉的特点，分类以及药物输注系统 ➢ 丙泊酚，芬太尼及其衍生物，氯胺酮，咪达唑仑，依托
咪酯和右旋美托咪定在静脉麻醉中的应用
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第一节 概述
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➢ 全身麻醉维持：在全身麻醉中提供镇痛成分 ➢ 大剂量芬太尼复合麻醉：目前临床上心脏和大血管手术的
主要麻醉方法 ➢ MAC：成年人用量为0.1mg左右，并复合应用丙泊酚或咪达
唑仑
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一、芬太尼
注意事项
➢ 循环系统：心率减慢，可以用阿托品纠正；大剂量时血压 下降
➢ 呼吸系统：呛咳反应；呼吸频率减慢，潮气量减少甚至呼 吸停止；反复或大剂量使用时，可在用药后3～4h出现延 迟性呼吸抑制
1/2～1/4）丙泊酚与依托咪酯、咪达唑仑等联合应用 ➢ 小儿表观分布容积较大，清除率高，剂量适当增加
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一、适应证和麻醉方法
麻醉维持
➢ 成人剂量为每小时4～12mg/kg ➢ 镇痛作用差，没有肌肉松弛作用，需复合应用麻醉性镇痛
药、肌肉松弛药或吸入性麻醉药 ➢ 静脉给药作用时间短、无蓄积，多采用泵注给药 ➢ 病人苏醒快而完全，并且术后恶心呕吐发生率低
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一、适应证和麻醉方法
➢ 区域麻醉的镇静
✓ 首先给予0.2～0.7mg/kg的负荷量，然后以每小时 0.5mg/kg静脉泵注或滴注维持
✓ 监测血氧饱和度、心电图和血压
➢ 门诊小手术和内窥镜检查
✓ 广泛用于无痛人流、脓肿切开引流、骨折闭合复位和内窥 镜检查等
✓ 与强效镇痛药芬太尼、阿芬太尼、氯胺酮等联合用于时间 稍长的手术
药联合使用时 ➢ 精神神经症状：苏醒期谵妄、狂躁、呻吟、精神错乱等 ➢ 暂时失明：见于本身存在眼内压升高的病人 ➢ 分泌物增多
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第五节 咪达唑仑在静脉麻醉中的应用
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一、麻醉方法 二、禁忌证 三、并发症
目录
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一、麻醉方法
➢ 严重的高血压患者，有脑血管意外史者 ➢ 颅内压增高 ➢ 眼内压增高 ➢ 甲状腺功能亢进，肾上腺嗜铬细胞瘤病人 ➢ 心功能代偿不全 ➢ 咽喉口腔手术 ➢ 癫痫和精神分裂症病人
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四、并发症
➢ 循环系统的变化：血压升高，心率增快 ➢ 颅内压增高 ➢ 呼吸抑制：注射速率过快，剂量过大，或与麻醉性镇痛
➢ 肌肉僵硬 ➢ 恶心、呕吐、皮肤瘙痒
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二、舒芬太尼
➢ 镇痛强度是芬太尼的5～10倍 ➢ 作用时间为芬太尼的2倍 ➢ 与等效剂量的芬太尼相比，舒芬太尼静脉麻醉时患者循
环功能更为稳定 ➢ 抑制应激反应的效果优于芬太尼 ➢ 恶心、呕吐和胸壁僵硬等作用与芬太尼相似
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第四节 氯胺酮在静脉麻醉中的应用
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一、麻醉方法 二、适应证 三、禁忌证 四、并发症
目录
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一、麻醉方法——单纯氯胺酮麻醉
肌肉注射法
➢ 主要用于小儿短小手术，或者作为其他麻醉方法的基础用药 ➢ 常用剂量为4～6mg/kg ➢ 给药后2～5min起效，维持30min左右，术中还可根据情况
目录
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一、麻醉方法
➢ 可用于全身麻醉的诱导和维持，全麻诱导时剂量为0.1 ～0.4mg/kg
➢ 麻醉效能强、起效快、作用时间短 ➢ 对循环功能的影响小 ➢ 最主要的副作用是抑制肾上腺皮质功能
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二、禁忌证
➢ 肾上腺皮质功能不全、免疫功能低下、卟啉症（紫质症） 和器官移植术后的病人
小结
1.静脉全身麻醉有起效快、效能强，病人依从性好，实施 相对简单等优点
2.静脉全身麻醉给药一般使用输注泵或者靶控输注 3.静脉麻醉药物种类齐全，目前较常用的有丙泊酚，芬太
尼及其衍生物，氯胺酮， 咪达唑仑，依托咪酯，右旋 美托咪定等，可以根据不同的病情和病人的身体状况选 择合适的药物搭配
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静脉全身麻醉的药物输注系统
