华法林和维生素K1使用不当1例
华法林致出血病例分析
患者出院后定期随访，PT、INR均恢复正常范围。
02 华法林概述
药物作用机制
抑制维生素K在肝脏细胞内还原 为凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，抑 制肝脏细胞的合成凝血因子Ⅱ、 Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，延长凝血酶原时间
。
通过抑制维生素K的吸收和还原 ，阻断参与凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ 、Ⅹ的谷氨酸残基在羧化酶的羧 化，使这些凝血因子缺乏活性。
华法林致出血病例分析
2023-11-10
目录
• 病例介绍 • 华法林概述 • 病例分析 • 华法林使用建议 • 相关文献综述
01 病例介绍
患者基本信息
患者姓名：张三
01
02
年龄：65岁
性别：男
03
04
身高：170cm
体重：70kg
05
06
既往病史：二尖瓣置换术后，长期服用华法林抗凝治疗
诊疗过程
出血处理措施
停药观察
一旦发现患者有出血倾向，立即暂停华法林 使用，观察出血情况。
补充凝血因子
对于严重出血的患者，可补充凝血因子，以 帮助止血。
压迫止血
对于轻微出血，可采用压迫止血的方法，如 局部加压包扎或冰敷等。
就医建议
若出血严重或持续时间较长，建议立即就医 ，接受专业医生的诊断和治疗。
05 相关文献综述
增加维生素K依赖性蛋白C、蛋白 S、蛋白A的半衰期，并降低其活
性。
华法林的应用范围
预防血栓形成
用于预防心脏瓣膜置换术后血栓形成，以及预防或治疗深静 脉血栓形成。
抗凝治疗
用于治疗血栓栓塞性疾病，如肺栓塞、深静脉血栓等。
华法林的副作用
出血
华法林最常见的副作用是出血，可能 表现为皮肤瘀斑、牙龈出血、鼻出血 等。
维生素K1注射液用法：提倡皮下注射,谨慎配伍用药
维生素K1注射液用法：提倡皮下注射，谨慎配伍用药维生素K1注射液用法:提倡皮下注射，谨慎配伍用药维生素K1注射液为常用药，临床实践中发现给药方法静脉输液居多，部分为配伍用药，个别存在配伍禁忌。
这样的给药方法常规并不不提倡。
本文对维生素K1注射液用法相关资料予以整理，并列出部分常见的忌配文献，供临床使用参考。
1 维生素K1注射液的给药方法1.1 药品说明书其用法用量项下记载，(1)低凝血酶原血症:肌内或深部皮下注射，每次10mg，每日1,2次，24小时内总量不超过40mg。
(2)预防新生儿出血:可于分娩前12,24小时给母亲肌注或缓慢静注2,5mg。
也可在新生儿出生后肌内或皮下注射0.5,1mg，8小时后可重复。
(3)本品用于重症患者静注时，给药速度不应超过1mg/分。
1.2 2010年版药典《临床用药须知(化学药和生物制品卷)》肌内、皮下注射或静脉注射。
仅病情严重时采用静脉注射，注药速度每分钟不超过1mg。
1.3 卫生部合理用药专家委员会《中国医师药师临床用药指南》本药肌内注射、静脉注射时可导致包括死亡在内的严重不良反应。
对本药进行稀释和缓慢注射也可能引起严重不良反应，典型的类似于超敏反应或过敏反应，包括休克、心跳和(或)呼吸停止。
有些患者在接受本药后第一时间就出现反应。
因此肌内及静脉给药途径仅在皮下给药途径不可行且必须时才可使用。
肠道吸收不良患者，采用皮下、肌内注射给药为宜;如仍采用口服，宜同时给予胆盐，以利吸收。
静脉给药由于可引起呼吸循环意外，只适用于不能采用其他途径给药的患者，并应控制给药速度(开始10分钟只输入1mg，无明显反应时速率不超过1mg/min)。
本药可稀释于5%葡萄糖注射液、5%葡萄糖氯化钠注射液或生理盐水中，不要使用其他稀释液。
1.4 《中国国家处方集》 (1)低凝血酶原血症，肌内或深部皮下注射，一次10mg ，一日1- 2 次， 24 小时内总量不超过40mg。
(2)预防新生儿出血，可于分娩前12 - 24 小时给母亲肌内注射或缓慢静脉注射2- 5mg。
1例华法林致出血的病例分析_刘娟
1例华法林致出血的病例分析刘娟，田甜，许世伟(哈尔滨医科大学附属第二医院药学部，哈尔滨150086)摘要：1例75岁女性患者，给予华法林抗凝等治疗2日后，出现右下颌突发肿胀，肿物触之柔软，可见瘀斑，双上肢可见散在出血点，右侧大腿可见片状瘀斑。
临床药师通过对此例患者应用华法林致出血的原因分析，探讨老年房颤患者应用华法林的药学监护及预防严重出血的对策。
