乙肝母婴阻断药物啥时候停？

乙肝母婴阻断药物啥时候停？

作者/济宁市公共卫生医疗中心邵国辉

母婴传播是乙型肝炎病毒（HBV）的有效途径，加强慢性HBV感染孕妇孕前、孕期、产后规范化管理是预防母婴传播的关键。

近来，服用抗HBV药物以进行母婴阻断的免疫耐受期高病毒载量的孕妇越来越多。28岁的小W即是其中之一，孕前小W是乙肝病毒携带者，每年查体肝功正常，去年开始备孕，顺利怀孕后按医嘱定期检查，28周检查时HBV DNA仍较高（为2.18×106IU/ml），遂开始应用富马酸替诺福韦酯进行抗病毒治疗。目前快要临产了，上周来门诊复查HBV DNA已经低于检测下线，肝功、彩超检查正常。但是她对于什么时候停抗HBV药一直拿不准，从网上也咨询过不少医生，说法不一。

笔者理顺了一下她获得的答案，大致有以下3种情况：

1、产后即刻停药，可以母乳喂养；

2、产后1-3个月停药，可以母乳喂养；

3、停药容易出现病毒反弹，出现严重肝损伤，建议继续服药。

首先，产后即刻停药，这个循证医学依据较多，例如沈国俊等《替诺福韦阻断孕晚期HBV母婴传播的疗效及停药安全性》一文给出的结论就是：孕晚期使用替诺福韦治疗可有效阻断HBV母婴传播，孕妇分娩后立即停药整体安全性良好、较少出现肝炎活动。

中国肝炎防治基金会组织专家根据最新研究进展编写的《阻断乙型肝炎病毒母婴传播临床管理流程(2021年)》专门就停药时机设立章节，提出妊娠期服用抗病毒药物的母亲，停药时机取决于妊娠期抗病毒治疗的目的：以阻断HBV母婴传播为目的而服用抗病毒药物的孕妇，如果HBsAg和(或)HBeAg水平下降不明显，产后可立即停药。

即刻停药是有理由的：抗病毒的目的是进行母婴阻断，通过抑制病毒复制降低病毒载量，从而降低宫内和产时感染风险。现在目的达到了，抗病毒药物使命完成！

即刻停药最大的争议是停药后出现病毒载量反弹、肝功异常怎么办？这个有大量证据证实母乳喂养并未增加婴儿的HBV感染率，甚至没有必要检测乳汁中的HBsAg和(或)HBV DNA。对HBV感染母亲，产后密切随访就可以。如果肝功能异常且符合抗病毒治疗指征，可启动抗病毒治疗。

第二个方案是产后1-3个月停药，这个是基于有些抗HBV药物母乳喂养安全性的一些临床研究出现。研究认为乳汁中的药物含量极少，对婴儿是安全的。既然服药期间母乳喂养是安全的，那为什么不继续服药以避免这个时期病毒反弹导致的肝功异常，保证产妇安全度过产后焦虑期呢？而且部分学者认为病毒反弹有可能增加产后感染的风险。这个说法似乎也有道理，毕竟目前NAs抗HBV药物价格不高，不会增加太多负担。

但是在2021年7月，肝胆相照平台组织的“辩以思明--全国中青年医师学术争鸣辩论赛”中，建议即刻停药的正方给以反驳，NAs抗HBV药物本身并不抗焦虑，产后仍继续服药是不是也会造成妈妈的焦虑呢？而且虽然目前有研究认为乳汁中的药物含量极少，对婴儿是安全的，但缺乏对婴儿更长期影响的研究，不服药不是更没有顾虑吗？

不过，笔者认为对于有抑郁、焦虑体质或者顾虑重重的孕妇，1-3个月停药也是不错的选择。

第三种要继续长期服药的说法有点牵强，甚至有点耸人听闻。按这个说法哪里还有停药这一说？别说以阻断HBV母婴传播为目的而服药的患者，即使以治疗为目的开始用药的一些患者，达到一定指标后

也是可以安全停药的。出现严重肝损伤甚至肝衰竭的也有，主要是用药前有肝脏炎症或肝硬化，擅自停药的患者，特别是高龄患者。

如果分娩后检测HBsAg和HBeAg定量水平显著下降，提示抗病毒治疗效果良好，可继续抗病毒治疗。有些患者对抗HBV药物敏感，用药后HBsAg下降明显，有取得临床治愈可能的患者，继续用药更是可取的。

随着三孩的放开，高龄产妇增多，如果是年龄大于45岁且接受HBV母婴阻断的孕妇，笔者认为可参照《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》继续给予抗病毒治疗，接受TDF治疗的可母乳喂养。

其实，乙肝母婴阻断药物啥时候停的问题，需要专业医师根据患者具体情况给与个体化建议最好！

据以上分析，我给小W的建议是即刻停药，母乳喂养。产后4～6周复查肝功能生物化学指标和HBV DNA。分娩后每3个月复查肝功能、HBV DNA；如果恢复孕前免疫耐受期状态则定期复查即可；如果肝功能异常且符合抗病毒治疗指征，则启动抗病毒治疗。

对此，您有不同意见吗？欢迎大家讨论。