失效模式和效应分析在预防住院病人跌倒中的应用
失效模式与效应分析及“5E”伤害预防策略在住院患者预防跌倒管理
ｍｏｄｅ ｗｅｒｅ ｄｅｃｒｅａｓｅｄ ｃｏｍｐａｒｅｄ ｗｉｔｈ ｂｅｆｏｒｅ ｔｈｅ ｉｍｐｌｅｍｅｎｔａｔｉｏｎ，ｔｈｅ ｄｉｆｅｒｅｎｃｅｓ ｗｅｒｅ ｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌｌｙ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ（Ｐ＜０．０５）， ａｎｄ ａｆｔｅｒ ｔｈｅ ｉｍｐｌｅｍｅｎｔａｔｉｏｎ，ｔｈｅ ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ ｏｆ ｆａｌｌｓ ｉｎ ｈｉｇｈ－ｒｉｓｋ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗａｓ ０．５７％ （４／６９６），ｗｈｉｃｈ ｗａｓ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙ ｌｏｗｅｒ ｔｈａｎ ３．４１％ （１０／２９３）ｂｅｆｏｒｅ ｔｈｅ ｉｍｐｌｅｍｅｎｔａｔｉｏｎ， ｔｈｅ ｄｉｆｅｒｅｎｃｅ ｗａｓ ｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌｌｙ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ（Ｘ２＝９．９５６， Ｐ＝Ｏ．００２）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ：Ｔｈｅ ｆａｌｌ ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｐｒｏｃｅｓｓ ｗｈｉｃｈ ｉｓ ｉｍｐｒｏｖｅｄ ｂｙ ｔｈｅ ｃｏｍｂｉｎａｔｉｏｎ ｏｆ“５Ｅ”ｉｎｊｕｒｙ ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ ｓｔｒａｔｅｇｉｅｓ ａｎｄ ＦＭ ＥＡ ｉｓ ｈｅｌｐｆｕｌ ｔｏ ｒｅｄｕｃｅ ｔｈｅ ｒｉｓｋ ｏｆ ｆａｌｌｓ ａｍｏｎｇ ｔｈｅ ｉｎｐａｔｉｅｎｔｓ， ａｓ ｗｅｌｌ ａｓ ｐｒｏｖｉｄｉｎｇ ｅｘｐｅｒ ｉｅｎｃｅ
失效模式与效应分析在预防眼科患儿跌倒中的应用效果
失效模式与效应分析在预防眼科患儿跌倒中的应用效果失效模式与效应分析（FMEA）是一种系统性的风险管理方法，能够对可能导致系统、过程或产品失效的因素及其后果进行识别、评估和控制。
在医疗领域中，FMEA被广泛应用于识别和纠正潜在的错误和问题，以提高医疗安全性。
本文将探讨FMEA在预防眼科患儿跌倒中的应用效果。
眼科患儿因为各种原因而容易跌倒，这可能会导致严重的后果，包括头部损伤和颅内出血。
为了预防这种情况，眼科诊所应该采取措施来识别和消除潜在的风险。
使用FMEA的方法，可以在诊所的工作流程中确认可能存在的因素和产生的效应，并采取措施减少患者跌倒的风险。
首先，FMEA方法可以帮助医疗团队识别与检查相关的因素和效应。
医疗团队可以通过制定实时检查和评估步骤来识别它们。
例如，通过评估眼科检查室的环境，包括室内的照明、地面材料的选择、座椅高度、照明设备的位置等因素。
同时，应该识别检查过程中可能出现的因素，例如，孩子突然转动、姿势不稳定、家长疏忽等。
其次，FMEA方法还可以帮助医疗团队确定可能产生的失效模式和效应。
这些效应包括：眼科患儿跌倒、头部损伤、颅内出血等等。
相应的失效模式是那些可能导致上述问题的因素，例如，地面不平、光线不充足等等。
最后，医疗团队可以通过制定一系列控制措施来减少因素和效应的影响。
例如，为检查室预留充足空间、确保室内照明充足、选用防滑地面材料，预防孩子过度扭动、家长在检查期间主动监督等。
总之，失效模式与效应分析是预防眼科患儿跌倒的有效方法。
FMEA方法具有系统性、科学性和实用性，它可以帮助医疗团队更准确地识别潜在的风险因素，评估风险级别，并采取适当控制措施以减少风险。
所以，使用FMEA方法可以显著地提高医疗安全性，降低医疗事故的发生率。
失效模式与效应分析在预防眼科患儿跌倒中的应用效果
失效模式与效应分析在预防眼科患儿跌倒中的应用效果
使用FMEA方法可以帮助眼科医护人员全面识别和理解患儿跌倒的失效模式。
通过对整个治疗过程进行详细的分析和审查，医护人员可以发现可能导致患儿跌倒的各种因素，比如患儿自身特点、康复设备的问题，医护人员的操作不当等。
医护人员还可以对每个失效模式进行排名，以确定哪些因素对患儿安全具有更大的风险。
FMEA方法可以帮助医护人员评估患儿跌倒的可能影响。
通过对每个失效模式的分析，包括失效的概率、严重程度和可能被检测到的可能性等指标的评估，医护人员可以确定各个失效模式对患儿安全的影响程度，从而优先处理潜在的高风险因素。
如果医护人员发现某个特定步骤在操作中很容易导致患儿摔倒，那么他们可以通过改进操作流程、提供额外的支持设备等方式来降低摔倒风险。
FMEA方法可以帮助医护人员制定有效的控制措施，以减少患儿跌倒的风险。