靶控输注系统（TCI）
➢ 以药代动力学和药效动力学原理为基础，通过调节目标或 靶位（血浆或效应室）的药物浓度来控制或维持适当的麻 醉深度，以满足临床麻醉的一种静脉给药方法
➢ 开环和闭环两种工作方式，目前由于麻醉深度监测指标不 完善，可靠性差，临床上应用的TCI采用开环方式
✓ 输注过快可能导致暂时性高血压和心动过缓 ✓ 维持期持续泵注0.2～0.4μg/(kg·h) ，术中血流动力学
更为平稳，苏醒期更为平稳，减少病人躁动
➢ 可用于气管内插管重症患者的镇静
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三、副作用
➢ 高血压（输注过快） ➢ 低血压（持续输注） ➢ 心动过缓 ➢ 口干
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➢ 严重创伤、脓毒性休克病人也应谨慎
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三、并发症
➢ 麻醉后恶心呕吐发生率较高 ➢ 注射部位疼痛发生率较高，重者可发生严重的静脉炎
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第七节 右旋美托咪定在静脉麻醉中的应用
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一、药物效应 二、药物使用 三、副作用
目录
持血流动力学的稳定 ➢ 精神兴奋、癫痫样抽动，还可以引起肌痉挛
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第三节 芬太尼及其衍生物在静脉麻醉中
的应用
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一、芬太尼 二、舒芬太尼 三、瑞芬太尼
目录
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一、芬太尼
适应证和麻醉方法
➢ 全身麻醉诱导：常用剂量为0.1～0.2mg，可有效抑制气管 插管时的应激反应
三、瑞芬太尼
➢ 新型超短效阿片类镇痛药，消除半衰期约为9min，长时 间输注持续输注即时半衰期3～5min
➢ 镇痛强度与芬太尼相当 ➢ 可以用于全身麻醉的诱导和维持 ➢ 副作用与其他阿片类药物类似
血浆浓度下降50％的时 间 ( min )
150 芬太尼
120
90
60
30
舒芬太尼
瑞芬太尼
0 120 240 360 480 600 输注时间 ( min )
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二、禁忌证
➢ 对丙泊酚过敏者 ➢ 严重循环功能不全者 ➢ 妊娠与哺乳期的妇女 ➢ 3岁以下的小儿 ➢ 高血脂患者 ➢ 有精神病、癫痫病病史者
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三、注意事项
➢ 注射部位疼痛 ➢ 过敏反应 ➢ 呼吸和循环功能抑制：麻醉诱导之前扩充血容量，以维
➢ 根据临床应用分类 分为静脉诱导麻醉和静脉维持麻醉
➢ 根据用药的方法分类 单次给药法，分次注入法，连续给药法
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监测下的麻醉管理（MAC）
概念 麻醉医师为接受诊断、治疗性操作的患者提供的特别
医疗服务
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监测下的麻醉管理（MAC）
工作内容
➢ 监测重要生命体征，维持呼吸道通畅和评估其功能 ➢ 诊断和处理MAC中的临床问题 ➢ 根据临床情况给予镇静药、镇痛药、麻醉药以及其他合适
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一、药物效应
➢ 美托咪定的活性右旋异构体，具有抗交感、镇静和镇痛 的作用
➢ 一定的利尿作用 ➢ 对呼吸无抑制 ➢ 对心、肾和脑等器官功能产生保护
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二、药物使用
➢ 可用于围术期麻醉合并用药
✓ 诱导前持续输注0.5～1.0g/kg（10～15min），可以使麻 醉诱导平稳，减少插管反应
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静脉全身麻醉的缺点
➢ 可控性差，麻醉效应的消除依赖病人的肝肾功能及内环 境状态
➢ 一般需要复合用药，药物之间的相互作用导致对麻醉效 应预测难度增大
➢ 随着给药速率和剂量的增加，对循环和呼吸系统均有一 定程度的抑制作用
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静脉全身麻醉的分类
➢ 根据所用药物分类 如巴比妥类、非巴比妥类静脉麻醉
一、麻醉方法——单纯氯胺酮麻醉
静脉滴注法
➢ 静脉注射1～2mg/kg作为麻醉诱导，然后持续滴入0.1%的 氯胺酮溶液维持
➢ 易于产生药物蓄积，目前临床已经很少使用
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一、麻醉方法——静脉氯胺酮复合麻醉
