外科营养详解PPT课件
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外科营养支持--ppt课件精选全文
肌酐身高指数（正常值%） >95
85~94 70~84 <70
白蛋白（g/L）
>30
30~25 24.9~20 <20
转铁蛋白（g/L）
2.0~4.0 1.5~2.0 1.0~1.5 <1.0
前白蛋白（g/L）
>2
1.6~2.0 1.2~1.5 <1.2
总淋巴细胞计数(×109/L) 氮平衡（g/d）
外科营养支持
ppt课件
1
目录
1.基本概念及术语 2.外科营养支持调查 3.营养支持与快速康复 4. 肠内营养的应用 5.全胃肠外营养的应用
ppt课件
2
1.基本概念及术语
糖-供能 脂类-氧化供能、构成生物膜、生长发育 蛋白质-构成生命体，参与重要的生理活动 维生素-代谢、生长发育、维持正常生理功能 无机盐-常量元素、微量元素 水
3
需急诊手术，不因应用TPN而耽误时间。
4 不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人
ppt课件
24
TPN并发症
技术性 代谢性 感染性
ppt课件
25
技术性并发症 原因
①空气栓塞 插管时深吸气或导管脱出
②导管折断、大血管损伤 操作不熟练或导管材 料质量不高（太硬）
③败血症 导管或TPN液污染 ④血、气胸及神经损伤 穿刺不当，误人胸膜
不合理营养支持很常见（对象、疗程、途径、 配方、不良反应等）
ppt课件
10
3.营养支持与快速康复
加速康复外科(ERAS,enhanced recovery of after surgery）:减少手术及相关措施对机体的 应激，使机体的内在生理功能保持在稳定状态， 使机体迅速从被手术扰乱的不平衡情况恢复过 来，减少并发症，缩短手术后康复时间。
《外科患者的营养支持》课件
现在是13页\一共有44页\编辑于星期五
营养与临床
当胃肠道有功能时，应首选肠内营养。
——黎介寿 肠内营养—外科临床营养支持的首选途径(J).
营养状态的改善虽不能治愈疾病，但可通过提供适宜的能量、蛋白质和其他机体必 须的营养物质，有助于组织修复和正常功能的恢复。
——吴国豪《临床营养治疗理论与实践》
营养是整合医学的重要组成部分。
01
予以高合后征能2食剂 三0少 保能 物多，酯后的量00渣证餐脂 的量、期发供k半粪肪 椰c、低主生给a应 子流便高脂l要，每/d选 油失软蛋肪是需天，用 配，而白、防要应蛋富 方并通、少止干＞白含多畅高渣倾稀质中饮碳饮倒分8联水0水食综食甘1g，化合/0油d
，脂肪适量。以后可再给予
低脂肠内营养制剂
04 免疫调控
05 输血技术
06 体外循环
07 08 重症监护与支持
器官移植
现在是9页\一共有44页\编辑于星期五
《Sabiston Textbook of Surgery》
临床营养治疗的发展
机体不同状态下代谢的认识 医疗技术的发展
营养制剂的发展 营养支持治疗方法的完善
现在是10页\一共有44页\编辑于星期五
现在是11页\一共有44页\编辑于星期五
肠道—人体最大的免疫屏障
肠粘膜屏障功能障碍 肠腔细菌、内毒素易位
外来侵害 （感染、休克、创伤等）
现在是12页\一共有44页\编辑于星期五
全身炎症应答综合征（SIRS）
多器官功能障碍综合征（MODS） 多系统器官衰竭（MSOF）
肠内营养
更符合生理
肠黏膜结构和屏障功能完整性
现在是15页\一共有44页\编辑于星期五
肠内营养决策流程图
营养与临床
当胃肠道有功能时，应首选肠内营养。
——黎介寿 肠内营养—外科临床营养支持的首选途径(J).