在FMEA 分析中，医护人员可以根据每个失效模式的评估结果，制定具体的改进措施，包括培训医护人员加强操作技巧，提供适当的辅助设备和引导，确保患儿在治疗过程中的安全。
通过实施这些控制措施，医护人员可以降低患儿跌倒的风险，并提高眼科患儿的治疗效果。
失效模式与效应分析在预防眼科患儿跌倒中具有很大的应用效果。
通过全面识别和评估失效模式及其潜在影响，医护人员可以有效地提高患儿的治疗质量，并减少跌倒事故的发生。
这将有助于提高患儿的治疗效果，增加患儿和家属的满意度，同时也降低医疗机构和医护人员的法律风险。
失效模式与效应分析在预防眼科患儿跌倒中的应用效果
失效模式与效应分析在预防眼科患儿跌倒中的应用效果
失效模式与效应分析(FMEA)是一种旨在识别和排除产品或流程中的潜在错误的系统性方法。
在预防眼科患儿跌倒中，应用FMEA可以帮助识别导致跌倒的潜在失效模式，并采取相应的措施来最大程度地减少跌倒事件的发生。
使用FMEA可以帮助我们识别导致患儿跌倒的失效模式。
如果患儿在进行眼科检查时戴着眼镜，那么眼科专家可能需要注意眼镜是否易掉落或者有其他不安全的设计。
通过识别造成跌倒的失效模式，我们可以更好地了解患儿跌倒的原因，从而制定有效的预防措施。
FMEA还可以帮助我们评估每个失效模式的影响程度和发生概率。
如果一个失效模式很容易发生，并且可能导致患儿严重受伤，那么我们应该优先考虑采取相应的措施来预防这种失效模式。
通过评估失效模式的影响程度和发生概率，我们可以更加有针对性地制定预防措施，从而减少患儿跌倒的风险。
FMEA可以帮助我们制定有效的预防措施来降低患儿跌倒的风险。
通过对失效模式和效应进行分析，我们可以识别出预防措施，并根据严重性和可能性来确定优先级。
我们可以设置更安全的眼镜设计，确保患儿在进行眼科检查时不会因为眼镜脱落而跌倒。
通过采取针对性的预防措施，我们可以最大程度地减少患儿跌倒事件的发生。
失效模式与效应分析在预防眼科患儿跌倒中的应用效果
失效模式与效应分析在预防眼科患儿跌倒中的应用效果摘要：眼科患儿跌倒是临床上常见的事故之一，容易导致严重的伤害。
为了预防眼科患儿的跌倒，失效模式与效应分析（FMEA）被广泛应用。
该方法通过对可能导致跌倒的失效模式进行分析，确定潜在的跌倒风险并提出相应的措施。
本研究对FMEA在预防眼科患儿跌倒中的应用效果进行了评估。
结果表明，FMEA方法能够准确识别出可能导致跌倒的失效模式，并针对这些失效模式提出有效的措施。
在实施这些措施后，跌倒事故的发生率显著下降，眼科患儿的安全性得到了有效保障。
FMEA方法在预防眼科患儿跌倒中具有重要应用价值。
引言眼科患儿的跌倒是一种常见的意外事件，尤其是在住院期间。
由于眼科患儿通常存在视力缺陷，动作不便等问题，他们更容易在日常活动中发生跌倒。
眼科患儿的跌倒事故容易导致严重的后果，包括颅脑损伤、骨折等，给患儿和家属带来很大的痛苦。
预防眼科患儿跌倒事故具有重要的现实意义。
失效模式与效应分析（FMEA）是一种常用的故障分析方法，已在医疗领域得到广泛应用。
FMEA方法通过对可能导致跌倒的失效模式进行分析，确定潜在的跌倒风险并提出相应的措施。
该方法主要包括以下几个步骤：确定分析范围、建立团队、描述过程、识别失效模式、评估失效模式的严重程度、评估失效模式的发生概率、评估失效模式的探测概率、计算失效模式的风险优先数、确定改进措施、实施改进措施、监测改进效果等。
通过这一系列的分析，可以全面了解可能导致跌倒的失效模式，并提出相应的改进措施。
方法本研究采用FMEA方法对某眼科医院的患儿跌倒事故进行分析。
建立了一个由医生、护士、管理人员等多个专业人员组成的团队。
然后，对眼科患儿的住院期间可能导致跌倒的失效模式进行了详细的描述和分析。
在分析过程中，团队成员根据自己的专业知识和经验，对可能导致失效模式的原因进行了讨论和评估。
接下来，团队对每种失效模式的严重程度、发生概率和探测概率进行了评价，并计算了相应的风险优先数。
失效模式与效应分析在预防老年住院患者跌倒中的应用
际医疗界共同关注的问题， 也是国家卫计委关注的患者十大
安全管理 目标之一 。防范住 院患者跌倒是医院护理质量管理
疾病 ， 认 知障碍的患者。患者知晓研究 目的并 自 愿参加研 究。 随机分为试验组和对 照组 ， 其 中对 照组 ４ ６ ３ 例， 男３ ２ ６ 例， 女 １ ３ ７ 例； 年龄 ６ ５ — ９ ５岁 ， 平均 年龄 ７ ２ ． ９ 岁； 病种为慢性阻塞性
科 的住 院患者 ９ ６ １ 例为研究对象 。入选标 准 ： 神志清楚 ， 具有
中文 阅读或理解 能力 ， 能正常进行文字 或语 言交 流 ， 年龄 Ｉ ＞６ ５ 岁， 具有 下地行 走 能力 ， 跌 倒坠 床评分 ≥４分 ， 排 除患有 精神
退甚至危及生命 ， 引发医疗纠纷 ， 因此住院患者跌倒不仅是国
１Ｊ
护 理 实 践 与 研究 ２ ０１ ６ 年第 １ ３ 卷第 １ ９ 期
・ ２ ９・
失效模式与效应分析在预防老年住院患者跌倒中的应用
高 敏
摘 要
孙 玉姣
王
雅
目的 ： 探讨将失效模式 与效应 分析（ Ｆ ＭＥ Ａ） 在预防住 院患者跌 倒中的应用效果 。方法 ： 选取入住 我院呼吸科 的住院患者 ９ ６ １例为研究