➢ 与地西泮等镇静作用强而镇痛作用弱的静脉全麻药复合， 是目前临床上小儿静脉复合麻醉的最常用方法
追加1/3～ 1/2
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一、麻醉方法——单纯氯胺酮麻醉
静脉注射法
➢ 首次剂量1～2mg/kg，作用时间10～15min，追加剂量为首 次剂量的1/2
➢ 适用于小儿不需肌松的短小手术 ➢ 也可用于对肌肉松弛要求不高的成人短小手术，如人工流
产、烧伤换药等
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药物，以确保病人安全、舒适 ➢ 其他所需医疗服务措施
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静脉全身麻醉的药物输注系统
滴注泵和输注泵
➢ 滴注泵输注速率可调范围可达1～1000ml/h，适用于需要 以较大容积稀释后使用的静脉麻醉，也适合于以各种速率 输血、输液
➢ 输注泵可达每小时数微升至 数十微升，适合于小容量精 确给药
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三、并发症
➢ 偶可引起血栓形成或血栓性静脉炎 ➢ 还具有一定的呼吸抑制作用
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第六节 依托咪酯在静脉麻醉中的应用
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一、麻醉方法 二、禁忌证 三、并发症
➢ 复合丙泊酚、麻醉性镇痛药以及肌松药，是目前临床上 最常用的全麻诱导方法之一
➢ 全麻诱导时咪达唑仑的用量0.05～0.2mg/kg ➢ 有效消除术中知晓和产生良好的顺行性遗忘作用 ➢ 与氯胺酮、芬太尼、瑞芬太尼等镇痛作用强的药物复合，
用于短小手术
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二、禁忌证
➢ 对咪达唑仑高度敏感者，或有对其它苯二氮䓬类药物过
目录
一、静脉全身麻醉的优缺点 二、静脉全身麻醉的分类 三、监测下的麻醉管理 四、静脉全身麻醉的药物输注系统
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静脉全身麻醉的优点
➢ 起效快、效能强 ➢ 病人依从性好 ➢ 实施相对简单，对药物输注设备的要求不高 ➢ 药物种类齐全，根据病人情况作出合适选择 ➢ 无手术室污染和燃烧爆炸的潜在危险 ➢ 麻醉效应可以逆转
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第二节 丙泊酚在静脉麻醉中的应用
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目录
一、适应证和麻醉方法 二、禁忌证 三、注意事项
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一、适应证和麻醉方法
麻醉诱导
➢ 几乎适合临床各类手术的全麻诱导 ➢ 健康成年人诱导剂量为1.5～2.5mg/kg ➢ 年老体弱或循环功能不良的病人，小剂量（正常剂量的
➢ 成人应用后精神副反应发生率高，一般仅作为静脉或吸 入麻醉的辅助成分，减少麻醉性镇痛药的剂量和副作用
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二、适应证
➢ 小儿麻醉 ➢ 配合使用肌肉松弛药实施气管内插管 ➢ 支气管哮喘病人的麻醉 ➢ 各种短小手术、体表手术和诊断性检查
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三、禁忌证
第七章 静脉全身麻醉
华中科技大学同济医学院附属协和医院 姚尚龙
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重点难点
➢ 静脉全身麻醉的特点，分类以及药物输注系统 ➢ 丙泊酚，芬太尼及其衍生物，氯胺酮，咪达唑仑，依托
咪酯和右旋美托咪定在静脉麻醉中的应用
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第一节 概述
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➢ 全身麻醉维持：在全身麻醉中提供镇痛成分 ➢ 大剂量芬太尼复合麻醉：目前临床上心脏和大血管手术的
主要麻醉方法 ➢ MAC：成年人用量为0.1mg左右，并复合应用丙泊酚或咪达
唑仑
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一、芬太尼
注意事项
➢ 循环系统：心率减慢，可以用阿托品纠正；大剂量时血压 下降
➢ 呼吸系统：呛咳反应；呼吸频率减慢，潮气量减少甚至呼 吸停止；反复或大剂量使用时，可在用药后3～4h出现延 迟性呼吸抑制
1/2～1/4）丙泊酚与依托咪酯、咪达唑仑等联合应用 ➢ 小儿表观分布容积较大，清除率高，剂量适当增加
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一、适应证和麻醉方法
