肘部的运动创伤讲解

(三) 手法治疗： 术者先在患肢上臂及前臂上段作表面抚摩、捏、 揉捏等手法数分钟，然后用拇指对痛点行挤压按摩， 再轻轻屈伸肘关节，最后以搓、揉捏及表面抚摩结 束。 (四) 理疗： 慢性滑膜炎者，宜用超短波、微波、超声波等 治疗。 (五) 手术治疗： 对慢性滑膜炎反复积液，有关节发响，交锁症 状者，宜手术或关节镜下摘除脱落的软骨碎片等。
[病因病理] 创伤性滑膜炎根据其受伤机制可分多急性挤压伤 和慢性劳损。 (一) 急性损伤： 肘部忽然伸直支撑或负重，可将滑膜嵌入关节 并挤压致伤，产生急性滑膜炎，如投标枪或手榴弹 时肘的甩鞭动作；抓举的突然锁肘，体操跳马或小 翻时直臂突然支撑等，将某部嵌入的滑膜挤伤。伤 后局部滑膜充血，水肿，并有绒毛增生。
[治疗] 只要诊断明确，方法得当，一般都能早期复位仪 功，手法复位失败者，多为忽视侧向脱位，未采取 适当的措施纠正之故。 (一) 手法整复： 1、肘关节后脱位 （1）拔伸屈肘法 （2）膝顶拔伸法 2、肘关节后脱位
(二) 复位后的检查：
肘部外形与健侧对比是否正常，屈伸活 动功能是否恢复，手部能否触及同侧肩部，肘 后部肘三角形的正常关系及桡骨头与肱骨外上 髁的正常关系是否己恢复。 可摄肘关节正、侧位X线片检查，并注意 有无肱骨内上髁、尺骨鹰嘴和冠突骨折。
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2、运动； (1)肘关节屈伸活动： 肘关节屈曲肌以肱二头肌和肱肌为主， 以肱桡肌和桡侧腕长伸肌等为辅： 伸肘运动以肱三头肌最为重要，肘肌也 有轻微伸肘关节的作用。
(2)尺桡关节旋转活动： 旋前肌主要有旋前圆肌、旋前方肌、桡侧 腕屈肌和掌长肌等； 旋后肌群主要有旋后肌，其次是肱二头肌、 拇长伸肌、拇长展肌。
如果传导暴力在肘部发生侧向分力，则可伴 发侧向脱位，以向桡侧脱位多见，而向尺侧脱 位者极为少见。 在脱位时，关节囊的前壁被撕裂，肱肌被撕 伤，有的可伴发尺骨冠突骨折。 由于尺骨上端向上移位，使关节囊后方被撕 裂，在肱三头肌肌腱与肱骨滑车的后上方之间 出现一腔隙，其中充满血液，形成血肿。
如果瘀血未能充分消散，复位后瘀血凝滞、 机化，成为骨化性肌炎的一种诱因，影响关节 功能恢复。若未能及时复位，血肿机化，使复 位困难。 尺侧副韧带和桡侧副韧带可发生捩伤或撕裂 伤或其附丽部发生撕脱骨折。
(四) 功能锻炼：
在复位后1周内配合轻手法按摩，在维持关 节不再脱位的情况下，轻轻被动屈伸肘关节， 以免发生关节内粘连。1周后可适当增加关节活 动范围，但切忌粗暴硬搬，强迫屈伸肘关节。 在固定期间，凡未被固定的关节都应尽可 能地做主动活动，解除固定后主要是作主动屈 伸肘关节和旋转前臂，并逐渐加大活动范围。
脱位时肘窝部因肌肉、关节囊和韧带被撕 裂，以致在肘窝形成血肿，该血肿容易发生骨 化，形成陈旧性肘关节脱位整复的最大障碍， 或影响复位后肘关节的功能活动。 另外，肘关节脱位可合并肱骨内上髁骨折， 有的骨折片还夹入关节内而影响复位，若忽视 这些情况会造成不良后果。 移位严重的肘关节脱位，可能损伤血管与 神经，应予以注意。
