急性呼吸窘迫综合征的研究进展
急性呼吸窘迫综合征中的凝血异常及治疗的研究进展
综 述急性呼吸窘迫综合征中的凝血异常及治疗的研究进展张 鹏综述，聂时南审校 ［摘要］ 急性呼吸窘迫综合征（ＡＲＤＳ）是临床常见的危重症之一，病死率达３５％～４０％。
ＡＲＤＳ常由创伤、严重感染、休克、中毒或手术等因素进一步继发瀑布性全身炎症所致，发病机制复杂，其中凝血与纤溶功能的异常贯穿ＡＲＤＳ整个病程，早期促凝机制增强，介导微血栓产生及炎症放大。
随着病程发展，纤溶系统的功能障碍致使纤维蛋白沉着增加。
凝血及纤溶异常的预防和治疗在病程的转归中发挥重大的作用。
文章主要就近年来ＡＲＤＳ中凝血功能及治疗等研究进展进行综述。
［关键词］ 急性呼吸窘迫综合征；凝血功能；炎症 ［中图分类号］ Ｒ５６ ［文献标志码］ Ａ ［文章编号］ １００８ ８１９９（２０２１）０５ ０５５５ ０６ ［ＤＯＩ］ １０．１６５７１／ｊ．ｃｎｋｉ．１００８ ８１９９．２０２１．０５．０２２作者单位：２１０００２南京，南京大学医学院附属金陵医院（东部战区总医院）急诊医学科［张 鹏（医学硕士研究生）、聂时南］通信作者：聂时南，Ｅ－ｍａｉｌ：ｓｈｎ＿ｎｉｅ＠ｓｉｎａ．ｃｏｍＲｅｓｅａｒｃｈｐｒｏｇｒｅｓｓｏｎａｂｎｏｒｍａｌｂｌｏｏｄｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｉｎＡＲＤＳＺＨＡＮＧＰｅｎｇｒｅｖｉｅｗｉｎｇ，ＮＩＥＳｈｉ ｎａｎｃｈｅｃｋｉｎｇ（ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＥｍｅｒｇｅｎｃｙ，ＪｉｎｌｉｎｇＨｏｓｐｉｔａｌ，ＮａｎｊｉｎｇＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙＳｃｈｏｏｌｏｆＭｅｄｉｃｉｎｅ，ＧｅｎｅｒａｌＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＥａｓｔｅｒｎＴｈｅａｔｅｒＣｏｍｍａｎｄ，ＰＬＡ，Ｎａｎｊｉｎｇ２１０００２，Ｊｉａｎｇｓｕ，Ｃｈｉｎａ） ［Ａｂｓｔｒａｃｔ］ Ａｃｕｔｅｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙｄｉｓｔｒｅｓｓｓｙｎｄｒｏｍｅ（ＡＲＤＳ）ｉｓｏｎｅｏｆｔｈｅｍｏｓｔｃｏｍｍｏｎｃｒｉｔｉｃａｌｉｌｌｎｅｓｓｅｓｉｎｔｈｅｃｌｉｎｉｃ，ｗｉｔｈａｃａｓｅｆａｔａｌｉｔｙｒａｔｅａｓｈｉｇｈａｓ３５％－４０％．ＡＲＤＳｉｓｏｆｔｅｎｃａｕｓｅｄｂｙｔｒａｕｍａ，ｓｅｖｅｒｅｉｎｆｅｃｔｉｏｎ，ｓｈｏｃｋ，ｐｏｉｓｏｎｉｎｇｏｒｓｕｒｇｅｒｙａｎｄｆｕｒｔｈｅｒｓｅｃｏｎｄａ ｒｙｗａｔｅｒｆａｌｌｓｙｓｔｅｍｉｃｉｎｆｌａｍｍａｔｉｏｎ．Ｔｈｅｐａｔｈｏｇｅｎｅｓｉｓｉｓｃｏｍｐｌｉｃａｔｅｄ，ａｎｄｔｈｅａｂｎｏｒｍａｌｉｔｉｅｓｏｆｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎａｎｄｆｉｂｒｉｎｏｌｙｓｉｓｆｕｎｃｔｉｏｎｉｎ ｖｏｌｖｅｉｎｔｈｅｅｎｔｉｒｅｃｏｕｒｓｅｏｆＡＲＤＳ．Ｉｎｔｈｅｅａｒｌｙｓｔａｇｅ，ｔｈｅｐｒｏｃｏａｇｕｌａｎｔｍｅｃｈａｎｉｓｍｉｓｅｎｈａｎｃｅｄ，ｍｅｄｉａｔｉｎｇｔｈｅｇｅｎｅｒａｔｉｏｎｏｆｍｉｃｒｏ ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓａｎｄｔｈｅａｍｐｌｉｆｉｃａｔｉｏｎｏｆｉｎｆｌａｍｍａｔｉｏｎ．Ａｓｔｈｅｄｉｓｅａｓｅｐｒｏｇｒｅｓｓｅｓ，ｔｈｅｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎｏｆｔｈｅｆｉｂｒｉｎｏｌｙｔｉｃｓｙｓｔｅｍｌｅａｄｓｔｏａｎｉｎ ｃｒｅａｓｅｉｎｆｉｂｒｉｎｄｅｐｏｓｉｔｉｏｎ．Ｔｈｅｒｅｆｏｒｅ，ｔｈｅｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆａｂｎｏｒｍａｌｂｌｏｏｄｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎａｎｄｆｉｂｒｉｎｏｌｙｓｉｓｐｌａｙａｎｉｍｐｏｒｔａｎｔｒｏｌｅｉｎｔｈｅｐｒｏｇｎｏｓｉｓｏｆｔｈｅｄｉｓｅａｓｅ．ＴｈｅａｒｔｉｃｌｅｗｉｌｌｓｕｍｍａｒｉｚｅｔｈｅｒｅｓｅａｒｃｈｐｒｏｇｒｅｓｓｏｎｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎｆｕｎｃｔｉｏｎａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｉｎＡＲＤＳｉｎｒｅ ｃｅｎｔｙｅａｒｓ． ［Ｋｅｙｗｏｒｄｓ］ ａｃｕｔｅｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙｄｉｓｔｒｅｓｓｓｙｎｄｒｏｍｅ；ｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎ；ｉｎｆｌａｍｍａｔｉｏｎ０ 引 言 新型冠状病毒（ｃｏｒｏｎａｖｉｒｕｓｖｉｒｕｓｄｉｓｅｓｓｅ，ＣＯＶ ＩＤ １９）诱发急性呼吸窘迫综合征（ａｃｕｔｅｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙｄｉｓｔｒｅｓｓｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＡＲＤＳ）是患者最终死亡的重要原因之一。