Ｒ ｅ ｈ ａ ｂ ｉ ｌ ｉ ｔ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｆ ｏ ｒ Ｃ ｈ ｉ ｌ ｄ ｒ ｅ ｒ ￣ ａ ｎ ｄ Ａ ｄ ｏ ｌ ｅ ｓ ｃ ｅ ｎ ｔ ｓ ｉ ｎ Ｅ ｕ ｒ ｏ ｐ ｅ ［ Ｊ ］ ． Ｊ Ｐ ｅ ｄ ｉ —
ａ ｔ ｒ ， ２ ０ １ ６ （ １ ７ ２ ） ： ２ ３ ３—２ ３ ５ ．
中的一个重要方 面 ， 也是评 价 医院医疗 护理安 全质量 的重要
指标 － ２ Ｊ ｓ失效模式与效应分析 （ Ｆ Ｍ Ｅ Ａ ） 是一种基 于团队
失效模式效应分析在预防住院患者跌倒中的应用
失效模式与效应分析在预防眼科患儿跌倒中的应用效果
失效模式与效应分析在预防眼科患儿跌倒中的应用效果
失效模式与效应分析（FMEA）是一种用于识别并减少潜在系统故障的方法。
在医疗保
健领域中，FMEA已被广泛应用于改进病人安全，并提高临床治疗质量。
眼科患儿跌倒是医疗保健领域中普遍存在的问题，而FMEA的应用可以帮助医护人员预防眼科患儿跌倒，提高病人安全和治疗质量。
首先，FMEA可以帮助医护人员识别可能导致患儿跌倒的失效模式。
例如，眼科患儿可能因为感觉不适或视力障碍而跌倒。
此时，医护人员可以通过改善病人的环境设置，例如
增加照明、减少物品堆积等，来降低患儿跌倒的风险。
其次，FMEA可以帮助医护人员评估每种失效模式的潜在效应。
例如，患儿的跌倒可能导致头部受伤、骨折等后果，这些后果可能严重影响病人的治疗效果和康复进程。
通过评
估每种失效模式的潜在效应，医护人员可以更好地了解患儿跌倒的严重性，从而更好地制
定预防和治疗措施。
最后，FMEA可以帮助医护人员确定适当的对策以改善系统、降低失效模式的潜在风险。
例如，医护人员可以根据识别出的失效模式，制定相应的预防计划，例如定期安排病人行
走训练、提供适当的助行设备等，从而有效降低患儿跌倒的风险。
总之，FMEA是眼科患儿跌倒防范中一种非常有用的工具，其应用可以帮助医护人员识别潜在的失效模式、评估其潜在效应，并制定相应的预防和治疗措施，从而提高病人安全
和治疗质量。
失效模式与效应分析预防住院患者跌倒的实践与探讨
关键词 Ｋ ｅ ｙ ｗｏ ｒ ｄ ｓ ：失效模 式与效应分析 Ｆ ａ ｉ ｌ ｕ ｒ ｅ ｍ ｏ ｄ ｅ ａ ｎ ｄ ｅ ｆ ｅ ｃ ｔ ａ ｎ ｌ ａ ｙ ｓ ｉ ｓ ；跌倒 Ｆ ａ ｌ ｌ ｓ ；住 院患者 Ｉ ｎ ｐ ａ ｔ ｉ ｅ ｎ ｔ ｓ
口 刘水桂 Ｌ ［ Ｕ Ｓ ｈ ｕ ｉ — ｇ ｕ ｉ 石立红 Ｓ Ｈ Ｉ Ｌ ｉ — ｈ ０ ｎ ｇ 季苏萍 Ｊ Ｉ Ｓ ｕ － ｐ ｉ ｎ ｇ
＞ 目的 探 讨运用失效模式与效应分析有效预 防住 院患者跌倒 的方法 。方法 成立失效模 式与效应分析跌倒 小组 ，组织有 关人 员进行调查 ，进行 失效模 式 与潜在 风险原 因分析 ，计算优先风 险指数。结果 跌倒 失效模 式与潜在风险原 因的前 ３ 位分 别为地 面湿拖后地 滑、感知障碍导致评估 不足 、 医护人 员防止跌倒经验 不足 。 实施前和 实施后 比较住 院 患者优 先风险指数 差异有 统计学意 义 （ ｔ ＝ ４ ． ７ １ ９ ，Ｐ ＜ ０ ． ０ ５ ） 。结论 预 防住 院 患者跌
倒 可采用失效模 式与效应分析 ，有利 于降低 医疗 不 良事件 的发 生。
Ａｂ ｓ ｔ ｒ ａ ｃ ｔ ： Ｏｂ ｊ ｅ ｃ ｔ ｉ ｖ ｅ Ｔ ｏ ｅ ｘ ｐ ｌ ｏ ｒ ｅ ｔ ｈ ｅ ｅ ｆ ｅ ｃ ｔ ｏ ｆ ａ ｐ ｐ ｌ ｙ ｉ ｎ ｇ ｆ ａ ｉ ｌ ｕ ｒ ｅ ｍ ｏ ｄ ｅ ａ ｎ ｄ ｅ ｆ ｅ ｃ ｔ ａ ｎ ａ ｌ ｙ ｓ ｉ ｓ ｉ ｎ ｐ ｒ ｅ ｖ ｅ ｎ ｔ ｉ ｎ ｇ ｉ ｎ ｐ ａ ｔ ｉ ｅ ｎ ｔ ｓ ｆ ｒ ｏ ｍ ｆ ａ ｌ ｌ ｉ ｎ ｇ ． Ｍｅ ｔ ｈ ｏ ｄ Ａ ｆ ａ ｉ ｌ ｕ ｒ ｅ
应用失效模式与效应分析预防和减少住院患者跌倒意外
【 关键词 】 患 者安 全 ；失效模式 ；效应分析 ；跌倒
Ｆ ａ ｉ ｌ ｕ ｒ ｅｍｏ ｄ ｅ ａ ｎ ｄ ｅ ｆ ｅ ｃ ｔ ｎａ ａ ｌ ｙ ｓ ｉ ｓｉ ｎｐ ｒ ｅ ｖ ｅ ｎ ｉ ｔ ｏ ｎａ ｎ ｄ ｒ ｅ ｄ ｕ ｃ ｉ ｔ ｏ ｎｏ ｆ ｆ ａ ｌ ｌ ｓｉ ｎｈ ｏ ｓ ｐ ｉ ｔ ａ ｌ ｉ ｚ ｅ ｄｐ ａ ｔ ｉ ｅ ｎ ｔ ｓ Ｚ ＨＥＮＧＲｕ ｎ － ｈ ｏ ｎ ｇ ， Ｌ Ｉ Ｕ
２ ０ １ ２ ，３ ３（ １ Ｏ）： １ ３ ８ ６ — １ ３ ８ ７ ．
『 Ｊ 】 ． 齐齐 哈尔 医学 院学报 ，２ ０ １ ０ ，３ １ （ １ ６ ） ：２ ６ ５ ３ — ２ ６ ５ ４．
（ 收稿 日 期 ：２ ０ １ ３ — ０ ４ — １ ６ ）
【 ３ 】 马 国珍 ，莫蓓 蓉 ，徐 晓妮 ，等 ． 自制吸痰 枕用 于深部 吸 痰研究 ［ Ｊ 】 ＿ 护理 学杂志 ，２ ０ １ ２ ，２ ７（ ９ ） ：１ ９ — ２ ０ ． （ 责任校对 ：张娇 ）
国际医药卫生 导报 ２ ０ １ ３ 年第 ｌ ９ 卷第 １ ５ 期
Ｉ Ｍ Ｈ Ｇ Ｎ ，Ａ ｕ ｇ ｕ ｓ ｔ ２ ０ １ ３ ，Ｖ ｏ １ ． １ ９ Ｎ ｏ ． １ ５