关键词：华法林；出血；临床药师；药学监护Case of rectal cancer patients with postoperative wound dehiscence pharmaceutical careLiu juan，Tian Tian，XU Shi-wei (The 2nd Affiliated Hospital of Harbin Medical University, Harbin 150086 Heilongjiang Province, China)ABSTRACT Given anticoagulant therapy with warfarin for 2 days, A 75-year-old female patients suddenly suffered from the right mandibular swelling, soft touch,visible petechiae and upper limbs scattered bleeding points, right thigh visible ecchymosis. Clinical pharmacist explored pharmaceutical care of warfarin in elderly patients with atrial fibrillation and prevention of severe bleeding countermeasures by analyzing this case of warfarin-related bleedingKeywords Warfarin；Hemorrhage；Clinical pharmacist；Pharmaceutical care 心房颤动(房颤)是老年人最常见的持续性心律失常，65岁以上人群发病率约为7.2％，房颤引起的缺血性卒中是非房颤者的5倍。
华法林使用注意事项
华法林使用注意事项华法林是目前临床常用的一种抗凝药物，多用于治疗房颤和下肢静脉血栓形成，能显著降低房颤病人发生脑中风的风险，治疗效果确切，但华法林应用时不同的人对其敏感性差异较大，且其与多种药物和食物有相互影响，用量不足时达不到治疗作用，过量又容易导致出血，故华法林应用过程中应当严密监测，以发挥最大的治疗作用并减少不良反应的发生。
应用华法林应注意以下事项： 1.注意剂量的调整及复查：一般来说，华法林的剂量主要根据国际标准化比值偏离目标和患者以前对华法林剂量调整的反应来调整，大多数情况下，查血凝血酶原时间，使国际标准化比值维持在2.0上下。
应根据医生要求的时间复查凝血酶原时间，并严格遵医嘱服药。
每天同一时间服药，没有医生的许可不应改变药物的剂量和品牌，如漏服了一次药需尽快补上，但不应为了弥补而加大剂量。
2．观察有无出血情况：主要不良反应是易导致出血，甚至可能脑出血，其严重出血发生率为1.3%，注意平时有无鼻出血、刷牙出血、皮肤出血点、眼睛球结膜出血、血尿、阴道出血、便血、黑便、伤口及溃疡处出血等。
如果有出血现象，应立即停用华法林，并马上心内科就诊，用药期间尽量避免损伤皮肤，不饮酒，不可乱用药，就医时告诉医生在接受抗凝治疗。
3.近期内需行手术者注意：应告知主刀医师，由主刀医师与心内科医师以及患者或其家属共同商议围手术期过渡方案。
4. 华法林与多种药物及食物存在相互作用，可增强或减弱华法林作用，华法林治疗期间如确需服用某种药物，应与心内科医生联系或适当增加验血次数。
许多绿色蔬菜包括菠菜、卷心菜、芦笋、西芹、芥蓝、豌豆等富含维生素K，会减弱华法林的抗凝效果。
有些食物可增强华法林的抗凝效果，如大蒜与华法林合用可使华法林抗凝作用增强；鱼油通过抑制血小板聚集，降低凝血相关血栓素和维生素K依赖性凝血因子的水平，增强华法林的抗凝作用；葡萄柚含有香豆素类化合物，同时可抑制肝脏有关药物代谢酶的活性，减少华法林的代谢，使抗凝作用增强；芒果与华法林合用也可以增强其抗凝作用。
浅谈华法林的临床应用
浅谈华法林的临床应用华法林是目前临床上最常用的口服抗凝药物，但其剂量在不同种族间及个体间存在较大差异，甚至可相差20倍以上。
因此，如何将不同患者的华法林剂量调整到既安全又有效的范围内，实现华法林个体化用药，一直是临床关注的问题。
华法林为香豆素类口服抗凝药，临床用于预防和治疗血栓栓塞性疾病，多种外科、介入手术后也须常规服用。
但是，华法林可与许多药物或食物产生相互作用，不仅影响治疗效果，还易引发不良反应。
因此，临床医师应特别注意华法林与其他药物或食物的相互作用，以保证安全应用。
华法林与其他药物、食物相互作用的主要机制华法林主要经肝脏细胞色素P450（CYP）酶系代谢，能抑制CYP活性的药物均可使华法林的代谢减慢，半衰期延长，抗凝作用增强；反之亦然。
华法林含2种异构体，S型经肝脏CYP2C9酶代谢，R型由CYP3A4等酶代谢。
华法林与血浆蛋白（主要是白蛋白）结合率高达98%～99%，但只有游离华法林能发挥抗凝作用，因此，与血浆蛋白结合率高的药物和食物可竞争性抑制华法林与血浆蛋白结合，使游离华法林浓度增加，抗凝作用增强。
可与华法林发生相互作用的西药增强华法林抗凝作用●影响维生素K吸收的药物，如广谱抗生素（头孢哌酮、头孢噻吩等）、液状石蜡、考来烯胺等。
●与血浆蛋白结合率高的药物，如水合氯醛、氯贝丁酯、磺胺类药物等。
●抑制CYP酶系活性的药物，如大环内酯类抗生素、胺碘酮、别嘌醇、单胺氧化酶抑制剂（如苯乙肼、苯丙胺等）、西咪替丁、三环类抗抑郁药（如丙咪嗪、氯丙咪嗪等）等。
●增加华法林与受体亲和力的药物，如奎尼丁、同化激素、苯乙双胍等。
●干扰血小板功能的药物，如大剂量的阿司匹林、前列腺素合成酶抑制剂（如布洛芬、吲哚美辛等）、氯丙嗪、苯海拉明等。
●其他药物包括丙硫氧嘧啶、口服降糖药、5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）等可增强华法林抗凝作用，但作用机制不明。
