导管相关性感染
CRBSI
导管相关性血流感染（CRBSI）导管相关性血流感染是指留置血管内装置的患者出现菌血症，经外周静脉抽取血液培养至少一次结果阳性，同时伴有感染的临床表现，且除导管外无其他明确的血行感染源。
常见原因：①皮肤置管部位的侵入。
皮肤表面的细菌能够从置管部位沿导管外表面向内迁移，形成导管皮内段至导管远端的细菌定植。
短期置管（<10天）者，此途径感染比较常见；②导管接头处侵入。
由于多次使用接头，易发生细菌从接头处侵入导管内表面并定植，细菌生长繁殖后进入血流，此多见于长期留置导管（>10天）者；③远处感染的血流播散。
远处感染来源（如肺部感染）的细菌进入血循环后与导管血管内段接触后，细菌在导管上黏附定植，而作为异物，导管常诱发其周发生血栓，形成血流停滞、营养丰富并有利于致细菌生长的微环境；④污染的液体或药物直接输入。
临床表现：1、插管部位炎症置管部位的红肿、硬结，或有脓液渗出2、临床严重感染和严重疾病状态具有下列任何一个症状或体征而无任何证据发热（>38℃），寒战，低血压（收缩压≤90mmHg），少尿（<20ml/h）3、导管相关并发症感染性心内膜炎、感染性血栓性静脉炎和其他迁移性病灶诊断标准：在ICU病房内携带中心静脉导管超过48小时，出现原因不明的发热或低血压的患者，需送检相关细菌学培养。
一、保留深静脉置管采取至少2套血培养，其中至少一套来自外周静脉，另一套来自中心静脉，两个来源的采血时间必须接近（≤5分钟）1、如果两套血培养阳性且为同种菌：如缺乏其他感染证据，提示可能为CRBSI。
2、如果仅是来自导管的血培养为阳性：不能确定为CRBSI，可能为定植菌或标本污染。
3、如果仅是来自外周静脉的血培养为阳性：不能确定为CRBSI，但如为金黄色葡萄球菌或念珠菌，在缺乏其他感染证据则提示可能为CRBSI。
4、如果两套血培养为阴性：不是CRBSI。
二、不保留静脉置管从独立的外周静脉无菌采集2套血培养。
导管相关性感染
导管相关性感染---预防
（二）不使用抗生素的措施： 1．置管时的消毒，严格无菌操作（带口罩、帽子、无 菌巾） 2．有经验的输液治疗人员
炎，超过2cm的皮下遂道感染；合适的抗生素治疗后24小 时的持续血培养（+）；插管部位感染；如患者出现发热 或其他感染表现，而插管已放置72小时，经导丝更换导管， 并对原有导管进行培养阳性应拔除导管。
导管相关性感染---治疗
2．经验性抗菌素治疗： ①患者有严重全身性感染的表现（如一般状况改变，低血 压，休克） ②同时有其他导管或人造设备（如起搏器、心瓣膜或人工 关节） ③抗生素的选择：应覆盖常见的多数致病菌，主要是葡萄 球菌，革兰氏阴性杆菌，疗程7-15天。对于金黄色葡萄球 菌或粪肠球菌感染，应延长至15天，尤其是心内膜炎和骨
导管相关性感染---定义
导管相关性感染（Catheter related infection CRI）在医
院获得性感染中占有相当的比例，导管相关性菌血症 （Catheter related bacteremia CRB）占医院获得性菌血 症的20~30%。
定义：
导管感染：导管的血管内或远端部分半定量培养≥15个菌 落，或定量培养≥1000个菌落。 导管相关性菌血症：血培养和导管培养得到相同的致病菌。
导管相关性感染---致病菌
致病菌：
CRI的致病菌来源： 1. 皮肤插管部位； 2. 导管接头； 3．其他感染灶的血行性播散； 4．静脉输液的污染；
主要致病菌：
1. 葡萄球菌占2/3；2. 念珠菌；3. 革兰氏阴性菌
导管相关性感染---危险因素
危险因素：
1．导管留置时间：
2．插管部位：颈内静脉插管比锁骨下静脉更易发生感染， 可能是由于颈部被毛发覆盖，细菌浓度更高的原因比单腔导管更易发生感染。
最新：血流导管相关血流感染的管理2023
最新：血流导管相关血流感染的管理20232023年2月国家卫健委针对医疗质量安全薄弱环节和关键点，明确行业改进方向提出3个领域涵盖10个重大疾病的医疗质量改进目标，其中“降低血管内导管相关性血流感染发生率”为10大目标之一。