营养状态的改善虽不能治愈疾病，但可通过提供适宜的能量、蛋白质和其他机体必 须的营养物质，有助于组织修复和正常功能的恢复。
——吴国豪《临床营养治疗理论与实践》
营养是整合医学的重要组成部分。
01
予以高合后征能2食剂 三0少 保能 物多，酯后的量00渣证餐脂 的量、期发供k半粪肪 椰c、低主生给a应 子流便高脂l要，每/d选 油失软蛋肪是需天，用 配，而白、防要应蛋富 方并通、少止干＞白含多畅高渣倾稀质中饮碳饮倒分8联水0水食综食甘1g，化合/0油d
，脂肪适量。以后可再给予
低脂肠内营养制剂
04 免疫调控
05 输血技术
06 体外循环
07 08 重症监护与支持
器官移植
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《Sabiston Textbook of Surgery》
临床营养治疗的发展
机体不同状态下代谢的认识 医疗技术的发展
营养制剂的发展 营养支持治疗方法的完善
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肠道—人体最大的免疫屏障
肠粘膜屏障功能障碍 肠腔细菌、内毒素易位
外来侵害 （感染、休克、创伤等）
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全身炎症应答综合征（SIRS）
多器官功能障碍综合征（MODS） 多系统器官衰竭（MSOF）
肠内营养
更符合生理
肠黏膜结构和屏障功能完整性
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肠内营养决策流程图
外科营养-ppt外科学PPT优选课件
改善病人的营养状况的方式依病情而定 没有足够时间纠正营养不良的限期手术者，多采用
肠外营养，必要时采用人血制品等 对于急诊手术者，应采用中心静脉营养
2020/10/18
8
围手术期-营养治疗
2）营养支持适应症 （1）体重在3个月以内下降10%以上或在6个
月内下降15%以上的患者 （2）血清白蛋白在35g/L以下的患者 （3）胃肠道恶性肿瘤患者 还应取决于手术的范围和种类
创伤小：手术后即可进食 创伤大或全身麻醉：需进行肠外营养，机体恢
复后，逐步改为经肠营养 颅脑损伤或昏迷病人：管饲营养支持 慢性消耗性病人：高优蛋白膳食
2020/10/18
19
围手术期-营养治疗
（2）营养支持适应症 1）营养不良患者术前给予营养支持，术后仍需
继续，直至能恢复口服饮食 2）术前营养不良，但因某种原因未能进行营养
再手术
2020/10/18
10
围手术期-营养治疗
（1）能量及来源 术前每日供给能量：2000-2500kcal之间
碳水化合物占65% 脂肪低于正常人占15%-20% 蛋白质占15%-20%；其中50%以上应为优
质蛋白
2020/10/18
11
围手术期-营养治疗
（2）维生素
术前7-10天开始，vitc100mg vitB15mg vitpp50mg vitB66mg 胡 萝卜素3mg，必要时补充vitk15mg
2020/10/18
21
围手术期-营养治疗
3、手术后的治疗方法 （1）能量 卧床男性病人：2000k/d 卧床女性病人：1800k/d 能下床活动：2600-3000k/d
2020/10/18
22
围手术期-营养治疗
肠外营养，必要时采用人血制品等 对于急诊手术者，应采用中心静脉营养
2020/10/18
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围手术期-营养治疗
2）营养支持适应症 （1）体重在3个月以内下降10%以上或在6个
月内下降15%以上的患者 （2）血清白蛋白在35g/L以下的患者 （3）胃肠道恶性肿瘤患者 还应取决于手术的范围和种类
创伤小：手术后即可进食 创伤大或全身麻醉：需进行肠外营养，机体恢
复后，逐步改为经肠营养 颅脑损伤或昏迷病人：管饲营养支持 慢性消耗性病人：高优蛋白膳食
2020/10/18
19
围手术期-营养治疗
（2）营养支持适应症 1）营养不良患者术前给予营养支持，术后仍需
继续，直至能恢复口服饮食 2）术前营养不良，但因某种原因未能进行营养
再手术
2020/10/18
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围手术期-营养治疗
（1）能量及来源 术前每日供给能量：2000-2500kcal之间
碳水化合物占65% 脂肪低于正常人占15%-20% 蛋白质占15%-20%；其中50%以上应为优
质蛋白
2020/10/18
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围手术期-营养治疗
（2）维生素
术前7-10天开始，vitc100mg vitB15mg vitpp50mg vitB66mg 胡 萝卜素3mg，必要时补充vitk15mg
2020/10/18
21
围手术期-营养治疗
3、手术后的治疗方法 （1）能量 卧床男性病人：2000k/d 卧床女性病人：1800k/d 能下床活动：2600-3000k/d
2020/10/18
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围手术期-营养治疗
外科病人营养补液PPT课件
➢ 非要素膳 formulated diet 整蛋白为氮源的全营养素制剂
➢ 匀浆膳食
➢ 组件膳 module diet组件膳 以某种或某类营养素 为主 蛋白质、糖类、脂肪、维生素、矿物质
➢ 特殊应用膳食
.
