高血压 糖尿病筛查流程图
国家基本公共卫生服务规范(2011年版)高血压糖尿病部分及填表说明
国家基本公共卫生服务规范(2011年版)高血压糖尿病部分及填表说明高血压患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者。
二、服务内容（一）筛查1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。
2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。
如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。
（二）随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。
（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
（5）了解患者服药情况。
（三）分类干预（1）对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。
（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。
最新高血压糖尿病患者管理流程图.pdf
高血压患者管理流程图1、
2、2、35岁以上
人群首诊
测血压
收缩压﹤140mmHg
且舒张压﹤90mmHg
无危险因素
（高血压家族史、超重肥胖、高
盐饮食、吸烟饮酒、精神压力大）
健康教育宣传暨生活方式指导
建议至少半年监测1次血压
收缩压≥140mmHg
且舒张压≥90mmHg
充分休息3天
后复查血压
血压正常
血压高于正常转诊至上级医院并随访
三个月后随访
高血压患者
登记随访
测血压
血压控制良好，维持目前治疗并给予生活方式指导
血压升高调整用药，二周后随访；如有异常及时转诊
Ⅱ型糖尿病患者管理流程图糖尿病高危人群
（糖尿病家族史、年龄≥45岁、肥胖、高血压、血脂异常、心脑血管
疾病、不良生活方式者）筛查血糖
血糖值高于正常
(空腹血糖≥7.0 mmol /L；
餐后血糖≥11.1 mmol /L)
复查血糖
（排除感染外伤等应激情况后）
血糖正常三个月随访
高于正常
转诊至上级
医院诊治并
2周后随访
糖尿病患者登记随访
筛查血糖血糖控制满意且无并发症
血糖控制不满意且无其它异常
血糖值正常
(空腹血糖﹤7.0mmol/L；
餐后血糖﹤11.1mmol /L)
健康教育宣传暨生活方式指导，建议至少半年监测1次血糖
维持目前治疗，一个月随访
药物出现不良反应或出现并发症
查找原因并调整用药，2周后随访
转诊至上级医院，2周后随访。
高血压、糖尿病分级诊疗重点任务及流程图
附件1高血压、糖尿病分级诊疗重点任务及服务流程图一、建立高血压、糖尿病患者分级诊疗健康档案根据高血压、糖尿病等慢性病患病率、发病率、就诊率和分级诊疗技术方案，确定适合分级诊疗服务模式的患者数量，评估病情和基本情况。
加强信息系统建设，为适合分级诊疗患者建立联通二级及以上医院和基层医疗卫生机构的电子健康档案（含高血压、糖尿病专病信息）。
二、明确不同级别医疗机构的功能定位基层医疗卫生机构负责疾病临床初步诊断，按照疾病诊疗指南、规范制定个体化、规范化的治疗方案；建立健康档案和专病档案，做好信息报告工作；实施患者年度常规体检，有条件的可以开展并发症筛查；开展患者随访、基本治疗及康复治疗；开展健康教育，指导患者自我健康管理；实施双向转诊。
二级及以上医院负责疾病临床诊断，按照疾病诊疗指南、规范制定个体化、规范化的治疗方案；实施患者年度专科体检，并发症筛查；指导、实施双向转诊；定期对基层医疗卫生机构医疗质量和医疗效果进行评估。
其中，二级医院负责急症和重症患者的救治，对基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训。
三级医院负责疑难复杂和急危重症患者的救治，对二级医院、基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训。
三、建立团队签约服务模式签约团队至少包括二级及以上医院专科医师（含相关专业中医类医师，下同）、基层医疗卫生机构全科医生（含中医类医师，下同）和社区护士等。
签约服务以患者医疗需求为导向，将二级及以上医院与基层医疗卫生机构、专科与全科、健康管理与疾病诊疗服务紧密结合，充分发挥中医药在慢性病预防、诊疗、健康管理等方面的作用。
有条件的试点地区，可以在签约团队中增加临床营养师、心理咨询师等人员。
结合全科医生制度建设，推广以专科医师、全科医生为核心的团队签约服务。