三、 肱骨外上髁炎
肱骨外上髁炎又称网球肘，是肘关节外上髁 局限性疼痛，并影响伸腕和前臂旋转功能的慢 性、劳损性疾病。 起于肘骨外上髁部的肌肉有桡侧腕长伸肌、 桡侧腕短伸肌、指总伸肌、小指固有伸肌、肱 桡肌、旋后肌和尺侧腕伸肌。这些肌肉的运动 受桡神经支配，主要为伸腕、伸指功能，其次 使前臂旋后运动和协助屈肘。
肘关节的关节囊后方最薄弱，而两侧壁 肥厚坚强，故常见的脱位是桡、尺二骨向后 脱位。 正常肘关节，伸直外展10—15度，屈肘 内收8度。
(三)肘部的肌肉和运动 1、肘部肌肉： (1)肘后肌群：主要包括肱三头肌和肘肌。 (2)肘前肌群：由肱桡肌、旋前圆肌、桡侧腕屈肌、 掌长肌、尺侧腕屈肌、指浅屈肌、拇长屈肌、指深 屈肌、旋前方肌、桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌、 指总伸肌、小指固有指伸肌、尺侧腕伸肌、旋后肌、 拇长展肌、拇短展肌、拇短伸肌、拇长伸肌及食指 固有伸肌组成。
(二)肘关节的关节囊及附属韧带 肘关节关节囊近侧附着于肱骨冠突窝、 桡骨窝和鹰嘴窝的上缘及肱骨滑车内侧和肱 骨小头外侧，远侧附着于尺骨半月状关节面 的周缘和桡骨环状韧带，正常关节液3—4 毫升。囊的前、后壁薄而松弛，两侧壁增厚， 为韧带所加强。
桡侧有桡侧副韧带，内侧有尺侧副韧带， 防止肘关节过度内收及外展。(尺侧副韧带 比桡侧副韧带强，是因外携角而致。)此外， 在桡骨环状关节面周围还有桡骨环状韧带， 环状韧带围绕衡桡骨小头构成一个上口大、 下口小的骨纤维环，容纳桡骨头在环内旋转 而不易脱出。
(二) 慢性劳损： 由于关节长期负荷过大活动频繁，可导 致关节软骨变性，脱落。脱落的软骨碎片刺 激了关节滑囊，可导致广泛性关节滑膜炎。 出现关节内积液及滑膜肥厚。
[临床表现与诊断] 急性滑膜炎时，有明显的肘过伸受伤史。伤后 局部疼痛，肿胀、肘过伸受限并疼痛加重，肘半屈 位支撑时常有痛软感(如双杠推起)。肘外侧有明显 包块。 慢性劳损病例滑膜有肥厚感，有时可触及捻发音。 关节积液时起时消，积液明显时有关节饱满感及肘 活动受限，每因稍做肘部活动锻炼可使积液再现或 增加，并可有关节活动疼痛反应。
二、肘关节创伤性滑膜炎
创伤性滑膜炎十分多见，但其滑膜炎反应 程度，持续的时间即随个体和所受创伤之程度 不同而各有差异。 肘关节滑膜衬于关节囊的内层，关节前方 和后方的滑膜面积相等。在肱桡关节间隙有滑 膜及脂肪组织充填，在冠突窝与鹰嘴窝内非关 节部分也有滑膜与脂肪组织充填。
在关节囊纤维层与滑膜之间，均有移动性脂 肪，可维持关节内压力的平衡，并具有一定的 缓冲作用。 肘关节创伤性滑膜炎多发生在肘后侧与外侧， 常见于鹰嘴窝部，鹰嘴内、外缘与滑车关节间， 肱桡关节间。 本伤多见于标枪、手榴弹、体操及举重运 动员。
关节间隙挤压征：为此病确诊的重要方 法，医者一手握患者前臂，另一手拇指端将 关节间隙的受伤的滑膜按入关节间隙，同时 将肘伸直，伤部多出现难忍的刺痛，即为阳 性。 常见的关节挤压痛点多在鹰嘴窝的外侧缘。 凡此点滑膜发炎，病人多有伸肘抗阻痛，或 肘不能支撑推起。如果局部以普鲁卡因封闭， 症状多立即消失，可邦助确诊。