国家卫健委于2023年3月17日印发"血流导管相关感染预防与控制指南（2023年版）”的通知，重点改善中心静脉导管及经外周静脉置入中心静脉导管的相关血流感染问题，以保证医疗安全和患者权益。
血管导管相关感染的定义血管导管相关感染（Vesse1CatheterAssociatedInfection,简称VCA1）是指留置血管导管期间及拔除血管导管后48小时内发生的原发性、且与其他部位感染无关的感染，包括血管导管相关局部感染和血管导管相关血流感染（CRBS1）。
患者局部感染时出现红、肿、热、痛、渗出等炎症表现，血流感染除局部表现外还会出现发热（＞38。
C）、寒颤或低血压等全身感染表现。
血流感染实验室微生物学检查结果：外周静脉血培养细菌或真菌阳性，或者从导管尖端和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病国OCRBS1的危害及疾病负担CRBS1死亡率明显升高，一项前瞻性、观察研究显示留置导管血流感染患者的死亡率显著高于无导管相关血流感染或导管细菌定植患者。
Id1F<0.009Aff1UXBff1,/⅛O,O55现f 粉皿侬的IIBmCfi)CRBS1分布科室多，成为常见院内感染之一，医院感染暴发流行的常见类型败血症占20%o 我国一项回顾性分析显示导管相关性血流感染分布在ICU,胃肠外科、急诊急救等科室；一项美国全国范围监测研究显示院内血流感染分布在ICU 、内科、普外科等科室。
CRBS1的危险因素导管类型：双腔导管和多腔导管感染率较单腔导管明显升高。
插管部位：股静脉置管感染率较颈内静脉、锁骨下静脉置管感染率 高。
导管留置时间：留置时间超过2周，导管相关感染明显升高。
患者因素：患者存在严重基础疾病，免疫功能低下以及低蛋白血症、因化联血*幽 导f 包他睢摘BSI疗所致粒缺。
血液透析导管相关性感染
正确选择导管类 型和尺寸，避免 导管过细或过粗
加强患者教育， 提高患者自我管
理能力
确保导管置入位 置准确，避免导
管移位或滑脱
加强医护人员培 训，提高导管置
入技术水平
导管固定牢固， 避免导管滑脱或
移位
定期更换导管
更换频率：根据患者病情和导管
01
类型，定期更换导管 更换原因：导管长期使用可能导
02
致感染风险增加 更换方法：由专业医护人员进行
管使用规范
3
4
加强患者教育， 提高患者自我管
理能力
定期监测和评估， 及时调整预防和
治疗策略
02
补充营养， 提高免疫力
03
预防感染， 保持皮肤清
洁
04
监测生命体 征，及时调 整治疗方案
加强医护人员培训
培训内容：血液透析导管相 关性感染的预防和治疗知识
培训方式：定期组织讲座、 研讨会、实践操作等
培训对象：医护人员、护士、 医生等
培训效果评估：定期考核， 确保培训效果
提高患者意识
01
04
抗生素的副作用：注意观察患者在使用抗生 素过程中的不良反应，及时调整用药方案
导管拔除
导管拔除的 指征：出现 感染症状、 导管功能障
碍等
拔除方法： 局部麻醉、 无菌操作、 导管夹闭等
拔除后处理： 伤口护理、 抗感染治疗、 定期复查等
拔除注意事 项：避免损 伤血管、防 止空气栓塞
等
支持治疗
01
保持水、电 解质平衡
痛等
04
实验室检查：白 细胞计数升高， C反应蛋白升高，
血培养阳性等
严格无菌操作
操作前洗手，穿 戴无菌手套和手
导管相关性血流感染的预防及处理流程
导管相关性血流感染的预防及处理流程导管相关性血流感染（Catheter-Related Bloodstream Infection，CRBSI）是指在使用导管过程中导管以及导管周围的皮肤细菌定植，通过导管进入血液循环导致感染的一种并发症。
CRBSI是医院感染的主要原因之一，严重者甚至会导致败血症等危重疾病。
为了预防和处理CRBSI，需采取以下措施：1.导管的选择：选择适当的导管类型及其材质，以减少导管相关感染的发生。
例如，选择能够降低导管相关感染风险的抗菌涂层导管。
2.导管的置入：导管置入前需洗手、戴手套、穿无菌衣物，同时确保采取正确的消毒程序，以减少皮肤菌落的污染。