此外，华法林与链激酶、尿激酶合用也易导致危重出血事件。
减弱华法林抗凝作用●CYP酶系诱导剂可使华法林的代谢增加，如苯巴比妥、格鲁米特、卡马西平、利福平、灰黄霉素等。
1例药物相互作用致INR值异常升高的病例分析
1例药物相互作用致INR值异常升高的病例分析黄海珊1潘裕华2黄碧瑜2劳海燕2*（1.揭阳市榕城区中心医院药剂科揭阳522000；2.广东省人民医院（广东省医学科学院）药学部广州510080）摘要：目的：分析药物相互作用致INR值异常升高。
方法：随机选取于2019年2月11日入院的1例药物相互作用致INR值异常升高的患者作为本次分析对象，分析初始治疗所用药物及后续治疗所用药物对INR值造成的影响，并制定科学合理的治疗方案。
结果：导致INR值异常升高的因素主要包括疾病因素、饮食因素和药物因素，对华法林的作用体现在药效学和药动学方面。
结论：对使用华法林的患者临床药师应积极参与治疗，发挥临床药师作用，同时要采取有针对性的健康教育，纠正不良饮食及生活习惯，以及对药物使用的错误认知，才能减少INR值异常升高现象。
关键词：药物相互作用INR值异常升高病例分析中图分类号：R692文献标识码：B文章编号：1672-8351（2019）09-0193-02肾病综合征是临床发病率较高的疾病，肾脏替代治疗是临床对终末期肾脏病采取的方法之一。
但治疗过程中由于多种因素的影响，极易导致INR值异常升高，从而影响治疗效果[1]。
因此，应加强对肾病综合征患者用药干预，确保治疗效果。
本文将药物相互作用致INR值异常升高详细分析。
1病史摘要患者，男性，69岁，因“反复双下肢水肿近2年，加重伴胸闷气促3月”于2019年2月11日入院。
患者于2017年年中无明显诱因出现双下肢对称性凹陷水肿，先后至各地医院治疗，确诊为肾病综合征、原发性膜性肾病。
1月前入住我科，炎症指标升高，双肺CT提示下肺炎症，1月30日查INR1，血白蛋白：13.3g/L，2月1日开始予口服华法林钠片2.25mg qd抗凝治疗和盐酸莫西沙星片400mg qd抗感染治疗。
诊断：膜性肾病；肾病综合征；慢性肾脏病3期；心功能Ⅲ级；肺炎；慢性肾脏病贫血；肝血管瘤；下肢动脉粥样硬化。
临床药师会诊肺栓塞患者华法林治疗无效1例
临床药师会诊肺栓塞患者华法林治疗无效1例对于肺动脉血栓栓塞患者抗凝治疗而言，华法林是目前最常用的抗凝药物之一。
一般认为抗凝强度达到国际标准化比值(INR)在2.0～2.5之间为理想目标[1]。
大多数患者均能达到该治疗目标，但也有少数患者出现华法林治疗无效现象。
本文报告临床药师会诊的1例肺栓塞华法林治疗无效患者，分析其发生原因并讨论临床药师可从哪些方面发挥作用。
1．病例资料患者，女性，76岁，因胸闷伴乏力2天就诊，急查血常规示白细胞9.8×109/L，中性粒细胞百分比82.4%。
D-二聚体20.97mg/L，肌钙蛋白（cTnT）0.044ng/mL，N末端脑钠尿肽前体（NT-proBNP）2799pg/mL。
动脉血气分析（吸氧）示pH7.44PaCO232mmHg、PaO2 115mmHg。
心电图无异常，胸片示两肺少许炎症阴影。
肺动脉CTA示两侧肺动脉栓塞。
当晚突发一过性意识障碍伴出冷汗、血压下降及氧饱和度下降。
考虑肺栓塞加重，即行rt-PA 溶栓等治疗后症状有所好转，为进一步治疗收入院。
入院后下肢彩超示患者右侧腘静脉及胫后静脉血栓形成，给予低分子肝素（法安明）5000IU q12h皮下注射及华法林2.5mg qd口服抗凝治疗，同时予抗感染、化痰及营养支持治疗。
入院第2天查凝血功能凝血酶原时间（PT）11.3秒，INR0.98。
入院第5天行肺动脉造影+下腔静脉滤器植入术。
低分子肝素用5天停药。
至入院第8天复查PT为11.2秒，INR 0.97。
之后逐步增加华法林剂量5mg/d×3d，7.5mg/d×4d，10mg/d×6d，同时监测凝血功能。
至入院第20天查PT为13.9，INR为1.19，仍未达到治疗目标。
临床医师就华法林治疗无效问题请临床药师会诊，并咨询是否可以再增加华法林剂量。
2．会诊意见临床药师了解患者病史资料后，认为可以从以下几个方面来分析该患者华法林治疗无效的问题。
华法林使用过程中的抗凝作用波动实例药学监护
中国乡村医药华法林使用过程中的抗凝作用波动实例药学监护王丽华虽有新型抗凝药上市，但由于价格等原因，华法林仍是我院唯一的口服抗凝药。
华法林应用广泛，适应证包括静脉血栓栓塞性疾病的一级和二级预防、心房颤动血栓栓塞的预防、瓣膜病、人工瓣膜置换术和心腔内血栓形成等[1]。
但华法林的治疗窗窄，个体差异大，影响因素多，临床药师的日常监管中可发现各类药物、食物对此有相互作用。
笔者从华法林使用过程中的国际标准化值（INR）波动实例，了解临床药师的药学监护。
1 说明书直接提示华法林与之有相互作用，临床药师是否阻止用药？患者男，60岁，因“突发神志不清、四肢抽搐7.5小时”于2017年12月8日住院。
患者入院前7.5小时睡眠时突发神志不清，呼之不应，伴四肢抽搐，牙关紧闭，双眼凝视，症状持续数秒后自行清醒，抽搐停止后出现神志模糊，期间跌倒数次，数分钟完全清醒，出现头晕，自己不能回忆当时情境。