13
肠内营养的途径
➢ 口服 ➢ 鼻胃（肠）管 ➢ 造口（胃、肠）管
.
14
肠内营养的实施
只要肠道有功能，就尽量使用EN EN实施的基本条件:喂养管、营养液 EN的实施要点：
c．感染切口，促进健康肉芽组织生长， 切口愈合
d．包扎固定患部，使局部得到充分休 息，减少病人痛苦
e．保持局部温度适宜，促进局部血液 循环，改善局部环境，为伤口愈合 创造有利条件
.
35
换药材料
a. 生理盐水 最常用,清洗伤口，一般换药，敷盖新鲜的肉
芽创面。
b. 高渗盐水 10%盐水。用于肉芽水肿创面，消退水肿，
➢ 合适的氮源 平衡氨基酸、高支链氨基酸 ➢ 电解质、维生素、微量元素
.
20
PN制剂
葡萄糖 脂肪乳剂 氨基酸 电解质 维生素 微量元素 生长激素
.
21
全营养混合液
10%GS1000ml 50%GS200ml 胰岛素30u 8.5%乐凡命500ml 20%脂肪乳剂250ml 10%氯化钾50ml 10%氯化钠60ml
敷料者 d. 原有的敷料松动或脱离者 e. 需要观察和检查局部情况者
.
37
换药的间隔
换药会影响肉芽组织的生长，过勤换 药会对伤口的愈合产生不良刺激，应根 据具体情况适时换药。
.
38
换药的间隔
a.无菌切口无引流者，术后3～4天更换敷料、 观察 伤口，根据具体情况，确定下次换药 时间
➢ 匀浆膳食
➢ 组件膳 module diet组件膳 以某种或某类营养素 为主 蛋白质、糖类、脂肪、维生素、矿物质
➢ 特殊应用膳食
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肠内营养的途径
➢ 口服 ➢ 鼻胃（肠）管 ➢ 造口（胃、肠）管
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肠内营养的实施
只要肠道有功能，就尽量使用EN EN实施的基本条件:喂养管、营养液 EN的实施要点：
c．感染切口，促进健康肉芽组织生长， 切口愈合
d．包扎固定患部，使局部得到充分休 息，减少病人痛苦
e．保持局部温度适宜，促进局部血液 循环，改善局部环境，为伤口愈合 创造有利条件
.
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换药材料
a. 生理盐水 最常用,清洗伤口，一般换药，敷盖新鲜的肉
芽创面。
b. 高渗盐水 10%盐水。用于肉芽水肿创面，消退水肿，
➢ 合适的氮源 平衡氨基酸、高支链氨基酸 ➢ 电解质、维生素、微量元素
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PN制剂
葡萄糖 脂肪乳剂 氨基酸 电解质 维生素 微量元素 生长激素
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全营养混合液
10%GS1000ml 50%GS200ml 胰岛素30u 8.5%乐凡命500ml 20%脂肪乳剂250ml 10%氯化钾50ml 10%氯化钠60ml
敷料者 d. 原有的敷料松动或脱离者 e. 需要观察和检查局部情况者
.
37
换药的间隔
换药会影响肉芽组织的生长，过勤换 药会对伤口的愈合产生不良刺激，应根 据具体情况适时换药。
.
