特殊护理单元质量管理与监测
护理管理与质量持续改进评审标准实施细则
培训内容结合临床需求，体现不同岗位、不
同专业、不同层次护理人员的特点。
B
1.2.1.1.B.1
主管部门对护理人员在职继续教育管理情况
有检查与监管。
A
1.2.1.1.A.1
持续改进有成效，培训计划落实，护理人员
技术能力和水平不断提升。
1.2.1.2落实《专科护理领域护士培训大纲》培训要求，培养专科护理人才。
1.2.3.1对护理人力资源实行动态调配，有护理人力资源动态调配的方案和措施。
C
1.2.3.1.C.1
根据收住患者特点、护理级别比例、床位使用情况等，制定护理人力资源动态调配的方
案和措施，实行护理人力资源动态调配。
B
1.2.3.1.B.1
主管部门对人力资源动态调配工作有检查与
监管。
A
1.2.3.1.A.1
1.3.3.1依据《护理分级》
（WS/T431-
2013)制定分级护理制度，根据分级护理制度，实施护理措施。
C
1.3.3.1.C.1
依据《护理分级》（WS/T 431-2013)，制定
符合医院与专科实际的护理分级制度。
1.3.3.1.C.2
对护理分级相关制度有培训与考核，并落
实。
B
1.3.3.1.B.1
1.1.2.1.B.2
主管部门对科或病区护理质量与安全管理工
作有检查与监管。
A
1.1.2.1.A.1
持续改进有成效，医院护理质量与安全管理
规范。
1.1.3依据法律法.1.3.1依据法律法规、行业指南、标准，制定护理制度、常规和操作规程等，并落实。
C
有自查。
1.1.1.1.B.2
三级医院第五章解读
14
内容择要
按照《护士条例》的规定，实施护
理管理工作依法执行护理人员准入
管理
15
做 好
对照《护士条例》第21条，随机抽 5-10个护士执业证书原件
16
内容择要
三、实施护理人员分级管理，病房 实施责任制整体护理工作模式，落 实责任制，明确临床护理内涵及工 作规范，对患者提供全面、全程的 责任制护理措施
质 量 安 全
53
结束语
领导重视支持 认真学习标准 重在全面落实 抓好长效管理 立足持续改进
54
《江苏省三级综合医院评审实施细则》 (2012版）
——第五章解读（部分）
张镇静
1
第五章内容
一、确立护理管理组织体系 二、护理人力资源管理 三、临床护理质量管理与改进 四、护理安全管理 五、特殊护理单元质量管理与监测
2
一、确立护理管理组织体系
3
一、院领导履行对护理工作领导责 任，对护理工作实施目标管理，协
序为患者提供全面、全程的责任制护
理措施
20
内容择要
护理工作规范并有效执行
21
做 好
临床个案追踪反映出： 各级责任护士能够 运用护理程序的思维和方法为病人提供安 全、专业、全程的整体护理
22
内容择要
落实护理常规、操作规程等，有相应的监 督与协调机制
1.有护理常规和操作规范并及时修订 2.对护理核心制度(分级护理、查对、交接班 、安全输血等制度)和岗位职责有培训、考核 3.相关护理人员掌握上述内容并执行
培训要求
与实际工作需要一致 与培训对象需求一致
培训经费、设施设备要落实
37
三、临床护理质量管理与改进
某某医院特殊护理单元质量与安全管理手册之麻醉科手术室各种登统计本质量检查登记表
10
一项不符合要求扣2分
高值耗材及外来器械使用登记本
10
一项不符合要求扣2分
空气净化登记本
10
一项不符合要求扣2分
离体组织交接登记本
10
一项不符合要求扣2分
连台手术登记本
10
一项不符合要求扣2分
仪器设备运行登记本
5
一项不符合要求扣1分
器械交接登记本
5
一项不符合要求扣1分
手术患者交接登记本
麻醉科手术室各种登统计本质量检查登记表
项目
分值
（分）
评价
标准
评分方法
检查
得分
跟踪
时间
结果
时间
结果
口头医嘱执行登记本
10
登记准确、及时，项目齐全、完整、不漏项，字迹清楚、工整，页面清洁，符合要求
一项项不符合要求扣2分
手术患者输血登记本
10
一项不符合要求扣2分
5
一项不符合要求扣1分
未写交班报告（王三）
4分
3.3
√
手术患者登记本
5
一项不符合要求扣1分
合计
100
总得分：
注：按标准评价95分为合格检查人：李四王五
特殊护理单元的护理质量管理
特殊护理单元的护理质量管理作者：吴春玲来源：《东方食疗与保健》2016年第11期【关键词】特殊护理单元；护理质量；管理护理质量管理是护理管理的核心，特殊护理单元由于其专科特点，护理质量管理有其独特性。