既往史：类似病史发作史1年。
曾在外院及我院行头颅MRI检查，考虑癫痫；长期口服丙戊酸钠缓释片0.5g，每日2次。
入院前2年有右足骨折史，后出现静脉血栓，一直口服“华法林2.5mg，每日1次”，每月监控1次INR，均控制在2.0～3.0目标范围内。
入院诊断：癫痫、头挫伤、下肢静脉血栓形成。
入院后使用药物：肌内注射苯巴比妥钠注射液0.1g，每8小时1次，使用3天后转换为0.1g每12小时1次，使用3天再次转换为0.1g，每日1次，使用2天后出院；口服丙戊酸钠缓释片0.5g，每日2次；口服华法林2.5mg，每晚1次。
入院第1天查凝血功能：血浆凝血酶原时间（P T）28.2s，凝血酶原比值2.35，凝血酶原INR 2.2；活化部分凝血活酶时间（APTT）41.5s。
第7天临床药师审查医嘱，提醒医生注意苯巴比妥钠会引起INR下降。
第8天查单项PT25.3s，凝血酶原比值2.11，凝血酶原INR 1.9。
药学监护体会：本例患者根据药品说明书，丙戊酸钠缓释片及苯巴比妥注射液均会对华法林抗凝作用产生影响。
医疗过错司法鉴定书范文是怎样的
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⽽于患者第⼀次出院仅5天后患者再次就诊于某县⼈民医院并以"脑出⾎"收住该院神经内科治疗，但该科在对患者的治疗过程中亦严重违反了诊疗护理规范和常规导致患者病情加重，经抢救⽆效⽽于2008年5⽉15⽇20时死亡。
陈述⼈认为：⼀、某县⼈民医院没有履⾏其应尽的注意义务⽽导致患者脑出⾎的发⽣，违反诊疗规范及常规，存在明显的过错。
1、华法林应⽤过量易导致⾃发性出⾎，最严重者为颅内出⾎，应密切观察(见药理学第七版286页)。
被告在给受害⼈刘某某使⽤华法林治疗过程中未告知患者使⽤华法林过程中可能会导致颅内出⾎的不良反应，严重的侵犯了原告的知情权；2、⼝服华法林必须定期监测INR，除⽤药前常规测定INR外，第三天应当再次测定INR并根据测定结果调整华法林的剂量，之后应每四周查1次INR(见内科学第七版366页)；华法林应⽤期间必须测定凝⾎酶原时间，⼀般控制在18-24s(正常为12s)较好，并据此调整剂量(见药理学第七版286页)。
华法林钠的配伍禁忌
华法林钠的配伍禁忌1、影响血小板及基本止血系统药物(阿司匹林、氯吡格雷、噻氯匹定、潘生丁)，及大部份非甾体类抗炎药除了克西类会有药效动力学相互作用，使病人倾向于有严重出血并发症。
2、大剂量青霉素，对基本止血系统有相同作用药物，从蛋白合成甾类药物，阿扎丙宗，红霉素及一些头孢类直接降低维生素K 依赖凝血因子的合成会增加华法林钠作用。
3、饮食中大量供应维生素K会降低华法林钠作用。
4、维生素K吸收下降例如腹泻可能增加华法林钠作用。
5、患者没有进食足够含维生素K食物，需依赖由肠道细菌产生的维生素K2，在这些病人中，很多抗菌素药物会降低维生素K2合成，使华法林钠作用增加。
6、大量喝酒及同期有肝功能不足会增加华法林钠作用。
7、在强壮水中所含奎宁也可能增加华法林钠作用。
8、华法林钠治疗需短期缓解痛楚，推荐药物为扑息痛或阿片类。
9、华法林钠可增加口服磺酰脲类抗糖尿病药物效果。
以下药品被报告改变华法林钠作用：一、增加华法林作用阿司匹林、阿嘌呤醇、乙胺碘呋酮、阿扎丙宗、阿奇霉素、苯扎贝特、羧基尿苷、塞内克西、克拉霉素、水合氯醛、头孢孟多、头孢氨苄、头孢甲肟、头孢美唑、头孢哌酮、头孢呋辛酯、甲氰咪胍、左氟沙星、氯苯丁酯、可待因、环磷酰胺、右旋丙氧芬、右旋甲状腺素、地高辛、双硫醒、红霉素、鬼白乙叉甙、降脂异丙酯、非普拉宗、氟康唑、氟尿嘧啶、氟他胺、氟伐他汀、吉非贝齐、格里沙星、消炎痛、流感疫苗、α及β-干扰素、异环磷酰胺、伊曲康唑、酮康唑、洛伐他汀、美托拉宗、氨甲喋呤、灭滴灵、咪康唑(及其口服凝胶剂)、拉氧头孢、萘啶酸、诺氟沙星、氧氟沙星、奥美拉唑、羟基保养松、吡氧噻嗪、扑热息痛(连续用1至2周后作用会显示)，保泰松、吡氧噻嗪、氯胍、苯丙酰苯心安、心得安、奎宁、奎尼丁、罗红霉素、辛伐他汀、磺胺异哑唑、磺胺甲噻二唑、复方磺胺甲基异哑唑、磺胺苯吡嗪、苯磺唑酮、磺氯苯脲、苏灵大、(促蛋白合成及促雄激素)甾体类激素、三苯氧胺、替加氟、四环素、氯噻苯氧酸、甲苯酰吡酸、荷塞停、曲格列酮、扎鲁司特、维生素A、维生素E。
维生素K1注射液合理应用的提示
临床药学室关于维生素K1注射液合理应用的提示各科室：
按照维生素K1注射液说明书、《中华人民共和国药典·用药须知（2015版）》《中毒急救手册（第4版）》等规定，临床药学室对维生素K1注射液临床应用做以下提示，请相关科室遵照执行：
1.杀鼠药中毒解救用法用量：维生素K1注射液用于解救杀鼠药中毒，如华法林（又名灭鼠灵、杀鼠灵）、溴敌隆、敌鼠钠、杀鼠酮等中毒时，其用法用量为：轻度中毒者，用10-20mg肌注，每日3-4次。
重度中毒，用维生素K1注射液10-20mg加于50%葡萄糖注射液40ml中缓慢静注，可于3-8小时后重复1次。