麻醉维持
➢ 成人剂量为每小时4～12mg/kg ➢ 镇痛作用差，没有肌肉松弛作用，需复合应用麻醉性镇痛
药、肌肉松弛药或吸入性麻醉药 ➢ 静脉给药作用时间短、无蓄积，多采用泵注给药 ➢ 病人苏醒快而完全，并且术后恶心呕吐发生率低
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一、适应证和麻醉方法
➢ 区域麻醉的镇静
✓ 首先给予0.2～0.7mg/kg的负荷量，然后以每小时 0.5mg/kg静脉泵注或滴注维持
✓ 监测血氧饱和度、心电图和血压
➢ 门诊小手术和内窥镜检查
✓ 广泛用于无痛人流、脓肿切开引流、骨折闭合复位和内窥 镜检查等
✓ 与强效镇痛药芬太尼、阿芬太尼、氯胺酮等联合用于时间 稍长的手术
药联合使用时 ➢ 精神神经症状：苏醒期谵妄、狂躁、呻吟、精神错乱等 ➢ 暂时失明：见于本身存在眼内压升高的病人 ➢ 分泌物增多
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第五节 咪达唑仑在静脉麻醉中的应用
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一、麻醉方法 二、禁忌证 三、并发症
目录
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一、麻醉方法
➢ 严重的高血压患者，有脑血管意外史者 ➢ 颅内压增高 ➢ 眼内压增高 ➢ 甲状腺功能亢进，肾上腺嗜铬细胞瘤病人 ➢ 心功能代偿不全 ➢ 咽喉口腔手术 ➢ 癫痫和精神分裂症病人
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四、并发症
➢ 循环系统的变化：血压升高，心率增快 ➢ 颅内压增高 ➢ 呼吸抑制：注射速率过快，剂量过大，或与麻醉性镇痛
➢ 肌肉僵硬 ➢ 恶心、呕吐、皮肤瘙痒
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二、舒芬太尼
➢ 镇痛强度是芬太尼的5～10倍 ➢ 作用时间为芬太尼的2倍 ➢ 与等效剂量的芬太尼相比，舒芬太尼静脉麻醉时患者循
环功能更为稳定 ➢ 抑制应激反应的效果优于芬太尼 ➢ 恶心、呕吐和胸壁僵硬等作用与芬太尼相似
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第四节 氯胺酮在静脉麻醉中的应用
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一、麻醉方法 二、适应证 三、禁忌证 四、并发症
目录
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一、麻醉方法——单纯氯胺酮麻醉
肌肉注射法
➢ 主要用于小儿短小手术，或者作为其他麻醉方法的基础用药 ➢ 常用剂量为4～6mg/kg ➢ 给药后2～5min起效，维持30min左右，术中还可根据情况
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一、麻醉方法
➢ 可用于全身麻醉的诱导和维持，全麻诱导时剂量为0.1 ～0.4mg/kg
➢ 麻醉效能强、起效快、作用时间短 ➢ 对循环功能的影响小 ➢ 最主要的副作用是抑制肾上腺皮质功能
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二、禁忌证
➢ 肾上腺皮质功能不全、免疫功能低下、卟啉症（紫质症） 和器官移植术后的病人
小结
1.静脉全身麻醉有起效快、效能强，病人依从性好，实施 相对简单等优点
2.静脉全身麻醉给药一般使用输注泵或者靶控输注 3.静脉麻醉药物种类齐全，目前较常用的有丙泊酚，芬太
尼及其衍生物，氯胺酮， 咪达唑仑，依托咪酯，右旋 美托咪定等，可以根据不同的病情和病人的身体状况选 择合适的药物搭配
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静脉全身麻醉的药物输注系统
靶控输注系统（TCI）
➢ 以药代动力学和药效动力学原理为基础，通过调节目标或 靶位（血浆或效应室）的药物浓度来控制或维持适当的麻 醉深度，以满足临床麻醉的一种静脉给药方法
➢ 开环和闭环两种工作方式，目前由于麻醉深度监测指标不 完善，可靠性差，临床上应用的TCI采用开环方式
✓ 输注过快可能导致暂时性高血压和心动过缓 ✓ 维持期持续泵注0.2～0.4μg/(kg·h) ，术中血流动力学
更为平稳，苏醒期更为平稳，减少病人躁动
➢ 可用于气管内插管重症患者的镇静
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三、副作用
➢ 高血压（输注过快） ➢ 低血压（持续输注） ➢ 心动过缓 ➢ 口干
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➢ 严重创伤、脓毒性休克病人也应谨慎
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三、并发症
➢ 麻醉后恶心呕吐发生率较高 ➢ 注射部位疼痛发生率较高，重者可发生严重的静脉炎