特殊护理单元包括手术室（部）、消毒供应中心、血液透析室、新生儿室、重症监护室、内镜室、产房、急诊科等，这些特殊护理单元既与病房有相同之处，更有不同的地方，用普通科室的指标和质控方法管理特殊护理单元，既不能突出其特殊性，更不利于护理质量的提高。
如何做好特殊科室的护理质控，做到因地制宜、切实可行，实实在在为科室解决问题，提高护理质量，现将自己的一点管理体会简单报告如下。
一、护理管理者要熟知各个特殊科室的国家相关指南或标准，做到法令先行，管理有理有据。
护理管理不仅是通过管理加强质量，更是赋予指导。
卫生部颁发了各特殊科室的建设指南或管理规范，如《医院手术部（室）管理规范》、《医院消毒供应中心管理规范》等三个标准、《血液透析室建设与管理指南》、《内镜清洗消毒管理规范》等等，作为护理管理者，针对各特殊单元的管理，不但要掌握护理的基础知识和技能，更应熟悉掌握这些法规规范，以法规规范为依据，依照各科室相关建设指南和规范，制定切实可行的质控指标，重点质控指标，才能正确有效的指导科室工作，规范护理人员行为，提高护理人员正确护理行为的依从性，使护理质控落到实处。
二、积极沟通协调相关科室间的关系。
加强科室间的团结协作，保障护理工作中的各环节流畅。
医院的诊疗护理工作是一个协作工作，经常需要各科室间的协调配合，如手术室和消毒供应中心就是紧密合作的关系，每天都有大量手术器械或物品的交接，就会出现诸如物品有缺损、丢失等问题，科室间沟通不好，推诿，扯皮，产生矛盾，甚至影响了正常的工作程序。
这就需要管理人员及时发现问题，沟通协调，找出问题所在，分析发生因素，找出流程环节中不合理不正确的因素，与相关科室共同制定合理的制度流程，并得到科室的首肯，减少或消除这些护理缺陷的发生。
医疗机构考核评分标准
附件1
矿区医疗机构考核评分标准
矿区医疗机构考核评分标准
矿区医疗机构考核评分标准
矿区医疗机构考核评分标准
矿区医疗机构考核评分标准
矿区医疗机构考核评分标准
矿区医疗机构考核评分标准
矿区医疗机构考核评分标准
矿区医疗机构考核评分标准
矿区医疗机构考核评分标准
矿区医疗机构考核评分标准
矿区医疗机构考核评分标准
矿区医疗机构考核评分标准
矿区医疗机构考核评分标准
矿区医疗机构考核评分标准
矿区医疗机构考核评分标准
矿区医疗机构考核评分标准
矿区医疗机构考核评分标准
20。
1_三级综合医院评审标准实施细则(2018年版)
A 5.3.2.1.A.1
5.3.3根据《护理分级》（WS/T 431-2013)的原则和要求，实施护理措施。
护理
5.3.3.1依据《护理分 级》（WS/T431-2013) 制定分级护理制度， 根据分级护理制度， 实施护理措施。
C
B A
5.3.3.1.C.1
5.3.3.1.C.2 5.3.3.1.B.1 5.3.3.1.B.2 5.3.3.1.A.1
科护理人才。
A 5.2.5.2.A.1
三、临床护理质量管理与持续改进 5.3.1依据《护士条例》等法律法规，规范护理工作，优质护理服务落实到位。
5.3.1.1.C.1
5.3.1.1.C.2
护理（管 理1、管 理2）
5.3.1.1优质护理服务 落实到位。
C
5.3.1.1.C.3 5.3.1.1.C.4
A 5.5.3.1.A.1
5.5.3.2有新生儿室护
5.5.3.3.C.1
护理
理管理制度、规范、 岗位职责、工作流程 、护理常规，有突发 事件的应急预案或流 程。
C 5.5.3.3.C.2
5.5.3.3.C.3
B
5.5.3.3.B.1 5.5.3.3.B.2
A 5.5.3.3.A.1
5.5.3.4.C.1
督。
B
5.5.1.4.B.1 5.5.1.4.B.2
A 5.5.1.4.A.1
5.5.2按照《医院消毒供应中心管理规范》，有消毒供应中心（室）护理质量管理与监测的有关
5.5.2.1消毒供应室建
5.5.2.1.C.1
筑布局合理，设施、 院感（护 设备完善，符合相关
C 5.5.2.1.C.2
理）
规范要求。工作区域 划分符合消毒隔离要 求。
护理单元管理
护理单元管理：深入科室，检查督促科室工作及时解决各科工作中的问题，并根据各科工作量合理调配人力，积极听取医生意见，改进护理工作。
1、输液室：护士的服务质量，输液的正规操作，二次消毒，三次查对，输液病人的滴速，注射部位有无异常，病人有无不良反应，输液瓶上三签名，抢救车物品药品及吸引器、氧气筒完好呈备用状态；及时听取病人意见，改进工作，提高服务态度。