也可用维生素K1注射液40-60mg 加于5%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注，应用生素K1后1-3日常可止血，必要时1日总量可达300mg。
2.预防新生儿出血用法用量：可于分娩前12-24小时给母亲肌注或缓慢静脉注射2-5mg。
也可在新生儿出生后肌内或皮下注射0.5-1mg，8小时后可重复。
仅病情严重时采用静脉注射，给药速度不应超过1mg/min。
3.低凝血酶原血症用法用量：肌内或深部皮下注射，每次10mg，一日1-2次，24小时内总量不超过40mg。
4.长期使用肠外营养液时，应补充维生素K1，成人每周肌内注射5-10mg。
人民医院临床药学室
2021年04月30日。
华法林用药警戒
关于华法林的用药警戒华法林作为最古老的口服抗凝药物是需要长期抗凝治疗患者的最常用药物，但是由于特殊的药理特性使得华法林的使用具有很多特殊性。
国内临床医生对于如何应用华法林存在很多顾虑和误区，例如，如何选择适应证、平衡获益和风险、剂量的选择与调整、国际标准化比值（INR）异常升高的处理、如何处理与抗血小板药联合使用以及围手术期的处理等实际问题。
为了正确、合理地使用华法林，保证患者用药安全，我们根据《中华人民共和国药典》（2010版），药品说明书，2013年《华法林抗凝治疗的中国专家共识》等资料撰写了关于华法林的用药警戒，以推广和规范华法林的使用，降低血栓栓塞性疾病和出血风险的致死率和致残率。
一、适应症预防及治疗深静脉血栓及肺栓塞，预防心肌梗塞后血栓栓塞并发症（卒中或体循环栓塞），预防房颤、心瓣膜疾病或人工瓣膜置换术后引起的血栓栓塞并发症（卒中或体循环栓塞）。
二、药理作用机制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ需经过γ－羧化后才能具有生物活性，而这一过程需要维生素K参与。
华法林是一种双香豆素衍生物，通过抑制维生素K及其2,3－环氧化物（维生素K环氧化物）的相互转化而发挥抗凝作用。
羧基化能够促进凝血因子结合到磷脂表面，进而加速血液凝固；而华法林抑制羧基化过程。
此外，华法林还因可抑制抗凝蛋白调节素C和S的羧化作用而具促凝血作用。
华法林的抗凝作用能被维生素K1拮抗。
香豆素类药物还可以干扰在骨组织中合成的谷氨酸残基的羧化作用，孕期服用华法林可能导致胎儿骨质异常。
三、华法林的药物动力学及药代学华法林是两种不同活性的消旋异构体R和S型异构体的混合物。
华法林经胃肠道迅速吸收，生物利用度高，口服90分钟后血药浓度达峰值，半衰期36～42小时，在血液循环中与血浆蛋白结合（主要是白蛋白），在肝脏中两种异构体通过不同途径代谢。
华法林的量效关系受遗传和环境因素影响。
1.遗传因素：达到同一INR水平，白种人和中国人对华法林的耐受剂量明显不同，主要遗传因素包括：（1）华法林相关的药物基因多态性。
维生素K1注射液用法
维生素K1注射液用法：提倡皮下注射，谨慎配伍用药维生素K1注射液为常用药，临床实践中发现给药方法静脉输液居多，部分为配伍用药，个别存在配伍禁忌。
这样的给药方法常规并不不提倡。
本文对维生素K1注射液用法相关资料予以整理，并列出部分常见的忌配文献，供临床使用参考。
1 维生素K1注射液的给药方法1.1 药品说明书其用法用量项下记载，（1）低凝血酶原血症：肌内或深部皮下注射，每次10mg，每日1～2次，24小时内总量不超过40mg。
（2）预防新生儿出血：可于分娩前12～24小时给母亲肌注或缓慢静注2～5mg。
也可在新生儿出生后肌内或皮下注射0.5～1mg，8小时后可重复。
（3）本品用于重症患者静注时，给药速度不应超过1mg/分。
1.2 2010年版药典《临床用药须知（化学药和生物制品卷）》肌内、皮下注射或静脉注射。
仅病情严重时采用静脉注射，注药速度每分钟不超过1mg。
1.3 卫生部合理用药专家委员会《中国医师药师临床用药指南》本药肌内注射、静脉注射时可导致包括死亡在内的严重不良反应。
对本药进行稀释和缓慢注射也可能引起严重不良反应，典型的类似于超敏反应或过敏反应，包括休克、心跳和(或)呼吸停止。
有些患者在接受本药后第一时间就出现反应。
因此肌内及静脉给药途径仅在皮下给药途径不可行且必须时才可使用。
肠道吸收不良患者，采用皮下、肌内注射给药为宜；如仍采用口服，宜同时给予胆盐，以利吸收。
静脉给药由于可引起呼吸循环意外，只适用于不能采用其他途径给药的患者，并应控制给药速度(开始10分钟只输入1mg，无明显反应时速率不超过1mg/min)。
本药可稀释于5%葡萄糖注射液、5%葡萄糖氯化钠注射液或生理盐水中，不要使用其他稀释液。
1.4 《中国国家处方集》（1）低凝血酶原血症，肌内或深部皮下注射，一次10mg ，一日1- 2 次，24 小时内总量不超过40mg。
（2）预防新生儿出血，可于分娩前12 - 24 小时给母亲肌内注射或缓慢静脉注射2- 5mg。
维生素K1注射液用法
维生素K1注射液为常用药，临床实践中发现给药方法静脉输液居多，部分为配伍用药，个别存在配伍禁忌。
这样的给药方法常规并不不提倡。
本文对维生素K1注射液用法相关资料予以整理，并列出部分常见的忌配文献，供临床使用参考。
