营养支持(最新)ppt课件
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脂溶性维生素
维生素A、D、E、K等
25
❖糖和脂肪 双能源系统（非蛋白热卡） ❖糖脂比例=3:2或1:1 ❖非蛋白热卡:氮=100～250:1 ❖最佳的节氮效应 ❖ 6.25g蛋白质相当于1g氮
26
TPN配制顺序
1.将电解质溶液分别加入葡萄糖液及氨基酸液内
2.将水溶性维生素加入葡萄糖溶液内 3.将脂溶性维生素加入脂肪乳剂内 4.将葡萄糖液与氨基酸液混入3L营养袋内 5.钙和磷应分别稀释，以免形成磷酸钙盐 沉淀 6.脂肪乳剂最后混入3L营养袋内,充分混匀
空腹50%的能量来自脂肪,禁食1-3 天,85%的能量来自脂肪，肝脏代谢
19
脂 肪乳
TPN成 分及选
择
依据脂肪酸碳链的长度分长、中、短三类
◆长链三酸甘油脂(LCT)对网状内皮系统有阻抑作
用并易造成肝脏的脂肪浸润（14C - 24C）必需脂肪酸
◆中链三酸甘油脂（MCT）分解快，进入线粒体 时不需要肉毒碱转运（6C - 12C），无必需脂肪酸
分解代谢> 合成代谢
脂肪分解为正常时的200%，主要为了提 供热量
蛋白质合成减慢、减少,分解加速，机体 丢失氮大约增加20%～30%，出现负wk.baidu.com 平衡
4
营养不良的危害
免疫功能下降,器官功能障碍 瘦肉体(LBM)丧失，肌力下降， 呼吸无力:肺部感染，脱机困难 伤口愈合能力下降 吻合口瘘，切口裂开
◆短链三酸甘油脂（SCFA）对结肠有营养作用， 对小肠黏膜有保护作用，并能有效的防止肠道 细菌易位。
20
蛋白在维持机体正常的生长、更 新、修补及代谢调节等方面发挥了 非常重要的作用(4Kcal/g)
蛋白的含氮量为16%。即1克 氮≈6.25克蛋白
21
临床应用的氮源 白蛋白 氨基酸
22
白蛋白
白蛋白的作用（20% 50ml/支，10g）
1 重症病人的代谢特点 代谢紊乱 分解代谢大于合成代谢，自身相噬
2 摄入减少或不能、消化和吸收
能力无或下降,供需差距
3 医护人员原因
3
重症病人代谢特点
严重创伤 大手术 严重感染
应激 反应
分解激素
(儿茶酚胺,糖皮质激素, 胰高血糖素,甲状腺素)
合成激素 (胰岛素,生长激素)
血糖增高150%～200%，糖原分解和糖 异生增加，胰岛素分泌相对不足
27
TPN配制注意事项
严格按顺序配制，氨基酸对脂肪乳剂有保护作用， 避免PH下降
电解质不能直接加入脂肪乳中，否则可引起破乳， 液体总量≥1500ml，葡萄糖浓度在0-23%间，
一价阳离子浓度<150mmol/L，镁离子浓度< 3.4 mmol/L，钙离子浓度<1.7mmol/L。 现配现用，24小时内输完，最多不超过48小时。 暂不使用时置于4℃冰箱保存。
overfeeding →underfeeding
代谢支持
15
16
肠外营养液的成分
应包括人体代谢必需的七类营养物质
蛋白质
主要营养物质 脂肪
(营养底物)
糖
维生素
次要营养物质
电解质 微量元素
水 17
1.主要供能物质,非蛋白质热卡(4Kcal/g)
2.糖的代谢 有氧氧化,38个ATP ,CO2,H2O
重症病人应尽早开始营养支持(B级）
复苏早期、血流动力学尚未稳定、存在严 重的代谢性酸中毒阶段。维持机体水、电 解质平衡为第一需要。不是行营养支持的 安全时机。
12
2006年重症病人营养支持指南
严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质 血症、严重高血糖未得到有效控制等情 况下。很难有效实施营养支持。
9
营养治疗新理念
营养治疗，不要等到病人出现营养不良后才实施治 疗, “亡羊补牢”效率低.