38
换药的间隔
a.无菌切口无引流者，术后3～4天更换敷料、 观察 伤口，根据具体情况，确定下次换药 时间
外科手术后病人的营养调理ppt课件
，也不可忽视维持机体营养的需要 （四）膳食种类：通常可分三大类，即基本膳食、治
疗膳食、和试验膳食
ppt课件
23
五、影响消化吸收的几个因素
（一）食物的色、香、味 美味的食物能刺激 消化液的分泌，增进食欲
（二）病人的情绪 强烈的情绪，可抑制消化 机能，如兴奋、忧虑、恐惧、疼痛等
（三）进食时的环境 病室清洁，空气流通， 湿度适宜， 无臭味，食具清洁，均可提高 病员的食欲和增强消化机能
ppt课件
13
（四）体内镁的异常
（1）镁缺乏：饥饿、吸收障碍综合征、长时 期的胃肠道消化液丧失(如肠瘘)，是导致镁 缺乏的主要原因
（2）镁过多：主要发生在肾功能不全时，偶 可见于应用硫酸镁治疗子癇的过程中
ppt课件
14
（五）体内磷的异常
（1）低磷血症：时血清无机磷浓度<0． 96mmol／L。其病因有：甲状旁腺功能亢 进症、严重烧伤或感染；大量葡萄糖及胰 岛素输入使磷进入细胞内；磷摄人不足， 特别是长期肠外营养支持时未补充磷制剂
第一节 外科手术后机体的 病理生理变化
ppt课件
1
一、手术后内分泌变化及其代谢影响
手术后的变化过程分为四个阶段：
（1）急性损伤阶段 即垂体-肾上腺功能增进期。约 在创伤后1～3天
（2）转折点阶段 即垂体-肾上腺功能减退期。约在 创伤后第4～8天
（3）合成代谢阶段 约在创伤后8～14天。内分泌的 变化基本上恢复到伤前水平。并且生长激素及胰岛 素等促进合成代谢的激素占优势
ppt课件
9
四、外科病人的体液失调
体液即人体内含有的液体，包括水和其中溶 解的物质
可分两大部分：存在于细胞内的称为细胞内 液，约占体重的40～45％；存在于细胞外 的称细胞外液，约占体重的20～25％
疗膳食、和试验膳食
ppt课件
23
五、影响消化吸收的几个因素
（一）食物的色、香、味 美味的食物能刺激 消化液的分泌，增进食欲
（二）病人的情绪 强烈的情绪，可抑制消化 机能，如兴奋、忧虑、恐惧、疼痛等
（三）进食时的环境 病室清洁，空气流通， 湿度适宜， 无臭味，食具清洁，均可提高 病员的食欲和增强消化机能
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（四）体内镁的异常
（1）镁缺乏：饥饿、吸收障碍综合征、长时 期的胃肠道消化液丧失(如肠瘘)，是导致镁 缺乏的主要原因
（2）镁过多：主要发生在肾功能不全时，偶 可见于应用硫酸镁治疗子癇的过程中
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（五）体内磷的异常
（1）低磷血症：时血清无机磷浓度<0． 96mmol／L。其病因有：甲状旁腺功能亢 进症、严重烧伤或感染；大量葡萄糖及胰 岛素输入使磷进入细胞内；磷摄人不足， 特别是长期肠外营养支持时未补充磷制剂
第一节 外科手术后机体的 病理生理变化
ppt课件
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一、手术后内分泌变化及其代谢影响
手术后的变化过程分为四个阶段：
（1）急性损伤阶段 即垂体-肾上腺功能增进期。约 在创伤后1～3天
（2）转折点阶段 即垂体-肾上腺功能减退期。约在 创伤后第4～8天
（3）合成代谢阶段 约在创伤后8～14天。内分泌的 变化基本上恢复到伤前水平。并且生长激素及胰岛 素等促进合成代谢的激素占优势
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四、外科病人的体液失调