急性呼吸窘迫综合征ARDS新进展课件
ARDS的治疗原则
1 早期干预
早期干预是ARDS治疗的关键，包括维持气道 通畅、积极纠正低氧血症以及预防并发症。
2 炎症控制
控制炎症反应是ARDS治疗的重要方面，包括 使用抗炎药物、机械通气和支持性治疗等。
ARDS的药物治疗进展
肺泡表面活性剂
肺泡表面活性剂能够改善Aபைடு நூலகம்DS患者的氧合指标和呼吸力学参数。
抗炎药物
抗炎药物可以抑制炎症反应、减轻肺损伤，对ARDS患者的治疗有一定的积极作用。
生长因子
生长因子可促进肺损伤修复和肺组织重建，对ARDS的治疗具有潜在的临床应用价值。
ARDS的机械通气策略
1
低潮气量通气
低潮气量通气可以减少机械通气引起的肺损伤，并改善ARDS患者的生存率。
2
呼气末正压
呼气末正压能够改善氧合指标和通气指标，减少肺泡塌陷，是ARDS机械通气的重要策略。
3
气管插管和人工气道管理
良好的气管插管和人工气道管理是保障机械通气安全和有效的重要环节。
ARDS的康复和预后
康复
康复治疗是ARDS患者康复的重要 环节，包括体育锻炼、营养支持 和心理疏导等。
预后
ARDS的预后与疾病的严重程度、 早期救治和患者的个体差异等因 素有关。
患者故事
许多ARDS患者经过积极治疗和康 复，成功战胜疾病，重返正常生 活。
急性呼吸窘迫综合征ARDS新进 展课件
急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是一种导致肺脏炎症和氧合障碍的严重疾病。 本课件将介绍ARDS的定义、病因机制、症状、诊断标准以及最新的治疗进展 和研究动态。
ARDS的定义和病因机制
1 定义
ARDS是一种肺功能严重受损的疾病，其特点 是肺泡表面活性物质减少、肺水肿、气体交 换障碍等。
我国急性肺损伤_急性呼吸窘迫综合征临床和实验研究进展
·综述·我国急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征临床和实验研究进展宋振举1,2，白春学1（复旦大学附属中山医院a.呼吸科；b.急诊科，上海200032）关键词：急性呼吸窘迫综合征；急性肺损伤；研究进展；流行病学；发病机制；临床治疗中图分类号：R563.8文献识别码：C文章编号：1673-6087（2010）06-0496-04急性肺损伤（acute lung injury,ALI）和急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)是危重病患者死亡的主要原因之一，多年来一直是呼吸和危重病医学界研究的热点和难点。
近年，我国医学工作者在ALI/ARDS实验和临床研究方面取得了一定的进展。
现就ALI/ARDS的临床流行病学、发病机制和治疗研究方面的主要进展综述如下。
我国ALI/ARDS流行病学研究1994年欧美联席会议对ALI/ARDS的诊断标准颁布后，有关ALI/ARDS的流行病学研究显示，不同国家和地区间ALI/ARDS的流行病学结果存在着较大差异。
为了解ALI/ ARDS流行病学现状，我国于2002年和2003年开展了2项多中心临床流行病学研究。
2002年白春学和孙波教授牵头率先开展成人ALI/ARDS流行病学研究，对2001年3月至2002年3月入住上海市11所三级甲等医院14个重症监护病房（ICU）年龄≥15岁的患者进行调查。
结果发现，1年中14个ICU共收治5320例危重患者，其中ALI和ARDS患者108例，发病率为2%，平均年龄58.8岁，内源性ALI/ARDS 为38.0%，外源性为62.0%，最常见的原发病为肺炎和脓毒症；ALI/ARDS的住院病死率及90d病死率分别为68.5%和70.4%[1]。
2004年张淑文课题组回顾性调查1998年5月至2003年4月北京地区8所三级综合医院ICU中ALI/ARDS 患者的病因、病死率以及影响因素。
急性呼吸窘迫综合征的研究现状及其进展
急性呼吸窘迫综合征的研究现状及其进展什么是急性呼吸窘迫综合征？急性呼吸窘迫综合征（Acute Respiratory Distress Syndrome，ARDS）是一种严重肺部疾病，临床上最突出的特点是急性的呼吸急促、低氧血症、肺水肿和进行性呼吸衰竭。
ARDs主要由两种病因引起，一种是直接肺损伤（Direct Lung Injury，DLI），如感染、肺炎、毒素或危险性药物吸入；另一种是间接肺损伤（Indirect Lung Injury， ILI），如创伤、急性胰腺炎、严重感染性休克等。