1 维生素K1注射液的给药方法药品说明书其用法用量项下记载，（1）低凝血酶原血症：肌内或深部皮下注射，每次10mg，每日1～2次，24小时内总量不超过40mg。
（2）预防新生儿出血：可于分娩前12～24小时给母亲肌注或缓慢静注2～5mg。
也可在新生儿出生后肌内或皮下注射～1mg，8小时后可重复。
（3）本品用于重症患者静注时，给药速度不应超过1mg/分。
2010年版药典《临床用药须知（化学药和生物制品卷）》肌内、皮下注射或静脉注射。
仅病情严重时采用静脉注射，注药速度每分钟不超过1mg。
卫生部合理用药专家委员会《中国医师药师临床用药指南》本药肌内注射、静脉注射时可导致包括死亡在内的严重不良反应。
对本药进行稀释和缓慢注射也可能引起严重不良反应，典型的类似于超敏反应或过敏反应，包括休克、心跳和(或)呼吸停止。
有些患者在接受本药后第一时间就出现反应。
因此肌内及静脉给药途径仅在皮下给药途径不可行且必须时才可使用。
肠道吸收不良患者，采用皮下、肌内注射给药为宜；如仍采用口服，宜同时给予胆盐，以利吸收。
静脉给药由于可引起呼吸循环意外，只适用于不能采用其他途径给药的患者，并应控制给药速度(开始10分钟只输入1mg，无明显反应时速率不超过1mg/min)。
本药可稀释于5%葡萄糖注射液、5%葡萄糖氯化钠注射液或生理盐水中，不要使用其他稀释液。
《中国国家处方集》（1）低凝血酶原血症，肌内或深部皮下注射，一次10mg ，一日1- 2 次， 24 小时内总量不超过40mg。
（2）预防新生儿出血，可于分娩前12 - 24 小时给母亲肌内注射或缓慢静脉注射2- 5mg。
也可在新生儿出生后肌内或皮下注射 - 1mg, 8 小时后可重复。
超级华法林致凝血障碍案例
超级华法林致凝血障碍案例
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超级华法林中毒特点
➢ t1/2长：数十天至数月
➢ 潜伏期比较长：大于１～７ｄ 对已形成凝血因子无抑制，只有当凝血因子 相对耗竭才会表现出凝血紊乱(t1/2FⅡ、Ⅶ、 Ⅸ、Ⅹ分别50h、6h、24h、36h)
超级华法林致凝血障碍案例
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中毒临床表现
– 早期：恶心、呕吐、腹痛、低热、食欲不佳、 情绪不好
– 中晚期：皮下广泛出血、血尿、鼻和牙龈出血、 咯血、呕血、便血和心、脑、肺出血、休克。
超级华法林致凝血障碍案例
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试验室检验
➢ 凝血功效：PT、APTT、TT、INR 等值延长 ➢ 血常规：白细胞可能轻度增高，PL计数正常，Hb
可正常或出现轻-重度贫血。 ➢ 肝肾功效普通正常。
超级华法林致凝血障碍案例
第20页
参考文件
1. 严慧，抗凝血杀鼠药分析研究进展[N]，复旦学报( 医学版) ， 年7 月, 38( 4).
2. 广跃乾,大剂量维生素K1 救治抗凝血灭鼠药中毒19 例治疗体会[ J]. 北方药学 年第9 卷第6 期.
3. 唐玲玲,抗凝血灭鼠药中毒研究现实状况[ J],儿科药学杂志 年第18 卷 第1 期.
4. Correcting excess anticoagulation after warfarin[DB].updated: Mar. 5. Austin T. Nelson,Ingestion of Superwarfarin Leading to Coagulopathy: A
Case Report and Review of the Literature[ J],MedGenMed. ; 8(4): 41. 6. 内科学（第7版），932-934
超高龄患者服用华法林致INR明显增高1例
超高龄患者服用华法林致INR明显增高1例任冰稳;朱晓法【期刊名称】《西南国防医药》【年(卷),期】2015(025)001【总页数】1页(P72)【关键词】华法林;抗凝;高龄;药物不良反应【作者】任冰稳;朱晓法【作者单位】100048北京,解放军海军总医院干部心血管内科;100048北京,解放军海军总医院干部心血管内科【正文语种】中文【中图分类】R973·个案·作者单位:100048 北京,解放军海军总医院干部心血管内科任冰稳，朱晓法病例男，94岁，因“乏力1 w”入院。
近1 w患者无明显诱因感乏力明显，无流涕、咽痛、咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛、头晕、头痛。
既往有房颤病史30年，开始为间断性，2003年左右呈持续性，但未服用华法林。
2004年因冠脉造影术后出现肺栓塞，开始服用华法林至今。
监测国际标准化比率(INR)最高曾达4.34，多次达3以上。
近1年服用剂量为周1、3、5、7为2.5 mg，1次/d；周2、4、6为1.25 mg，1次/d。
每月均复查INR，波动于1.4~2.8。
1个月前复查为2.04。
近1 w刷牙容易牙龈出血，但量不多。
肢体间断有瘀青，但范围不大，均未在意。
既往还有3级高血压。
长期服用药物除华法林外，还有单硝酸异山梨酯缓释片、辛伐他汀胶囊、特拉唑嗪、美托洛尔、依那普利，血压控制在130/80 mmHg左右。