４ ０ 例经 口咽通 气管行气 道 内 患者的痛苦 ， 缩短住院时间 ， 容易让患者及家属接受 。 ［ ４ 】 马 国珍 ，李冰 ，钟 春 ，等 ．
月住 院的 ２ ９ ５ ０ ０ 例仅 接受 医院常规 跌倒管 理 的患 者１ 年较 ２ ０ １ ０ 年跌倒 失效模式 Ｒ Ｐ Ｎ值 下降 ８ １ ． ７ ８ ％，跌倒发生率 由 ０ ． ４ ４ ％ ０ 下 降至 ０ ． １ ２ ％ 。 。结论 应用失效模式
失效模式与效应分析及“5E”伤害预防策略在住院患者预防跌倒管理中的应用研究
失效模式与效应分析及“5E”伤害预防策略在住院患者预防跌倒管理中的应用研究目的：探讨有效降低住院患者跌倒风险因素的方法。
方法：按照失效模式与效应分析（FMEA）的方法，分析预防跌倒管理流程、失效模式/潜在风险原因及风险危急值，针对分析结果改善预防跌倒管理流程，并进行跌倒预防质量控制。
结果：实施干预措施和改进流程后，6项关键失效模式的RPN值均较实施前下降，差异均有统计学意义（P＜0.05）；且实施后高风险患者跌倒发生率为0.57%（4/696），明显低于实施前的3.41%（10/293），差异有统计学意义（字2=9.956，P=0.002）。
结论：结合FMEA和“5E”伤害预防策略改进的跌倒预防管理流程的实施有助于降低住院患者跌倒风险，为解决风险因素、有效降低跌倒发生率提供管理借鉴。
跌倒是指突發的、不自主的、非故意的体位改变，由于各种原因倒在地上或更低的平面上[1]。
按照国际疾病分类（ICD-10），跌倒包括：（1）从一个平面跌落至另一个平面；（2）在同一平面上发生的跌倒[2]。
住院患者由于病情和相关治疗，对其造成身心影响，以及住院期间的陌生环境和生活条件造成被动适应，导致住院患者的跌倒概率超过社区人群的3倍[3]。
跌倒影响着患者的身心健康，不仅可能造成机体创伤及功能障碍，延长住院时间，严重时甚至导致患者死亡，还有可能引发医疗纠纷。
自2009年卫计委发布患者安全十大目标以来，防范和减少患者跌倒发生已成为评价医院安全管理的重要指标。
美国医疗组织评审委员会（JCAHO）把失效模式与效应分析（Failure Mode and Effects Analysis，FMEA）作为医院安全风险评估和改善流程的一种质量管理方法[4-5]。
FMEA是一种基于团队的、前瞻性的评估系统流程的分析方法，通过系统地对某个工作流程可能发生的失效进行量化评估、分析，找出及改善出现失效的原因，实质是持续的质量改进过程[6]。
本研究应用FMEA分析预防跌倒管理流程的失效模式与潜在风险原因，制定基于WHO推荐的“5E”伤害预防策略措施，并依据伤害预防四步骤对流程进行再造。
失效模式与效应分析在预防眼科患儿跌倒中的应用效果
失效模式与效应分析在预防眼科患儿跌倒中的应用效果眼科患儿跌倒是一种常见的医疗事故。
对于年龄小的患者而言，跌倒可能导致严重的后果，如脑震荡、颅内出血和骨折等。
因此，预防眼科患儿跌倒非常重要。
在进行FMEA之前，我们需要明确目标，即预防眼科患儿跌倒。
首先，我们需要确定基本事件，即患儿跌倒的主要原因。
通过搜集和分析现有的文献和统计数据，我们可以得出以下可能的失效模式：1. 环境因素。
如患儿在医院内走动时，地面湿滑，磨损程度高等导致的摔倒。
2. 技术因素。
如医生在治疗时，使用的工具不规范，操作过程不恰当等导致的摔倒。
3. 患儿因素。
如患儿的行动不便，动作笨拙等因素导致的摔倒。
接下来，我们需要评估每种失效模式的严重程度、频率和检测能力，以确定相对的风险等级。
在这个过程中，我们需要对每种失效模式进行评分，具体评估指标包括：1. 严重程度（S）。
评估失效的后果。
分为轻度（1）、重度（2）和致命（3）。
3. 检测能力（D）。
评估失效是否能被及时检测。
分为很容易（1）、有些困难（2）和非常困难（3）。
通过计算所得到的风险等级，我们可以确定优先处理的失效模式，制定具体的预防措施。
例如，在环境因素方面，我们可以加强地面维护和清洁工作，及时处理潜在的积水和污水；在技术因素方面，可以提高医生的技能水平，规范治疗流程，保证治疗质量；在患儿因素方面，可以在患者护理过程中加强监护，避免患儿单独行动，保证患者的安全。
除了以上已提到的措施，还可以采取其他措施，如加强医护人员的培训，提高他们的安全意识和技能水平；建立跌倒预防机制，监测和分析跌倒事件的发生和原因，并根据实际情况进行相应的改进。
综上所述，失效模式与效应分析是一种有效的医疗风险管理工具，在预防眼科患儿跌倒中具有重要的应用价值。
通过评估失效模式的严重程度、频率和检测能力，制定相应的预防措施，可以有效地提高患者安全和减少不必要的损失。
失效模式与效应分析在预防眼科患儿跌倒中的应用效果
失效模式与效应分析在预防眼科患儿跌倒中的应用效果
眼科患儿跌倒是一个严重的问题，可能导致严重的身体损伤，甚至危及生命。
预防跌
倒非常重要。
通过应用失效模式与效应分析，可以对导致跌倒的潜在因素进行系统性的分析，从而采取针对性的措施来减少跌倒的发生。
失效模式与效应分析可以帮助识别导致跌倒的潜在失效模式。
通过收集和分析跌倒事
件的数据，可以确定导致跌倒的根本原因，如视力问题、平衡能力不足等。
还可以通过与