2、换药室：护士与医生的手术配合情况，操作是否规范，器械的正确消毒，各种无菌包的有效期，各种一次性物品是否在有效使用期内，物品放置是否整齐，95%的酒精是否单独放置并加锁，紫外线灯管有无灰尘，登记本填写有无漏项，戊二醛使用是否符合规范，戊二醛浓度测定，每周一次，并登记等。
3、治疗室：各种仪器的正确使用，操作是否规范，与病人的沟通交流情况，操作登记本记录是否符合要求；科室消毒隔离制度的落实（消毒瓶一周一次常规消毒，台面是否每天消毒，，紫外线灯管消毒记录等）。
4、病房：护士对检查的应知应会，知道每个病人情况；对门诊病人处理流程是否妥善，住院病人的办理流程是否熟悉；科室环境是否整洁，各种记录是否完整，书写是否规范；对专科病人的护理工作的掌握，服务态度是否良好。
5、供应室：高压蒸汽锅消毒每锅均有记录，各项记录是否完整，有无遗漏和是否提前签字，器械的清洗是否符合要求，使用酶制剂、除锈剂，器械上油使用水溶性润滑剂；各种无菌包的有效期（无菌包的有效期一般是二周，梅雨季节为一周），检查消毒包的名称和打包方法是否正确，抽查待消毒包，拆开检查包内的器械表面及其关节、齿牙是否有血迹，清洗是否到位，指示带是否变色。
审核消毒员上岗证，指导消毒员的消毒灭菌工作，指导医疗器械敷料的清洗、包装、消毒、登记、分发工作。
6、手术室：督促和检查手术室的日常业务工作，手术室护士与医生相处是否融洽，护士态度是否严肃认真，有无闲聊现象，在手术过程中配合台上及麻醉工作熟练情况，专科手术器械齐全，性能良好确保手术安全，督促手术人员严格执行消毒隔离及无菌操作，检查各种一次性备用物品及各种无菌包是否在有效期内。
特殊单元护理管理制度
特殊单元护理管理制度一、绪论特殊单元是指用于独立管理并提供特殊护理的病房或区域，通常包括重症监护室、产房、手术室、感染病区等。
特殊单元的管理工作具有较高的复杂性和特殊性，对护理人员的要求也更加严格和细致。
为了确保特殊单元的安全、有效和高质量的护理服务，制定并实施一套科学、合理的护理管理制度至关重要。
二、护理管理制度的总体要求1.领导重视：特殊单元的护理管理必须得到医院领导的高度重视和支持，领导要关心特殊单元的工作情况，为特殊单元的护理提供必要的支持和保障。
2.制度健全：特殊单元的护理管理必须建立健全的制度体系，包括相关政策、规定、流程、程序等，确保护理工作有章可循，有法可依。
3.人员素质：特殊单元的护理人员必须具备较高的专业素质和职业道德，要有团队合作精神和责任意识，能够胜任特殊单元的工作要求。
4.设备设施：特殊单元必须配备完善的医疗设备和护理设施，保障病人的安全和舒适，提高护理服务的质量和效率。
5.持续改进：特殊单元的护理管理要不断进行评估和改进，及时发现问题并采取有效措施解决，以提高护理服务水平和病人满意度。
三、特殊单元护理管理制度的具体内容1.特殊单元护理工作流程特殊单元的护理工作流程应包括病人的接诊、评估、护理计划制定、实施、评估和总结等环节，确保病人得到全面、连贯和协调的护理服务。
1.1.病人接诊：特殊单元的护理人员应及时接诊病人，了解病人的基本情况和需求，并尽快安排相应的护理措施。
1.2.评估：特殊单元的护理人员应对病人进行综合评估，包括病情评估、风险评估、心理评估等，为制定合理的护理计划提供依据。
1.3.护理计划制定：特殊单元的护理人员应根据病人的评估结果和实际需求，制定科学合理的护理计划，明确护理目标和措施。
1.4.护理实施：特殊单元的护理人员应按照护理计划的要求，认真负责地实施各项护理措施，确保病人的舒适和安全。
1.5.评估和总结：特殊单元的护理人员应对护理效果进行评估，总结经验教训，进一步改进护理工作，提高护理服务质量。
护理单元质量(安全)管理与持续改进记录
护理单元质量（安全）管理与持续改进记录护理单元：年度：目录一、护理单元质量（安全）管理与持续改进组织文件1、护理单元质量与安全管理实施方案2、护理单元质量管理小组成员及职责分工3、护理单元安全管理小组成员及职责分工二、护理单元质量（安全）管理与持续改进监控记录1、护理单元质量（安全）每周自查问题原始记录2、护理单元质量（安全）每月自查问题分析与持续改进记录3、护理部、总护士长、夜查房检查反馈问题记录4、护理单元质量（安全）反馈问题分析与持续改进记录5、护理单元质量分析报告6、护理单元安全分析报告护理单元质量（安全）管理与持续改进记录使用说明1、本质量（安全）控制记录由各科室护士长负责填写。