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第七节 右旋美托咪定在静脉麻醉中的应用
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一、药物效应 二、药物使用 三、副作用
目录
持血流动力学的稳定 ➢ 精神兴奋、癫痫样抽动，还可以引起肌痉挛
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第三节 芬太尼及其衍生物在静脉麻醉中
的应用
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一、芬太尼 二、舒芬太尼 三、瑞芬太尼
目录
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一、芬太尼
适应证和麻醉方法
➢ 全身麻醉诱导：常用剂量为0.1～0.2mg，可有效抑制气管 插管时的应激反应
三、瑞芬太尼
➢ 新型超短效阿片类镇痛药，消除半衰期约为9min，长时 间输注持续输注即时半衰期3～5min
➢ 镇痛强度与芬太尼相当 ➢ 可以用于全身麻醉的诱导和维持 ➢ 副作用与其他阿片类药物类似
血浆浓度下降50％的时 间 ( min )
150 芬太尼
120
90
60
30
舒芬太尼
瑞芬太尼
0 120 240 360 480 600 输注时间 ( min )
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二、禁忌证
➢ 对丙泊酚过敏者 ➢ 严重循环功能不全者 ➢ 妊娠与哺乳期的妇女 ➢ 3岁以下的小儿 ➢ 高血脂患者 ➢ 有精神病、癫痫病病史者
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三、注意事项
➢ 注射部位疼痛 ➢ 过敏反应 ➢ 呼吸和循环功能抑制：麻醉诱导之前扩充血容量，以维
➢ 根据临床应用分类 分为静脉诱导麻醉和静脉维持麻醉
➢ 根据用药的方法分类 单次给药法，分次注入法，连续给药法
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监测下的麻醉管理（MAC）
概念 麻醉医师为接受诊断、治疗性操作的患者提供的特别
医疗服务
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监测下的麻醉管理（MAC）
工作内容
➢ 监测重要生命体征，维持呼吸道通畅和评估其功能 ➢ 诊断和处理MAC中的临床问题 ➢ 根据临床情况给予镇静药、镇痛药、麻醉药以及其他合适
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一、药物效应
➢ 美托咪定的活性右旋异构体，具有抗交感、镇静和镇痛 的作用
➢ 一定的利尿作用 ➢ 对呼吸无抑制 ➢ 对心、肾和脑等器官功能产生保护
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二、药物使用
➢ 可用于围术期麻醉合并用药
✓ 诱导前持续输注0.5～1.0g/kg（10～15min），可以使麻 醉诱导平稳，减少插管反应
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静脉全身麻醉的缺点
➢ 可控性差，麻醉效应的消除依赖病人的肝肾功能及内环 境状态
➢ 一般需要复合用药，药物之间的相互作用导致对麻醉效 应预测难度增大
➢ 随着给药速率和剂量的增加，对循环和呼吸系统均有一 定程度的抑制作用
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静脉全身麻醉的分类
➢ 根据所用药物分类 如巴比妥类、非巴比妥类静脉麻醉
一、麻醉方法——单纯氯胺酮麻醉
静脉滴注法
➢ 静脉注射1～2mg/kg作为麻醉诱导，然后持续滴入0.1%的 氯胺酮溶液维持
➢ 易于产生药物蓄积，目前临床已经很少使用
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一、麻醉方法——静脉氯胺酮复合麻醉
➢ 与地西泮等镇静作用强而镇痛作用弱的静脉全麻药复合， 是目前临床上小儿静脉复合麻醉的最常用方法
追加1/3～ 1/2
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一、麻醉方法——单纯氯胺酮麻醉
静脉注射法
➢ 首次剂量1～2mg/kg，作用时间10～15min，追加剂量为首 次剂量的1/2
➢ 适用于小儿不需肌松的短小手术 ➢ 也可用于对肌肉松弛要求不高的成人短小手术，如人工流
产、烧伤换药等
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药物，以确保病人安全、舒适 ➢ 其他所需医疗服务措施
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静脉全身麻醉的药物输注系统
滴注泵和输注泵
➢ 滴注泵输注速率可调范围可达1～1000ml/h，适用于需要 以较大容积稀释后使用的静脉麻醉，也适合于以各种速率 输血、输液
➢ 输注泵可达每小时数微升至 数十微升，适合于小容量精 确给药