ARDS的症状和表现ARDS的发病时间一般在发病后6个小时到72小时内发生，呈现为进行性发展。
最常见的表现为呼吸窘迫和进行性低氧血症。
患者可表现为呼吸急促、呼吸频率增快、表情痛苦、心率加快等。
临床医生在判断ARDS时，需要结合患者的临床表现、影像学特征和实验室检查结果。
ARDS的治疗进展ARDS的治疗方法主要包括机械通气、肺保护性通气、液体管理、使用药物、体外膜肺氧合等多种治疗方法。
其中，肺保护性通气（Protective Lung Ventilation, PLV）被认为是目前治疗ARDS的最前沿方法。
肺保护性通气首先于2000年被提出，旨在避免机械通气对肺的二次伤害。
目前肺保护性通气已经被广泛运用于ARDS的治疗中，并已被纳入2017“ARDS治疗指南”中。
除此之外，体外膜肺氧合（Extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）也是一种快速而有效的处理ARDS的方法，它可以通过血管，将患者的血液和氧气分开，让氧气渗透到患者的血液中。
同时，其他治疗方法和辅助治疗手段，如机械通气、肺保护性通气等也有助于提高ARDS患者的康复率。
ARDS的研究发展自从肺保护性通气被提出后，大量的研究工作在此基础上展开。
2018年，一项基于肺保护性通气的新疗法得到了广泛的关注，它的名字叫做“静态持续气体法”（Static and Continuous Gas Method，SCGM）。
急性呼吸窘迫综合征的研究现状及其进展【46页】
39
CPB指证
SIRS经治疗没有明显好转并有加重趋势。
重症ARDS，肺顺应性差或肺水较严重， FiO2或PEEP一直很高，但氧合不理想。
难以纠正的水电ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ碱紊乱。 MODS。
CBP清除物质范围
•血液透析 •血液滤过 •血液灌流 •血浆置换
血球 血脂 免疫球蛋白
大 免疫复合物 分 白蛋白 子 内毒素
2024/9/2
36
小VT通气、允许高碳酸血症
①将VT控制在6～8ml/kg，使气道平台压 <30cmH2O、气道峰压<45cmH2O。 ②允许PaCO2适度增高(<120mmHg)，pH可以 维持在一个较低的水平(>7.25)。
③血气正常不是最重要目标，应将避免VILI 放在主要位置。
2024/9/2
6
失控性炎症反应
感染性因素
内毒素
非感染因素
单核/巨噬细胞 炎性介质
激活中性粒细胞，损伤内皮细胞 释放氧自由基、 脂质代谢产物、 溶酶体酶等
凝血机制紊乱 微循环障碍 细胞凋亡 组织细胞损伤
Sepsis
2024/9/2
ALI
ARDS
MODS
7
ARDS主要病理改变
血管内皮细胞和肺 泡上皮细胞损伤
肺泡-毛细血管(呼 吸膜)屏障减弱
2024/9/2
27
呼吸机参数的设置
④呼气末正压(PEEP) PEEP使呼气末气道压保持在正压水平。
o增加肺泡内压和功能残气量，有利于氧合。 o使萎陷的肺泡复张，改善通气/血流比。 o对血管外肺水的肺内分布乃至减少渗出有利。 o增加肺顺应性，降低气道阻力，减少呼吸功。
o增大了组织液静水压，阻止血管内液体继续向组织 间隙流动并有利于组织液的重吸收。
急性呼吸窘迫综合征(ARDS)诊治进展
二、关于ARDS定义
ARDS是由于多种原发病和诱因作用下发生的急性呼吸衰竭，以非心源性肺水肿和顽固性低氧血症为特征。表现为严重呼吸困难，呼吸窘迫；是全身炎症反应综合征（Systemic Inflammatory Response Syndrome, SIRS），代偿性抗炎反应综合征（Compensatory Antiinflammatory Response Syndrome, CARS），在肺部的表现，其病理基础是ALI，常引发或合并多脏器功能障碍综合征（Multiple Organ Dysfunction Syndrome, MODS）甚至多脏器功能衰竭（Multiple Organ Failure, MOF），是临床常见的急危病。
3、机械通气策略在以下几方面较前有了新的转变：①为减小肺泡跨壁压，避免肺泡过度扩张，改变以往的容积目标型（volume targeted）为压力目标型(pressure targeted)。临床上以气道平台压为指标，使其低于30-35cmH20。②避免肺泡过度扩张，降低通气，采用许可性高碳酸血症(permissivehgpercapnis，phc)，配合应用。③通过改变呼吸时比的方法减低气道峰压（pip），提高气道平均压（paw）形成适当水平的内源性peep（peepi）改善氧合利于萎陷肺泡复张，减少肺泡表面活性物质丢失。④尽量减少机械通气的强制性，加强自主呼吸作用，促进人—机协调。⑤应用肺力学参数准确调整peep水平，寻找“最佳peep（best peep）”，使之既可以防止呼气末肺泡萎陷，又同时避免过度增加肺泡压。⑥监于ARDS的肺损伤状态会随病程变化，强调动态呼吸监测，据以及时调整通气参数。
