2005年美国心脏学会(AHA)心肺复苏与心血管急救指南解读(二十二) 儿科基本生命支持(下)

·复苏与心血管急救·2005年美国心脏学会（AHA）心肺复苏与心血管急救指南解读（二十二）儿科基本生命支持(下)2005American Heart Association Guidelines for CardiopulmonaryResuscitation and Emergency Cardiovascular CarePart 11:Pediatric Basic Life Support(Circulation 2005,112[suppl]:Ⅳ-156—Ⅳ-166)郑成中尹小梅译钱方毅李宗浩审校【中图分类号】R720.597【文献标识码】A【文章编号】1673-6966（2008）08-0490-04作者单位：100101北京，中国人民解放军306医院儿科通讯作者：钱方毅，100101北京，中国人民解放军306医院，电话：010-********，E-mail:qian_fangyi@ 作者简介：郑成中，博士，主任医师，主任2.5.8双人球囊面罩通气对于有明显的气道梗阻或肺顺应性降低或密封面罩和面部困难的患者,双人球囊面罩人工呼吸是必要的。

一名施救者用双手分别开放气道和扣紧面罩,另一名挤压球囊，两个人都应观察胸廓起伏情况。

2.5.9胃膨胀与环状软骨压迫胃膨胀可能干扰有效的通气并引起返流。

为减少胃膨胀,可采用以下措施:避免过高的吸气峰压（如缓慢通气）；压迫受害者的环状软骨,仅适用于受害者已经丧失意识并且有第2名救助者时。

注意压迫的力量不宜过大,以避免阻塞气管。

2.5.10供氧尽管动物实验和理论资料提示100%氧气可能有副作用,但除新生儿以外还没有研究对比不同氧浓度在复苏中的作用。

新指南认为在没有新的研究证据资料情况下，医务人员仍应用100%的氧气进行复苏(级别未定)。

一旦患者病情稳定,可考虑停氧,但需密切监测,确保适当的氧供给。

注意尽可能湿化氧气防止黏膜干燥和气管内分泌物变稠。

面罩给氧对于一个有自主呼吸的患儿来说,面罩可提供30%～50%的氧浓度。

为得到较高氧浓度,应用密闭的非重复呼吸面罩,氧流量达15L/min,以保持贮氧袋膨胀。

鼻导管给氧婴儿和儿童型鼻导管适合有自主呼吸的患儿,氧浓度根据儿童的体形呼吸频率和呼吸功能选择。

例如仅2L/min 流量能够提供小婴儿吸入氧浓度＞50%。

2.6检查脉搏(医务人员实施，流程图中长方框5)新指南在脉搏检查方面有较详细论述。

如果是医务人员施救，应该在10s 内完成检查脉搏（婴儿的肱动脉，儿童的颈或股动脉）。

研究表明医务人员与非医务人员一样不可能准确检查到脉搏情况，常常是没有脉搏误认为有脉搏。

由于上述原因,如果在10s 内不能明确是否存在脉搏（如没有脉搏或不能确信有脉搏），则应立即开始胸部按压。

此推荐方案有利于尽早给予胸部按压,减少因检查脉搏而引起的按压中断。

而且还强调，如果给氧和通气后脉搏仍少于60次/min,且有灌注不良的表现如皮肤苍白、紫绀,立即开始胸外心脏按压。

婴儿与儿童心输出量很大程度依赖于心率,但尚无科学依据证实绝对的心跳次数作为胸部按压的启动指征。

一般来说,心率＜60次/min 容易导致灌注不良。

推荐心率＜60bpm 作为低灌注的指征是基于易于教学和技术操作的考虑。

如果心率≥60bpm ，而且患儿无自主呼吸，则仅给予人工通气，不做胸部按压。

对非医务人员无需培训他们如何检查脉搏,应在2次人工呼吸后立即开始胸部按压。

2.7无胸部按压的人工呼吸(只适用于医务人员；流程图中长方框5A)如果脉搏≥60次/min ，但是无自主呼吸或无足够的自主呼吸,则应以12～20次/min(每3～5s进行1次人工呼吸)的频率进行人工呼吸而不进行胸部按压,直至自主呼吸出现。

