临床护理文书书写制度
护理文书书写制度
日期
① 住院第一日填写格式为---年---月---日 ② （例如：2007-05-01) ③ 其余6天，只填写日期填写 -----日 ④ 遇到新的月份和新加页填写 月-----日（03-26） ⑤ 遇到新的年度，写年----月-----日
体温
（1）40℃－42℃之间的记录： 红色笔在40℃－42℃之间纵向填写： 入院、转入、手术、分娩、出院、死亡，精确到分钟。转科病人： 转入时间由转入科室填写。如：转入十八时零六分。外出或拒绝 测量三测者，用红色水笔在40°以上体温栏内写“外出”或“拒 绝”。死亡时间:以“死亡×时×分.应与长期医嘱时间一致。
6、实习护士、进修护士、试用期护士、未取得护士资格证书 或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法 执业资格的护士审阅并签名（带教老师/实习护士），需修改 时用红色笔修改并签名及时间。
7、确保医疗病程记录与护理记录的一
致性。
8、因抢救危重患者而未及时书写的记 录，相关人员应当在抢救后6小时及时据 实补记。
2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、 手术清点记录、护理记录（专科单项监测记录）、护理评估 单等。
3.归档护理文书包括体温单、医嘱单（包括长期和临时）、 手术清点记录、护理记录。根据科室情况设定单项监测记录 单，如：24小时尿量记录、血糖记录、血压、出入量、血运 情况等医嘱要求的观察记录，单项监测记录单为归档护理文 书管理。
9、护理文书使用蓝黑墨水笔书写，电 子病历应当按照规定的内容录入并及时 打印、手写签名。
四 书写的具体要求
体温单 医嘱单 护理评估单 护理记录单
体温单填写
一、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝 色、蓝黑色或黑色水笔书写；数字除特殊说明 外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 二、楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、 床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字 体书写。
护理文书书写规范及要求
医嘱单是医护人员使患者能取得具体医疗措施、共同执行的具有指令性的医疗文书，应由医师下达医嘱并签名，护士方可执行。医嘱单是护士执行治疗护理等工作的重要依据，也是护士完成医嘱前后的查核依据。
医嘱的内容、种类
医嘱内容：包括日期、时间、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（名称、剂量、浓度、用法等）、各种检查、治疗、术前准备、医师、护士、核对着签名等。
体温单测划标准:
1.特护测6/日，一级护理测4/日
2.新入院(二级、三级护理)病人测三天2/日，正常改测1/日
3.发烧者：371-374℃测2/日，
375-384℃测4/日
385℃以上测6/日
三、医嘱
医嘱的概念
医嘱是医师根据病人和病情需要在医疗活动中为诊治病人而下达的医学指令，由医师经电脑录入确认无误后，提交信息上传至护士站，并有电脑生成时间、医师署名。
医嘱种类：分为长期医嘱、临时医嘱、备用医嘱。
医嘱处理要求
1.护士处理完长期医嘱应在医嘱单上签全名，执行临时医嘱后及时签全名及时间。
2.医嘱有药物过敏实验者应将结果填写在医嘱单上，并签名。
3.一般情况下，医师不得下达口头医嘱，抢救、手术过程中医师需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，双方确认无误后方可执行；抢救结束后医生应当立即据实补开医嘱。
一、基本要求
根据国家卫生部和中医药管理局下发的《病历书写基本规范（试行）》及《医疗机构病例管理规定》制定本规范。
1.书写应当遵循客观、真准确、及时、完整的原则。
2.护理文书一律使用蓝黑墨水笔书写。
3.书写应当使用中文，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间
护理文书书写规范
一、基本要求1.根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规范。
2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。