5．SIRS、ALI、ARDS、MODS、MOF相互关系：原发病因→SIRS→CARS→MODS（包括ALI、ARDS）→MOF。
ARDS的研究进展
ARDS的研究进展摘要急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是常见重症疾病，死亡率20-40%，其病因复杂，发病机制无统一的认识；临床上多采用支持治疗、药物治疗、PEEP、俯卧位、ECMO等综合治疗，但没有较理想的参考标准或数据规范，使死亡率居高不下。
本文综合各数据库对ARDS大样本研究或指南，为临床提供参考。
关键词 ARDS; 病因；发病机制；治疗ARDS是除心源性原因之严重的急性肺水肿，表现为吸氧无效的顽固性低氧血症，呼吸窘迫，发绀、呼吸衰竭，多合并MODS。
ARDS分级：PaO2/FiO2轻度200~300 mm Hg，中度100~ 200 mm Hg，重度≤100 mm Hg[1]。
其主要的病理机制是过度炎症反应引起肺水肿或肺实变。
常见病因主要有感染性和非感染性。
下文将进一步综述。
发病机制ARDS是机体对致病因子产生过度的炎性反应，病理表现为大量炎症细胞被激活，释放过多炎症因子，包括脂类介质如花生四烯酸代谢物、血小板活化因子。
活性氧，有超氧阴离子、过氧化氢、羟基和单体氧。
肽类物质，如PMNs/Ams蛋白酶、补体、凝血与纤溶成份、细胞因子、黏附分子、整合素等[2]。
另外 IL-1β、IL-6、IL-8、TNF-α、蛋白水解酶、凝血酶原、组织胺、前列腺素、缓激肽、趋化因子等增多，形成恶性循环，使机体炎症与抗炎处于失衡状态，导致炎症风暴[3]，使肺血管内皮细胞、基底膜、肺泡上皮细胞损伤，间质水肿，出血，肺脏呈暗红或紫色的肝样变，毛细血管微血栓形成；肺组织膜结构破坏，表面活性物质分泌障碍，促进肺水肿形成；肺泡扩张受限，引起肺泡塌陷，间质纤维化，顺应性降低；肺毛细血管损伤，导致血流受阻，V/Q比例失调，气体交换障碍。
肺泡囊和肺泡管纤维化，肌性小动脉纤维内膜增生，导致血管腔截面积减少；肺血管床发生广泛纤维增厚，动脉变形扭曲，导致肺动脉高压，影响心功能。
总之，通过多种损伤机制引起顽固肺水肿，通气、换气障碍、呼吸衰竭，甚至出现MODS[4]。
ARDS的临床治疗进展
・
８ ・ ４
Ｇｕｚ ｏ ｅ ｉ ｛ ｏ ｒ ａ， ０ ８ Ｖｏ． ２ Ｎｏ １ ｉｈ ｕＭ ｄｃ Ｊ ｕ ｎ ｌ２ ０ ， １３ ， ． ａ
・
综 述 ・
Ａ Ｄ Ｒ Ｓ的临床 治疗进展
贵州省人民医院急诊科（ 贵阳５００） 张 谦 郭 军 黄 效模 杨娇 荣 ５０２
的要点包括： １合理 的 Ｐ Ｅ （） Ｅ Ｐ水平 ；２ 较低 的潮气量 ， （） 限制 ＰＰ在 ３ ｍＨ２ Ｉ ５ｃ Ｏ水平 以下 ；３ 允许 Ｐ Ｃ 高于正常水平 ； （） ａ Ｏ￣ （） ４ 长吸气策略 ： 通过增加吸呼 比（ 加吸气时间） 增 可以使 Ｐ Ｐ Ｉ
降低 ． 平均气道压 增加 ， 气体交换时间延长 ， 从而改善氧合 。 ２３ 肺复张策 略（ｅｒｉ ｎｍａ ｅ ｖｒＲ ． ｒｃｕｔ ｔ ｎ ｕ ｅ ， Ｍ） 在实施肺保 ｍｅ 护性通气策 略同时 ， 采取有效措施促进 塌陷的肺泡复张是非 常必要 的。应用 Ｐ Ｅ Ｅ Ｐ来保持残 留肺 的功 能， 阻止或尽可能
ｃ ｍＨ。 时 ， 回 心 血 量 影 响 比 较 明 显 ， 以 在 应 用 Ｐ Ｅ Ｏ 对 所 ＥＰ
时， 应该 注意 ： 对血容量不足 的患者 ， 应补充足够 的血容量以 代偿 回心血 量 的不 足 ； Ｅ Ｐ应 从 低 水平 开 始 ， 用 ３ ５ ＰＥ 先 ～ ｃ ｍＨ。 Ｏ逐渐增加至合适 的水平 ， 常用的 Ｐ Ｅ Ｅ Ｐ水平为 ５ ５ ～１ ｃ ｍＨ。 注意吸气末气 道峰压 （ Ｉ ） Ｏ； Ｐ Ｐ 应控 制在 ３ ｍＨｚ ５ｃ Ｏ水 平以下， 以免影响静脉 回流和心 功能 ， 减少气 压伤的发生 ； 并 病情好转 至 Ｆ０２ ４ 时 ｓ ０ ＞ ９ 且 稳定 １ ｉ ＜ Ｏ ａ２ Ｏ ２ｈ以上者 可逐步下 调 Ｐ Ｅ Ｅ Ｐ的水平至停用。 ２ ２ 肺保护性通气策略 ． 已有临床 多中心大规模的试验证 实， 此通气模式 可显著地降 低的病 死率 。ＮＩ ＡＲ Ｓ研 究小 Ａ Ｄ 组将 Ａ Ｄ Ｒ Ｓ患者随机分为 ６ｍ ／ ｇ或 １ ／ ｇ ， Ｌ ｋ ２ｍＬ ｋ 组 结果发 现， 小潮气量组死亡率降低 ２ ， ２ 且通气时 间、 器官衰竭时间 更短 ， 目前这是唯一经多中心大样本 随机对照试验证 实能够 降低 ＡＲ Ｓ患者死亡率 的治疗手 段［ 。肺保护性 通气策 略 Ｄ ５ ｊ 积极治疗原发病 ， 早除去诱 因， 尽 是治疗 ＡＲ Ｓ的首要 Ｄ 原则 ， 包括积极控制感 染。ＡＲ Ｓ作为 机体 免疫炎症 反应的 Ｄ
急诊内科：急性呼吸窘迫综合征某些进展
NF-κB 是能与多种基因启动子部位的κB 位点发生特异性结合并促进转录的蛋白质。NFκB通过影响一些细胞因子的转录而对细胞因子
网络产生影响。阻断NF-κB的活化，可以防止
细胞因子过度产生。 ARDS病人NF-κB活性显著增高。
（三）中性粒细胞流变学特性的改变在
ARDS发病中的作用：