亡羊补牢
营养不良
10
营养治疗新理念
只要有“营养风险”,即有因营养问题导致并发症 的风险,即开始营养治疗，是“抢先”治疗。
制定方法 NRS2000
评估结果
评估风险
实施营养治疗
11
2006年重症病人营养支持指南
无氧酵解: 2个ATP,乳酸中毒 3.临床应用:葡萄糖(RI载体),果糖,转化糖 4.每日需要量: 成人>100g/d、<250g/d
5.呼吸商RQ :1.0， COPD低糖处方
18
脂肪
是重要营养物质和能量来源(非蛋白热 卡9Kcal/g)提供必需脂肪酸并携带脂 溶性维生素。脂肪RQ （0.7）＜糖类 RQ，肺功能障碍 ARDS,COPD更适 宜
，切口疝等
住院时间延长 压疮
5
正确实施营养支持
❖肠内营养(EN) 首选生理性途径 ❖肠外营养(PN) 人为的治疗途径 ❖混合营养（ PPN+PEN ）“全营养”
6
肠粘膜屏障保护作用
内毒素 & 细菌
内毒素及细菌 1.5 kg
（损害）
肠粘膜屏障 （对抗损害 ） 20 m2
通过淋巴管或 血管的移位
GALT
重症病人的 营养支持与管理
ICU-2 贾楠楠
1
重症病人与营养
住院病人中至少有30％-50％合并有不 同程度的营养不良，而ICU病人中营养 不良的发生率几乎高达100%。且住院时 间越长，营养不良的情况就越严重、复 杂。
营养不良已成为影响患者康复甚至 导致患者死亡的主要原因之一
2
营养不良的原因
对结局的影响：费用↑住院时间↑
2020/3/29山东省千 佛山医院
7 7
肠粘膜屏障的保护
70%来自于
30%来源于血供 If the gut function , use it
食物直接吸收
2020/3/29山东省千佛 山医院
8 8
肠内营养的优势
符合生理过程（营养由肠道吸收入肝，于肝内合成营养分） 促进肠蠕动 自控营养的吸收 增进门静脉系统的血流 促进释放胃肠道激素 预防肠粘膜萎缩，保护肠屏障功能，减少肠道细菌易位 无严重的并发症 费用相对较低
●增加血容量、增加胶体渗透压 10倍扩容 ●不能直接参与组织合成 ●不是营养品 ●半衰期≤18d
23
电解质与 微量元素
电解质与微量元素
电解质:钾,钠,钙,镁,氯,磷 微量元素:含量极少并且机体不能合成 安达美 铁、铜、碘、锌、锰、钴等矿物质,
24
维生素
维生素
❖分类
水溶性维生素 水乐维他
维生素B1、B2、C、烟酰胺、B6、B12、叶酸、泛酸等
重症病人的营养支持应充分考虑到受损 器官的耐受能力(E)。
13
主要内容
营养状况评估 营养支持的时机 营养需要量 营养支持实施 肠外营养实施及管理 肠内营养实施及管理
14
早期营养支持的原则
“允许性低热量”
早期20-25kcal/(kg.d)
病情稳定30～35kcal/(kg·d) 避免过渡喂养
维生素A、D、E、K等
25
❖糖和脂肪 双能源系统（非蛋白热卡） ❖糖脂比例=3:2或1:1 ❖非蛋白热卡:氮=100～250:1 ❖最佳的节氮效应 ❖ 6.25g蛋白质相当于1g氮
26
TPN配制顺序
1.将电解质溶液分别加入葡萄糖液及氨基酸液内
2.将水溶性维生素加入葡萄糖溶液内 3.将脂溶性维生素加入脂肪乳剂内 4.将葡萄糖液与氨基酸液混入3L营养袋内 5.钙和磷应分别稀释，以免形成磷酸钙盐 沉淀 6.脂肪乳剂最后混入3L营养袋内,充分混匀
空腹50%的能量来自脂肪,禁食1-3 天,85%的能量来自脂肪，肝脏代谢
19
脂 肪乳
TPN成 分及选
择
依据脂肪酸碳链的长度分长、中、短三类
◆长链三酸甘油脂(LCT)对网状内皮系统有阻抑作
用并易造成肝脏的脂肪浸润（14C - 24C）必需脂肪酸
◆中链三酸甘油脂（MCT）分解快，进入线粒体 时不需要肉毒碱转运（6C - 12C），无必需脂肪酸
分解代谢> 合成代谢
脂肪分解为正常时的200%，主要为了提 供热量
蛋白质合成减慢、减少,分解加速，机体 丢失氮大约增加20%～30%，出现负wk.baidu.com 平衡
4
营养不良的危害
免疫功能下降,器官功能障碍 瘦肉体(LBM)丧失，肌力下降， 呼吸无力:肺部感染，脱机困难 伤口愈合能力下降 吻合口瘘，切口裂开
◆短链三酸甘油脂（SCFA）对结肠有营养作用， 对小肠黏膜有保护作用，并能有效的防止肠道 细菌易位。
20
蛋白在维持机体正常的生长、更 新、修补及代谢调节等方面发挥了 非常重要的作用(4Kcal/g)
蛋白的含氮量为16%。即1克 氮≈6.25克蛋白
21
临床应用的氮源 白蛋白 氨基酸
22
白蛋白
白蛋白的作用（20% 50ml/支，10g）
