《医疗机构处方专项点评指南》——解析

红霉素的琥珀酸乙酯
处方2：
XXX医院处方笺 普通处方 原因：1、“二甲双胍”无相关
诊断 当日有效 2、依那普利不宜用于哮喘患者 科别：xxx 门诊/住院病历号： 床号： 3、缓释片：一般一天一次给药， 姓名：xxx 性别：男 年龄：50 岁 费别：公/自√/保 不能分开服用。 临床诊断：高血压、哮喘 2010年x月x日 R： 二甲双胍缓释片 0.5g*10片* 1盒 250mg 口服 日1次 茶碱缓释片 0.1g*24片 * 2盒 0.2g 口服 日3次 盐酸依那普利片 5mg*28片 * 1盒 10mg 口服 日2次、 苯磺酸左旋氨氯地平片 2.5mg*14片 4盒 2.5mg 口服 日1次 / 医师：xxx 药品金额：xxx 审核（调配）：xxx 核对（发药）：xxx
处方3： XXX医院处方笺 科别： xxx 姓名：xxx 门诊/住院病历号： 性别：男 年龄：42岁 床号： 普通处方 当日有效
费别：公/自√/保 原因： 庆大霉素有肾 临床诊断：慢性肾小球肾炎、肾衰、泌尿系感染 2010年x月x日 毒性，肾衰患者应避 R： 免，必须使用时应调 整方案并监测血药浓 庆大霉素注射液 24万单位*3 度。 0.9%氯化钠注射液 100ml *3 ivgtt qd
我院情况
一、制度
《处方点评制度》 2010年5月
《处方点评实施细则》 2010年8月 《抗菌药物临床应用管理制度》 2012年8月
《抗菌药物临床应用专项整治方案》2011年度、2012年度
由医院药物与治疗学委员会和医疗 质量管理委员会领导，医院医疗管 理部门和药学部门共同实施， 机构设置在医务科
颜色、类型
1.前记、正文、后 记内容真实、完整。 2.字迹清晰
重 复 用 药
1.药品名称、剂型、规格、 数量、用法、用量规范； 2.药品不超过5种，7日用量 3.修改处签名并注明日期 4.抗菌药物超权限应注明
签名、签章 与留样一致
药品的名称剂量、规格、 数量、单位等 书写不规范
1.诊断书写不规范 2.用法、用量书写格 式不规范
品种
剂型
注射剂 口服（胶囊） 注射 注射剂 口服（片） 注射剂 注射剂 注射剂 口服
规格
400万U/支 0.25克/粒 0.5克/支 0.5克/支 0.25克/片 2.0克/支 1.0克/支 8万U/支 0.125克/粒
口服
注射剂 口服 注射剂 口服（片） 注射剂
0.15克/片
0.6克/支 0.1克/片 0.2克/支 0.2克/片 0.5克/瓶
《医院等级评审》——不合理处方≤1%；处方药品通用名使用率达 100%；特殊药品处方合格率达100%；二类精神药品处方合格率≥95%。
专项点评
《专科医院等级评审》——抗菌药物和精神科药物
（每季度至少抽查门、急诊处方100张、住院病例30份）
落实情况： • 抗菌药物：每月抽取全部使用抗菌药物处方及医 嘱进行点评。
普通处方 当日有效 床号：
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
费别：公/自√/保
2010年x月x日
医师：xxx 药品金额：xxx
审核（调配）：xxx
核对（发药）：xxx
适应证 剂型或给药途径 遴选的药品
重复给药
用药不适宜处方
8
联合用药
配伍或相互作用
用法、用量
无正当理由不首选国家基本药物
处方1： XXX医院处方笺 普通处方 当日有效 科别：xxx 门诊/住院病历号： 床号：
指南结构
各项点评大致可分为五个部分：
概述
点评依据 实施方案 点评要点 点评登记表
药物特性、适应症、遴选、配伍、给药方式、特殊人群、禁忌、不良反应、案例（指南、表格、标准）
处方点评背景
一
• • •
法律法规
2007年5月1日新的《处方管理办法》（卫生部令第53号） 及其附件1：处方标准 《医疗机构药事管理规定》（卫医政发〔2011〕11号） 《医院处方点评管理规范（试行）》（卫医管发〔2010〕 28号） 《中药处方格式及书写规范》（国中医药医政发〔2010〕 57号） 《医院等级评审标准》 1.患者意识的提高 2.体制的健全 3.紧张的医患关系 4.职责所在
1.诊断书写不全 2.修改处未签字 3.药学人员未双签字
超7天用药理由 不适宜
不合理原因： 处方： 1.临床诊断：使用抗生素无诊断 2.利陪酮片使用商品名（卓菲） XXX医院处方笺 3.阿莫西林数量：应精确到最小规格 4.阿莫西林未注明皮试或继用 科别：xxx 门诊/住院病历号：
姓名：xxx 性别：男 年龄：58岁
• 精神科药物：3月底尝试实施一次，效果不佳（希 望各专家提出指导意见）
处方点评的内容
1 2 3 4 5 6 7 8 9 是否有用药指征 药物遴选是否恰当 用法用量是否正确 联合用药是否恰当 是否重复用药 出现不良反应而未及时处理 中西药的联用是否合理 是否经济 与用药相关检查是否完善
处方点评依据