全科医生代表服务团队与患者签约，将公共卫生服务与日常医疗服务相结合，以患者为中心，按照签约服务内容，与专科医师、其他相关人员共同提供综合、连续、动态的健康管理、疾病诊疗等服务。
糖尿病流程纲要纲要图
糖尿病流程纲要纲要图糖尿病患者健康管理效劳流程.辖区内35岁以上确诊为2型糖尿病的常住居民1.测量血糖、血压2.评估是否存在危急情况：血糖或血糖收缩压≥ 180mmHg和/ 或舒张压≥110mmHg有意识或行为改变呼气有烂苹果样丙酮味心悸、出汗食欲减退、恶心、呕吐多饮、多尿腹痛有深大呼吸、皮肤潮红持续性心动过速体温超过 39摄氏度视力模糊、眼痛评估上次就诊到此次就诊期间病症并存的临床病症最近一次各项辅助检查结根据果评估测量体重，结果计算BMI，检进行查足背动脉搏分类动干预生活方式，包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食控制等服药情况血糖控制满意〔空腹血糖〕, 无药物不良反响、无新发并发症或原有并发症无加重。
初次出现血糖控制不满意〔空腹血糖≥，下同〕或有药物不良反响连续两次随访血糖控制不满意连续两次随访药物不良反响没有改善有新的并发症出现或原有并发症加重按期随访告诉所有患者出现哪些异常时应立即就调整药诊物， 2进行针对性周内随生活方式指导访每年应进行一次较全面健康检查。
建议转诊， 2周内主有上述情况之动随访一紧急处理后转诊情转诊， 2周内主况动随访转诊情况。
.。
健康体检流程图
健康体检流程图健康体检是为了了解一个人身体状况和健康状况，并帮助人们发现潜在的疾病风险。
下面是一个常见的健康体检流程图。
第一步：预约和注册1.打电话或上网预约健康体检。
2.到医疗机构前台进行注册和填写个人健康问卷。
第二步：初步检查1.身高、体重、血压检测。
2.抽血进行常规血液检查，如血红蛋白、白细胞计数、血糖、肝功能、肾功能等。
3.尿液检查，如尿蛋白、尿糖等。
4.心电图检查，检测心脏功能。
第三步：影像学检查1.胸透：检查肺部是否正常。
2.超声波检查：检查甲状腺、乳腺、肝脏、脾脏、肾脏等脏器是否有异常。
3.骨密度检查：检查骨骼是否健康。
4.乳腺X光摄影或乳腺超声：对女性进行乳腺癌筛查。
第四步：眼耳鼻喉科检查1.眼部检查：检查视力、眼球运动、眼底等。
2.听力测试：检查听力是否正常。
3.口腔检查：检查口腔健康状况。
4.鼻喉检查：检查鼻子和喉咙是否有异常。
第五步：内科检查1.心肺听诊器检查：检查心脏、肺部是否正常。
2.腹部检查：检查腹部有无肿块或压痛。
3.血管检查：检查血管功能，如脉搏、静脉曲张等。
4.消化系统检查：通过腹部超声波等探查器检查消化系统健康。
5.泌尿系统检查：通过B超或其他检查方式检查泌尿系统有无异常。
6.神经系统检查：检查神经系统功能。
第六步：妇科（女性）1.乳腺检查：检查乳腺有无结节或肿块。
2.妇科检查：包括妇科B超、宫颈涂片等。
第七步：男科（男性）1.前列腺检查：通过血液检查或前列腺B超检查前列腺的健康状况。
第八步：结论和建议1.医生根据体检结果，向患者介绍体检结果并提供相关建议。
2.医生可能会给出一些建议，如减肥、戒烟、健康饮食等。
第九步：回访和报告1.医生会联系患者，了解进一步的健康状况。
2.将体检报告交给患者，让患者了解自身健康状况。
在健康体检流程中，不同的医疗机构和个人需求可能会有所差异，以上只是一个常见的健康体检流程图。
在接受体检之前，可以事先咨询相关医生或机构，了解其具体的体检项目和流程。
高血压、糖尿病分级诊疗 试点工作方案(含流程图)
高血压、糖尿病分级诊疗试点工作方案目录一、工作目标 (2)二、实施范围 (2)三、基本流程 (2)（一）基层医疗卫生机构服务流程。
(2)（二）二级及以上医院服务流程。
(3)四、重点任务 (3)（一）明确不同级别医疗机构功能定位 (4)（二）建立团队签约服务模式 (4)（三）建立高血压、糖尿病患者分级诊疗健康档案 (5)五、技术规范 (5)六、组织保障 (6)高血压、糖尿病分级诊疗试点服务流程图 (8)按照《关于做好高血压、糖尿病分级诊疗试点工作的通知》，为指导各地做好高血压、糖尿病分级诊疗试点工作，特制定本方案。
一、工作目标通过试点先行，探索建立以高血压、糖尿病为主的慢性病分级诊疗服务网络、运行机制和激励机制，以医疗机构有序服务引导患者有序就医，为建设符合省情的分级诊疗制度夯实基础。
到2017年，形成较为完善的高血压、糖尿病分级诊疗和患者综合管理服务模式，医疗卫生机构分工协作机制基本建立，医疗资源利用效率和整体效益进一步提高，就医秩序更加合理规范。
到2020年，在全省所有县（市、区）推开。
二、实施范围2016年，太原市、运城市作为我省的公立医院改革试点城市，在全市所有县（市、区）开展高血压、糖尿病分级诊疗试点工作；其余9个市自行选择至少1个县（市）和1个市辖区开展试点工作。