3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。
4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，医`学教育网搜集整理日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。
5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。
6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
7.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。
8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。
9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。
二、体温单填画要求1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。
3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。
【填写说明】：1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。
2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。
每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。
（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
（3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。
临床护理文书书写要求
（一）护理记录单书写一般要求
（一）护理记录单书写一般要求
• （1）页面清洁，字体工整，表述准确，语句 通顺，重点突出，涂改符合要求，无错别字， 签全名。 • （2）记录客观、真实、准确、完整、使用医 学术语，体现专科特点，符合护理常规要求。 • （3）危重病人要准确记录每一位时间内的 病情动态变化，时间具体到分钟，记录内容包 括：病人主诉、症状、体征、处治措施和效果， 以及特殊检查、治疗，护理措施等。
（三）危重病人护理记录
• 2、具体内容： （1） 患者病情动态变化：包括体温、脉 搏、呼吸、血压、主诉、症状、体征。 （2） 神志、心理（情绪）状况，饮食、 睡眠、大小便、出入水量。
（三）危重病人护理记录
（3） 皮肤、卧位、各种导管及活动变化 等。 （4）各种治疗抢救和护理措施：针对患 者病情变化所执行的各种治疗抢救方法 和采取的护理措施。 （5）护理效果：患者接受治疗抢救和护 理后的反应。
• （五）手术护理记录单
（五）手术护理记录单
• 1、页面清洁，字迹工整，无错别字。 • 2、页面记录的重点包括病人姓名，性 别，年龄，药物过敏史，手术名称，手 术时间，病人术前意识，手术体位，术 中输血，输液情况，尿量，术后放置引 流管情况，生命体征，皮肤情况，病人 出室意识情况。敷料，器械清点记录准 确无误，术前，关前，关后核对数目相 符。巡回，器械护士签全名。
把简单的事做好就不简单
把平凡的事做好就不平凡
临床护理文书 书写要求
漯河医专三附院 于素贞
护理文书是医疗文件中的一个重 要组成部分，它记载着病人住院 期间生命体征的反应、各项医疗 措施的执行以及护理措施落实的 情况，也是衡量医院护理工作与 护理管理水平的重要标志之一。
随着《病历书写基本规范》、《医 疗事故处理条例》等一系列与医疗相关 的法律法规相继出台，对护理工作提出 了更高的要求，对护理管理模式提出了 严峻的挑战。护理记录将作为具有法律 意义的文本而存档、复印，这就要求护 理文书必须客观、真实、准确、及时、 完整。
护理文书书写规范
护理文书书写内容及规范 根据卫生部要求，护理文书均可采用表 格式，以简化书写内容，缩短书写内容，缩 短书写时间。护理文书主要包括体温单、医 嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）、手术清 点单及核查记录、护理记录、患者入/出院、 护理评估单。 一、体温单 体温单用以记录患者生命体征及有关情 况，填写应清晰，点圆线直，点线分明，大 小粗细、颜色深浅一致，卷面清洁。体温单 分为眉栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、