体液即人体内含有的液体，包括水和其中溶 解的物质
可分两大部分：存在于细胞内的称为细胞内 液，约占体重的40～45％；存在于细胞外 的称细胞外液，约占体重的20～25％
外科营养PPT课件
危重疾病的营养支持
术 后 氮 丢 失
•
术式
平均氮丢失（g） 15 18 49 54 114 136 175
时限（天） 10 10 10 5 10 10 10
• • • • • • •
乳腺Ca手术 疝修补术 阑尾术后腹腔感染 胃次全切除 胆囊切除 溃疡穿孔修补术 全胃切除
危重疾病的营养支持
一、 营养支持的目的
危重疾病的营养支持
• 2 ． 蛋 白 质 ： 1g/kg. 日 需 氮 量 0.20.24g/kg ， 1g 氮 =7.5g 氨 基 酸 ； 6.25g蛋白。 • 3．微量元素： • ①铜 0.3mg ②碘 0.12mg • ③锌 2.9mg ④锰 0.7mg • ⑤硒 0.118mg ⑥铁 1.0mg
危重疾病的营养支持
• （三）脂肪： • 1．最大的储能 • 2．最后被动员应用
危重疾病的营养支持
三、外科病人机体 代谢的改变
危重疾病的营养支持
（一）禁食的影响：
• 1．禁食24h肝糖元耗尽 • 2．体内蛋白糖异生（葡萄糖→供能， 每日消耗75g，体重下降） • 3．脂肪：甘油→葡萄糖；酮体→供 能 • 通过三羧酸循环，有助于减少氮消 耗（蛋白质）。
• 维持氮平衡 • 保持瘦肉体 • 维护细胞代谢 • 改善与修复组织器官的结构 • 调整生理功能，促进病人康复
危重疾病的营养支持
• 营养的补充应该适当,不宜过多或过 少 , 营养过少不能满足机体的需要 , 过多则将加重器官的负担而产生不 良反应。
危重疾病的营养支持
• 营养过低的危害：
• 缺乏白蛋白，循环中抗体生成障碍，细胞免疫 受抑制。 • 缺乏必需脂肪酸，导致花生四烯酸合成减少， 影响免疫调控。 • 能量不足使 IgA 、巨噬细胞、补体、抗体和细 胞因子生成下降。 • 微量元素缺乏导致T和B细胞增生障碍。 • 肠腔内营养素缺乏、粘膜营养不足，屏障受损， 致肠道菌群移位。
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浓度测定。
• 6、淋巴细胞记数：反映机体免疫状态。 • 7、氮平衡试验： • 24小时总旦丧失量（g）= 24小时尿内尿素氮（g）+3g
（尿、肺、皮肤等损失的非尿素氮）
• 24小时摄入氮量=蛋白质摄入量（g）÷6.25。
14
• 四、外科病人的营养补充： • 补给途径：肠内和肠外。按下列选择。 • 1、消化道功能正常，口服为主，必要时
• 提供热量对于蛋白质合成极为重要。 • 应激、创伤蛋白质需要量增加。
11
• 二、能量储备及需要：包括糖原、蛋白质及脂 肪。蛋白质不能作为能源考虑。体脂是体内最 大的能源仓库。
• 机体的能量需要：每天每公斤体重25kcal。 • Harris-Benedict公式计算基础能量消耗BEE • 男：66.5+13.7×W+5.0×H-6.8×A • 女：655.1+9.56×W+1.85×H-4.68×A • W—体重(kg) H—身高(cm) A—年龄 • BEE 扣去10%就是实际静息能量消耗REE • 机体的热量来源:15%来自氨基酸,85%来自碳水
13
• 三、营养状态的评定： • 1、体重变化：低于15%。反映营养状态,应排除脱水或
水肿的影响。
• 2、三头肌皮皱厚度：测定体脂储备的。连线中点处皮 肤及皮下脂肪折叠厚度,以毫米示.
• 3、上臂周径测定：反映全身肌肉及脂肪。肩峰和尺骨 鹰嘴连线中点的上臂周径,以厘米示.