2、各护理单元根据医院的护理质量（安全）控制重点内容，制订每周护理质量（安全）控制重点内容。
（1）09年至2010年底:保存三级检查原始手写记录即可。
（2）2011年1月至2011年12月：按照护理部下发的《2011年度护理质量（安全）与安全督查工作安排表》，按一级质控项目进行补录。
（3）2012年至2013年：按照护理部下发的《2012年度护理质量（安全）与安全督查工作安排表》和《2013年度护理质量（安全）与安全督查工作安排表》中一级质控项目进行补录。
3、护理单元质量（安全）每周自查记录11年开始，护理单元质量（安全）每周自查记录，需手写记录在护理部下发的《护理单元原始考评记录表》—详见《4、护理质量考评标准》中--表1，此表科内保存。
4、护理单元质量（安全）每月汇总自查问题分析与持续改进记录（1）09年至2010年底，可使用科室原有汇总表，2011年1月开始使用《护理单元质量（安全）每月汇总自查问题分析与持续记录》（2）每周记录1次自查问题，记录在“护理质量（安全）分析与持续改进”表内--表2。
（此表科内保存）。
（3）科内自查问题落实跟踪记录：（需二级质控）①护士长在1周内，进行一级质控，落实跟踪并记录。
护理单元护理管理制度
修订类型： (√)大部分内容 ( )少部分内容（）句/段修改（）新制定护理单元护理管理制度一、护理质量安全管理委员会下设护理质量督查管理组，每月依据《护理质量核查表》对护理单元的护理管理进行督查、总结、分析及反馈。
二、护理单元成立护理质量控制小组，每周2次依据《护理质量核查表》对护理单元的护理管理内容随机检查，发现问题，及时反馈给护士长，积极整改，有记录。
三、护士长每周一次依据《护理质量核查表》对护理单元的护理管理内容随机检查，发现问题及时整改，并追踪，有记录。
四、护理单元护理质控小组，汇总、分析护理管理中存在的问题，每月在护办会上进行反馈，并提出整改措施。
五、护理人员要求：1、淡妆上岗、热情、微笑服务、端庄大方、乐观向上。
2、工作服整齐干净、大小合适、护士服里面衣服不外露、佩戴胸卡。
3、护士帽干净，大小合适，头发梳理整齐，长发统一用头花盘于脑后，短发不过肩，刘海不过眉，发型素雅、庄重，不佩戴耳环、戒指、手镯，不涂抹指甲油。
4、穿白色护士鞋，并保持清洁干净。
5、有四心：热心、爱心、细心、耐心。
6、工作中做到四轻（说话、走路、操作、关门），不穿高跟响底鞋，行、站、坐姿符合要求。
7、进病房时先敲门、进行护理操作时先向患者及家属解释操作目的。
8、谦虚、文雅、礼貌和蔼、尊重他人，注意保护性医疗语言。
9、表情自然、吐字清楚、用语准确、言简意赅、朴实易懂，禁忌使用伤害性、刺激性语言。
10、实行首问负责制，忌生、冷、硬、顶、推、拖，热情接待、耐心解释。
11、不在病区大声喧哗，不与医务人员、患者及家属发生争执。
12、接听、打电话时使用礼貌用语。
13、认真履行岗位职责、熟练掌握各项护理技术操作、严格遵守操作规程、熟知护理基础、专科知识，做好患者健康教育，对指出的问题及时整改。
14、不在护士站扎堆聊天，不做与工作无关事情，治疗、护理时按照要求佩戴口罩，端治疗盘。
15、服务在呼叫器响前，呼叫器响时及时回应，并到床头，及时清除呼叫器床号。
特殊护理单元质量管理与监测
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．对科室落实“手术患者交接、手术安全核查制度”的成效有评价与持续改进的具体措施。
2．择期手术《手术安全核查》实际执行率100%，
5．5．1．4有消毒隔离制度，各项措施落实到位。
5．5．1．4．1
根据《医院感染管理办法》、《医院手术部（室）管理规范（试行）》、《医务人员手卫生规范》、《医疗废弃物管理条例》等要求，建立手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并有培训、考核及监督。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．护理人员岗位职责落实到位，对突发事件的应对能力有考核。
2．工作制度、岗位职责和护理常规及时修订。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
对科室落实“工作制度，岗位职责，护理常规、专业技术规范”的成效与“突发事件的应急预案”演练效果有评价与持续改进的具体措施。