(三) 固定法： 复位后使肘关节屈曲大于90度，取适当长 度的铁丝托板，弯曲成与肘关节相同的角度， 于肘部和腕部各放一棉垫，用绷带将伤肢固定 在铁丝托板上。2—3天后肿胀减轻，改为屈曲 90度位固定，每隔1—2天解开固定物一次， 在肘部上下作轻手法按摩。
每次按摩后可改变固定角度(90度、 100度、110度等)。早期包扎固定不可过 紧，以免发生水泡、血泡或影响血液循环， 一般固定2周左右即可。 若合并肱骨内、外上髁或鹰嘴骨折，可用 加压垫和小夹板或石膏托板固定，固定时间 相应延长。
位于肱骨内上髁与尺骨鹰嘴之间的尺神经可 因骨端向桡侧移位或伴内髁骨折而发生牵扯性 损伤。 单一的侧向脱位并不多见，常伴发肱骨内 上髁撕脱骨折。其病理变化与肱骨内上髁4度撕 脱骨折相同。
[临床表现与诊断] (一) 多有典型的外伤史。 （二）肘部肿胀、疼痛、畸形，弹性固定，活动障碍。 (三) 后脱位者，肘关节呈弹性固定，于30—50度微 屈位，肘关节呈“靴形肘”。肘前窝饱满，可触 到肱骨下端。肘后上方空虚凹陷，尺骨鹰嘴后突， 肘后三角关系发生改变。与健侧对比，前臂的掌 侧明显缩短，关节的前后径增宽，左右径正常。
由于环状韧带和骨间膜将尺、桡骨比较 牢固地束缚在一起，所以脱位时尺、桡骨多 同时向背侧移位。因暴力作用不同，尺骨鹰 嘴和桡骨头除向后移位外，有时还可以向桡 侧或尺侧移位，形成肘关节侧方移位，部分 患者还可合并冠突骨折。
若屈肘位跌倒，肘尖触地，暴力由后向 前，可将尺骨鹰嘴推移至肱骨的前方，成为 肘关节前脱位，多并发鹰嘴骨折，偶尔可出 现肘关节分离脱位，因肱骨下端脱位后插入 尺桡骨中间，使尺桡骨分离而致。
肘关节伸直位时，前臂与上臂并不在同 一直线上，前臂外翻10—15度，形成提携 角或外偏角。此角在女性及儿童较大，但在 正常情况下，很少小于5度或大于15度。 此外，肱动脉和正中神经从肘前方穿过进 入前臂，当肱骨髁上骨折移位明显时，肱动 脉及正中神经易被刺伤或受到挤压。
肘关节有3个显而易见的标志，它们是 尺骨的鹰嘴、肱骨内上髁和外上髁。 肘伸直时，肱骨内外上髁及鹰嘴处在同一 水平线上，称修特氏线。 屈曲时，此三点构成一个等腰三角形，又 称修特氏三角。
[治疗] (一) 药物疗法： 急性滑膜炎者，宜外敷一号新伤药，加 白术、木通、大黄、黄苓等药，并将肘关节 屈曲固定2—3周，内服跌打丸或七厘散。 慢性滑膜损伤者，宜外敷旧伤药，如防 己、木通、白蔹、南星等，内服强筋丸或正 骨紫金丹。
(二) 穿刺、封闭治疗：
关节积液明显，可先行穿刺抽吸积液后 在关节内注入2％盐酸普鲁卡因1—2ml和地塞米 松10mg或2％醋酸强的松龙25mg，有助于积液的 吸收及减少关节内粘连等。加压包扎2—3天后， 可外敷中药和三号洗药熏洗。
