病历书写基本规范与医疗质量-PPT课件

第一章
基本要求
第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写
和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可 以使用外文。
第六条
病历书写应规范使用医学术语，文字工整，
字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第一章

基本要求
第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保 留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、 粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 第七条 不易操作，单个字词可以，但影响版面整洁尤其是手工的。 计算机修改后后台留痕迹 ，手工修改时修改者是否知道修改方式？ 怎么做更易操作。


第一章

基本要求
第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写 日期和时间，采用24小时制记录。

第九条 改变住院的AM/PM方式，有利于网络 化管理。
第一章

基本要求
第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本 人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定 代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢 救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗 机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知 患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近 亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者 关系人签署同意书。 第十条 法律依据是否充分？是否易引起事后的纠纷？ 此时可以使用“委托书”更适宜
病历书写基本规范与医疗质量
首都医科大学附属北京朝阳医院 质控办梁金凤
病历书写质量与医疗安全
什么是病历/病案？病历是指医务人员在医疗活动过 程中形成的文字、符号、图表、影像、病理切片等资 料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 病历/病案的定义在卫生部文件中做了明确的定 义，我们还可以把它简单的理解为：医务人员通过病 历的记录、书写、描述了依法执业的过程，符合法律、 法规、行业标准、医、教、研、防、管、医疗保险的 要求，内容全面、准确、完整、信息表达流畅，有可 利用性，装订整理、质检、疾病分类、归档待用。
《病危（重）通知书》（16，27）
《有创诊疗操作记录》（22-9） 《手术安全核查记录》（22-16） 《疑难病历讨论记录》、《术前讨论记录》、《死亡讨论 记录》中增加“主持人小结”的内容（22-4，12，22）

手术同意书必须有“经治医生”和“术者”的双签名（23）
第一章

基本要求
第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形 成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总 和，包括门（急）诊病历和住院病历。
病历/病案功能延伸


病历质量——服务水准——医院等级、考核
管理观念——病历新内容——手术安全核查记录


法律、保险——告知书——病历内容增减
手写病历——打印病历——电子病历
卫生部
制定有关的法规、管理制度、条例、办法， 从依法管理的高度提出了医疗机构必须提高医疗 质量，保证患者医疗安全。 如:（1）手术准入制度 （2）病历书写基本规范 电子病历基本规范 （3）输血管理制度 （4）医院处方点评管理规范（试行）
法律、法规

《侵权责任法》法律层面病历/病案重要性
《病历书写基本规范》规范医疗行为

《投诉管理办法》对病历/病案新要求
监督医疗质量、医疗安全
《病历书写基本规范》
2019年3月1日起施行
2019年颁布的《病历书写基本规范（试行）》废止
注意书写要求

时间记录改为24小时制 门急诊病历书写要使用蓝黑、碳素墨水 “住院志”改称为“入院记录” “诊断依据及鉴别诊断”改为“拟诊讨论” 病程记录由五天改为三天

第一章
基本要求
第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构 注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书 写病历。 第八条 这一条实际提出在实习阶段，实习医师学习书写病历的技 能要高，更有效 ，医院教育处和带教医师更应多做指导和管理。 写出合格病历，减少可能出现的缺陷！但目前全国的现状令人担忧。 是否签名后就成正式医疗文件。
写专业论文的资料，完成科研课题的信息数据， 外界应用的也相当广泛，因此书写病历是客观 的需要。
病历/病案的功能

病人再诊疗的参考，临床经验的积累。 书写专业论文的资料，完成科研课题的信息数据。 教科书的编写。 刑事或民事伤害案件中的证据。


商业保险理赔的根据。
医保付费凭据。 医疗鉴定依据。 医疗损害赔偿诉讼中医方、患方举证的重要证据。 充分认识书写病历的重要性
为什么书写病历

病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助 检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关 资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动 记录的行为。

书写病历即是医疗工作的表达，又是依法执业
的证据，医师书写的病历，经过病案专业人员 的整理，形成病案，以便再利用。

医师利用的目的包括：病人再诊疗的参考，书
此处应使用规范的名词“病案” 临床中主要是 指“病理切片”，此处应予明确！“病理切片” 被复制在技术上有一定难度，每层切得标本有可 能不同，对诊断有重大影响。
第一章
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基本要求
第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、
查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医
疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、
整理形成医疗活动记录的行为。
第一章
第三条
基本要求
病历书写应当客观、真实、准确、及时、
完整、规范。
本条是宏观标准，行业协会应出具体规范。
第一章

基本要求
第四条
病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需
复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计 算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

实践中多次发生病历打印色变变浅，肉眼看得出来， 复印时不显影。
时限要求——必须执行
首次病程：8小时 首次查房：48小时 手术记录：术后24小时 阶段小结：住院满月当日 死亡记录：死亡后24小时 住院记录：24小时 出院记录：出院前24小时 术后病程：术后即刻 抢救记录：抢救后6小时 死亡讨论：死亡后一周
增加内容和要求

《急诊留观记录》有明确要求（15）