三、临时医嘱单
（4）“今晚、明晨禁食”等医嘱有转抄护士负
责通知患者并签名，执行时间为通知患者的时间。 （5）要求立即执行的“医嘱，需要在15分钟内 执行。
（6）临时备用医嘱，仅在12小时内有效，若在12小时 内未执行，则由护士用红色水笔在执行时间栏内写明 “未执行”，并在签名栏内签名。 （7）因故（如缺药等）未执行的医嘱，应在执行栏内 用红色水笔标明“未执行”并用蓝黑水笔在签名栏内签 名，其原因应在护理记录单中注明。
下肢血压记录为：130/80（下肢）。 ③单位：毫米汞柱（mmHg） （6）出、入量 ①记录频次：应当将前一日24小时总出、 入量 记录在相应日期栏内，每隔24小时填写 一次。首次记录的出入总量应按实际小时数 记录：如：“1600” ml。并自医嘱开立日开始 记录。 ②单位：毫升（ml）。 （7）药物过敏史： 患者如有药物过敏史，应在体温单首页 相应栏目内用红墨水笔填写过敏药物名称，
8 6
Ⅲ /12
2 6 1 0 手 术 1 4 1 8
9 6 1/13
2 6 1 0 1 4 1 8
4.生命体征绘制栏 包括体温、脉搏描记栏及呼吸记录区。 体温、脉搏、呼吸应同步测量并记录。计算 机绘制和打印时，体温、脉搏均可用黑色打 印。7岁以下的患儿一般情况下只记录体温。 (1) 体温 ①40℃- 42℃之间的内容记录：使用专用 印章或红笔在40℃- 42℃之间纵向填写“入 院 ”、“转入”、“手术”、“分娩”、“出 院”、“死亡”等。除手术不写时间外，其 余均用汉字书写相应时间，按24小时制，精
护理文件书写基本规范与管理制度
护理文件书写基本规范与管理制度一、护理文件书写管理制度1.护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
2.护理文件书写应当使用蓝墨水或者碳素墨水，一页中应使用同一种颜色笔书写。
3.护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
4.实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本科的护士审阅、修改并签名准认。
5.修改：原则上不能修改。
若书写过程中出现错字时，请使用本色笔，错字处划双横线，再重新书写，保留原记录清楚、可辨。
不可采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
6.护士长经常检查护理人员护理文件书写质量，及时纠正书写中存在的问题。
7.护理部定期对护士进行护理文件书写及法律要求的培训，并定期对运行中的护理文件进行检查，保证护理文件书写规范、完整。
8.护理文书包括医嘱单、体温单、护理记录单（含一般患者护理记录单、危重患者护理记录单）、手术护理记录单、长期医嘱执行单。
治疗单、特别记录单、出入量记录单、饮食单、护理交班报告簿等。
二、护理文书写基本规范护理工作是医疗卫生工作的重要组成部分，护理质量的高低直接影响到医疗质量。
护理文件书写不进反映了对患者病情的观察记录过程，也体现了我院的护理质量乃至管理水平。
为规范我院护理文件书写行为，切实减轻临床护士书写护理文书的负担，使护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务，密切互患关系，提高护理质量，保障护理安全，根据《卫生部关于加强医院临床护士护理工作的通知》（卫医政发[2010]7号）、《卫生部关于印发<病历书写基本规范>的通知》（卫医政发[2010]11号）、《卫生部办分厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知的通知》（卫医政发[2010]125号）及《海南省病历书写基本规范》的有关要求，简化护理文件书写，采用表格式护理记录单，特重新修定我院护理文件书写规范。
第一章基本要求一、护理病历是护理人员在医疗护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。
护理文书书写制度
护理文书书写制度一、概述护理文书是医院护理工作的重要组成部分，是医疗工作质量的重要体现。
良好的护理文书书写规范能够提高工作效率，减少错误发生，确保患者的安全和满意度。
为了规范护理文书的书写，确保信息的准确性和完整性，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于医院所有护理部门及有关人员。