于中心位置，HT156是人类I型肺泡上皮细胞
膜蛋白成分。ALI病人肺水肿液及血浆中含量
数倍于正常人，表明HT156可以作为肺泡上
皮损伤的生化标记物，有助于预测ALI的发生。
四、ARDS的治疗进展
根据对ARDS 发病机制的了解，目前 ARDS的治疗包括两个方面：
1）急性呼吸衰竭的处理，目标为重建完 整的呼吸屏障；
征（CARS）二者失衡。
*ARDS发病的三个阶段
局部炎症反应阶段： 有限全身炎症反应阶段：介质入血 SIRS/CARS失衡阶段： 瀑布样释放炎症扩散，失控。 细胞因子，保护 自身破坏。
（一）多形核中性粒细胞（PMNs）凋亡
在ARDS中的调控作用： PMNs对于机体抵御早期感染或损伤具有重 要作用，(生活周期8小时) PMNs 凋亡是炎症 过程中调节其数目和反应性的有效措施。凋 亡延迟或抑制可使PMNs存活时间延长，毒性 产物和氧自由基产生增多， 引起炎症部位损 伤加重。
* 由此而产生的标准应用于诊断高危的
ARDS病人，敏感性和特异性均较高，
还可以排除不同的医疗条件对ALI和
ARDS诊断的影响。
此标准与以往诊断标准不同之
处在于： 1）不考虑PEEP水平； 2）不把机械通气作为诊断条件。
三、ARDS早期预测
1. 血清表面活性蛋白-A ARDS 病 人 支 气 管 肺 泡 灌 洗 液 （BALF） 中SP-A水平降低，而血清水
急性呼吸窘迫综合征（ARDS）诊治进展
急性呼吸窘迫综合征（ARDS）诊治进展【摘要】在ICU综合征中，急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是其中比较常见的一种，现临床还没有确切有效的药物可以治疗，主要是支持性的治疗。
要想有效降低患者的患病率及病死率，了解掌握急性呼吸窘迫综合征（ARDS）诊治进展是十分重要的。
2012年的柏林标准是目前临床急性呼吸窘迫综合征（ARDS）使用的诊断标准，炎症反应失调、内皮以及上皮细胞通透性增加是病机制的核心。
驱动压与机械能在通气方案中是非常重要的，俯卧位治疗建议在中重度急性呼吸窘迫综合征（ARDS）应用，体外膜肺氧合法建议在重度急性呼吸窘迫综合征（ARDS）治疗中应用，丰富的表型异质性会影响急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的治疗效果。
对此，本文进一步分析急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的诊断、发病机制、通气策略、通气辅助、药物、表型异质性等方面进展进行总结分析。
【关键词】急性呼吸窘迫综合征；发病机制；通气机机械；异质性；表型急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是一种因非心源性肺水肿引发双肺弥漫性阴影及严重低氧血症为典型的急性呼吸系统疾病，是诱发呼吸衰竭的常见因素，病死率较高。
目前临床医生对急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的诊断认识不足，因此，应加强对急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的早期判断，深入了解掌握肺损伤的基本机制，确定不同表型的亚群，可以更好的制定有效的治疗方案。
1、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的诊断标准目前急性呼吸窘迫综合征（ARDS）采用2012年柏林诊断标准，以及2016年基加利修订标准[1]。
2、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的发病机制急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是一种弥漫性肺泡损伤，以肺泡炎症和肺泡毛细血管屏障破坏为主要特征[2]。
急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的发生发展包括内皮细胞通透性增加、肺泡上皮细胞死亡和功能障碍、表面活性物质功能丧失、凝血级联激活及触发肺部复杂的先天免疫途径。
急性呼吸窘迫综合征（ARDS）发病机制的核心是炎症反应失调、内皮细胞以及上皮细胞通透性的增加[3]。
新生儿呼吸窘迫综合征研究进展
新生儿呼吸窘迫综合征研究进展新生儿呼吸窘迫综合征（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS）又称新生儿肺透明膜病（hyaline membrane disease of the newborn，HMD）是由于各种原因引起肺表面活性物质（pulmonary surfactant，PS）缺乏导致肺不张，肺液转运障碍，临床以进行性加重的呼吸困难为主要表现，主要见于早产儿[1]。
NRDS 是新生儿重症监护室（NICU）最常见的呼吸系统急危重症，如果没能得到及时的治疗，将会出现进行性缺氧，呼吸衰竭而死亡，严重威胁新生儿的生命。