为了降低CRBSI发生率，最好采用最少的导管数量及最短的持续时间。
3.导管定期更换：定期更换导管并清洗导管周围皮肤，以减少感染发生的几率。
导管更换间隔一般为每2至4周，需遵循医院制定的导管更换政策。
4.导管固定：导管固定可以减少导管的移动和脱落，减少导管周围皮肤感染的风险。
固定导管时应使用无菌敷料和透明固定贴，避免使用胶带等不透气的材料，以免导致湿疹和皮肤损伤。
5.清洁和消毒：每天清洁导管和导管周围皮肤，可以减少导管相关感染的风险。
清洁时应使用无菌生理盐水或适当的清洁剂，避免使用含酒精的清洁剂，以免对皮肤造成刺激。
清洁后应进行适当的消毒，可以使用适量的抗菌药物。
6.卫生措施：患者及护理人员都应重视基本手卫生和防护措施，包括洗手、佩戴手套和口罩。
护理人员应每天检查导管是否存在感染迹象，并定期更换护理敷料。
7.合理使用抗生素：使用抗生素需遵循严格的指南，并在无必要的情况下避免过度使用。
合理使用抗生素可以减少耐药菌的增加，并减少导管相关感染的风险。
8.并发症处理：一旦发生导管相关感染，需要及时处理并注射适当的抗生素。
在治疗期间需要监测患者的生命体征，及时处理并发症，例如败血症和感染性心内膜炎。
9.培训和宣教：对医护人员进行相关的培训和宣教，提高其对CRBSI 的认识和防控措施的理解。
导管相关性感染医学教材
根据感染发生的部位，导管相关性感染可分为导管插入部位感染和导管腔内感 染。
感染机制与风险因素
感染机制
导管相关性感染的发生与微生物在导 管表面粘附、生物膜形成、局部或全 身免疫反应等因素有关。
风险因素
导管相关性感染的风险因素包括患者 自身因素（如年龄、基础疾病、免疫 功能低下等）、导管留置时间、置管 部位、医护人员操作规范等。
预防策略
通过严格执行手卫生、规范操作 流程、定期更换导管等措施，降
低感染风险。
临床实践
医护人员在临床实践中需密切关注 患者情况，及时发现并处理感染症 状，采取有效治疗措施。
培训与教育
加强对医护人员的培训和教育，提 高其对导管相关性感染的认识和防 控意识。
公共卫生与社会影响
社会负担
导管相关性感染给患者和社会带 来巨大的经济和心理负担。
临床表现与诊断
临床表现
导管相关性感染的临床表现包括局部症状（如红肿、疼痛、 脓性分泌物等）和全身症状（如发热、寒战、血白细胞增高 等）。
诊断
导管相关性感染的诊断主要依据临床表现，同时结合微生物 培养和实验室检查。对于可疑导管相关性感染的患者，应尽 早拔除导管并进行导管尖端培养，以确定病原菌并指导治疗 。
02
导管相关性感染的预防
预防策略与措施
01
02
03
严格遵守无菌操作
在置管和护理过程中，应 始终保持无菌环境，避免 交叉感染。
定期更换导管
根据导管的材质和使用情 况，定期更换导管，以降 低感染风险。
合理使用抗生素
在必要情况下，使用适当 的抗生素预防感染，但应 避免滥用。
导管置入与维护的最佳实践
选择合适的导管
根据患者的病情和需要， 选择合适的导管类型和规 格。
中心静脉导管相关性感染
0
88 90 92 94
96 98 00
02 04 06 08
第4页，共56页。
2008年日本透析年度报告
截止到2008年12月31日
血液透析中心4072个，2008年新增22个，增加0.5%
血液透析机111,690台，2008年新增3120台，增加2.9%
ESRD患者282，662人，2008年新增7503人
血症和高铁蛋白血症等。
第25页，共56页。
中心静脉导管相关性感染诊治进展
中心静脉导管相关性感染定义 中心静脉导管相关性感染背景 中心静脉导管相关性感染流行病学 中心静脉导管相关性感染危险因素 中心静脉导管相关性感染临床表现 中心静脉导管相关性感染诊断 中心静脉导管相关性感染治疗
中心静脉导管相关性感染预防
膜炎等并发症的重要原因，不仅增加透析患者死亡率，同时带 来高额的医疗费用。
Marr K, Krekland, Seefon D, et al. Ann Intern Med,1997.
