2型糖尿病患者管理服务流程图

社区糖尿病病例管理流程

重点：主动与患者取得联系Leabharlann 随访时间• 紧急转诊
– 一周内随访
• 出现新的并发症或原有并发症加重
– 两周内随访
• 血压/血糖控制不满意或出现药物副作用
– 两周时随访 – 若情况未改善，转诊－两周内随访
• 控制满意
– 一个月时随访
社区糖尿病病例管理
糖尿病的双向转诊
转诊原则
• 确保患者的安全和有效治疗。 • 尽量减轻患者的经济负担。 • 最大限度的发挥社区医生和专科医生各
– 如果2.8mmol/L<空腹血糖<16.7mmol/L（2.8mmol/L<随机血糖<20mmol/L），继续以下步骤
评估（2）
• 询问
– – –
– –
基本信息
• 病历号，姓名，就诊日期等
询问是否确诊糖尿病症状
• 多食、多饮、多尿、消瘦、乏力、视力模糊、浮肿、手脚麻木、手足疼痛、四肢发凉、皮肤感染
转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）
（二）一般情况的转诊 • 对于初诊糖尿病患者，有下列情况之一者应向上级医院
转诊
– 空腹血糖≥16.7mmol/L或<2.8mmol/L – 收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg – 出现代谢紊乱症状，如烦渴、多饮、多尿、多食、消瘦、疲乏
等明显或加重。 – 初次出现的靶器官损害，如
– 血糖控制不满意
• 是否规律服药 • 是否存在药物副作用 • 是否出现新的并发症或原有并发症出现异常
处理（4）
• 患者规律服药
– 考虑药物无效
• 换用其他药物 • 2周时随访
– 已调整过用药，仍无效——转诊 – 考虑药物有部分效果
• 调整现用药物剂量 • 或加用不同类的第二种药物 • 2周时随访；

型糖尿病患者健康管理服务规范PPT参考幻灯片

病例
不具备糖尿病诊断条件的社区，应尽早将患者转至上级医院检查确诊，2周内随访转诊结果
既往有糖尿病史，目前血糖水平控制在正常范围者，亦应诊断为糖尿病
对各种途径发现的确诊糖尿病患者尽可能送上级医院做糖
尿病并发症/合并症筛查
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糖尿病高危人群判定标准
具有下列一项及以上危险因素者：糖调节受损史：空腹血糖受损史(空腹血糖6.1-＜7.0mmol/L)
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糖尿病高危人群判定标准
心脑血管疾病患者：脑卒中、冠心病等有2型糖尿病家族史：2型糖尿病患者的一级亲属
（父母、子女、兄弟姐妹）有妊娠糖尿病史或巨大儿（出生体重≥4kg）分娩史年龄≥40周岁有一过性类固醇糖尿病史多囊卵巢综合征患者长期接受抗精神病药物和/或抗抑郁药物治疗患者
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糖尿病相关并发症/合并症
糖尿病相关并发症
糖尿病相关合发症
微血管并发症
糖尿病视网膜病变
糖尿病肾病
神经病变：感觉性包括足部 • 高血压：血压
损伤，自主神经性包括性功 ≥130/80mmHg
能异常和胃轻瘫等
• 血脂紊乱
大血管并发症
• 代谢综合征
心血管病
疾病：下肢血管病
2
服务对象
辖区内成年2型糖尿病患者，包括既往确诊和新确诊的2 型糖尿病患者
原则上以社区常住居民为重点，常住居民是指在本社区连续居住6个月以上的居民，包括户籍居民和非户籍居民
3
服务内容
2型糖尿病筛查定期随访管理全面随访评估分类干预，按要求转诊较全面的健康体检
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2型糖尿病筛查
(建议有糖调节受损史者优先纳入管理)
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2型糖尿病筛查途径
建立健康档案：通过社区建立人群健康档案时的血糖测量和病史询问，发现高危人群和患者