5．5．3．2新生儿室护理人力配备合理，护理人员经过专业理论与技术培训及考核合格，实施责任制护理。
5．5．1．2．1
建立手术室各项规章制度、岗位职责及操作常规，有考核及记录。工作人员配备合理。
【Ｃ】
1．有手术室管理制度、工作制度、岗位职责和操作常规。
2．有手术室各级各类人员的相关培训。
3．根据手术量及工作需要，配备护理人员、辅助工作人员和设备技术人员。手术室手术间与护理人员比≥1∶3。
4．明确各级人员的资质及岗位技术能力要求。
5．5．1．3手术室执行《手术安全核查》制度，有患者交接核查、安全用药、手术物品清点、标本管理等安全制度，遵医嘱正确用药，有突发事件的应急预案。
5．5．1．3．1
手术室执行《手术安全核查》制度，有患者交接、安全核查、安全用药、手术物品清点、标本管理等安全制度，遵医嘱正确用药，有突发事件的应急预案。
三级医院评审手术室的任务
三级医院评审手术室的任务
患者安全
1、完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU＞产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，建全转科交接登记制度。
2、使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是ICU、新生儿科（室）、手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）。
（
护理管理与质量持续改进
3、特殊护理单元质量管理与监测
有手术部（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。
日常统计学评价指标
4、治疗质量。
⑴手术冰冻与石蜡诊断符合例数。
⑵恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数。
⑶住院患者死亡与自动出院例数。
⑷住院手术例数、死亡例数。
⑸住院危重抢救例数、死亡例数。
⑹急诊科危重抢救例数、死亡例数。
⑺新生儿患者住院死亡率。
护理单元管理制度
护理单元管理制度护理单元是医院护理工作的核心部门，涉及患者的护理和医疗服务。
为了保障患者的安全和护理质量，加强护理单元的管理是必要的。
本文将介绍护理单元管理制度。
一、护理单元管理制度的意义1.保障患者的安全和护理质量。
护理单元管理制度能够规范护理工作的流程，确保每个环节都得到严格控制和监督，从而提高患者的安全性和护理质量。
2.确立护理工作的标准和规范。
护理单元管理制度将护理工作的细节、环节和要求规范化，使得护理工作得以有章可循，为护理人员提供具体、明确的工作标准。
3.提高护理人员的工作积极性和效率。
护理单元管理制度明确护理人员的岗位职责和工作任务，让他们知道自己需完成的工作内容和目标，从而提高工作积极性和效率。
4.增强护理人员的职业道德和素质。
护理单元管理制度对护理人员的职业道德和素质提出了要求，强化了护理工作者的使命感和责任心，使他们更好地服务于患者。
二、护理单元管理制度的内容1.人员管理制度。
包括护理人员的招聘、选拔、任用、培训、考核、奖惩、晋升和离职等方面的工作，并制定合理的人员配备方案。
2.护理工作管理。
包括护理手册、操作规程、护理记录、卫生保健和营养保障等方面的工作，并提供具体的工作规范和要求。
3.病案管理制度。
包括病历书写、病历归档、病人信息管理和隐私保护等方面的工作，并严格控制病人的隐私信息。
4.药品管理制度。
包括药物配送、使用、存储、供应和监控等方面的工作，并定期对医用耗材进行检查和清点。
5.护理质量管理制度。
包括护理质量的评估、改进和监测等方面的工作，不断提升服务水平。
三、护理单元管理制度的实施为了让护理单元管理制度真正落到实处，需要以下几个方面的配合：1.全院带头落实制度。
医院领导和管理人员需要带头执行制度，强化对制度的宣传和推广，推动制度落地。
2.护理人员积极配合。
护理人员需要密切配合，自觉遵守制度，细化自己的工作计划和工作安排，注重工作细节。
3.监督和检查。
医院管理部门需要加强对护理单元的监督和管理，对制度执行情况进行定期检查和监测，及时发现问题并进行改进。
消毒供应中心护理管理条款检查(7)
特殊护理单元质量管理与监测