查体：血压160/80 mmHg。
精神差，神志清楚，言语流利，自动体位，查体合作。
结膜无充血水肿，鼻腔通畅，无出血。
牙龈无出血，咽部无充血水肿。
颈软，无抵抗。
双肺呼吸音清。
心界不大，心率70次/min，律不齐，心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹软，无压痛反跳痛。
右臀部有巴掌大小瘀斑，为陈旧性，部分已吸收。
双侧肢体肌力及肌张力正常。
考虑患者长期服用华法林，入院后立即查凝血3项，第一次因血不凝未检测出；第2次复测INR 9.58，凝血酶原时间(PT)活动度6.0%，部分凝血活酶时间95.9 s，凝血酶原时间110.1 s，血红蛋白120 g/L。
与维生素K1注射液忌配的药品
三磷腺苷
三磷腺苷与维生素K1混合后出现理化、药动学及药效学等方面的配伍禁忌。
26
头孢匹胺钠
头孢匹胺钠与维生素K1混合后出现理化、药动学及药效学等方面的配伍禁忌。
27
戊巴比妥钠
维生素K1与戊巴比妥钠混合后出现理化、药动学及药效学等方面的配伍禁忌。
28
盐酸多巴酚丁胺
盐酸多巴酚丁胺与维生素K1混合后出现理化、药动学及药效学等方面的配伍禁忌。
5
阿米卡星
阿米卡星不宜与其它药物同瓶滴注。
6
硫酸奈替米星
硫酸奈替米星不宜与其他药物同瓶滴注。
7
头孢噻肟
头孢噻肟不能与其它注射溶液混用。
8
头孢替唑钠
头孢替唑钠与下列药物有配伍禁忌：盐酸金霉素、氨茶碱、氯化钙、葡萄糖酸钙、盐酸苯海拉明等抗组胺药、去甲肾上腺素、间羟胺、苯妥英钠、维生素B族、维生素。
9
垂体后叶素
13
谷胱甘肽
维生素K1与谷胱甘肽混合后出现理化、药动学及药效学等方面的配伍禁忌。
14
华法林钠
维生素K1与华法林钠混合后出现理化、药动学及药效学等方面的配伍禁忌。
15
磺胺嘧啶钠
磺胺嘧啶钠与维生素K1混合后出现理化、药动学及药效学等方面的配伍禁忌。
16
甲磺酸培氟沙星
甲磺酸培氟沙星与维生素K1混合后出现理化、药动学及药效学等方面的配伍禁忌。
39Βιβλιοθήκη 谷氨酸钠维生素K1(10mg/ml pH值5.0-6.5)与谷氨酸钠(28.75% pH值7.5)忌配，混合后可能出现浑浊、沉淀、产气、变色、失效、增毒或拮抗。
40
10%氯化钾注射液
实验结果显示，维生素K1与10%氯化钾的配伍液的PH值在开始时骤急上升，然后随着时间的变化趋于平稳，说明配伍变化发生在起始阶，两个药品之间存在配伍禁忌。
按摩致长期口服华法林患者胃肠道及皮肤出血1例
按摩致长期口服华法林患者胃肠道及皮肤出血1例张天鉴;韩庆福;陈红燕;邱洪【期刊名称】《西南国防医药》【年(卷),期】2014(000)011【总页数】1页(P1233-1233)【关键词】华法林;按摩;胃肠道;皮肤;出血【作者】张天鉴;韩庆福;陈红燕;邱洪【作者单位】550009 贵阳，解放军44医院;550009 贵阳，解放军44医院;550009 贵阳，解放军44医院;550009 贵阳，解放军44医院【正文语种】中文【中图分类】R969.2病例男，41 岁，因出现解黑便、乏力，伴全身皮肤散在瘀斑3 d，于2014 年3 月9 日就诊于我院。
患者2 w 前自行在当地一保健按摩中心行保健按摩(共4 次)，当时无明显不适。
3 d 前出现解黑便、乏力，全身皮肤散在瘀斑。
患者12 年前出现劳力性心慌、胸闷、乏力等症状，就诊于当地医院住院治疗，诊断为“心房纤颤”，给予“西地兰”治疗好转出院。
出院后未服用抗凝药物，心慌、胸闷时有发生。
2 年前因受凉及劳累，上述症状进一步加重，伴夜间阵发性呼吸困难，高枕卧位，双下肢凹陷性水肿，活动耐量明显下降，上1层楼即出现上述症状，就诊于某市医院，诊断为“风湿性心脏病”，行“二尖瓣瓣膜置换术”。
手术顺利，心慌、乏力等症状明显改善，步行1000 m 或上5 ～6 楼无明显气促、乏力感，可完成重体力活动。
出院后坚持口服华法林钠片2.5 mg，1次/d，至本次入院。
服药期间未规律监测凝血4 项。
否认“病毒性肝炎、结核、疟疾、伤寒”传染病史，否认“高血压、冠心病、糖尿病”病史，否认外伤史，否认输血史，血型“O 型”，否认药物、食物过敏史。
入院体检:体温36. 6 ℃，脉搏86 次/min，呼吸22 次/min，血压107/72 mmHg，身高168 cm，体重65 kg，体表面积1.7 cm2，体重指数21.2 kg/m2。
语言正常，应答切题，慢性病容，面色苍白，重度贫血貌，查体合作。
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个案报道 ・
华法 林 和维 生 素 Ｋ 使用 不 当 １例
周 明 ， 谢 建 ， 高 振 （ 湖北医药学院附属太和医院心血管内科二病区， 湖北 十堰 ４ ４ ２ ０ ０ ０ ）
１ 临 床 资 料
内的凝血 因子 Ⅱ、 Ⅶ、 Ⅸ、 Ｘ需 要 依 赖 还 原 型 维 生 素 Ｋ才能 羧化 变为 具有 活性 的凝 血 因子 。而华 法 林 正
２ ． ２ 华 法林用法 的缺 陷 华法 林 的起 始剂 量 尚无定