所有护理人员应当按照本制度的要求进行护理文书的书写。
三、护理文书的分类根据使用的功能和目的，护理文书可分为以下几类：1. 护理记录：用于记录患者的护理过程、护理措施、护理效果等信息。
2. 护理评估：用于评估患者的身体状况、护理需求等。
3. 护理计划：用于制定患者的个别化护理计划，以满足其特殊需求。
四、护理文书的书写要求1. 清晰可见：护理文书应当使用黑色或蓝色墨水书写，字迹清晰、工整，不得使用涂改液涂改或者使用铅笔书写。
2. 符合规范：护理文书应当按照医疗规范和标准进行书写，遵循统一的术语和缩写规则。
缩写应当是已经标准化和广泛应用的，不得自创缩写或者使用不规范的缩写。
3. 内容完整：护理文书应当反映完整的护理过程和护理效果，不得遗漏重要信息。
每次护理操作都应当有相应记录，包括时间、护理措施和效果。
4. 准确可信：护理文书应当真实反映患者的情况，不得故意隐瞒或夸大病情。
书写过程中不得随意猜测或推断患者的症状和反应。
5. 时间及签名：护理文书应当标明护理记录的时间，并由护理人员亲自签名或者使用电子签名，确保记录的真实性和可信度。
6. 保密性：护理文书应当妥善保管，不得随意外借或泄露患者的个人隐私。
在护理记录中涉及患者隐私的内容应当予以特别保护，不得直接写出患者的姓名和具体信息。
五、护理文书的归档和保存1. 护理文书应当及时归档，存放在指定的护理文书柜中。
2. 归档后的护理文书应当按照科室和病区进行分类，便于查阅和管理。
3. 护理文书应当保存一定时间，具体的保存期限由医院相关规定决定。
六、违规处理任何违反本制度规定的行为，一经发现，将按照医院相关规定进行处理。
临床护理文书书写规范
• 脉搏短绌时，应两人同时测量，心率以黑色空心圆圈表 示,“О” , 脉率以黑色实心圆表示， “●”，心率与脉率用黑 色直线相连。
• 如果患者“外出”，则体温线不连。
二、生命体征记录单
呼吸记录区 用蓝黑色水笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数
如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录， 第1次呼吸应当记录在上方。
护理文书书写规范
01
书写要求
02
生命体征记录单
03
医嘱种类
04
护理记录单
求
护理文书书写的种类
1、体温单 2、医嘱单 3、护理记录单 4、手术护理记录单 5、入院首次护理评估单 6、交班本
一、书写要求
1、护理文书书写一律使用蓝黑水笔。
2、护理文书书写必须按照客观、真实、及时、准确、完整 的原则，内容简明扼要，应用医学术语确切，不得强加主 观评判。
记录尿量在出量以ml为单位记录。
二、生命体征记录单
4、入量：记录频次：应当将前一日24小时总入量记录在相应日期 栏内，每隔24小时填写1次。
5、出量： • 记录频次：应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内，每
隔24小时填写1次。 • 排泄量【如呕吐量、痰量、各种引流量（ml）】在相应栏内记录。
二、生命体征记录单
6、体重： • 记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录。 • 病情重不能测量者，体重栏可不记录。 7、身高：记录频次：新入院患者当日应当测量并记录。
03
医嘱种类
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护理文件书写管理制度
护理文件书写管理制度一、适用范围：本制度适用于医院护理部门所有护理人员。
二、书写要求：1. 护理单的书写必须规范、准确、完整并及时完成。
2. 护理记录应当详实、真实、准确。
3. 护理记录应当包括患者基本信息、护理过程、护理措施、患者反应等内容。
4. 在书写记录时，应当用黑色签字笔书写，不得使用不明显颜色的笔。
5. 患者姓名、病历号、日期、时间均应填写清晰，不得有错漏。
6. 如有错误，应当使用橡皮擦、涂改液等工具，不得使用修正带，修正液。
7. 阿拉伯数字书写应当清晰，不得有潦草、涂改的现象。
8. 护理记录下划线不得留白，应当保持整洁。
9. 各护理记录单应按照规定的格式填写，不得私自修改。
三、管理要求：1. 由护士长统一制定每日值班护士名单，明确每位护士值班职责和护理记录的责任人。
2. 护理部门应当定期组织护理记录汇总、审核和归档工作，确保护理记录的准确性和完整性。
3. 护理部门应当建立护理记录的电子化系统，提高护理记录的存储和管理效率。