随着公立医院改革城市范围的扩增，各市应及时将试点范围扩展到全市所有县（市、区）。
三、基本流程（一）基层医疗卫生机构服务流程。
1.签约服务流程：通过基本公共卫生服务筛查发现患者，或接诊患者→进行诊断→制定治疗方案→对诊断为原发性高血压、2型糖尿病的患者，判断是否能够纳入分级诊疗服务→对可以纳入分级诊疗服务的，经患者知情同意后签约→建立专病档案→按签约内容开展日常治疗、体检、健康管理。
2.上转患者流程：全科医生判断患者符合转诊标准→转诊前与患者和/或家属充分沟通→联系参与建立签约团队的二级及以上医院→二级及以上医院专科医师确定患者确需上转→全科医生开具转诊单，已建分级诊疗信息平台的，要与上转医院共享患者相关信息→将患者上转至二级及以上医院。
高血压、糖尿病分级诊疗 试点工作方案(含流程图)
高血压、糖尿病分级诊疗试点工作方案目录一、工作目标 (2)二、实施范围 (2)三、基本流程 (2)（一）基层医疗卫生机构服务流程。
(2)（二）二级及以上医院服务流程。
(3)四、重点任务 (3)（一）明确不同级别医疗机构功能定位 (4)（二）建立团队签约服务模式 (4)（三）建立高血压、糖尿病患者分级诊疗健康档案 (5)五、技术规范 (5)六、组织保障 (6)高血压、糖尿病分级诊疗试点服务流程图 (8)按照《关于做好高血压、糖尿病分级诊疗试点工作的通知》，为指导各地做好高血压、糖尿病分级诊疗试点工作，特制定本方案。
一、工作目标通过试点先行，探索建立以高血压、糖尿病为主的慢性病分级诊疗服务网络、运行机制和激励机制，以医疗机构有序服务引导患者有序就医，为建设符合省情的分级诊疗制度夯实基础。
到2017年，形成较为完善的高血压、糖尿病分级诊疗和患者综合管理服务模式，医疗卫生机构分工协作机制基本建立，医疗资源利用效率和整体效益进一步提高，就医秩序更加合理规范。
到2020年，在全省所有县（市、区）推开。
二、实施范围2016年，太原市、运城市作为我省的公立医院改革试点城市，在全市所有县（市、区）开展高血压、糖尿病分级诊疗试点工作；其余9个市自行选择至少1个县（市）和1个市辖区开展试点工作。
随着公立医院改革城市范围的扩增，各市应及时将试点范围扩展到全市所有县（市、区）。
三、基本流程（一）基层医疗卫生机构服务流程。
1.签约服务流程：通过基本公共卫生服务筛查发现患者，或接诊患者→进行诊断→制定治疗方案→对诊断为原发性高血压、2型糖尿病的患者，判断是否能够纳入分级诊疗服务→对可以纳入分级诊疗服务的，经患者知情同意后签约→建立专病档案→按签约内容开展日常治疗、体检、健康管理。
2.上转患者流程：全科医生判断患者符合转诊标准→转诊前与患者和/或家属充分沟通→联系参与建立签约团队的二级及以上医院→二级及以上医院专科医师确定患者确需上转→全科医生开具转诊单，已建分级诊疗信息平台的，要与上转医院共享患者相关信息→将患者上转至二级及以上医院。
国家基本公共卫生服务规范(第三版)——高血压患者健康管
国家基本公共卫生服务规范（第三版）——高血压患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者。
二、服务内容（一）筛查1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年为其免费测量一次血压（非同日三次测量）。
2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压。
建议转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
3. 如有以下六项指标中的任一项高危因素，建议每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导：（1）血压高值（收缩压130～139mmHg和/或舒张压85～89mmHg）；（2）超重或肥胖，和（或）腹型肥胖：超重：28 kg/m2>BMI ≥ 24 kg/m2；肥胖：BMI ≥ 28 kg/m2腰围：男≥90cm（2.7尺），女≥85cm（2.6尺）为腹型肥胖（3）高血压家族史（一、二级亲属）；（4）长期膳食高盐；（5）长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml）；（6）年龄≥55岁。
（二）随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。
（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。