医疗专业人员和患者家属的讨论，收集各方的意见和建议，进一步识别导致跌倒的其他因素，如环境因素、护理措施等。
失效模式与效应分析可以评估导致跌倒的潜在风险和严重性。
通过对每个失效模式的
潜在风险和严重性进行评估，可以确定哪些失效模式最具优先级，需要优先进行预防和管理。
根据评估结果，可以制定相应的改进措施，如提高医疗设备的安全性能、改善照明条件、加强护理人员的培训等。
失效模式与效应分析可以制定预防和控制跌倒的策略和计划。
通过对各种失效模式的
分析，可以确定适当的措施和方法，来预防和控制跌倒的发生。
对于视力问题导致的跌倒，可以提供眼睛保护设备，加强眼科检查和治疗等；对于平衡能力不足导致的跌倒，可以提
供平衡训练和理疗等。
失效模式与效应分析在预防眼科患儿跌倒中具有重要的应用效果。
通过识别导致跌倒
的潜在失效模式，评估风险和严重性，制定相应的预防和控制策略，可以有效地预防和减
少患儿跌倒的发生，保障他们的安全和健康。
医疗失效模式效应分析在患者跌倒等不良事件中的应用
医疗失效模式效应分析在患者跌倒等不良事件中的应用住院患者发生跌倒是常见的护理不良事件之一，它不仅导致患者发生不同程度的伤害，延长住院天数及增加医疗成本，而且给医院带来了负面的影响，更成为医疗纠纷的隐患。
因此，跌倒作为一项不良事件被正式提上国内护理管理者的议事历程，对住院患者跌倒的预防成为医院安全管理质量指标。
中国医师协会2014-2015年患者安全目标把“防范与减少患者跌倒、坠床等意外伤害”作为医院安全管理目标之一。
医疗失效模式与效应分析（HFMEA）作为一种质量管理的模式，它通过根本原因分析及流程改造，以杜绝或减少缺陷的发生，是一种风险管理的方法〔1〕。
笔者就运用医疗失效模式与效应分析降低住院患者跌倒等护理不良事件的目的及效果进行综述如下：1 医疗失效模式及效应分析的概述1.1 HFMEA概念： HFMEA的概念来源于失效模式与效应分析，它作为一种质量管理模式，提出了“一次就将事情完全做好”的全新理念，其核心是采用量化方法寻找、分析问题的潜在原因，针对根本原因制定并实施改进措施、调整制度、监理规范，从而达到质量改进的目的，它是非常有效的过程管理工具〔2〕。
自2003年被美国健康保健鉴定联合委员会定为标准以来，己备受肯定。
在医疗风险管理中的应用主要包括：预防技术故障或设备缺损、提高患者治疗过程中高危程序的安全性，以及识别患者和医疗服务者存在的潜在危险因素等方面均取得良好的效果，患者的安全性得到提高〔3〕。
1.2 HFMEA实践的步骤：（1）制定主题。
一般选择高风险或次流程来进行风险评估。
流程的范围可以由异常事件、患者反应、工作经验失误来确定主流程和次流程〔4〕。
（2）组成研究团队。
与探讨主题有关的专业人员组成。
（3）确定并绘制流程图。
了解要进行讨论议题的流程，在主流程、次流程系统上编码〔5〕，以建立日追踪监测对应之索引使用。
（4）执行危害分析。
实施严重度、失效概率与危险评量，之后建立决策树分析判断，了解各流程中的危险性，目前是否能控制，是否能侦测出，以此来确定是否需要行动改善计划。
失效模式与效应分析在预防老年住院患者跌倒中的应用
失效模式与效应分析在预防老年住院患者跌倒中的应用高 敏 孙玉姣 王 雅摘 要 目的:探讨将失效模式与效应分析(FMEA)在预防住院患者跌倒中的应用效果。
方法:选取入住我院呼吸科的住院患者961例为研究对象,随机分为对照组463例和试验组498例。
对照组采取常规护理方法管理,试验组将FMEA管理模式与预防住院患者跌倒实证相结合,找出预防跌倒坠床流程中的失效模式,按80/20法则,将RPN值前80%失效模式与临床进行验证后找出“评估分值与实际不符、健康教育未落实、防跌倒措施未落实、健康教育依从性差、预防跌倒设施不齐全”5项失效模式,分析潜在的失效原因及失效后果,制定对应的改进方案并实施护理,比较两组患者RPN分值及跌倒的发生率。
结果:两组患者RPN分值比较,差异具有统计学意义(P<0.05)。
两组患者跌倒发生率比较差异具有统计学意义(P<0.05)。
结论:基于实证的FMEA能有效降低老年住院患者的RPN分值和跌倒的发生率,保证了老年住院患者的安全,值得在临床推广。
关键词 实证;失效模式与效应分析;跌倒 doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.19.010 循证护理又称实证护理,是指慎重、准确、明智地应用当前所获得的最好的研究依据,并根据护理人员的个人技能和临床经验,考虑患者的价值、愿望和实际情况,三者结合,制定出完整的护理方案。
住院患者跌倒是医院内最常见且较难预防的意外事件之一,一旦发生往往导致机体损伤,功能状态衰退甚至危及生命,引发医疗纠纷,因此住院患者跌倒不仅是国际医疗界共同关注的问题,也是国家卫计委关注的患者十大安全管理目标之一。
防范住院患者跌倒是医院护理质量管理中的一个重要方面,也是评价医院医疗护理安全质量的重要指标[1-2]。
失效模式与效应分析(FMEA)是一种基于团队的、系统的及前瞻性的分析方法,它通过根本原因分析及流程改造,以杜绝或减少缺陷的发生,是一种风险管理的方法。
医疗失效模式效应分析在预防住院患者跌倒中的应用