4. 护理部门应当定期对护理记录进行质量评审和反馈，及时发现问题并采取有效措施加以改进。
5. 护理部门应当定期开展护理文件书写规范培训，提高护理人员的书写水平和规范意识。
四、责任追究：1. 对于书写不规范、不及时、不真实的护理记录，护理人员将被给予警告、记过、降职等处分。
2. 对于书写恶劣、严重影响患者利益的护理记录，将追究其法律责任。
3. 对于领导层对护理记录管理不力，造成严重后果的，将追究相关领导的责任。
五、制度执行：1. 本制度自发布之日起正式执行，护理人员必须严格遵守执行。
2. 护理部门应当制定相关操作规程，明确各项工作步骤和要求。
3. 护理部门应当定期对制度执行情况进行检查和评估，确保制度的有效实施。
六、制度改进：1. 护理部门应当根据实际工作需要和反馈意见，不断完善和改进本制度。
2. 护理部门应当定期对本制度进行评估，及时发现问题并及时进行改进。
七、附则：1. 本制度由护理部门负责解释和修订。
护理文书书写
二、首次护理记录单书写规范
①书写的时间要求：
住院病人首次护理评估单是指患者入院后由责任护 士或值班护士书写的第一次护理过程记录，应在患 者入院后4小时内完成。 住院病人首次护理评估单应由当班护士当班完成。 ②填写说明： 1、凡栏目前面有“□”,应根据评估结果，在相应 “□”内打“√”；若在“其他”前面的□内打 “√”，则在横线的地方，根据评估结果填写具体 的内容。 2、年龄填写应为实足年龄。若是7岁以内的患儿年 龄要填写到实际年、月，如几岁几月记录。也可以 用代分数的形式表示
③填写内容
1）体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察可 根据医嘱和病情的需要重点记录某一项或几 项。
2）体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度 的记录方式：在“T、P、R、BP、SpO2”相 应的栏目内直接填入测得数值，不需在其数 字后面填写计量单位。
3）意识：根据患者实际意识状态选择填写 “清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷（深昏迷、 浅昏迷）、谵妄”。如使用镇静剂无法判断 意识状态可在记录栏记录“镇静状态”。
②书写的时间要求
住院首次护理记录单应当在患者住院 后4小时内由当班护士当班完成。 因抢救急危患者，未能及时书写护理 记录的，有关护理人员应当在抢救结 束后6小时内据实补记，并加以注明。
③书写频次的要求
病危患者应每班至少记录1次，病情变 化或根据医嘱随时记录。 病重患者应根据医嘱或病情变化随时 记录。 手术患者当天必须有术后护理记录， 记录频次或停止记录时间应当根据病 情或医嘱决定。 手术护理单，手术结束后及时完成。
四诊
(一）望诊 望神、面色、形态、形体、情志、皮肤、呼 吸、咳嗽、咳痰、舌苔、舌质 等 （二）闻诊 声音、气味等 （三）问诊 寒热、汗、感知、口渴、听力、视力、睡眠、 饮食、大便、小便、经产等 （四）切诊 脉、脘腹等
护理文书书写规范及管理规定
护理文书书写规范及管理规定基本原则与要求一、基本原则1. 符合《医疗事故处理条例》及其配套文件的要求；2. 符合临床基本的诊疗护理常规和规范；3. 有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷；4. 做到客观、真实、准确、及时、完整地记录病人病情的动态变化，有利于促进护理质量提高，为教学、科研提供可靠的客观资料；5. 融科学性、规范性、创新性、实用性和可操作性为一体，体现护理的专业特点和学术水平；6. 规范护理管理，明确职责，谁执行，谁签字，谁负责，预防护理差错事故及纠纷发生；二、书写要求1. 护理文书是用于记录各项护理活动及护理人员对病人病情观察情况的客观记录，具有客观性、真实性，不能推测。
2. 护理文书一律使用蓝黑墨水或碳素墨水书写（不分白天、晚上）。
3. 护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
书写过程中出现错字时，应当在错字上用双线划线，在划线的错字上方签全名，应保持原记录清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
4. 护理文书应当使用中文和医学术语或中医术语。
通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
5. 护理文书应当按照规定的内容书写，并由相应的护士签名。
实习护士、试用期护士书写的病历，应当经本科室执业护士审阅、修改、注明日期并签名。