及早预防和治疗、正确护理，才能提高治愈率，改善预后。
现将NRDS研究进展综述如下。
1高危因素及预防1.1 胎儿因素及预防研究表明[2]，NRDS与胎龄、胎儿性别、极低出生体重儿、胎儿窘迫及新生儿窒息等有关。
胎龄越小，NRDS发病率越高。
但随着选择性剖宫产的增加，足月NRDS的发生率也呈上升趋势。
Gouyon等[3]指出足月儿严重呼吸窘迫的主要危险因素是妊娠37～38周选择性剖宫产，而对于妊娠39～41周则是胎粪吸入。
因此，加强孕期保健，预防早产是降低NRDS发生的重要措施。
对不可避免发生早产的孕妇，在分娩前24～48h，给地塞米松6～10 mg，1次/d，肌内注射。
对早产儿、极低出生体重儿及有围产期缺氧史者，静脉滴注地塞米松1～2mg，以促进PS的生成及分泌[4]。
NRDS重在预防，应针对不同原因，采取相应的预防措施，才能有效减少NRDS的发病率。
1.2 母体因素及预防[2] 母体因素有种族、孕妇年龄、孕产次、选择性剖宫产、妊娠并发症，如妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病、妊娠期肝内胆汁淤积症、胎膜早破、双胎、胎盘和脐带因素等。
有妊娠并发症者，应及时治疗。
对于选择剖宫产者，应尽可能推迟到有分娩先兆时才实施。
2 护理2.1 喂养与保暖NRDS绝大多数为早产儿，其吸吮、吞咽能力差，不能吸奶，而且患儿病情危重，往往需要进行机械通气。
急性呼吸窘迫综合征的诊断新进展
急性呼吸窘迫综合征 （ Ａ Ｒ Ｄ Ｓ ） 是严重威胁患者生命 的常
见危重症 ， 主要临床表现为顽 固性低氧血症及难治性 急性呼 熟状态 ， 提示肺 Ｄ Ｃ参与了 Ａ Ｌ Ｉ 的炎症反应发生 。 另有研究 发 现 ，严重 禽流感所致 Ａ Ｒ Ｄ Ｓ患者外周 血 中 Ｔ ｈ ｌ 和 Ｔ ｈ ｌ ７型细 胞 因子显著升高 。本课题组前 期的研究结果也 显示 ， Ａ Ｌ Ｉ 小鼠外周血和肺的 Ｄ Ｃ呈现 动态增 加变化 ，应用促 Ｄ Ｃ增 殖
的改变可能早 于临床症状和体征 ， 有可能早期诊 断 Ａ Ｒ Ｄ Ｓ 、 评
价病情严重程度及指导临床治疗。尽管至今还没有足以确诊 Ａ Ｒ Ｄ Ｓ的特异性实验室指标 ，但 最近的研究结论却 给临床治 疗带来 了新的希望 。 １ ． １ 炎症标志物 ：所 有涉及 Ａ Ｒ Ｄ Ｓ炎症与免疫反应 的分子 ， 从理论上讲都有可能成为标志物。很 多研究报道 了多种炎症 因子 如 肿瘤 坏 死 因子 一 ０ ｌ（ Ｔ Ｎ Ｆ — ｄ ） 、白细 胞介 素 （ Ｉ Ｌ 一 １ Ｂ 、
Ｉ 型肺泡上皮细胞受损程度 。另一项临床研究 也证 实 ， Ａ Ｒ Ｄ Ｓ
皮 一肺泡 上皮屏 障严重破坏一通 透性肺水 肿一难 治性 呼衰
的病理生理发展 过程 “ ］ 。 机体启动 Ａ Ｒ Ｄ Ｓ进程后 ， 生物标志物
患者血浆 ｓ Ｒ Ａ Ｇ Ｅ及 Ｒ Ａ Ｇ Ｅ配体 Ｓ １ ０ ０ Ａ１ ２升高 ，且其升高水
１ Ａ Ｒ ＤＳ生 物 标 志 物研 究
剂可以加重肺炎症损伤 ，且 肺 Ｄ Ｃ表面活性分 子表达功能与
肺损伤程度高度相关“ 。另外 ， 肺Ｄ Ｃ表 面表达的主要组织 相容性复合物 Ⅱ（ Ｍ ＨＣ Ｉ Ｉ ） 和Ｃ Ｄ ８ ０与肺损伤程度呈显著正相 关［ １ 。提示这些免疫活性细胞和分子有可能作为 Ａ Ｒ Ｄ Ｓ新型 炎症 标志物 ， 但需要进一步研究。 １ ． ２ 肺血管内皮及上皮细胞损伤标志物 ： 肺 毛细血管内皮细 胞和肺泡上皮 细胞损伤是 Ａ Ｒ Ｄ Ｓ 关键 的病理生理变化。最近
ARDS治疗新进展
急性呼吸窘迫综合征治疗新进展急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是重症监护室危重症之—,虽然患病率并不高(0.6%~7.0%),但病死率较高(36%~44%)。
人们对此症的认识已达半个世纪,但对其定义、发病机制、诊断标准和治疗措施等仍在探索和研究中,也存在颇多争议,现就目前在ARDs治疗方面的研究进展进行阐述。
1 概述随着对ARDs研究的深人,对其定义和诊断标准也不断改进,日前较为常用标准包括1988年Murray肺损伤评分标准、1994年欧美联席会议诊断标准(AECC)、2005年De1phi标准及2011年柏林标准.根据这些诊断标准可以判断ARDs的严重程度,对进一步选择治疗方案具有重要意义。
ARDS最基本的治疗策略是肺保护性通气策略,当基本治疗策略无法维持机体足够氧合时则应采取挽救性治疗措施,包括肺复张、高呼气末正压通气(PEEP)、俯卧位通气、高频振荡通气(HFOV)、吸人一氧化氮(NO)、GC或体外生命支持技术(。
综合支持措施(包括控制感染、早期肠内营养支持、预防应激性溃疡和预防血栓等)及原发病的治疗也十分重要。
2通气策略2.1肺保护性通气策略由于ARDs时大量肺泡塌陷,肺容积明显减少,常规通气或大潮气量(Vt)通气(V t为10~15mL/kg)虽可改善氧合、达到正常动脉血气值,但易导致未受损的肺泡过度膨胀和呼吸道平台压过高,加重肺及肺外器官的损伤。