2型糖尿病患者健康管理服务规范培训课件

◆ 充分发挥综合医院和基层医疗卫生机构各自的优势，使不同情况的患者得到有效治疗和连续管理，减轻医疗负担
◆ 个体化根据病情确定分类管理水平，兼顾个人需求因素制定。
◆ 综合性药物治疗、生活方式干预、相关指标和并发症监测、自我管理
等综合性措施。 ◆ 参与性
开发患者主动参与的意愿和能力。（在健康问题上强调个人的责任，慢性病上尤为重要，医不叩门） ◆ 及时性
9.用药调整意见：对血压控制不满意，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性提出增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物等调整用药意见。（药物不变的也继续列入）（2017年新增）
10.转诊：签约服务的患者要记录联系的转诊医生和联系方式。转诊结果填写到位或未到位。（2017年新增）
11.居民签名：面对面随访后本人确认签名。（2017年新增） 12.备注：两次随访之间发生的其他疾病或服务情况也可记录与此。转诊后仍控制不满意等特殊情况应记录说明，并请患者签字。（2017年新增）
定期评估病情、并发症、相关危险因素，及时调整治疗措施。 ◆ 连续性
基层医疗卫生机构常规随访、综合医院阶段性诊疗、患者日常自我管理，组成连续性、动态性管理。
◆ 门诊随访
患者预约或定期来门诊接受随访管理，填写糖尿病患者随访记录表（最理想、有一定难度）
◆ 家庭随访
医生上门服务，填写糖尿病患者随访记录表（家庭医生团队等模式）
（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。以门诊预约随访为主，提高患者自身健康的责任感（2017版新增）。
（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区内居民２型糖尿病的患病情况。

2型糖尿病患者健康管理

对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
2.4健康体检
健康体检
对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、血糖、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。有条件的地区建议增加糖化血红蛋白、尿常规（或尿微量蛋白）、血脂、眼底、心电图、胸部X线片、B超等检查。
名、性别、出生年月、联系电话、家庭住址、主要危险因素等核心信息建议有条件的地区建立高危人群电子档案信息库，动态掌握高危人群危险因素变化情况，给予健康干预与指导
高危人群管理要求
对高危人群进行健康干预与指导利用社区门诊、讲座咨询、上门随访等多种形式对高危
人群至少每年进行1次个体化的生活方式指导重点针对存在的危险因素(包括合理膳食、适量运动、戒
患者随访管理可采用门诊、社区设点、上门服务、患者俱乐部、自我管理小组等多种形式相结合，有条件的地区也可通过电话、网络协助等形式随访
患者血糖监测可采取多种形式，可由社区医生随访时测量，也可参照患者近期其它医疗机构或自我监测记录，建议不同级别患者血糖监测频率均达到每月至少1次
随访时应根据患者临床评估、危险因素和管理级别，制定个体化干预方案，开具“健康教育处方”
2.2 随访评估
随访评估
对确诊的2型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次的面对面随访。
随访评估
测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖 ≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压 ≥110mmHg；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。

2型糖尿病的健康管理ppt课件

• 辅助检查：血常规、尿常规、血脂、血糖、肾功、肝功、心电图、腹部超声等每年1次。
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分类干预
●对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不良反应，无新发并发症或者原有并发症无加重的患者，预约下次随访时间。
● 对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L ），或者药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导。必要时增加现有药物剂量，更换或者增加不同类的降糖药物， 2周时随访。
●检查有无其它疾病有，按其他疾病诊疗规范处理
●检查 ■测量血糖 ■测量血压
■测量身高、体重、腰围、臀围
■ 计算 BMI （体重 / 身高2）、腰臀比
●询问一般健康情况、目前症状及有关糖尿病病史，填写年检表。对社区卫生服务中心没有条件检查的项目建议患者到上级医院检查。
如有下列情况之一，须立即转诊
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2型糖尿病的健康管理服务规范
二.服务内容（一）筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导
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2型糖尿病的健康管理服务规范
二.服务内容（二）随访评估对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访
糖尿病白内障
糖尿病足
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糖尿病的诊断标准
1. 典型糖尿病症状（三多一少）+随机血糖 ≥11.1mmol/L(200mg/dl)
或 2. 空腹血糖(FPG)
≥7.0mmol/L(126mg/dl) 或 3. 葡萄糖负荷后，2hPG血糖
≥11.1mmol/L(200mg/dl) 无糖尿病症状者，需改日重复检查