5.5.2.2C1 检查供应室人员配备-提供花名 册。 5.5.2.2C2 检查供应室集中管理清洗、消 毒、灭菌和供应 5.5.2.2C3 检查供应室业务技能培训记录 5.5.2.2C4 检查相关部门对供应室的协作 保障工作。
特殊护理单元质量管理与监测
5.5.2.3C1 检查供应室规章制度、工作流 程及应急预案。 5.5.2.3C2 有与临床科室联系的制度。 5.5.2.4C1 检查供应室清洗及效果监测记 录。 5.5.2.4C2 检查供应室专人负责质量监测 记录。 5.5.2.5C 检查供应室培训计划。
敷 料 室
敷料整理、包装
配
包
按流程表配包
检查质量
包装质量： 没有合格的包装就没有合格的无菌物品！ 1）包装材料的质量控制 2）检查配包和包装质量控制 3）包装方法的质量控制 4）封包的质量控制 5）标识的质量控制
六、灭菌：
1、压力蒸汽灭菌：首选(耐高温、耐高湿的器械和物品) (1)液体、油脂、粉剂、膏剂忌用压力蒸汽灭菌。 (2)所有拟灭菌物品需进行彻底的清洗，以免影响灭菌效果 。 (3)按要求进行灭菌器效能检测，包括：化学和生物监测、 B-D试验。 2、装载要求： (1)装载量：脉动真空压力蒸汽灭菌器的最大装载量—分别 不得超过柜室容积的95%。 (2)同类物品同锅灭菌，不同类物品同锅灭菌时敷料包放上 层、金属包放下层。易产生水滴物品尽量放下层。 (3)装载时使用专用灭菌篮筐，不能堆放，包与包间隔至少 2cm。 (4)手术器械盘应平放，织物包应竖放，手术盆应斜放。
五、包装：
包括装配、包装、封包、注明标识等步骤。器械与敷料应 分室包装。 包装前应核对器械的种类、规格和数量，拆卸的器械应进 行组装。 盘、盆、碗等器皿，宜单独包装。 剪刀和血管钳等轴节类器械不应完全锁扣。有盖的器皿应 开盖，摞放的器皿间应用吸湿布、纱布或医用吸水纸隔开 ；管腔类物品应盘绕放置，保持管腔通畅；精细器械、锐 器等应采取保护措施。 灭菌包重量要求：器械包重量不宜超过7公斤，敷料包重 量不宜超过5公斤。 灭菌包体积要求：脉动预真空压力蒸汽灭菌器不宜超过30 ㎝×30㎝×50㎝。
二甲医院评审细则护理部分解读
6．36．4．2落实护理常规、操作规程等，有相应的监 督与协调机制。 【Ｃ】 1．有护理常规和操作规范并及时修订。（修订了哪些？） 2．对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输 血等制度）（重点看落实）和岗位职责有培训、考核。 3．相关护理人员掌握上述内容并执行。 【Ｂ】符合“C”，并 1．护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实 情况有自查、分析、反馈及整改。 2．主管部门履行监管职责，有定期检查、分析、反馈， 有改进措施。 【Ａ】符合“B”，并护理常规、操作规程、护理核心制 度落实好，持续改进有成效。
6．37．4建立基于护理工作量、质量、患者满意度并 结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将 考核结果与护理人员的评优、晋升、薪酬分配相结合， 实现优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性。
6．37．4．1建立基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度 及技术要求的绩效考核办法与评优、晋升、薪酬挂钩。 【Ｃ】 1．有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩 效考核方案。（向责任护士、夜班护士倾斜） 2．绩效考核方案制定应充分征求护理人员意见。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．绩效考核方案能够通过多种途径方便护理人员查询，知晓率 ≥80%。 2．绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩。 【Ａ】符合“Ｂ”，并绩效考核方案能够体现优劳优得，多劳多得， 调动护理人员积极性。
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（4）外科手消毒：随机抽考护士一名
（5）医疗废弃物分类处置。
2、制订并实施手术室相关工作制度、工作流程、岗位职责、护理常规和操作常规
（1）有完善的手术室工作制度、工作流程、岗位职责