姓名：xxx
R：
性别：男
年龄：42岁
费别：公/自√/保
2010年x月x日
临床诊断：肝硬化失代偿期、上呼吸道感染 琥乙红霉素片 0.2g*12*3盒 0.4g qd /
原因： 1、肝脏失代偿期患者禁用。 2、每日应给药3-4次。 3、处方超疗程。
医师：xxx 药品金额：xxx
审核（调配）：xxx
核对（发药）：xxx
6
7
不 规 范 处 方
1-6
未使用药品规范名称开具处方的；
1-7
药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清 楚的；
用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字 句的； 处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用 未注明原因和再次签名的；
8
1-8
9
1-9
10
1-10
开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；
2
1-2
医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一 致的；
药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、 调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药 师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；
3
1-3
4
1-4
新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；
5
1-5
西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；
普通处方 当日有效 床号： 费别：公/自/保√
临床诊断：精神分裂症
R： 阿莫西林胶囊 0.5g*1盒 1.0g tid 卓菲 1mg*20片*3盒 1mg bid /
2010年x月x日
医师：xxx
药品金额：xxx
审核（调配）：xxx
核对（发药）：xxx
原因：1、处方类别：应该用精二处方 处方： 2、第二类精神药品一般每张处方不 XXX医院处方笺 得超过7日常用量：对于慢性病或某些 特殊情况的患者，处方用量可以适当 延长，医师应当注明理由，地西泮100 科别： xxx 片超规定，有致死危险。 门诊/住院病历号： 3、地西泮和艾司唑仑为同一类药， 属重复用药 姓名：xxx 性别：女 年龄：42岁 临床诊断：失眠症 R： 地西泮片 2.5mg*100片 5mg qn 艾司唑仑片 1mg*14片 1mg qn /
《医疗机构处方专项点评指南》 （试行）的解析
2013年4月
《北京市医疗机构处方专项点评指南》（试行）·
第一部分 不合理处方点评 第二部分 专项处方点评指南 • 一、万古霉素、去甲万古霉素病历点评指南
• • • • • • • • • • • 二、血液制品处方点评指南 三、国家基本药物处方点评指南 四、静脉输液处方点评指南 五、静脉用药集中调配医嘱点评指南 六、抗菌药物围手术期使用病历点评指南 七、抗肿瘤药物处方点评指南 八、妊娠患者处方点评指南 九、糖皮质激素类药物处方点评指南 十、中药注射剂处方点评指南 十一、超说明书用药处方点评指南 十二、抗感冒药处方点评指南
处方点评专家组 处方点评工作小组
组织 管理
机构设置
• 1、处方点评领导小组——领导、管理职能，提供行政支持 组长： 李正发 副组长：刘国清、蒋荣峰 成员： 肖松青、沈宁平、熊嵘 • 2、处方点评专家组——由药学、临床医学、临床微生物学、医疗管 理等多学科专家组成处方点评专家组，为处方点评工作提供技术评价 和最终评判。 成员：余成民、李正发、刘国清、蒋荣峰、贺爱华、文家松、熊嵘、 肖松青、范文澜、沈宁平、周维林、唐素芳、罗国宏、张本亮、王斌
超
常
处
方
无适应 证用药
开具 高价药
超说明书 用药
开具2种以上药理 作用相同药物
无正当理由
不合理处方统计表（24项）
医疗机构名称: 统计人：
序号 问题代码 存在问题 处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者 字迹难以辨认的；
处方日期: 审核人：
门诊处方
年 月
急诊处方
医嘱单
1
1-1
• 依据：药典、说明书、指南、教科书、 循证医学的证据、合理用药的评价指 标、国家制定的各项药物使用管理规 范等
处方点评的结果
不规范处方 用药不适宜处方 不合理处方 合理处方 超常处方
不规范处方
【点评标准】