医疗失效模式效应分析在预防住院患者跌倒中的应用摘要：目的探讨应用失效模式效应分析方法在预防住院患者跌倒中的应用效果。
方法列出预防住院患者跌倒流程，然后应用失效模式效应分析对流程中可能出现的失效模式进行评估、分析、计算危机值，对前6位危机值较高的失效模式制订改进措施并加以评价。
结果对危机值较高的前6位失效模式进行改进后危机值明显下降，有效预防患者跌倒。
结论应用失效模式效应分析评估并改进预防住院患者跌倒流程，能及时发现患者跌倒凤险，实施预见性护理，有效避免患者跌倒，降低护理投诉与纠纷，提高护理质量。
关键词：医疗失效模式；效应分析；预防住院患者跌倒；应用失效模式效应分析(FailureModeandEffectsAnalysis,FMEA)隶属六西格马管理，其基本原理是分析系统的结构，估算失效时后果的严重程度(Severity,S)，发生的可能性(FrequencoofOccurrence,0)和被发现的可能性(LikeLihoodofDetection,D)，计算危机值(RiskPriorityNumberRPN),RPN=SxOxD，根据RPN大小判断是否有必要进行改进或改进的程度。
从而将风险完全消除或降至最低水平。
美国医疗机构联合评审委员会(JCAHO)推荐作为医院安全风险评估的一种方法，通过评估分析以警示医护人员采取前瞻性的预防措施，达到降低风险的目的[1]。
我科以老年患者居多，为进一步落实护理十大安全质量目标，预防住院患者跌倒，于2022年1月应用失效模式与效应分析评估预防住院患者跌倒流程中可能的失效模式并加以改进，收到较好效果。
现报道如下。
1 方法1.1 定立主题根据护理十大安全质量目标，拟订主题为“预防住院患者跌倒＂。
1.2 组建团队2022年1月成立FMEA小组，由7名护理人员组成，其中包括护士长、护理组长、责任护士7名成员均有丰富临床工作经验1，大专以上学历，具有较强的风险管理意识。
失效模式与效应分析在患者使用镇痛药物后预防跌倒坠床中的应用
失效模式与效应分析在患者使用镇痛药物后预防跌倒坠床中的应用发布时间：2022-09-27T05:26:42.837Z 来源：《护理前沿》2022年13期作者：刘婷陆世翠杨雪莲黄晓景李静丽陈羽诗[导读] 目的：探讨失效模式与效应分析（FMEA）在降低使用镇痛药物后发生跌倒、坠床中的运用效果。
刘婷陆世翠杨雪莲黄晓景李静丽陈羽诗广西医科大学第二附属医院疼痛科广西南宁530007【摘要】目的：探讨失效模式与效应分析（FMEA）在降低使用镇痛药物后发生跌倒、坠床中的运用效果。
方法：对2020年4月1日-8月1日与8月10日-12月10日各4个月我科接收跌倒高危494名患者分为观察组及对照组，观察组采用失效模式进行预防跌倒坠床方法，对照组采用常规预防宣教方法。
对两组发生的跌倒、坠床的例数进行对比。
结果：对照组跌倒坠床发生率为15.26‰，FMEA运用观察组跌倒率为4.31‰，项目目标达成率为106.72%，超出目标值，项目有效。
但因数据体量较小，故差异无统计学意义（P＞0.05）。
结论：通过FMEA的运用，降低了患者在使用镇痛药物后发生跌倒、坠床的发生率，保证患者安全，增加患者的就医体验及满意度。
【关键词】失效模式；效应分析；镇痛药物；跌倒坠床；高危患者；风险管理随着现代医学模式转变以及健康观念更新，服务对象的需求不断变化，医疗护理安全成为医院发展的重中之重，是评价医院综合实力和整体水平的核心指标之一[1-2]。
跌倒在住院患者中经常发生且难以预防，它不仅给患者带来躯体不同程度的伤害，延长住院天数，增加医疗成本，而且给医院带来了负面影响，成为医疗纠纷的隐患[3]。
由此，跌倒坠床作为一项不良事件已经提上医院管理者的重要议事日程[4]。
医疗失效模式与效应分析法(healthcare failure mode and effect analysis，HFMEA) 是一种前瞻性风险管理模式，通过改进风险原因及流程，减少管理缺陷，降低风险系数 (risk priority number，ＲPN)，提高安全性［5］。
应用失效模式预防和减少住院病人发生跌倒
应用失效模式预防和减少住院病人发生跌倒
曹永瓅;齐秀英
【期刊名称】《护理研究：下旬版》
【年(卷),期】2011(000)006
【摘要】[目的]预防和减少住院病人发生跌倒。
[方法]科室护士、医生组成5人团队,采用失效模式与效果分析法针对跌倒分析诊疗照护流程,制作流程图,进行失效模式与潜在风险原因分析,计算风险顺位数。
[结果]制定与实施预防跌倒的改进措施,实施前后风险顺位数值对比,示跌倒风险下降,归纳形成科室预防跌倒细则。
[结论]应用失效模式与效果分析法有助于预防和减少跌倒的发生,有力地保障了病人的安全。
【总页数】3页(P1630-1632)
【作者】曹永瓅;齐秀英
【作者单位】
【正文语种】中文
【中图分类】R473.5
【相关文献】
1.失效模式和效应分析在预防住院病人跌倒中的应用 [J], 谭晓艳;许超
2.应用失效模式预防和减少住院病人发生跌倒 [J], 曹永瓅n;齐秀英
3.失效模式和效应分析在预防住院病人跌倒中的应用 [J], 谭晓艳;许超;
4.应用失效模式效应分析预防脑卒中住院病人跌倒 [J], 王亚萍;赵江丽;程文蕾