• 4、三甲基组氨酸测定：反映机体蛋白质分解量。 • 5、内脏蛋白测定：血清清蛋白、转铁蛋白及前清蛋白
外科营养 Surgical nutrition
济南市中心医院烧伤科副主任 主任医师
山东大学临床医学院教授 硕士研究生导师
张科验
1
目的要求
• 熟悉人体基本的能量储备与需要 • 熟悉创伤与感染的代谢变化与营养需求 • 掌握肠外营养的适应症、方法与并发症 • 掌握肠内营养的适应症、方法与并发症
2
• 机体的正常代谢及良好的营养状态，是 维护生命活动的重要保证。
7
更新输血对病人好处多，害处少旧观念：
• (一）输全血起不到预防血细胞减少的作用： • 1、人体有维持血液生理平衡的功能； • 2、不相容的血液成分将迅速破坏。 • （二）输全血不能增强机体抵抗力： • 1、全血中的免疫球蛋白含量低； • 2、全血中的抗体含量少； • 3、静注丙球有增强抵抗力的作用。 • （三）输全血解决不了营养问题。 • （四）输全血或血浆不能促进伤口愈合。
化合物和脂肪. • 在营养支持时,非蛋白质热量(kcal)与氮量(g)之
比为100-150:1
12
现在外科营养
• 1.营养支持; • 2.代谢支持; • 3.营养调理:生长激素. • 4.免疫营养:谷氨酰胺、精氨酸、n－3脂肪酸、
核酸和核苷酸、膳食纤维等。 • 5.生态免疫营养:益生菌,乳酸杆菌、双歧菌，
• 营养支持治疗已成为危重病人不可缺少 的重要内容。
• 营养支持分肠外及肠内。 • 营养不良主要表现是功能和生化紊乱及
躯体消耗.
3
临床营养支持的必要性
营养不良 Malnutrition Underfeeding
Overfeeding
肌肉(瘦体)组织减少 呼吸功能障碍(无力) 免疫功能降低 伤口愈合不良 GI黏膜萎缩 组织蛋白质合成下降
8
• （五）全血、血浆白蛋白不宜当营养品使用： • 1、白蛋白在体内半存留期太长； • 2、氨基酸释放缓慢； • 3、主要氨基酸（如色氨酸）含量低； • 口服食品或胃肠外营养疗法效果好； • 5、全血或血浆当营养品使用冒风险。 • （六）小量多次输血无刺激造血作用。 • （七）不宜输‘安慰血’、“人情血”、“营养血”
9
第一节 人体的基本营养代谢
• 一、蛋白质及氨基酸代谢：
• 氨基酸是蛋白质的基本单位。分必需和非必需。 非必需中的一些在体内合成率很低，机体需要
时需体外补充—条件必需氨基酸：精氨酸、谷 氨酰胺、酪氨酸。
• 谷氨酰胺：是肠黏膜细胞合成代谢提供底物， 促进细胞增殖；参与抗氧化剂谷胱甘肽。
• 精氨酸：可刺激胰岛素和生长激素的释放，促 进蛋白合成。
6
更新陈旧输血观念
• 一、更新全血比较“全”的旧观念： • 不可能用一种保存液在4℃条件下对血液中各
种有效成分都起保存作用。 • 血液有效保存期指血液输入人体后24小时，红
细胞存活率超过70%的保存天数。 • 二、更新新鲜血比保存血好的旧观念： • 新鲜血只是一种相对的概念。 • 三、更新急性出血需要补充全血旧观念： • 当务之急是补充血容量。 • 四、更新输血对病人好处多，害处少旧观念：
VO2增加 CO2产生增加 血糖升高 肝脏脂肪浸润 血脂廓清障碍
不仅是供能, 而且是对疾病机体的代谢调节 不仅是支持, 而且是治疗
4
临床营养支持的目的
维护细胞正常代谢
支持组织器官功能
维持氮平衡 保持瘦肉体
(lean body mass)
调节免疫系统功能 参与机体生理功能 修复组异亮氨酸及缬
氨酸。BCAA可与芳香氨基酸竞争通过血脑屏
障;在应激状态下,BCAA成为肌肉的能源物质,
补充BCAA与、有利于代谢.