20O0年新英格兰杂志发表了ARDS协作组(ARDct)所进行的具有里程碑意义的研究结果,即对阢1例成人ARDS患者随机分组,治疗组采用小潮气量(Vt=6mL/,根据理想体质量计算)、目标平台压<3Ocm H2O(25px H2O=0.8kPa)、允许性高碳酸血症、保持pH>7.3,与传统通气模式组(Vt=12mL/kg)比较,结果显示治疗组绝对病死率降低9%,20d内自主呼吸天数分别为12d和10d,2个结果均有统计学意义。
也证实了此通气模式可降低肺部和仝身炎性反应。
急性呼吸窘迫综合征定义进展
急性呼吸窘迫综合征定义进展急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是由多种因素造成肺泡-毛细血管损伤形成的高通透性肺水肿，引起弥漫性肺泡损伤（如水肿、炎症、透明膜、肺泡不张或出血）。
其临床特点是低氧血症和双肺侵润性阴影，伴随分流量增加、生理死腔增加和肺顺应性降低，病死率高达27%～45%[1]。
造成ARDS的病因多达百余种，直接病因包括误吸、肺脂肪栓塞、少数严重肺部感染等，间接病因有严重创伤、严重感染、休克、弥漫性血管内凝血等。
这些病因的异质性导致ARDS尚无一个完美的定义标准[2]。
自1967年Aschbaugh首次提出“成人呼吸窘迫综合征（adult respiratory distress syndrome，ARDS）” 后，ARDS有多个名称和不同的定义标准。
1994年欧美联席会议（AECC）将之更名为“急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）”，第一次真正统一ARDS的定义[3]。
2011年欧洲重症医学会柏林会议对AECC定义更新并提出“柏林定义”[1]，在ARDS 的管理和研究中具有里程碑的意义，但其信度和效度尚需在临床和研究中进一步检验。
本文对ARDS定义的几个标志性阶段及争论焦点进行综述，并提出探讨性建议，有助于全面认识、评估柏林定义，为进一步探讨ARDS的定义提供参考。
1 ARDS定义的演变1.1 在历史上ARDS有多个名称在两次世界大战中，一些学者提出“肺挫伤”（pulmonary contusion）、“湿肺”（wet lung）的概念。
以后又有30多个ARDS的同义词诞生（表1）。
这些命名从不同侧面生动形象地反映了ARDS丰富的个性特征，也反映当时认识的不统一。
1.2 ARDS定义的演变ARDS定义经历几个标志性阶段：①1967年Aschbaugh首次提出“成人呼吸窘迫综合征（ARDS）”，描述为一组特殊的临床综合征[4]。
NETs与急性呼吸窘迫综合征的研究进展
( 重庆医科大学附属第二医院 呼吸与危重症医学科ꎬ 重庆 ４０００１０)
摘要:中性粒细胞胞外诱捕网( ＮＥＴｓ) 是一种新型抗菌形式ꎬ但过量的 ＮＥＴｓ 也能通过直接或者间接的方式造成肺
损伤ꎬ促进炎性反应ꎮ ＮＥＴｓ 与急性呼吸窘迫综合征( ＡＲＤＳ) 病情进展息息相关ꎬ可为其治疗带来新的线索ꎮ
１０４８
基础医学与临床 Ｂａｓｉｃ ＆ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ
研究热点ꎮ 以下为 ＮＥＴｓ 与 ＡＲＤＳ 的研究进展综述ꎮ
１ ＮＥＴｓ 概述
在各种病原体、钙离子
[１]
、佛波醇 １２￣十四酸酯￣
１３￣乙酸酯(ｐｈｏｒｂｏｌ １２￣ｍｙｒｉｓｔａｔｅ １３￣ａｃｅｔａｔｅꎬ ＰＭＡ) [２] 、
的前炎性细胞因子的分泌和 Ｍ１ 标志物的上调ꎬＭ２
标志物下调 [９] ꎮ Ｍ１ 型细胞产生的炎性介质 ＩＬ￣１βꎬ
ＴＮＦ￣α 等均能引起 ＮＥＴｓ 的生成ꎮ 在脓毒血症诱导
急性肺损伤大鼠模型中ꎬ可以检测出大量 ＮＥＴｓ 和炎
性介质ꎬ向小鼠注射 ＤＮＡ 酶破坏 ＮＥＴｓ 后ꎬ高迁移率
族蛋 白 Ｂ１ ( ｈｉｇｈ ｍｏｂｉｌｉｔｙ ｇｒｏｕｐ ｐｒｏｔｅｉｎ １ꎬ ＨＭＧＢ１)、
作用ꎮ 髓过氧化物酶会破坏肺泡和支气管上皮细胞
胞质ꎬ具有多种酶ꎬ它能产生中性粒细胞弹性蛋白酶
接损伤肺上皮ꎮ
染色体加速解聚ꎮ 嗜天青颗粒是一种溶酶体ꎬ位于
的 ＤＮＡꎬ中性粒细胞弹性酶具有的细胞毒性也能直
( ｎｅｕｔｒｏｐｈｉｌ ｅｌａｓｔａｓｅꎬＮＥ) 和髓过氧化物酶( ｍｙｅｌｏｐｅｒ￣
２ ２ ＮＥＴｓ 对肺组织的间接损伤
ＲＯＳ 能够向肽酰基精氨酸脱亚胺酶 ４( ｐｅｐｔｉｄｙｌａｒｇｉｎ￣
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
急性 呼吸窘 迫综合 征 （ｃｔ ｒｓｉｔ ｙｄｓｅｓ 综合 征 （ Ｄ ）３。 ａｕ ｅｐ ａ ｒ ｉｒｓ ｅ ｒｏ ｔ ＭＯ Ｓ ［ ３
ｓｎ ｒｍ ， Ｒ Ｓ 是 指肺 内 、 严 重 疾 病 导 致 以肺 ｙ ｄｏ ｅ Ａ Ｄ ） 外 １１ Ｐ ． ＭＮ
毛细血管 弥漫性 损 伤 、 透性 增 强 为基 础 ， 通 以肺 水 肿 、 明膜 形成 和肺 不 张 为主 要 病理 变 化 ， 透 以进 行 性 呼吸窘迫 和难 治性 低 氧 血症 为 临床 特 征 的急 性