第17页，共56页。
感染率
流行病学
CRI感染率一般以次数/每100导管天数或次 数/每1000导管天数来表示。
美国每年大约有5万～10万病人发生CRI，
中心静脉导管相关性感染诊治进展
中心静脉导管相关性感染定义 中心静脉导管相关性感染背景 中心静脉导管相关性感染流行病学 中心静脉导管相关性感染危险因素 中心静脉导管相关性感染临床表现 中心静脉导管相关性感染诊断
中心静脉导管相关性感染治疗
中心静脉导管相关性感染预防
第1页，共56页。
血液透析导管相关性感染的定义
Beathard GA. J Am Soc Nephrol, 1999,10:1045-1049
PICC导管相关性感染
避免接触感染源，如感冒、流感 等易感人群，以降低感染风险。
对于免疫力低下的患者，可适当 使用免疫增强剂或抗生素预防感
染。
03
PICC导管相关性感染的治疗
药物治疗
01
02
03
抗生素治疗
根据感染的具体病菌种类， 选择敏感的抗生素进行治 疗，如头孢菌素、青霉素 等。
局部用药
在导管周围涂抹抗菌药膏， 如百多邦，以减少局部细 菌定植。
分类
根据感染发生的部位，PICC导管相 关性感染可分为导管相关血流感染 （CRBSI）和导管相关局部感染 （CRLI）。
感染的常见原因
01
02
03
04
患者自身因素
如免疫功能低下、皮肤菌群移 位、其他基础疾病等。
导管留置时间过长
导管留置时间越长，感染的风 险越高。
护理操作不当
如未严格执行无菌操作、导管 维护不当等。
如红外线照射、热敷等， 有助于缓解局部症状，促 进炎症消退。
饮食调理
增加营养摄入，提高机体 免疫力，促进感染恢复。
心理支持
对患者的焦虑和恐惧进行 心理疏导，增强其战胜疾 病的信心。
04
PICC导管相关性感染的护理
导管护理
定期检查
定期检查PICC导管的固定情况， 确保导管无移位、松动或脱落。
保持清洁
新型敷料的研发与应用
抗菌敷料
近年来，新型抗菌敷料的研究和 应用逐渐增多，这些敷料能够释 放抗菌物质，有效降低感染风险。
生物活性敷料
生物活性敷料是一种新型敷料， 能够与人体组织结合，促进伤口
愈合，减少感染发生。
智能敷料
智能敷料是一种能够实时监测伤 口状况并作出相应处理的敷料，
导管相关性血流感染与预防与处理
03
为患者提供足够的营养支持，提高免疫力，促进康复。
案例三
加强医护人员培训
定期对医护人员进行导管相关性血流感染的培训和教育，提高预 防意识。
建立监测与报告制度
建立导管相关性血流感染的监测与报告制度，及时发现并处理感 染病例。
患者教育
向患者及家属宣传导管相关性血流感染的预防知识，提高患者的 自我保护能力。
并进行分析。
建立导管相关性血流感染的报告 制度，确保感染病例得到及时上
报和处理。
对监测和报告的数据进行汇总和 分析，评估感染防控措施的效果
，为进一步改进提供依据。
提高患者及家属的预防意识
向患者及家属宣传导管相关性 血流感染的预防知识，提高他 们的预防意识。
指导患者及家属在留置导管期 间如何保持个人卫生、减少感 染风险。
分类
根据感染发生的时机，CRBSI可分为导管插入部位感染、导管相关性局部感染 和导管相关性血流感染。
发生机制与影响因素
发生机制
导管作为异物植入人体后，会引发一系列的病理生理反应，如血小板在导管表面 黏附、形成血栓，以及炎症细胞和补体系统的激活，这些都为微生物的黏附和定 植提供了条件。
影响因素
影响CRBSI发生的因素包括患者自身因素、导管材料与类型、置管技术、医护人 员手卫生、导管护理措施等。
01
在置管、更换导管和敷料等操作 过程中，应严格遵守无菌操作原 则，确保操作环境、操作者和使 用的物品均达到无菌要求。
02
操作者应接受专业培训，熟悉无 菌操作规范，并定期进行考核， 确保在实际操作中能够严格执行 。
合理选择导管类型和置管部位
根据患者的病情和需要，选择合适的 导管类型，尽量选择材质好、生物相 容性好的导管。
导管相关性血流感染的防控
品质优良的PICC
：光 滑
其他PICC
充满裂纹
* 100X电镜下的显微结构对比
➢置管后每天评估导管，掌握拔管时机 。
➢ 告知置管患者在沐浴或擦身时，应当注意保护导 管，不要把导管淋湿或浸入水中。
PICC置管后出现皮肤反应
• 全身症状
寒战 发热
• 局部症状（置管部位）
红肿 硬结 脓液
实验室诊断 外周血培养 导管内血培养 导管尖端送检