6. 因抢救危重患者，未能及时书写记录时，当班护士应在抢救后6小时内据实补记，并加以注明。
护理文书书写规范各项记录均应正确、及时，一律用红、蓝黑墨水书写，并须保持整洁，均应填明年、月、日。
签名要写全名，字体必须端正清楚、容易辨认。
一、体温单（附图）（一）眉栏用蓝笔填写下列各项：（1）姓名；（2）科别；（3）病区；（4）床号；（5）住院号；（6）住院日期；（7）日期（每张体温单的第一日应写明年月）。
床号若（二）在42～40°横线之间，用红笔记录下列各项：（1）入院时间；（2）手术（不写名称）；（3）转科（注明科别）；（4）分娩时间；（5）出院；（6）死亡时间（时间一律用中文书写×时×分）；与临时医嘱时间应一致。
临床护理文书书写的基本要求包括
临床护理文书书写的基本要求包括
临床护理文书的书写需要遵循以下基本要求：
及时性：记录应随时进行，以便于观察病情和患者的状况。
准确性：应准确地记录患者的病情变化、治疗措施和护理措施，不得有任何遗漏或错误。
完整性：记录应全面、详细，包括患者的病情、治疗、护理等方面的信息，不得有任何遗漏或未完成的部分。
客观性：记录应客观、真实，不得有任何主观臆断或虚假信息。
规范性：书写格式和用词应符合规范，不得使用不规范的语言或缩写。
清晰性：记录应清晰易懂，便于医生和其他医护人员阅读和理解。
保密性：患者的个人信息和隐私应得到保护，不得随意泄露或传播。
在书写临床护理文书时，还需注意以下几点：
书写应使用蓝黑或碳素墨水笔，以保证记录清晰、易于阅读。
记录应按照规定的格式和内容进行书写，不得随意更改或省略。
对于患者的病情和治疗方法等重要信息，应反复核对确认后再进行书写。
在书写过程中，如发现错误或遗漏，应及时修改或补充。
书写完毕后，应仔细检查一遍，确保没有遗漏或错误。
以上是临床护理文书书写的基本要求和注意事项，遵循这些要求可以提高护理文书的书写质量，为患者的治疗和康复提供更好的保障。
临床护理文书书写制度
临床护理文书书写制度
1. 临床护理文书是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士观察、评估、评判患者问题，为解决患者护理问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为的记录，有利于保护医患双方合法利益，减少医疗纠纷。
2. 护士书写护理记录要符合xx卫计委和xx省卫计委的要求。
3. 护理记录是护士对住院患者在整个住院期间的病情观察、采取的治疗护理措施及护理效果的记录。
临床护士使用表格式护理记录单为临床科室内所有患者提供护理记录。
重症监护病房的护士使用危重症监护单进行记录。
4. 护理记录的书写应该按要求反映护理工作的连续性，不重复记录。
按规定的格式和内容书写，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确、简明扼要。
5. 病历书写出现错字时，应画双线在错字上，注明修改时间，修改人签名。
6. 护理文书书写应当使用中文和医学术语。
7. 护理文书应当使用蓝黑墨水笔书写。
临床护理文书的管理制度范文
临床护理文书的管理制度范文一、引言临床护理文书是医疗机构内记录患者护理过程和结果的重要文件，对保障患者安全、医疗质量和医患权益起着重要作用。
为确保临床护理文书的准确性、完整性和安全性，制定本管理制度以规范临床护理文书的编写、存储、保管和使用。
二、管理标准2.1 编写规范1.临床护理文书应根据医疗记录要求进行编写，确保内容准确、明确。
2.护士编写文书时应如实记录患者的护理措施、观察结果、患者的反应及其它重要信息。
3.收到护理交接班的护士应及时进行对接，并核实交接的临床护理文书的完整性和准确性。
4.护理文书应使用规定的文具，字迹清晰、可辨认。
5.护士需签名并注明时间，以确保临床护理文书的可追踪和责任明确。
2.2 完整保存1.所有护理文书应按规定格式进行归档，并存放于指定地点。
2.各科室的临床护理文书应按照科室分类存档，彼此之间应有明确的区分。
3.护理文书存储区域应保持整洁、干燥，并防止受潮、热、火灾和虫害等情况。
4.护理文书的存放期限原则上不得少于5年。
5.临床护理文书应按照医疗机构的文件保密制度进行保密，防止泄露和非授权查阅。
2.3 安全使用1.护士在使用临床护理文书前，应核实患者的个人信息和医疗记录的准确性。
2.使用纸质文书时，应注意防止遗失、破损或混淆。
3.使用电子化护理记录系统时，护士应当妥善保管账号和密码，严禁私自向他人泄露。