第 ６天 出现 双 下 肢 凹 陷性 水 肿 。复 查 凝 血 功 能 ： Ｐ １ ＇ ９ ８ ． ７ ｓ ， Ｉ Ｎ Ｒ ５ ． ６ ３ ， Ｄ 一 二聚 体 ３ ． ７ ３ ｇ ／ ｍ ｌ 。加用 利 尿 药消肿 ， 停 用华法林 ， 肌 内注 射维 生素 Ｋ． ２ ０ ｍ ｇ 。８ ｈ
为９ ｍ ｇ ／ ｄ进 口华法林 的方式 明显欠 妥 。复查 Ｉ Ｎ Ｒ明 显 超标 ， 此 时因无 出血 表 现 ， 该 患者 出现 下 肢水 肿 和
营养 脑 细 胞 处 理 ， 并抬高下肢 ， 对 皮 肤 坏 死 部 位 用
０ ． ５ ％碘伏溶 液消毒 ， 保 持创 面干燥 。第 ｌ ０天加 用 国 产华 法林 （ ３ ． ７ ５ ｍ ｇ ／ ｄ ） 。患 者 皮疹 未 继 续增 多 ， 下肢
是 抑制 肝脏 环氧化 还 原酶 ， 使 环 氧 型 维 生 素 Ｋ转 变
为还原 型维 生素 Ｋ受 到抑 制 ， 导 致 未 羧 化 的凝 血 因 子 Ⅱ、 Ⅶ、 Ⅸ、 Ｘ不 具 有 活性 ， 延 长 凝 血 酶 原 活 化 时
３ ． ７ ５ ｍ ｇ ／ ｄ ， 上海信谊药 厂有 限公 司 ， ２ ． ５ ｍｇ ／ 片） 。入
国际标准 化 比值 （ Ｉ Ｎ Ｒ）Ｉ ． ３ ０ 。于入 院第 ３天改 服 进
口华法林 ９ ｍｇ ／ ｄ （ 芬兰 奥利安 公 司 ， ３ ｍ ｇ ／ 片） 。入 院
了羧 化 的 因子 Ⅶ ， 同时 使 具有 抗 凝 活性 的蛋 白 ｃ和 蛋 白 ｓ的水 平很快 降低 ， 导致 了华 法 林 潜 在 的 促 凝 作用， 特 别是早 期 冲 击 剂量 应 用 华 法 林 更 易 产 生 促 凝作 用 ， 可发 生微 血管 栓塞 。
早 获得抗凝效果 ， 可 合并 使 用肝 素 ， 并根据 Ｉ Ｎ Ｒ值 逐 渐 调整剂量 ， 在 Ｉ Ｎ Ｒ达标 后再 停 用肝 素 。然而 ， 进口
华 法林和 国产华 法林在 临床应用 中存 在疗 效差异 。 而 本例患者 由平均 ４ ． ３ ７ ５ ｍ ｇ ／ ｄ国产华法 林直 接更换
后复查凝 血功能 ： Ｐ Ｔ ７ １ ． ９ ｓ ， Ｉ Ｎ Ｒ ４ ． ７ ３ 。再次 肌 内注
论， 国内建议 平 均 起 始 剂 量 ２ ． ５ ｍｇ ／ ｄ或 ３ ． ０ ｍ ｇ ／ ｄ 。
初始剂量 治疗 Ｉ Ｎ Ｒ不达标 时 （ Ｉ Ｎ Ｒ ２ ． ０～ ３ ． ０ ） ， 每次增 减 幅度为 ０ ． ５～１ ． ０ ｍｇ ／ ｄ 。本 例 患 者 长期 服 用 华 法林 后 Ｉ Ｎ Ｒ未达标 ， 此 次 因栓塞 并 发症 入 院 ， 需要 尽
药学实践杂志
７ ６
２ ０ １ ４年 １月 ２ ５ 日第 ３ ２卷 第 １期
Ｊ ｏ ｕ ｒ ｎ ａ ｌ ｏ ｆ Ｐ ｈ ａ ｒ ｍａ ｃ ｅ ｕ ｔ ｉ ｃ ａ ｌ Ｐｒ ａ ｃ ｔ ｉ ｃ ｅ ， Ｖｏ １ ． ３ ２，Ｎｏ ．１ ， Ｊ ａ ｎ ｕ ａ ￣２ ５， ２ ０１ ４
水肿逐 渐消失 ， 最 大创面在 ５ ｅ ｍ× ５ ｃ ｍ左 右 ， 坏 死部
肢 体疼痛性皮 疹 ， 皮疹 部位 逐 渐 干性 坏 死 ， 考虑 是 局
部 血栓形成 ， 与突然换用 进 口华法 林及增 加 剂量不 当 有关 。由于不 同厂家 生产 过 程 中所加 辅 料有 所 不 同
院后 脑 Ｃ Ｔ检查示 ： 左侧基底 节区腔 隙性 脑梗死 ， 未 见
间 ，达到抗 凝 的 目的 。在 体 内羧化 的蛋 白 ｃ和蛋 白 ｓ 具 有抗 凝 作 用 ， 属 于 常 被忽 视 的抗 凝 血 物 质 。华
法林在 抑 制上述 凝 血 因子 羧化 的同时 也可 抑制 蛋 白
出血灶 。心电 图示 ： 快 室率 心 房颤 动 。诊 断 为 “ ①扩 张型心肌病 、 心 房纤 颤 、 心 功 能 ２级 ； ② 脑 栓塞 ” 。继
续 服用抗 心衰的药物和抗 凝药 ， 加 用脑蛋 白水解 物 营 养脑细胞 。查 凝血 功 能 ： 凝血酶原时间（ Ｐ Ｔ ） １ ６ ． ５ ｓ ，
Ｃ和蛋 白 ｓ的羧 化 。凝 血 因子 Ⅶ 、 Ⅸ、 Ｘ、 Ⅱ的半 衰
期分 别为 ６ 、 ２ ４、 ４ ０、 ６ ０ ｈ ， 而蛋 白 Ｃ、 蛋 白 Ｓ的半 衰期 较短 （ ６～ ８ ｈ ） 。因此 ， 华法 林 应 用 早 期 主 要是 减 少
患者 ， 男， ４ ８岁 。因 “ 右 侧 肢 体 无 力 八 九 天” 入 院。１ 年前 被其 他 医 院诊 断 为 “ 扩 张 型 心 肌病 、 心 房 纤颤 、 心功能 ３级 ” ， 经过 治疗后 症状缓解 。院外 服用 抗心 衰 药 物 和 华 法林 抗 凝 治 疗 （ 双 日５ ｍ ｇ ／ ｄ ， 单日
射维生 素 Ｋ。 １ ０ ｍ ｇ 。入 院第 ７天双下 肢大 腿 内侧 出 现多处 ３ ｃ ｍ× ４ ｃ ｍ、 散在 红色皮疹 ， 伴有疼痛 ， 皮疹 不 高 出皮 面 。入 院后第 ８天下 肢水肿 加重 ， 皮 疹数 量增 多， 部分 皮疹周 围出现水疱 。第 ９天皮 疹颜 色 由红变 黑， 水疱 逐渐 吸收 ， 形成 黑 痂 。给予 低 分子 肝 素钙 针 剂（ ５ ０ ０ ０ Ｕ皮下 注 射 ， ２次／ ｄ ） ， 继续控制心衰、 给 予