导管内血培养阳性报警时间比外周血早两个小时有诊断意义 导管内血培养菌落计数比外周血高5-10倍预示CRBSI 导管尖端5cm送检细菌数大于等于15CFU为阳性
➢1.在寒战、高热时采集
➢ 2.启动抗生素治疗前采集
➢ 3.应同时抽取双份血培养，分别为导管内血和外周静 脉血。两个采血时间必须接近。，不大于五分钟。部 位不同
➢ 4.对标本收集瓶口处建议使用酒精或碘酊或酒精氯己 定进行消毒。消毒液充分自然带干，以减少血液培养 的污染机会。（采血部位的消毒）
➢严重脓毒症 ➢化脓性血栓性静脉炎 ➢心内膜炎 ➢ 敏感药物治疗72小时以后，血培养仍为阳性
冲封管应注意 1.注射器一人一管一用 2.多剂量小药瓶只能
使用于一名患者。 3.推荐使用独立包装
的冲封管液 4.脉冲式冲管 5.输血、血制品及高营养液后要进行脉冲式冲管。
穿刺部位换药 ➢ 时间：
1.无菌透明敷料至少7天更换1次，无菌纱布敷料应至少每2
天更换1次。
2.当敷料潮湿、松动，有明显污染时应更换敷料。 3.穿刺部位出现渗血、渗液时应更换敷料 4.PICC置管后24小时后常规换药
导管相关性血流感染(CRBSI)
壹
皮肤表面的细菌在穿刺时或之后，通过皮下致导管皮内段至导管尖端的细菌定植，随后引起局部或全身感染
肆
其中，前两种属于腔外途径，第三种为腔内途径
叁
微生物污染导管接口和内腔,导致管腔内细菌繁殖，引起感染
贰
另一感染灶的微生物通过血行播散到导管，在导管上黏附定植，引起CRBSI
微生物引起导管感染的方式有以下三种：
置管后
严格保证输注液体的无菌
紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，应当在48小 时内尽快拔除导管，更换穿刺部位后重新进行置管，并作相应处理
怀疑患者发生导管相关感染，或者患者出现静脉炎、导管故障 时，应当及时处理，必要时拔除导管，进行导管尖端的微生物培养
医务人员应当每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时应 当尽早拔除导管
02
在我国最常见者是金黄色葡萄球菌，其次为表皮葡萄球菌、鲍曼不动杆菌、阴沟肠杆菌、硝酸盐阴性杆菌、微球菌和真菌
03
一旦怀疑病人发生CRBSI，应如何处理呢？
处 理
可疑导管相关性血流感染时 应立即停止输液 拔除PVC，暂时保留PICC、CVC、PROT 遵医嘱给予抽取血培养等处理并记录 一旦确诊导管相关性血流感染，立即拔管！ ——中华人民共和国卫生行业标准.静脉治疗护理技术操作规范（2014年5月1日实施）
置管后 （1）应当尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于高 热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者应当使用无菌纱布覆盖 （2）应当定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间为：无菌 纱布为1次/2天，无菌透明敷料为1-2次/周，如果纱布或敷料出现潮 湿、松动、可见污染时应当立即更换 （3）医务人员接触置管穿刺点或更换敷料时，应当严格执行手卫生 规范
导管相关性感染的预防及处理
contents
目录
• 引言 • 导管相关性感染的预防措施 • 导管相关性感染的处理方法 • 案例分析 • 总结与展望
01 引言
导管相关性感染的定义
导管相关性感染是指患者在留置导管 期间或拔除导管后48小时内发生的 感染，包括导管出口感染、隧道感染 和导管相关血流感染等。
展望
随着医疗技术的不断进步，未来导管材料和插管技术将更加先进，有望 降低CRI的发生率。
新型抗菌药物和抗菌涂层的研究和应用，将为预防和处理CRI提供更多选 择和手段。
未来需要加强医护人员的培训和教育，提高对CRI的认识和重视程度，同 时加强患者教育，提高患者的自我保护意识和能力。
THANKS FOR WATCHING
增加医疗费用。
影响患者生活质量
感染会导致患者身体虚弱，容 易感染其他疾病，影响生活质
量。
02 导管相关性感染的预防措 施
严格遵守无菌操作原则
医护人员在置管、维护、封管 等操作过程中，应严格遵守无 菌操作原则，确保操作环境清 洁、无菌。
医护人员应接受相关培训，确 保掌握正确的无菌操作技术， 并定期进行考核。
全身抗感染治疗
抗生素治疗
根据感染的具体病菌类型，选择敏感 的抗生素进行治疗。
支持治疗