10
• 影响蛋白质合成的因素：氨基酸的输入， 胰岛素、生长激素等。
• 影响蛋白质分解的因素：胰高糖素、皮 质激素、肾上腺素等，许多细胞因子， 如白介素-1及6、肿瘤坏死因子。
维持机体内环境的 稳定（内稳态）
促进 病人 康复
5
• 1968年，比Dudrick与Wilmore提出的“静 脉高营养 （Intravenous Byperalimentation）”在临 床实施后，外科营养出现了一个转折点。 我国在20世纪70年代初即引进外科营养 支持的方法应用于临床，但直至80年代 后期始得以较广泛地在临床推广应用。
和“保险血”：
• 1、输血传播肝炎和其它疾病时有发生； • 2、丙肝和爱滋病抗体产生前有‘窗口期“； • 3、同型输血实际上输的是异型血（血型复杂）； • 4、输血可产生同种免疫； • 5、输血不良反应十分常见； • 6、非那根和地塞米松预防输血反应的疗效未能证实； • 7、白细胞是血源性病毒传播的主要媒介物。
• 6、淋巴细胞记数：反映机体免疫状态。 • 7、氮平衡试验： • 24小时总旦丧失量（g）= 24小时尿内尿素氮（g）+3g
（尿、肺、皮肤等损失的非尿素氮）
• 24小时摄入氮量=蛋白质摄入量（g）÷6.25。
14
• 四、外科病人的营养补充： • 补给途径：肠内和肠外。按下列选择。 • 1、消化道功能正常，口服为主，必要时
• 提供热量对于蛋白质合成极为重要。 • 应激、创伤蛋白质需要量增加。
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• 二、能量储备及需要：包括糖原、蛋白质及脂 肪。蛋白质不能作为能源考虑。体脂是体内最 大的能源仓库。
• 机体的能量需要：每天每公斤体重25kcal。 • Harris-Benedict公式计算基础能量消耗BEE • 男：66.5+13.7×W+5.0×H-6.8×A • 女：655.1+9.56×W+1.85×H-4.68×A • W—体重(kg) H—身高(cm) A—年龄 • BEE 扣去10%就是实际静息能量消耗REE • 机体的热量来源:15%来自氨基酸,85%来自碳水
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• 三、营养状态的评定： • 1、体重变化：低于15%。反映营养状态,应排除脱水或
水肿的影响。
• 2、三头肌皮皱厚度：测定体脂储备的。连线中点处皮 肤及皮下脂肪折叠厚度,以毫米示.
• 3、上臂周径测定：反映全身肌肉及脂肪。肩峰和尺骨 鹰嘴连线中点的上臂周径,以厘米示.
• 4、三甲基组氨酸测定：反映机体蛋白质分解量。 • 5、内脏蛋白测定：血清清蛋白、转铁蛋白及前清蛋白
外科营养 Surgical nutrition
济南市中心医院烧伤科副主任 主任医师
山东大学临床医学院教授 硕士研究生导师
张科验
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目的要求
• 熟悉人体基本的能量储备与需要 • 熟悉创伤与感染的代谢变化与营养需求 • 掌握肠外营养的适应症、方法与并发症 • 掌握肠内营养的适应症、方法与并发症
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• 机体的正常代谢及良好的营养状态，是 维护生命活动的重要保证。
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更新输血对病人好处多，害处少旧观念：
• (一）输全血起不到预防血细胞减少的作用： • 1、人体有维持血液生理平衡的功能； • 2、不相容的血液成分将迅速破坏。 • （二）输全血不能增强机体抵抗力： • 1、全血中的免疫球蛋白含量低； • 2、全血中的抗体含量少； • 3、静注丙球有增强抵抗力的作用。 • （三）输全血解决不了营养问题。 • （四）输全血或血浆不能促进伤口愈合。
化合物和脂肪. • 在营养支持时,非蛋白质热量(kcal)与氮量(g)之
比为100-150:1
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现在外科营养
• 1.营养支持; • 2.代谢支持; • 3.营养调理:生长激素. • 4.免疫营养:谷氨酰胺、精氨酸、n－3脂肪酸、
核酸和核苷酸、膳食纤维等。 • 5.生态免疫营养:益生菌,乳酸杆菌、双歧菌，
• 营养支持治疗已成为危重病人不可缺少 的重要内容。
• 营养支持分肠外及肠内。 • 营养不良主要表现是功能和生化紊乱及
躯体消耗.