1 重症病人的代谢特点 代谢紊乱 分解代谢大于合成代谢，自身相噬
2 摄入减少或不能、消化和吸收
能力无或下降,供需差距
3 医护人员原因
3
重症病人代谢特点
严重创伤 大手术 严重感染
应激 反应
分解激素
(儿茶酚胺,糖皮质激素, 胰高血糖素,甲状腺素)
合成激素 (胰岛素,生长激素)
血糖增高150%～200%，糖原分解和糖 异生增加，胰岛素分泌相对不足
27
TPN配制注意事项
严格按顺序配制，氨基酸对脂肪乳剂有保护作用， 避免PH下降
电解质不能直接加入脂肪乳中，否则可引起破乳， 液体总量≥1500ml，葡萄糖浓度在0-23%间，
一价阳离子浓度<150mmol/L，镁离子浓度< 3.4 mmol/L，钙离子浓度<1.7mmol/L。 现配现用，24小时内输完，最多不超过48小时。 暂不使用时置于4℃冰箱保存。
overfeeding →underfeeding
代谢支持
15
16
肠外营养液的成分
应包括人体代谢必需的七类营养物质
蛋白质
主要营养物质 脂肪
(营养底物)
糖
维生素
次要营养物质
电解质 微量元素
水 17
1.主要供能物质,非蛋白质热卡(4Kcal/g)
2.糖的代谢 有氧氧化,38个ATP ,CO2,H2O
重症病人应尽早开始营养支持(B级）
复苏早期、血流动力学尚未稳定、存在严 重的代谢性酸中毒阶段。维持机体水、电 解质平衡为第一需要。不是行营养支持的 安全时机。
12
2006年重症病人营养支持指南
严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质 血症、严重高血糖未得到有效控制等情 况下。很难有效实施营养支持。
9
营养治疗新理念
营养治疗，不要等到病人出现营养不良后才实施治 疗, “亡羊补牢”效率低.
亡羊补牢
营养不良
10
营养治疗新理念
只要有“营养风险”,即有因营养问题导致并发症 的风险,即开始营养治疗，是“抢先”治疗。
制定方法 NRS2000
评估结果
评估风险
实施营养治疗
11
2006年重症病人营养支持指南
无氧酵解: 2个ATP,乳酸中毒 3.临床应用:葡萄糖(RI载体),果糖,转化糖 4.每日需要量: 成人>100g/d、<250g/d
5.呼吸商RQ :1.0， COPD低糖处方
18
脂肪
是重要营养物质和能量来源(非蛋白热 卡9Kcal/g)提供必需脂肪酸并携带脂 溶性维生素。脂肪RQ （0.7）＜糖类 RQ，肺功能障碍 ARDS,COPD更适 宜
，切口疝等
住院时间延长 压疮
5
正确实施营养支持
❖肠内营养(EN) 首选生理性途径 ❖肠外营养(PN) 人为的治疗途径 ❖混合营养（ PPN+PEN ）“全营养”
6
肠粘膜屏障保护作用
内毒素 & 细菌
内毒素及细菌 1.5 kg
（损害）
肠粘膜屏障 （对抗损害 ） 20 m2
通过淋巴管或 血管的移位
GALT
重症病人的 营养支持与管理
ICU-2 贾楠楠
1
重症病人与营养
住院病人中至少有30％-50％合并有不 同程度的营养不良，而ICU病人中营养 不良的发生率几乎高达100%。且住院时 间越长，营养不良的情况就越严重、复 杂。
营养不良已成为影响患者康复甚至 导致患者死亡的主要原因之一
2
营养不良的原因
对结局的影响：费用↑住院时间↑
2020/3/29山东省千 佛山医院
7 7
肠粘膜屏障的保护
70%来自于
30%来源于血供 If the gut function , use it
食物直接吸收
2020/3/29山东省千佛 山医院
8 8
肠内营养的优势
符合生理过程（营养由肠道吸收入肝，于肝内合成营养分） 促进肠蠕动 自控营养的吸收 增进门静脉系统的血流 促进释放胃肠道激素 预防肠粘膜萎缩，保护肠屏障功能，减少肠道细菌易位 无严重的并发症 费用相对较低
●增加血容量、增加胶体渗透压 10倍扩容 ●不能直接参与组织合成 ●不是营养品 ●半衰期≤18d
23
电解质与 微量元素
电解质与微量元素
电解质:钾,钠,钙,镁,氯,磷 微量元素:含量极少并且机体不能合成 安达美 铁、铜、碘、锌、锰、钴等矿物质,
24
维生素
维生素
❖分类
水溶性维生素 水乐维他
维生素B1、B2、C、烟酰胺、B6、B12、叶酸、泛酸等
重症病人的营养支持应充分考虑到受损 器官的耐受能力(E)。
13
主要内容
营养状况评估 营养支持的时机 营养需要量 营养支持实施 肠外营养实施及管理 肠内营养实施及管理
14
早期营养支持的原则
“允许性低热量”
早期20-25kcal/(kg.d)
病情稳定30～35kcal/(kg·d) 避免过渡喂养