对于严重感染的患者，可能需要采取 支持治疗措施，如补充营养、维持水 电解质平衡等。
预防再次感染的措施
01
02
03
定期更换导管
根据导管的材质和使用说 明，定期更换导管以减少 感染风险。
提高免疫力
鼓励患者加强营养、适度 锻炼，提高自身免疫力， 降低感染风险。
处理结果
患者康复出院，未发生任何并 发症。
导管相关性血流感染与预防与处理
手卫生与无菌操作
严格执行手卫生规范
在接触患者前后、进行无菌操作前， 以及接触患者血液、体液、分泌物后 ，均应遵循“六步洗手法”彻底洗手 或使用速干手消毒剂消毒双手。
无菌操作原则
确保在清洁的环境中进行导管插入和 维护操作，使用无菌手套、口罩和帽 子，并遵循无菌技术操作规程。
导管选择与插入技巧
选择合适的导管
导管相关性血流感染与 预防与处理
汇报人： 2023-12-01
目 录
• 导管相关性血流感染概述 • 导管相关性血流感染预防措施 • 导管相关性血流感染处理方法 • 患者教育与心理支持 • 质量安全与持续改进
01
导管相关性血流感染概述
定义与发病机制
定义
导管相关性血流感染（CRBSI）是指带有血管内导管或拔除 血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有 发热（>38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外 没有其他明确的感染源。
导管相关性血流感染知识
向患者及家属介绍导管相关性血流感染的定义、原因、症状及危 害，提高其对感染的认知。
预防措施
教育患者及家属掌握正确的洗手方法、保持穿刺部位清洁干燥、避 免触碰导管等预防措施。
导管维护
指导患者及家属学会观察穿刺部位情况，如发现红肿、渗液等异常 情况应及时告知医护人员。
心理干预与情绪疏导
根据患者的年龄、病情和治疗需 求选择适当类型和规格的导管， 尽量使用最小有效管腔的导管， 以减少感染风险。
熟练掌握插入技巧
操作者应经过专业培训，熟练掌 握导管插入技巧，确保在无菌条 件下进行操作，避免损伤血管和 组织。
导管维护与管理策略
01
02
03
定期更换导管
导管相关感染的预防与控制
导管相关感染的预防与控制一、导管相关性感染的概念和分类（一）导管相关性感染的概念导管相关性感染为插入各种血管导管后发生的感染，包括局部和全身感染，其中全身感染最严重，造成的死亡率约 12% ～ 25% 。
（二）导管相关感染的种类导管相关性感染分为全身感染和局部感染。
全身感染又包括导管相关性的血流感染 (catheter relation blood streem infection ，CRBSI) 、败血性血栓性静脉炎、心内膜炎。
局部感染包括穿刺口的局部感染和小室感染。
（三）导管相关血流感染的定义（ CDC ， 2002 ）指患者使用的中心静脉导管留置 48 小时后发生感染的现象，经导管头端培养出的微生物与患者外周血所分离出的微生物相同，并伴随临床症状，称为导管相关的血流感染。
二、静脉导管相关感染（一）静脉导管相关感染的危害据有关资料统计显示，静脉导管的感染占医院感染的 13 ％，仅次于尿路感染。
90 ％的静脉导管感染发生于中心静脉置管。
导管相关性感染是院内感染中花费最高的项目之一，增加了医疗成本，延长了患者住院天数。
美国每年发生导管相关性血流感染大约有 80000 人次， ICU 中CRBSI 发生率的中位数为 1.8～5.2 人次 /1000 导管日，每年因为导管相关性血流感染死亡的人数是 28000 人，每一例导管相关性血流感染花费大约 45000 美元，每年总共花费 2.3 亿美元。
（二）静脉导管相关感染的分类及常见类型的诊断（美国 CDC ）1. 导管微生物定植：插管部位无临床感染征象，而导管末端半定量培养发现微生物≥ 15CFU/ 平板。
2. 局部感染：穿刺部位 2CM 内局部皮肤红、肿、热、痛，有硬块，穿刺口有炎性分泌物；导管尖端细菌培养阳性，血培养阴性。
3. 小室感染：完全植入式输液工具（输液港）表面的皮肤有红肿、坏死，或包容皮下输液港的软组织腔室产生脓性分泌物。
4. 隧道感染：覆盖导管表面组织和穿刺部位大于2CM 、沿置管的皮下途径出现红、肿、压痛，伴有或不伴有全身感染的表现。
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低分子肝素
予拔除导管，并行末端培养。
加用万古霉素
诊断及预后