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临床营养支持的必要性
营养不良 Malnutrition Underfeeding
Overfeeding
肌肉(瘦体)组织减少 呼吸功能障碍(无力) 免疫功能降低 伤口愈合不良 GI黏膜萎缩 组织蛋白质合成下降
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• （五）全血、血浆白蛋白不宜当营养品使用： • 1、白蛋白在体内半存留期太长； • 2、氨基酸释放缓慢； • 3、主要氨基酸（如色氨酸）含量低； • 口服食品或胃肠外营养疗法效果好； • 5、全血或血浆当营养品使用冒风险。 • （六）小量多次输血无刺激造血作用。 • （七）不宜输‘安慰血’、“人情血”、“营养血”
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第一节 人体的基本营养代谢
• 一、蛋白质及氨基酸代谢：
• 氨基酸是蛋白质的基本单位。分必需和非必需。 非必需中的一些在体内合成率很低，机体需要
时需体外补充—条件必需氨基酸：精氨酸、谷 氨酰胺、酪氨酸。
• 谷氨酰胺：是肠黏膜细胞合成代谢提供底物， 促进细胞增殖；参与抗氧化剂谷胱甘肽。
• 精氨酸：可刺激胰岛素和生长激素的释放，促 进蛋白合成。
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更新陈旧输血观念
• 一、更新全血比较“全”的旧观念： • 不可能用一种保存液在4℃条件下对血液中各
种有效成分都起保存作用。 • 血液有效保存期指血液输入人体后24小时，红
细胞存活率超过70%的保存天数。 • 二、更新新鲜血比保存血好的旧观念： • 新鲜血只是一种相对的概念。 • 三、更新急性出血需要补充全血旧观念： • 当务之急是补充血容量。 • 四、更新输血对病人好处多，害处少旧观念：
VO2增加 CO2产生增加 血糖升高 肝脏脂肪浸润 血脂廓清障碍
不仅是供能, 而且是对疾病机体的代谢调节 不仅是支持, 而且是治疗
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临床营养支持的目的
维护细胞正常代谢
支持组织器官功能
维持氮平衡 保持瘦肉体
(lean body mass)
调节免疫系统功能 参与机体生理功能 修复组异亮氨酸及缬
氨酸。BCAA可与芳香氨基酸竞争通过血脑屏
障;在应激状态下,BCAA成为肌肉的能源物质,
补充BCAA与、有利于代谢.
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• 影响蛋白质合成的因素：氨基酸的输入， 胰岛素、生长激素等。
• 影响蛋白质分解的因素：胰高糖素、皮 质激素、肾上腺素等，许多细胞因子， 如白介素-1及6、肿瘤坏死因子。
维持机体内环境的 稳定（内稳态）
促进 病人 康复
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• 1968年，比Dudrick与Wilmore提出的“静 脉高营养 （Intravenous Byperalimentation）”在临 床实施后，外科营养出现了一个转折点。 我国在20世纪70年代初即引进外科营养 支持的方法应用于临床，但直至80年代 后期始得以较广泛地在临床推广应用。
和“保险血”：
• 1、输血传播肝炎和其它疾病时有发生； • 2、丙肝和爱滋病抗体产生前有‘窗口期“； • 3、同型输血实际上输的是异型血（血型复杂）； • 4、输血可产生同种免疫； • 5、输血不良反应十分常见； • 6、非那根和地塞米松预防输血反应的疗效未能证实； • 7、白细胞是血源性病毒传播的主要媒介物。