（停电预案：考核护士一名）
（2）急救：室颤、心跳骤停、窒息、气管插管非计划拔管、大出血、仪器设备故障的应急程序。
（应急程序：考核护士一名）
查看相关资料，询问护士
239
血液透析室护理质量管理与监测。
1、工作流程合理，符合院感控制要求
（1）布局合理，工作流程规范。透析间、治疗室空气达标。设有传染性疾病患者隔离区
（4）检查去污区职业防护措施落实情况，各类复用器械是否采用集中管理模式（包括手术室、外来器械、门诊和病区的复用器械）。检查管腔器械或穿刺针的清洗流程，有无血（5）检查科室的特殊感染记录本。
（6）医疗废弃物分类处置。血迹、锈迹。
2、有相关的护理管理核心制度、工作流程、岗位职责、操作常规。（核心制度包括消毒隔离制度、消毒灭菌监测制度、设备管理制度、器械管理制度、职业安全防护制度、安全管理制度、一次性无菌物品管理制度、质量管理追溯制度、与相关科室的联系制度等）
（3）有严格的新生儿暖箱消毒制度及奶瓶、奶嘴消毒规范，定期监测并有记录
（4）护理人员严格无菌操作，手卫生规范，戴口罩帽子
（5）有传染患者隔离、护理措施
（6）有医疗废弃物处理的规范与流程
护理主要检查点：
(1)新生儿室相对独立空间合理，每房有流动水洗手设施、每床有免洗手液配置
（2）有相对隔离的传染病儿区域及相应防护用品
护理主要检查点：
（1）CSSD四个区域划分明确，人流物流不交叉，三个通道不逆行。检查复用器械的处理流程。
（2）除特殊感染外，物品的处理遵循先清洗后消毒的程序，取消初消毒的程序。
（3）预真空灭菌器每日空锅正确进行B-D测试（下排气压力灭菌器不做），每周有一次生物监测。必要时现场抽查灭菌器的性能和灭菌过程是否合格。（B-D测试过程参数记录、灭菌过程参数记录？）
岗位职责：洗手护士职责、巡回护士职责
（2）岗位准入制度：护士分阶段培训内容与考核项目
（3）有手术安全核查制度、有记录单、核查人员资质、签名等内容
（4）标本存放处设有标本登记本，有标本送检者签名
（5）药物：有制度并落实（注：很多医院术中药物由麻醉科管理）
（6）手术物品清点有制度，查看落实情况
（7）查看手术患者交接单和护理记录单
询问护士有哪些相关核心制度
查看相关资料，询问护士
2、对护士进行各项制度及工作流程的培训、考核并有记录
查看培训考核记录
婴幼儿出入院身份确认流程
查看相关资料，询问护士
3、建立并落实新生儿病房医院感染的预防和控制的制度和流程
（1）布局合理，手卫生设施齐全
（2）有高危新生儿和疑似传染病的新生儿采取隔离措施并作标识
查看相关资料，询问护士
4、对护士有培训及考核记录
（详见护士分阶段培训和考核）
查看相关资料，询问护士
5、重症患者护理措施落实到位。
(1)查看基础护理的落实情况：患者体位、头发、指甲、皮肤、五官…
(2)专科护理落实情况：各类导管固定科学合理、床边仪器运转正常…
(3)心理护理贯穿治疗操作整个过程
(4)护士对病人的病情了解、护理问题准确目前所采取的措施有效实地查看，询问患者、护士
（2）各项技术规范是否有书面资料：实地考核一名护士的技术操作
（3）随机询问一名护士的岗位职责
（4）模拟考核危重患者入室流程或抢救流程
查看相关资料，询问护士
3、有患者安全管理制度，培训、实施及考核记录
（1）危重患者安全管理制度齐全：导管的安全管理、压疮管理、抢救仪器物品的管理、各类药品的管理、各类标本的正确采集送检…
检查外来器械管理制度，包括制度的台账、流程的落实和询问护士，检查质量追溯管理制度和记录情况
实地查看，查看相关资料，询问护士
*3、有与相关科室关于灭菌物品质量信息的反馈与记录，并有整改措施
检查科室有关临床科室对灭菌物品质量信息反馈的记录和存在问题整改。
查看相关资料，询问护士
4、有各项培训及考核记录
检查科室的培训和考核记录本，并有签名
2、有各项工作制度、岗位职责、工作流程、准入制度和技能标准
(1)工作制度：有血透室一般管理制度、消毒隔离制度、抢救工作制度、查对制度、物品药品设备及仪器管理制度、业务学习制度、感染标记物阳性病人透析管理制度等等。
查看相关资料，询问护士
*5、有专项质量管理考核标准，定期进行质量检查并有记录，有持续质量改进措施
检查科室的专项质量管理考核标准，有定期检查的结果记录和质量改进的内容（如有质量问题）
查看相关资料，询问护士
6、有各种安全警示标识
科室应在相应位置设有烫伤、防跌倒、针刺伤、设备故障等警示标识
实地查看，询问护士
查看相关资料，询问护士