高血糖高渗性昏迷，2型糖尿病 双肺炎，Ⅰ型呼吸衰竭 急性肾功能衰竭，急性左心衰 导管相关性感染，右下肢血栓形成 左额叶脑挫裂伤 多发性腔障性脑梗死 脑白质变性 脑萎缩 双侧额部硬膜下积液 顶部头皮血肿 高血压3级，极高危 右肺上叶陈旧性肺结核
患者神志清楚，下肢浮肿消退，肺部炎症控制，呼衰 、肾衰、心衰纠正，血糖、血压控制良好，2次血培养 阴性，共住我科43天，转干部病房继续疗养。
中心静脉定义及常用的穿刺路径
定义：右心房连接的上下腔静脉
常用的穿刺路径：锁骨下、颈内、股静脉、外周（PICC）
●适应证
治疗 a.外周静脉穿刺困难 b.长期输液
导管相关性感染定义
导管相关性感染（catheter-related infection,CRI）主要 是深静脉留置导管的感染，其主要致病菌为G+葡萄球 菌，分为出口感染，隧道感染，导管相关性菌血症， 导管病原菌定植。
导管相关血流感染（Catheter Related Blood Stream Infection,简称CRBSI）是指带有血管内导管或者拔除 血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症， 并伴有发热（>38℃）、寒颤或低血压等感染表现， 除血管导管外没有其他明确的感染源。
常见致病菌
致病菌中革兰氏染色阳性球菌大约是阴性杆菌的2倍。
导致相关性感染的常见致病菌群
致病菌 革兰氏染色阳性球菌 感染率(%) 52.0~70.0
金黄色葡萄球菌
表皮葡萄球菌 耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌 粪肠球菌 革兰氏染色阴性杆菌 绿脓杆菌 大肠杆菌
21.9~60.0
8.8~12.6 6.0~8.0 2.4~8.0 24.0~25.7 2.3~15.2 10.4
5月12日
2014年5月13日
WBC11.19*109/L NEU 7.95*109/L PCT 1.03ng/ml CRP 81.89 mg/L 尿常规 葡萄糖 +,酮体 -,蛋白 弱阳性 血气分析：PH7.48 PaCO2 31mmHg PaO283mmHg（鼻导管 3L/min ） 生化：BUN 9.93mmol/L Cre110 umol/L Na140mmol/L K3.58mmol/L CL114mmol/L CO2CP 22mmol/L GLU13.54mmol/L 渗透压=2*（140+3.58）+13.4+9.93=310.49mmol/L D-二聚体：8.23mg/L,BNP 911 pg/ml 炎症指标
缩。3、双侧额部硬膜下积液。
5月5日
基本资料
高血压病史30余年，糖尿病病史25年，均未规律治疗， 近期未监测血压及血糖。20年前确诊肺结核，有规则 抗结核治疗1年后痊愈。
查体：T36.7℃，P124次/分，R22次/分， BP145/75mmHg。浅昏迷，皮肤较干燥，双侧瞳孔等 大等圆，直径0.2cm，对光反射存在。口角无歪斜， 双下肺可闻及少许湿性罗音，心率124次/分，律齐， 无杂音。双下肢无水肿。双侧肌张力正常，肌力检查 不能配合，病理征未引出。
选择原则
凝血功能障碍者（血小板减少症）推荐选择
颈内静脉，肥胖者避免。 心肺功能差，肺气肿明显者，慎选锁骨下静 脉，气胸发生率高，且发生气胸后代偿能力 差。 腹股沟区污染严重者避免选用股静脉穿刺， 但休克复苏时首选。 取决于术者对哪种方法的掌握程度。
导 管 因 素
病 人 因 素
穿 刺 部 位
三个不同部位置管的优缺点
静脉
颈 内 静 脉 锁 骨 下 静 脉
优点
1、可压迫止血 2、直接置管到上腔静脉（直路） 3、气胸发生率较少 1、即使在肥胖病人，解剖标志也 明显，成功率高 2、体位要求低，病人相对舒适， 颈部上肢活动自如 3、操作方便，易于固定 4、位置固定，不易移位 5、患者不能平卧时可穿刺 1、置管方便，成功率高 2、相对安全 3、可直接压迫止血 4、失血性休克首选
穿刺者经验
50次以上穿刺经历者发生机械性并发症的几率是50
次以下者的一半。
Sznajder JI,et al. Arch Intern Med, 1986,146:259-261.
3次及以上试穿的机械性并发症几率是单次试穿的6
倍，因而如果试穿3次而未成功时应寻求帮助而不是 继续穿刺。
Mansfield PF,et al. N Engl J Med,1994,331:1735-1738.