5.应用失效模式效应分析预防脑卒中住院病人跌倒 [J], 王亚萍; 赵江丽; 程文蕾
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医疗失效模式与效应分析的护理干预在老年住院患者预防跌倒管理中的应用研究
医疗失效模式与效应分析的护理干预在老年住院患者预防跌倒管理中的应用研究【摘要】目的：探究医疗失效模式与效应分析的护理干预在老年住院患者预防跌倒管理中的应用研究。
方法：选取2020年1月至2021年1月我院老年住院患者180例，按照随机表数字法分为观察组与对照组，每组为90例，对照组采用常规基础护理，而观察组在此基础上采用医疗失效模式与效应分析的护理干预，观察并比较两组学生的期末考试成绩优秀率。
结果：干预后，观察组老年住院患者跌打发生率明显降低，明显低于对照组（P<0.05）。
结论：对于老年住院患者预防跌倒管理采用医疗失效模式与效应分析护理干预，可有效使老年住院患者跌倒率明显降低，进而提高患者安全率。
【关键词】医疗失效模式；效应分析；护理干预；常规基础护理跌倒是指个体突发和不自主使体位改变，跌坐在地面上或倒在地上。
老年住院患者跌倒是医院安全管理的重要问题，报道显示，每年有30%的老年人至少会出现一次跌倒，部分老年人并会再次出现跌倒情况[1]。
老年住院患者发生跌倒不仅会影响患者身心健康，严重的情况下会加重病情，延长住院时间。
故预防老年住院患者跌倒管理尤为重要[2-3]。
基于此，本文探究医疗失效模式与效应分析的护理干预在老年住院患者预防跌倒管理中的应用研究，特选取2020年1月至2021年1月我院老年住院患者180例作为研究对象，观察并比较两组老年住院患者在干预前及干预后跌倒发生率明确医疗失效模式与效应分析的护理干价值，现整理如下。
1一般资料与方法1.1 一般资料选取2020年1月至2021年1月我院老年住院患者180例人为研究对象，纳入标准：①患者有家属陪同，跌倒/坠床评分≥6分；②年龄≥60岁；③具有下地行走能力的患者；④该患者与家属自愿签署同意书。
排除标准：①不符合上述标准的患者；②在住院期间卧床的老年住院患者；③患者有精神疾病或交流障碍者；④患者有严重的心理疾病。
按照随机表数字法分为观察组与对照组，每组为90例，其中，对照组男为51例，女为39例，平均年龄为61~79岁，平均年龄为（65.10±1.91）岁，观察组男为47例，女为43例，平均年龄为62~80岁，平均年龄为（65.23±1.94）岁，两组患者在一般资料方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。
医疗失效模式与效应分析在脑卒中跌倒防范中的应用
医疗失效模式与效应分析在脑卒中跌倒防范中的应用赖建惠【期刊名称】《全科护理》【年(卷),期】2018(016)031【摘要】[目的]探讨医疗失效模式与效应分析(FMEA)在脑卒中跌倒防范中的应用.[方法]2017年7月-2017年12月应用FMEA分析神经内科收治的60例脑卒中病人跌倒发生原因,并找出潜在失效模式,探讨改进流程,制定改进措施,并与FMEA 未实施前脑卒中病人跌倒情况进行比较.[结果]FMEA管理实施后病人预防跌倒设施不全、健康教育依从性差、防跌倒措施未落实、健康教育未实施、评估分值与实际不符等风险因子危急值(RPN)明显低于实施前(P＜0.05).实施后脑卒中病人跌倒预防知识知晓率、跌倒预防依从率、治疗满意率均高于实施前(P＜0.05),而跌倒发生率低于实施前(P＜0.05).[结论]FMEA能有效降低脑卒中住院病人跌倒RNP分值及跌倒发生率,确保脑卒中病人住院安全性,提高病人治疗满意率.【总页数】3页(P3922-3924)【作者】赖建惠【作者单位】221000,徐州医科大学附属医院【正文语种】中文【中图分类】R197.323【相关文献】1.医疗失效模式与效应分析在预防脊柱骨病患者跌倒中的应用 [J], 韦永鲜;陆艳霞;岑春兰2.医疗失效模式与效应分析在病人跌倒管理中的应用 [J], 陆艳霞;岑春兰;陆美林;3.应用医疗失效模式与效应分析在住院患者跌倒管理中的应用 [J], 刘雪莲; 晏圆婷; 李捷; 李思; 陈文敏4.医疗失效模式与效应分析的护理干预在老年住院患者预防跌倒管理中的应用研究[J], 刘艾红; 袁金蓉; 彭颖洁; 邹娟; 梅雨欣5.医疗失效模式与效应分析管理在小儿外科住院患儿跌倒/坠床管理中的应用 [J], 王米艳;颜艳;唐喻莹;曹文莎因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
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摘要： ［ 目的］ 探 讨 有 效 预 防住 院 病 人 跌 倒 的 方 法 。［ 方法］ 针 对 住 院 病 人 跌 倒 问题 进 行 失效 模 式 与 潜在 风 险 原 因 分 析 ， 计 算 事 先 风 险 指数（ ＲＰ Ｎ） 值， 实施 预 防 住 院 病 人 跌 倒 的 改进 措 施 。 ［ 结果 ］ 实施 改进 措 施 后 住 院 病人 跌 倒 风 险 指 数 值 下 降 ； 形 成 住 院病 人 效 应 分 析 的应 用 有 助 于 预 防住 院病 人 跌 倒 ， 从 而 降低 了 医 疗风 险 事件 的发 生 。 关键 词 ： 失 效 模 式 和 效 应 分析 ； 跌倒 ； 管 理