每次呼吸都应超过1s,并且可见胸廓起伏。

进行人工呼吸时，每2min应再评估脉搏一次（IIa级），但时间不应超过10s。

2.8胸部按压(流程图中长方框6)胸部按压部位在胸骨下1/2,不要按压在剑突上,在每次压下后应使胸廓完全弹回(Ⅱb级),胸廓完全再扩张能改善血液回流心脏。

一项人体模型研究显示，确保完全弹回的方法是在每次按压后轻轻地抬起手离开胸廓,但这未曾在人体上进行过研究(证据级别未定)。

新指南强调推荐高质量按压的特征是：①按压用力:用力压迫胸腔,按压深度为胸廓前后径的1/3～1/2；②快速按压:约按压100次/min；③在每次按压后应使胸廓完全弹回；④尽量减少中断胸部按压。

对婴儿受害者,非医务人员和单独救助者采用两指按压胸骨,放置在两乳头联线的下面(Ⅱb级)。

两拇指环绕胸外心脏按压推荐用于有2个医务人员救助者在现场时,救助者双手环抱患儿胸部,手指按胸骨上,两拇指环绕,应用拇指用力挤压胸廓胸骨下1/2，用两大拇指按压使胸骨下陷1～1.5cm。

如果是单独救助者,或者不能环抱患儿胸部,则可应用两指法按压。

由于两拇指环绕法能产生较高的冠状动脉血流灌注压,能持续地保持胸部按压有适当的深度或挤压力,能产生较高收缩压和舒张压。

对于儿童,医务人员和非医务人员采用单手或双手掌根法(类似用于成人的方法)按压胸骨的下1/2部位,但是不能压迫剑突和肋骨。

没有资料证实单手或双手法哪一种更有效,但儿童模型显示应用双手法能得到更高的挤压力。

由于儿童身高的差异以及救助者自己身高和力量大小的不同,救助者可用单手或双手掌根法压迫胸腔。

最重要的是按压深度为胸廓前后径的1/3～1/2。

2.8.1胸外心脏按压与人工呼吸的协调(流程图中长方框6)理想的按压通气比例尚不清楚,但是研究结果强调以下几点。

①2000年推荐的按压通气比例在8岁以下儿童为5∶1,按压次数100次/min。

但是对于这种比率和按压率,在理想的成人模型身上实验每分钟只能完成50次以下,儿童模型每分钟只能完成60次以下。

②快速的胸外心脏按压能升高冠状血管灌注压,每次暂停胸部按压(如：人工呼吸,检查脉搏,应用AED)后冠状动脉灌注压就下降。

③在院外或院内急救时,无论是医务人员还是非医务人员,在进行CPR时都会存在长时间的和频繁的胸部按压的中断,这种胸部按压的中断可以降低自主循环重新建立的几率。

④与由于窒息引发的心脏骤停相比,突发心律失常(室颤或无脉性室性心动过速)引发心脏骤停的患者,在CPR的头几分钟通气相对不是很重要。

但是即使是窒息引发的心脏骤停,低于正常的少量通气，也可以维持适当的通气血流灌注比例,而胸部心脏按压产生的心输出量和肺动脉血流相当低。

⑤对于非专业人员救助者,所有年龄段的患儿以30:2的按压通气比例进行CPR很容易被记住,这可以增加现场能完成CPR的目击者的人数。

如果你是惟一的救助者,胸部按压30次(级别未定),接着进行2次有效通气,尽可能减少胸部按压暂停(Ⅱb级),在通气前确信气道开放。

对于2个救助者(例如医务人员或其他人,如接受过此项技术培训的救生员)做CPR时,一个人进行胸部按压，另一个人保持气道开放,以15:2的比例完成通气,尽可能减少暂停胸部按压。

不要同时进行通气和按压,无论是口对口或者面罩球囊通气。

有2个救助者时，15:2的比例适用于儿童至青春初期患者。

图1儿科基本生命支持流程图救助者疲劳能导致胸部按压比例和深度的不足,不能够使患者胸廓在两次按压期间完全弹回，胸部按压的质量将逐渐下降,即便救助者否认感到疲劳，也可能出现上述情况。