治疗方案
头孢米诺抗感染，氨溴索化痰
无创呼吸机辅助呼吸
胰岛素降血糖 补液，调节水电解质酸碱平衡 改善微循环、保心、护肾等处理 留置鼻饲管
病情分析
再次发热原因？？？
1、真菌感染？ 2、降阶梯太快？ 3、导管相关性感染？ 4、其他？
粘质沙雷菌
肺炎克雷菌 阴沟肠杆菌 混合感染
1.2~2.3
6.4 6.8 16.2~20.0
Saxena AK ,Dial Transplant,2003,32:2-10. Adeniyi OA , Hemodial Int,2003,7:304-310. Beathard GA. J Am Soc Nephrol, 1999,10:1045-1049
实验室及辅助检查
心电图：窦性心动过速，T波改变。
头颅及双肺CT：1、考虑左额叶脑挫裂伤
2、 顶部头皮血肿 3、多发腔隙性脑梗死，脑白 质变性，脑萎缩 4 、双侧额部硬膜下积液 5 、考虑右肺上叶继发型肺结核（部分硬结钙 化）6、考虑右下肺炎性改变
5月6日
初步诊断
治疗方案
诊断标准
具备下列一项者即可诊断：
导管出口部位有红、肿、热、痛、渗出或脓性分 泌物；
寒战、发热而无其他原因可解释，导管拔除后症 状消失；
外周血培养和导管血培养阳性，且为同一种细菌。
导 管 相 关 性 感 染 处 理 流 程 图
血栓闭塞的类型
导管相关血栓形成处理流程
Байду номын сангаас 预防并发症
术后胸片或腹部平片 抗菌涂层导管 无菌操作 抗生素液/抗凝液封管 预防性抗凝 穿刺时使用心电监护仪，可提 早发现导管过深至右心房。
● 禁忌证
*
*
* *
广泛上腔静脉系统血栓形成
治疗 c.大量、快速扩容通道 d.胃
肠外营养治疗 e.药物治疗（化疗
穿刺局部有感染
凝血功能障碍 不合作，燥动不安的病人
、高渗、刺激性） f.血液透析、血
浆置换术
监测 a 危重病人抢救和大手术期行CVP 监测。b Swan-Ganz导管监测。c PiCCO监测 急救 a. 放置起搏器电极 b. 急救用药
导管相关性感染及血栓形成 病例分享
福州市第一医院 徐礼裕 包宇旺
基本资料
患者，男，85岁。以“突发神志不清1小时”于2014年5月6 日入院。 入院前1小时家属发现患者晕倒在地，呼之不应，四肢发抖， 呕吐胃内容物。无口吐白沫，双眼上翻，抽搐，无发热、呕 血等。由120接入我院ICU。
入院前1天有头部摔伤史，当时神志清楚，无明显的神经系 统定位体征。急诊头颅CT示：1、颅内未见出血及骨折征， 顶部头皮血肿。2、多发腔隙性脑梗死，脑白质变性，脑萎
高血糖高渗性昏迷 2型糖尿病 双肺炎 Ⅰ型呼吸衰竭 急性肾功能衰竭 急性左心衰 左额叶脑挫裂伤 多发性腔障性脑梗死 脑 白质变性 脑萎缩 双侧额部硬膜下积液 顶部头皮血肿 高血压3级，极高危 右肺上叶陈旧性肺结核
抗感染：比阿培南 降血糖：胰岛素 补液，调节水电解质酸碱平 衡 改善微循环、营养脑神经、 保心护肾等处理 气管插管接呼吸机辅助呼吸 留置鼻饲管 行右股静脉置管建立输液通 路 床边支气管镜吸痰
缺点
1、颈动脉穿刺风险（前路>中路>后路 ） 2、解剖标志相对不明显，尤其在肥胖病人 3、变异较多 4、穿刺体位要求高，病人常感到不适 1、出血难以通过压迫来控制 2、气胸发生率高 3、导管进入颈内静脉 4、管壁不易回缩，易气栓
股 静 脉
1、易产生下肢血栓、血栓性静脉炎 2、易受污染，留置时间不长 3、受腹内压影响CVP高于正常值 4、股动脉损伤
治疗效果分析
畏冷，发热
原因？？？
神志 转清
拔除气
管插管
转普通
病房
脱呼吸 机观察
痰及血均行细 菌培养培养、 真菌培养
治疗效果分析
13日双下肢水肿，右侧为著，予利尿等处理，左下肢水肿好转，右 下肢进行性加重，22日右下肢疼痛，潮红，皮温升高。D-二聚体： 8.23mg/L,考虑右下肢深静脉血栓形成可能。予双下肢血管彩超检查 血及导管末 端培养结果 血培养口头报告G+生长，考 虑导管相关性感染可能性大，
病情分析
该患者昏迷原因？？？
1、迟发性硬膜外血肿？ 2、脑血管意外？ 3、心律失常，阿-斯综合综征？ 4、糖尿病酮症酸中毒昏迷或 高血糖高渗状态昏迷？
实验室及辅助检查
WBC14.23*109/L NEU 12.37*109/L PCT 5.74ng/ml CRP 43.5 mg/L 尿常规 葡萄糖 4+,酮体 1+,蛋白 弱阳性 血气分析：PH7.46 PaCO2 35mmHg PaO2104mmHg（无创机械通气 FiO2 50% ） 生化：心肌酶正常，BUN 32.3mmol/L Cre303 umol/L Na144mmol/L K4.69mmol/L CL109mmol/L CO2CP 12mmol/L GLU41.19mmol/L 渗透压=2*（144+4.69）+41.19+32.3=370.87mmol/L D-二聚体：4.93mg/L,BNP 5673 pg/ml CEA、AFP正常 炎症指标