(四) 后脱位伴侧方脱位，除具有后脱位的症状体征 外，可呈现肘内翻或肘外翻畸形，肘关节出现内收、 外展等异常活动，肘部的左右径增宽。 (五) 前脱位，肘关节过伸，屈曲受限，肘窝部隆起， 可触及脱出的桡骨上端，在肘后可触到肱骨下端及 游离的尺骨鹰嘴骨折片。与健侧对比，前臂掌侧较 健肢明显变长。 (六) X线检查摄肘部正、侧位片，可以确定脱位的方 向和程度，以及是否有骨折，关节内有无骨折片等。
( 五)
骨化性肌炎的治疗： 一旦发生骨化性肌炎，在早期骨化尚在 进行时，禁止在局部作按摩和手术，否则会促 使形成更多的新骨。 应对肘关节作短期固定，外敷软坚散， 内服活血散瘀、行气破血的中药，如三棱、莪 术、水蛭、土别、川芎等。
待2—3个月后，病情稳定，X线照片显示骨 化性肌炎的边界清淅时，则应在能忍受疼痛的 范围内进行积极主动的功能锻炼，配合理疗， 如陈醋导入，碘离子导入等，并用3号熏洗药熏 洗。尽可能改善关节功能，晚期病例严重影响 肘关节功能者，可切除骨块。
第二节
肘部的运动创伤
[肘部应用解剖生理] (一)肘关节的骨性结构： 肘关节，是肱骨下端和桡、尺骨上端构 成的复合关节，包括肱尺、肱桡、尺桡三个 关节和六个关节面。有屈伸及旋转运动。 1、肱尺关节： 由肱骨滑车和尺骨半月切迹构成，属于 滑车关节，只能作屈伸运动。
2、肱桡关节： 由肱骨小头和桡骨关节凹构成，形态上 属于球窝关节，但因受肱尺关节及韧带的限 制，只能作旋内和旋外运动。 3、桡尺近侧关节： 由桡骨环状关节面和尺骨桡切迹构成属 于车轴关节，只能作旋转运动。
[肘部的特殊检查] 一、腕伸肌紧张试验： 本试验主要用于诊断肱骨外上髁炎。操作 时，医者一手握住患者肘部，屈肘90度， 前臂旋前位，掌心向下半握拳，另一手握住 掌背部，被动屈腕，然后嘱患者抗阻力伸腕， 如肱骨外上髁发生疼痛则为阳性。
二、前臂试验： 本试验用于判断是否有肘关节侧副韧带损 伤。检查时，患者与医者对面坐，上肢向前 伸直，医者一手握住肘部，一手握腕部，并 使前臂内收，握肘部的手推肘关节向外，如 有外侧副韧带断裂，则前臂可出现内收运动。 若握腕部的手使前臂外展，而拉肘关节向内， 出现前臂有外展运动，则为内侧副韧带损伤。 均为本试验阳性。
一、肘关节脱位
肘关节脱位在大关节脱位中最为常见， 在全身大关节脱位中占首位。任何年龄均 可发生，多见于青壮年，儿童与老年人则 较少见。(因为这个部位骨较关节薄弱， 因此易骨折不易伤关节)
[病因病理]
多因传达暴力或杜杆作用所致。患者跌倒时， 肘关节伸直，前臂旋后位掌面着地，传达暴力 使肘关节过度后伸，以致鹰嘴尖端急剧撞击肱 骨下端的鹰嘴窝，在肱尺关节处形成杠杆作用， 使肘关节囊的前壁被撕裂，肱骨下端向前移位， 尺骨冠突和桡骨头同时滑向后方而形成肘关节 后脱位。
(一)前脱位： 较后脱位少见。为跌倒时肘关节屈曲位肘 后着地或肘后部受外力打击，使尺桡骨上端推 移至肱骨下端的前方，脱位常伴发尺骨鹰嘴骨 折，关节囊破裂，冠突骨折。
(二)后脱位： 最多见，在肘关节各向脱位中约占77．3％。 多系传达暴力所致。当患者跌倒时，肘关节伸 直，前臂旋后，手掌着地。传达暴力使肘关节 过伸，鹰嘴的尖端抵住鹰嘴窝，形成了杠杆作 用的支点，迫使肱骨下端向前移位，肱骨滑车 从尺骨滑车切迹中脱出，导致肘关节后脱位。