2型糖尿病患者健康管理PPT课件

项以及填表说明
一、服务对象二、服务内容三、服务流程四、服务要求五、工作指标六、附件
一、服务对象
辖区内35岁及以上常住居民中2型糖尿病患者
二、服务内容
1.筛查
• 对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育 • 建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导
◆ 糖尿病确诊标准（任意一项）：糖尿病症状＋任意时间血糖水平 ≥11.1mmol/L(200mg/dl)
（糖尿病症状：多饮、多食、多尿，体重下降等）；空腹血糖水平≥7.0mmol/L(126mg/dl) ；口服葡萄糖耐量试验(OGTT)中，2小时血糖水平 ≥11.1mmol/L。
◆ 糖尿病前期（即空腹血糖受损或糖耐量受损）空腹血糖受损：空腹静脉血糖6.1～<7.0mmol/L；糖耐量受损：OGTT（口服葡萄糖耐量试验）负荷后2
具体内容包括：体温、脉搏、呼吸、血压、空腹血糖、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查、并对口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。
三、服务流程
1.测量血糖、血压
2.评估是否存在危急
情况
3.评估上次就诊到此
辖区内次就诊期间症状
35岁及以上常住居民中确诊为2型糖尿病的患者
能量主食叶菜瘦肉+豆鸡蛋奶类
Kcal
腐
油脂
1400 4两 1斤 2两 1个 250g 2汤匙
1600 5两 1斤 2两 1个 250g 2汤匙
1800 6两 1斤 2两 1个 250g 2汤匙
2000 7两 1斤 2两 1个 250g 2汤匙

高血压、糖尿病分级诊疗重点任务及服务流程图

高血压、糖尿病分级诊疗重点任务及服务流程图一、建立高血压、糖尿病患者分级诊疗健康档案根据高血压、糖尿病等慢性病患病率、发病率、就诊率和分级诊疗技术方案，确定适合分级诊疗服务模式的患者数量，评估病情和基本情况。

加强信息系统建设，为适合分级诊疗患者建立联通二级及以上医院和基层医疗卫生机构的电子健康档案（含高血压、糖尿病专病信息）。

二、明确不同级别医疗机构的功能定位基层医疗卫生机构负责疾病临床初步诊断，按照疾病诊疗指南、规范制定个体化、规范化的治疗方案；建立健康档案和专病档案，做好信息报告工作；实施患者年度常规体检，有条件的可以开展并发症筛查；开展患者随访、基本治疗及康复治疗；开展健康教育，指导患者自我健康管理；实施双向转诊。

二级及以上医院负责疾病临床诊断，按照疾病诊疗指南、规范制定个体化、规范化的治疗方案；实施患者年度专科体检，并发症筛查；指导、实施双向转诊；定期对基层医疗卫生机构医疗质量和医疗效果进行评估。

其中，二级医院负责急症和重症患者的救治，对基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训。

三级医院负责疑难复杂和急危重症患者的救治，对二级医院、基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训。

三、建立团队签约服务模式签约团队至少包括二级及以上医院专科医师（含相关专业中医类医师，下同）、基层医疗卫生机构全科医生（含中医类医师，下同）和社区护士等。

签约服务以患者医疗需求为导向，将二级及以上医院与基层医疗卫生机构、专科与全科、健康管理与疾病诊疗服务紧密结合，充分发挥中医药在慢性病预防、诊疗、健康管理等方面的作用。

有条件的试点地区，可以在签约团队中增加临床营养师、心理咨询师等人员。

结合全科医生制度建设，推广以专科医师、全科医生为核心的团队签约服务。

全科医生代表服务团队与患者签约，将公共卫生服务与日常医疗服务相结合，以患者为中心，按照签约服务内容，与专科医师、其他相关人员共同提供综合、连续、动态的健康管理、疾病诊疗等服务。