一旦婴儿、儿童或者成人患者建立人工气道,2个救助者不再需要在完成CPR循环时导致因通气而暂停胸部按压，而是在不中断通气下持续不断地胸部按压100次/min以上，同时进行8～10次/min 的通气,但应注意避免过度通气。

为避免救助者疲劳,2个或更多的救助者应轮流做胸部按压,大约每2mim替换一次，以防止按压者因疲劳导致胸部按压质量与频率下降。

替换应尽可能快（理想情况是5s内完成）,以避免中断胸部按压。

2.8.2仅进行胸部按压的CPR室颤导致心脏骤停前几分钟内，通气并不是必需的，此期间如果气道是开放的,周期性的喘息和胸腔被动性弹回可以提供通气，但由于婴儿和儿童大多数的心脏骤停并非由室颤所致,常常是窒息缺氧所致,理想的复苏应是迅速的通气和心脏按压。

如果救助者不愿意或不能提供通气，仅进行胸部按压的转归也明显优于没有给予CPR处理者(Ⅱb级)。

2.9启动EMS系统,获得AED(流程图中长方框7)大多数婴儿和儿童心脏骤停的原因是窒息。

单个救助者(除目睹突发事件者是医务人员外),首先完成CPR5个循环(大约2min),然后启动EMS，继续开始CPR，应尽可能减少中断胸部按压。

如果有更多的救助者,当发现婴儿或儿童无反应，一个救助者进行CPR,另一个救助者启动EMS,获得AED,并尽量减少中断按压。

2.10除颤(流程图中长方框8)室颤可能是突然虚脱的原因,也可能发生在复苏过程中,被目击突然虚脱的儿童(例如儿童运动中突然虚脱,提示很可能是室颤或无脉性室性心动过速),需要立即CPR和快速除颤。

室颤或无脉性室性心动过速对电休克(除颤)有反应,被称为“可电击复律的心律”（shockable rhythms）。

许多体外自动除颤仪（automated external defibrillators，AEDs）在识别儿科可电击复律的心律上有很高的特异性,一些AEDs配备1～8岁儿童专用电极或其他配件以减少放电能量。

具有小儿型的AED，其AED在识别小儿可电击复律的心律和控制给予电击能量方面具有高度特异性，在急诊室没有儿童型AED的情况下，可以使用标准型AED除颤。

2000年指南已经证实1～8岁儿童应用AEDs的安全性和有效性,但目前尚无充分证据证实1岁以下婴儿AED的使用效果(级别未定)。

在抢救≥1岁小儿的过程中,若所用AED不具备这些功能,可使用成人电极和能量除颤。

打开AED,按照AED提示进行除颤,立即恢复胸部按压,尽量减少中断按压。

2.11关于CPR辅助装置没有足够的资料推荐或反对在婴儿和儿童应用诸如按压胸骨、加压-减压CPR、插入腹部按压CPR （IAC-CPR），或者阻抗仪等机械装置(级别未定)。

3异物气道阻塞3.1流行病学和识别90％以上因异物吸入导致死亡发生在5岁以下的儿童，其中65％是婴儿。

引起婴儿窒息的主要原因是液体，然而在儿童，气球、小物件、食物（如：热狗、圆的糖果、果仁和葡萄）为常见的异物气道阻塞（噎塞）（foreign-body airway obstruction,FBAO）原因。

异物气道阻塞的主要症状包括：突发呼吸困难伴咳嗽、干呕、喘鸣或喘息。

这些气道阻塞的征象应与其他原因引起的突发性呼吸困难相区别。

3.2异物气道阻塞的解除异物可以引起轻度或严重的气道阻塞。

如果异物气道阻塞比较轻时，儿童可以咳嗽、说话，比较严重时就不能咳嗽和发声。

如果FBAO比较轻时，应让受害者咳嗽清理呼吸道，当比较严重时（如：不能咳嗽、不能发出声音）采取以下处理：对儿童可以施行横膈膜下腹部冲击性挤压，直至异物被清除或患者意识丧失。