1. 处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的； 2. 医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的； 3. 药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无 审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）； 4. 新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的； 5. 西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的； 6. 未使用药品规范名称开具处方的； 7. 药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的； 8. 用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的； 9. 处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的； 10. 开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的； 11. 单张门急诊处方超过五种药品的； 12. 无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年 病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的； 13. 开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方 未执行国家有关规定的； 14. 医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的； 15. 中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药 物调剂、煎煮等特殊要求的。 详细分析见指南附件
/ 医师：xxx 药品金额：xxx 审核（调配）：xxx 核对（发药）：xxx
处方4：
科别：精神科
姓名：xxx
R：
原因： 1、克林霉素、阿奇霉素作用于同 XXX医院处方笺 普通处方 一位点而产生竞争拮抗作用，故两药 不宜联用。 当日有效 2、阿奇霉素半衰期长，1日2次用 门诊/住院病历号： 法不对，药物易蓄积，毒性增加。 床号： 3、阿奇霉素超目录用药未注明。 性别：女 年龄：42岁 费别：公/自√/保 2010年x月x日 0.9%氯化钠液 250ml*2 克林霉素针 0.6g*2 Ivgtt bid 阿奇霉素片 0.25g*24片 0.25g po bid /
处方点评的干预方式
1、工作基础 临床与药学人员，两者相互配 合、相互促进。 2、不合理用药的干预方式 • 按方法 技术干预和行政干预 • 按时效 事前干预和事后干预
不合理用药的干预方式
• 技术干预 如下临床与医生讨论用药方案； 收集与合理用药的相关信息；接受用药会 诊；推行基本用药目录；实施用药指南； 进行合理用药教育等。 • 行政干预 有效的奖惩处罚措施以及整改 措施（重点：严重或重复出现或有代表性 的不合理用药）。
•
•
二 社会背景
处方点评的定义与意义
• 根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性 及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选 择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍 禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制 定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应 用的过程。 • 意义：病人利益 保障临床医疗安全（处方的意义，功能 ) 法定依据
临床诊断：上呼吸道感染
医师：xxx 药品金额：xxx
审核（调配）：xxx
核对（发药）：xxx
会诊、急用
精神科抗菌药物使用品种目录
类别
青霉素 青霉素类 阿莫西林 头孢唑林 头孢菌素类 头孢呋辛酯 头孢噻肟 氨基糖甙类 大环内酯类 林可酰胺类 喹诺酮类 咪唑类 庆大霉素 红霉素肠溶胶囊 克林霉素 诺氟沙星 甲硝唑
• 3、药剂科处方点评工作小组——提供技术支持，负责门诊处方、住 院病历的用药分析和点评等具体工作。 组长：肖松青 成员：沈宁平、姚鹏、蒋庆仪、张德伦
门急诊处方：抽样率≮总处方量的1‰ 点评绝对数：≮ 100张／月 病区用药医嘱单： 抽样率(按出院病历数计)≮1% 点评病历绝对数：≮30份／月
处方点评 的实施