１２ 单核 一巨噬 细胞 ．
炎症反应包括细胞和体液两大因素 ， Ａ Ｄ 在 ＲＳ
的发 病 中起 关 键 作 用 。细 胞 因 素 有 多 核 白细 胞
单核 一巨噬细胞通过其分泌功能具有诱导炎
症 反应 、 激活免疫 和凝 血 系统 、 与 组 织 的损 伤 与 参
（ Ｍ ）单核 一 ＰＮ 、 巨噬细胞 、 血管内皮细胞 （ Ｃ 等 ， 修复等多种功能。在 Ａ Ｄ Ｅ） Ｒ Ｓ中单核 一巨噬细胞 主 其 中 Ｐ Ｎ和单核 一巨噬细胞起关键作用。体液因 要通过其分泌的 Ｔ Ｆ１ 和 Ｉ一 发挥作用。Ｔ Ｆ Ｍ Ｎ一 ３ Ｌ１ ／ ． Ｎ— 素有细胞因子 、 脂类介质、 自由基 、 氧 蛋白酶 、 补体 、 和 Ｉ． 具有增强 Ｐ Ｎ与 Ｅ Ｌ１ Ｍ Ｃ问的黏 附、 诱导 Ｐ Ｎ Ｍ
Ｐ ＭＮ在 肺微 血管 与 Ｅ Ｃ黏 附后 ， 通过 释放 氧 自 由基 、 血小板 活 化 因子 （ Ａ ） 花 生 四烯 酸 代谢 产 ＰＦ 、 物 （ Ｘ Ｌ Ｂ 、Ｔ 、 白酶 （ Ｔ Ａ 、Ｔ Ｌ Ｃ ） 蛋 弹性 蛋 白酶 、 原 胶
呼吸衰竭综合征。Ａ Ｄ Ｒ Ｓ是急性肺损伤发展到后
Ｔ Ｆ仪、 、 一、 栓 素 Ａ 等促 炎 细 胞 因子 的释 Ｎ 一 Ｉ １Ｉ ６ 血 Ｌ Ｌ 放 大。另外 多核 白细 胞 和肺 泡 巨噬细 胞 的 细胞 凋 亡也导 致肺损 伤加 重 、 机体凝 血／ 凝系统 失衡 、 抗 免 疫系统 受到破 坏 ， 终诱发 或加重 多脏器 功能 障碍 最 的早期 环节 。过量 的 Ｎ Ｏ不 仅 直 接造成 细胞 损 伤 ， 氧化亚 硝酸 离子 （ Ｎ Ｏ ） 这些 氧 自由基 能 攻击 ＯＯ ， 生 物膜 中的多不 饱 和 脂 肪酸 ， 成 脂 质过 氧 化物 ， 形 引起 细胞 损伤 。
Ｃ ｉ ｓ ｎｖｒｉ ， ９ １ ２ １ ） １１ ｈｎ ｅＵ ｉ ｓｙ １９ ，１ （２ ：６ ３—１ １． ｅ ｅ ｔ ６６
国 民 族 医 药杂 志 ， ０ ５ ２ ：７— ８ ２ ０ ，（ ）２ ２ ．
［６ Ｓ ｉ ２ ］ ｈ ＪＧ，Ｊ ，Ｉ Ｙ ｈ ｍｃｌ ｏｓｔｅｔ ｏ Ｓｕ— ｉ ｚＪ Ｊ ．Ｃ ｅ ｉ ｎｔｕ ｎｓ ｆ ａｓ ａ ｉ ａｃ ｉ ｓｒａｊｐｎｃ Ｔ ｕｂ）Ｄ Ｊ ．Ｃ ｅ ｉ ｌＪｕｎｌｏ ｕｅ ａｏｉａ（ ｈｎ ｃ［ ］ ｈ ｍｃ ｏｒａ ｆ ａ
（Ｌ１ 、 － Ｉ一） Ｉ ６等和抗炎细胞 因子 Ｉ－、 ． 、 ． 、 的作用 。 Ｌ Ｌ Ｉ １ Ｉ１ ４ Ｌ０ Ｌ３ ｊ
Ｉ— Ｌｌ ７等 。Ａ Ｄ Ｒ Ｓ是 全身 系统 炎性 疾病 在 肺部 的 １３ Ｅ ． Ｃ
表现， 炎性反应导致免疫调节失控最终导致多核白 现代研究认为 Ｅ Ｃ主要通过分泌一氧化氮（ｉ ｎ 一 细胞 、 肺泡 巨噬细 胞 等炎 性 细 胞被 激 活 ， 而促 使 ｔｃｏｉ ，Ｏ） 从 ｒ ｘ ｅＮ 而引起 肺 Ｅ ｉ ｄ Ｃ的损伤 ， Ａ Ｄ 是 Ｒ Ｓ发病
指 摘 导 邱
兰州
桐
７０ ０ ） ３ ００
要 ： 阅文献 ， 查 对近几 年来 急性呼吸 窘迫 综合 征 的发 病机 制 、 治疗方 法的研 究进展加 以综 述 ， 并
提 出今后研 究 的方向 。
关键词 ： 急性 呼吸 窘迫综合征 ； 发病机 理 ； 治疗 ； 究进展 研
中图分 类号 ： ５ ３ ８ 文献标 识码 ： 文章 编号 ：０ ３—８ ５ （０ ０ ０ ０ ６ ０ Ｒ６ ． Ａ １０ ４ ０ ２ １ ） １— ０ ８— ３
期 的典 型 表 现 ， 病 起 病 急 骤 ， 展 迅猛 ， 后 极 该 发 预 差 ， 亡率 高达 ５ 死 ０％ 以上 ¨ 。
１ 发病机理
酶、 组织蛋白酶） 等介质， 损伤肺泡毛细血管膜 ， 导
致 通透性 肺水 肿 。这 是 引起 Ａ Ｄ Ｒ Ｓ病 理变 化 的 １ ２月 ００年
甘 肃 中 医 学 院 学 报
ＪＧ ． ＡＮＳ Ｏ Ｌ Ｇ Ｆ Ｔ Ｍ Ｕ Ｃ Ｌ Ｅ Ｅ ０ Ｃ
Ｖｏ． ７ Ｎｏ １２ ．１
Ｆ ｂ． ０１ ｅ ２ ０
急性 呼吸 窘迫 综合 征 的研 究进 展
张 小 容
（ 甘肃 中医学 院 ， 甘肃
、 ｔ ｔ； ： 、 、 ； 、 ｝ ０ ≯ 、
放， 并通过细胞 间的信息传导， 使炎性反应进一步 还可与超氧阴离子（ ） Ｏ 生成许多氧自由基， 如过
周 Ｊ ．中 ［ ３ Ｚ ｅｇＳＺ Ｙ Ｓ ｅ ２ ］ ｈｎ ， ｕ Ｈ， ｈ ｎｘｗ．Ｃ ｅ ｃｌ ｏｓｔｅｔｏ ［５ 高磊 ，闫占军 ， 刚．内蒙银 背风毛菊的研究 ［］ Ｊ ｈｍｉ ｎｔｕ ｎ ｆ ２ ］ ａｃ ｉ ｓ Ｓｕｓｒａｇｓ ｐｐ ｏ ． ｏ ［ ］ Ｃ ｅ ｉ ｌ ｏｒａ ｏ ａｓｕｅ ｏｓ ｉ ｒ Ｄ Ｄ ｎ Ｊ ． ｈｍｃ ｕｎｌ ｆ ｙ ｈａ ａＪ
凝 血和纤 溶系 统 等。细 胞 因 子包 括促 炎 细 胞 因子 释放 炎 性 介 质 、 伤 Ｅ 增 强组 织 因 子表 达 等 作 损 Ｃ、 的肿瘤 坏 死 因 子 一 （ Ｎ 一 、 Ｔ Ｆ仪） 白细 胞 介 素 一１ 用 ， 而使单 核 ～巨噬细 胞在 Ａ Ｄ 从 Ｒ Ｓ中起 到关 键性