Ｔａ ｎ Ｘｉ ａ ｏ ｙ ａ ｎ， Ｘｕ Ｃｈａ ｏ
（ Ａｆ ｆ ｉ ｌ ｉ ａ ｔ ｅ ｄ Ｂｏ ’ ａ ｉ Ｈｏ ｓ ｐ ｉ ｔ ａ ｌ ｏ ｆ Ｚ ｈ ｏ ｎ ｇ ｓ ｈ ａ ｎ Ｃｉ ｔ ｙ ｏ ｆ Ｓ ｏ ｕ ｔ ｈ ｅ ｒ ｎ Ｍｅ ｄ ｉ ｃ ａ ｌ Ｕｎ ｉ ｖ ｅ ｒ ｓ ｉ ｔ ｙ ， Ｇｕ ａ ｎ ｇ ｄ ｏ ｎ ｇ ５ ２ ８ ４ ０ ０ Ｃｈ ｉ ｎ ａ ）
中图分类号 ： Ｒ １ ９ ７ ． ３ ２ ３ 文献标识码 ： Ｃ ｄ ｏ ｉ ： １ ０ ． ３ ９ ６ ９ ／ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ０ ０ ９ — ６ ４ ９ ３ ． ２ ０ １ ３ ． ３ ２ ． ０ ４ ５ 文章编号 ： １ ０ ０ ９ — ６ ４ ９ ３ （ ２ ０ １ ３ ） １ ｌ Ｂ 一 ３ ６ ８ １ — ０ ２
告如下 。
分析 ３ 个 阶 段 中诊 断 及 其 评 估 、 病 房 有无 采取 保 护 措 施 、 并 发 症 与 合 并 症 的 控 制 等 因素 ， 采 用“ 头脑风 暴法” 罗 列 出 住 院 病 人 发
生跌 倒 的 潜 在 风 险 因 素 口 ］ ， 最 后 确 定 潜 在 的 ４个 失 效 模 式 ， １ ６ 项潜在风险因素 。 １ ． ２ ． ３ 制 定 跌 倒 失 效 模 式 调 查 表 跌 倒 失 效 模 式 调 查 表 内 容 为失 效模 式 和 潜 在 风 险 原 因 及 其 严 重 度 （ ｓ ｅ ｖ ｅ ｒ ｉ ｔ ｙ ， Ｓ ） 、 失 效 模 式 出现频度 （ ｆ ｒ ｅ ｑ ｕ ｅ ｎ ｃ ｙ ｏ ｆ ｏ ｃ ｃ ｕ ｒ ｒ ｅ ｎ ｃ ｅ ， ０） 、 不 易探 测度 （ １ ｉ ｋ ｅ ｌ ｉ ｈ ｏ ｏ ｄ ｏ ｆ ｄ ｅ ｔ ｅ ｃ ｔ ｉ ｏ ｎ ， Ｄ） 。 １ ． ２ ． ４ 事先风险 值 （ ｒ ｉ ｓ ｋ ｐ ｒ ｉ ｏ ｒ ｉ ｔ ｙ ｎ ｕ ｍｂ ｅ ｒ Ｒ Ｐ Ｎ） 计 算 方 法 及 意 义 Ｒ Ｐ Ｎ 分别指严重度 （ ｓ ） 、 频度 （ Ｏ）和 不 易 探 测 度 （ Ｄ ）３方 面的乘积 ， Ｒ Ｐ Ｎ— Ｓ ＸＯＸＤ， 取值在 １ ～１ ０ ０ ０ 。 １ ． ２ ． ５ 风 险 评 估 组 织 Ｆ ＭＥ Ａ 小组 成员 ， 即包 括外科 、 内科 、 妇科 和 麻 醉 科 主 任 、 医师 、 护士长 和具有 实际经验 的护 士共 １ ８ 人， 对 失 效 模 式 和 潜 在 风 险原 因进 行 打 分 。 １ ． ２ ． ６ 跌 倒 失 效 模 式 与 潜 在 风 险 原 因 ① 各 风 险 原 因 的 严 重
或非故意停顿 ， 倒 于 地 面 或 倒 于 比 初 始 位 置 更 低 的 地 方 。住 院 病人 跌倒是病人安 全管理 的重要 问题 ， 并 引起 了 国 际 和 国 内 医 疗 护理管理者 的高度关 注 。中国医师协 会 ２ ０ ０ ９年 病 人 十 大 安 全 目标 之 一 ： 防范 、 减少 病 人 跌 倒 事 件 发 生 ； 卫生部 ２ ０ ０ ９年 医 院 管理 评 价 指 南 指 出 ， 要完善专科 护理质量管理制度 ， 包 括 病 人 跌 倒 等［ ２ ］ 。我 院 于 ２ ０ ０ ８年 １ １月 开 始 采 用 Ｆ ＭＥ Ａ 针 对 住 院 病 人 跌倒 的发生采取积极 有效的控制措施 ， 取 得 了较 好 的效 果 ， 现 报
度处 于严 重状 态 ， 个 别 为极 为严 重 ； ② 各 风 险 原 因的 发 生 频 率 处
１ 对 象 与 方 法
．
１ ． １ 对象
１ ． ２ 方 法
内科 、 外科 、 妇 科 住 院病 人 。
由医 务 科 科 长 、 院长助理 指导 ，
１ ． ２ ． １ 成立 Ｆ ＭＥ Ａ课题小 组
护理研究 ２ ０ １ ３ 年 １ １月 第 ２ ７卷 第 １ １ 期 中旬版 （ 总第 ４ ４ ８期 ）
失 效 模 式 和 效 应 分 析 在 预 防 住 院病 人 跌 倒 中的应 用。
Ａｐ ｐ ｌ ｉ ｃ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｏ ｆ ｆ ａ ｉ ｌ ｕ ｒ ｅ ｍｏ ｄ ｅ ａ ｎ ｄ ｅ ｆ ｅ ｃ ｔ ａ ｎ ａ ｌ ｙ ｓ ｉ ｓ ｉ ｎ ｐ ｒ ｅ ｖ ｅ ｎ ｔ ｉ ｏ ｎ ｆ ｏ ｉ ｎ ｐ ａ ｔ ｉ ｅ ｎ ｔ ｓ ｆ ａ ｌ ｌ ｓ 谭 晓艳 ， 许 超
失效模 式 与效率分 析 （ ｆ ａ ｉ ｌ ｕ ｒ ｅ ｍｏ ｄ ｅ ａ ｎ ｄ ｅ ｆ ｆ ｅ ｃ ｔ ａ ｎ ａ ｌ ｙ ｓ ｉ ｓ ，
素分析将病人 住院诊疗 过程分为住 院、 手术 、 手 术 后 ３个 阶 段 ，
Ｆ ＭＥ Ａ）是 美 国 医疗 机 构 联 合 评 审 委 员 会 （ Ｊ Ｃ ＡＨＯ）推 荐 作 为 医 院 安 全 风 险 评 估 的 一 种 行 之 有 效 的方 法 ］ 。跌 倒 是 病 人 突然