238
重症监护室护理质量管理与监测。
1、工作流程合理，符合院感控制要求
（1）布局合理，手卫生设施齐全
（2）对医务人员手卫生进行培训，有监测记录。
（3）对发生院内感染者的护理消毒隔离措施到位，有监测记录
（4）有医疗废弃物处理的规范与流
护理主要检查点：
（1）床单位空间合理，有分割（隔帘），手卫生设施全
(1)建筑布局、物品处理流程合理，符合相关规范要求
(2)消毒工作符合《医院消毒技术规范》的要求
(3)有灭菌效果监测设施设备，有操作流程与判定标准
(4)物品的清洗、消毒符合“清洗消毒及灭菌技术操作规范；清洗消毒及灭菌效果监测标准”的要求有监测记录
(5)有供应室特殊感染记录
(6)有医疗废弃物处理的规范与流程
6、对护士有培训及考核记录
检查科室的培训和考核记录本
查看相关资料，询问护士
*6、有护理专项质量管理考核标准，定期进行质量检查并有记录，体现持续质量改进
检查科室的专项质量管理考核标准，有定期检查的结果记录和质量改进的内容（如有质量问题）
查看相关资料，询问护士
7、有突发事件的应急预案，有演练
查科室突发事件（机器故障、停电、火警）的应急预案，及相应的培训及演练记录
*6、有护理专项质量管理考核标准，定期进行质量检查并有记录，有持续质量改进措施
有质量管理小组及成员职责，每月有质量检查评分标准和改进措施，每年有两项持续质量改进项目，每月有科会记要（有质量的相关记录）
查看相关资料，询问护士
8、有突发事件的应急预案，有演练
1）有突发事件预案：如防火、停电、中心吸引停止、氧气供应停止、停水、突发群体意外伤的应急预案。
7、有突发事件的应急预案，有演练
科室有消防安全等应急预案，并提供相关演练和签名记录
查看相关资料，询问护士
236
新生儿室护理质量管理与监测。
1、有新生儿各项管理制度及工作流程
(1)科室有相关制度：院感管理制度、病房安全管理制度、配奶间管理制度、沐浴间管理制度
（2）科室相关流程：新生儿出、入院流程，新生儿转运、转科流程，各类护理操作流程
（2）对医务人员手卫生进行培训，有监测记录
(3)无菌物品分类、固定放置。有独立的无菌物品放置间
（4）有医疗废弃物处理的规范与流程
护理主要检查点：
（1）有缓冲区域，标识清楚，有洗手设备，有辐射禁止标志，工作人员和病人通道分开
（2）手卫生培训记录，监测结果记录，掌握洗手程序
（3）现场查看
（4）医疗废弃物分类处置
查看相关资料，询问护士
*6、有护理专项质量管理考核标准，定期进行质量检查并有记录，体现持续质量改进
建议查台账，不必询问护士
7、有突发事件的应急预案，有演练
查台账，建议查停电或火灾的应急处理
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237
介入诊疗室护理质量管理与监测。
1、工作流程合理，符合院感控制要求
(1)各功能区域明确分开，标识清晰
（五）特殊护理单元质量管理与监测
编号
评审内容
检查要点
检查方法
得分
扣分理由
该项得分
234
手术室护理质量管理与监测。
1、工作流程合理，符合院感控制要求
(1)手术室的建筑布局合理、分区明确、标识清楚、符合功能流程和洁污区域分开的基本原则
(2)有消毒隔离质量评分标准、手术间空气细菌培养监测记录，并有改进措施
3、有对各项制度的培训及考核
（详见护士分阶段培训和考核）
查看相关资料，询问护士
*4、有专项质量管理考核标准，定期进行质量检查并有记录，有持续质量改进措施
有质量管理小组及成员职责，每月有质量检查评分标准和改进措施，每年有两项持续质量改进项目，每月有科会记要（有质量的相关记录）
查看相关资料，询问护士
5、有突发事件的应急预案，有演练
（3）保暖箱、奶具消毒规范，有监测记录
（4）查看一名工作人员洗手，询问工作人员何时需洗手、何时需手消毒。并有平时手卫生依从性调查反馈记录情况
（5）查看或询问传染患者隔离、护理措施
（6）医疗垃圾分类处理符合要求
4、建立与完善新生儿病房安全管理制度
（1）有新生儿病室紧急风险预案或流程
（2）实施新生儿身份识别标识管理
(3)有严格的医疗废弃物管理制度和流程并落实到位。
(4)有严格的消毒隔离制度及手卫生管理制度。
(5)每个月对透析用水和空气进行细菌培养并登记，至少每3个月对透析用水进行内毒素监测，对透析用水细菌和内毒素监测结果超标的，必须有干预措施和应急预案。
(6)随机抽查一名工作人员“六部洗手法”。实地查看，查看相关资料，询问护士