4.在使用电子化护理记录系统时，护士应按照系统规定的权限进行操作，并及时更新和保存数据。
5.撤销或更正临床护理文书时，应按照医疗机构的规定进行，并注明原因和修改者的姓名，并保留原始记录。
三、考核标准3.1 编写准确性1.评定标准：文书内容与实际护理操作相符，准确无误。
2.考核方法：抽查文书，与护理记录进行对照核实。
3.2 完整性考核1.评定标准：文书中涵盖了患者护理过程的全部关键环节和重要信息，记录完整。
2.考核方法：抽查文书，核对患者护理过程记录是否完整。
3.3 使用安全性考核1.评定标准：护士在使用临床护理文书时的操作符合规定，无违规行为。
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临床护理文书书写制度
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临床护理文书书写制度
(1) 临床护理文书书写的基本原则
依据《广东省病历书写规范》(中医医疗机构按照《广东省中医医疗机构护理文件书写要求》)，护理文书必须遵循以下基本规则和要求:
1)符合卫生部《病历书写规范》及《广东省病历书写规范》的要求。
2)符合《护理工作管理规范》(广东省卫生厅，xx)、《临床护理技术规范(基础篇)》(广东省卫生厅，xx)等。
3)有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。
4)客观、真实、准确、及时、完整、简明扼要、清晰动态，不重复记录。
5)重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程。
6) 体现护理行为的科学性、规范性，体现护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平。
7) 调整护理文书书写的时间。
护理记录不是交接班记录，不应在交接班时间书写。
护理文
书书写应当体现“实时性”，即在完成护理观察、评估或措施后立即书写。
8)调整护理文书书写的场所和方式。
各类护理文书书写场所应当随着“流动护理工作站(车)”前移到病房或任何护理工作的场所。
护士在哪里工作就在哪里记录，随时做
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(观察、评估)随时记。
9)护理文书的书写方式要体现和适应临床护士分层级管理、连续性排班和责任制的全人护理工作模式。
10)明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁负责。
11)健全临床护理文书书写和管理制度。
12)在建立前瞻性护理文书质量管理的同时，充分发挥护理文书质量评价的作用，促进护理文书质量持续改进。
(2) 临床护理文书书写的基本要求
1)护理文书的书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
2)护理文书书写应当使用中文和医学术语。
通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
3)护理文书应当按照规定的格式和内容书写，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。
书写过程中出现错字时，应当画双线在错字上(并签名)，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字。
4) 护理文书应由相应的护士签全名，签名应当清晰且容易辨认。
实习期或试用期护士书写
的护理记录，由持有护士执业资格证并注册的护士审阅签名后方可生效。
进修护士由护理部根据其胜任本专业工作
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的实际情况做出认定后方可书写护理记录;认定前，进修护士书写的护理
记录必须由本院执业护士修改并签名。
5)护理文书应当使用蓝黑墨水笔书写，体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝色和红色。
6)为确保患者安全而设计的各种安全警示，如药物过敏、防跌倒、防坠、防烫伤、防自杀等，提供给患者时要在护理记录中注明起始时间。
7)实施特殊护理技术前，有必要时签署患者知情同意书。
8) 因抢救急危重患者而未及时书写的记录，有关人员应在抢救后6h内及时据实补记。
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