副本14新农合参合患者身份核实确认表
城乡居民基本医疗保险(新型农村合作医疗)跨省就医联网结报定点医疗机构操作规范【模板】
城乡居民基本医疗保险（新型农村合作医疗）跨省就医联网结报定点医疗机构操作规范一、总则第一条为贯彻落实《全国新型农村合作医疗异地就医联网结报实施方案通知》（国卫基层发〔2016〕23号）的要求，规范跨省定点医疗机构开展联网结报工作，制定本规范。
第二条本规范适用于为城乡居民基本医疗保险（新型农村合作医疗，简称新农合）患者提供跨省住院医疗服务及联网结报的定点医疗机构。
第三条新农合跨省就医联网结报定点医疗机构（简称定点医疗机构）是指由各地卫生计生委向国家卫生计生委申报，由国家卫生计生委审核，可为新农合跨省转诊患者提供联网结报服务的定点医疗机构。
第四条本规范主要用于规范跨省定点医疗机构服务行为，履行服务协议、规范转诊患者入院登记、出院结报等服务管理流程，实行跨省就医转诊制度，加强对跨省定点医疗机构的组织管理和监督考核。
二、入院登记服务管理第五条在参合患者跨省就医时，定点医疗机构应当按照本院业务流程及时为转诊参合患者提供诊疗服务。
第六条转诊患者应当经过门诊接诊,由门诊医生根据病情为符合入院指证的患者开具入院证明。
第七条患者接到入院通知后持入院证明到指定窗口办理入院登记，主动告知转诊身份，并出示跨省就医转诊单、身份证、农合卡（证）等材料。
携带材料不全的应当告知患者带齐全部资料后方可享受跨省联网结报待遇。
第八条住院登记时，医院工作人员须询问患者转诊情况，核实转诊单、身份证、农合卡（证）与入院证明是否一致并留存转诊单。
必要时，可通过国家新农合信息平台（简称国家平台）调用参合信息库进行核实，以防冒名顶替。
（一）如身份属实，在定点医疗机构HIS系统里将其标志为“跨省就医新农合患者”身份，并调用国家平台转诊信息，将其转诊状态转变为住院状态。
（二）如对患者身份有疑问，定点医疗机构应当在患者出院结算前与参合地新农合经办机构取得联系，参合地有责任和义务及时核实，并明确告知定点医疗机构是否对该患者提供即时结报服务。
在确认患者身份后，应当及时在定点医疗机构HIS系统里将其标志为“跨省就医新农合患者”身份，并调用国家平台转诊信息，将其转诊状态转变为住院状态。
因病致贫、返贫贫困户核查确认表
慢性阻塞性肺气肿
0101
慢性阻塞性肺疾病急性加重期
02
尘肺
√
03
先天性心脏病
0301
儿童房间隔缺损
√
0302
儿童室间隔缺损
√
0303
儿童先天性动脉导管末闭
√
0304
法洛四联症
√
0305
儿童先天性肺动脉瓣狭窄
√
0306
儿童完全性房室隔缺损
√
0307
完全性肺静脉异位引流（肺静脉连接完全异常）
√
0308
21
患病人员治疗情况
姓名
填列该贫困户中上年度因病治疗并产生费用的人员
22
治疗时间
住院治疗需填列具体时间，慢病门诊就诊的按年度填列。
23
治疗机构名称
（属地、级别、类别）
填列对应患病人员住院或门诊治疗的具体机构，其属地、级别、类别据实填列。
24
治疗方式
1住院治疗（手术治疗非手术治疗）2门诊治疗
住院治疗的患者需填列具体的治疗方式
√
2003
成人Ph+急性淋巴细胞白血病
√
2004
成人Ph-急性淋巴细胞白血病
√
2005
成人急性早幼粒细胞白血病
√
2006
急性髓性白血病
√
2007
慢性髓性白血病
√
2008
慢性淋巴细胞白血病-初治成人患者
√
21
血友病
√
22
地中海贫血
2201
中间型地中海贫血
根据患病和确诊情况填列，具体参见附件1。
13
疾病名称
14
二级名称
15
《四川省卫生健康统计调查制度(2019)》
国家机关企业事业单位和其他组织以及个体工商户和个人等统计调查对象必须依照本法和国家有关规定真实准确完整及时地提供统计调查所需的资料不得提供不真实或者不完整的统计资料不得迟报拒报统计资料
四川省卫生健康 统计调查制度 （2019）
四川省卫生健康委员会制定 2018 年 12 月
本统计调查制度根据《中华人民共和国统计法》的有关规定制定
本制度由四川省卫生健康委员会负责解释
1
四川省卫生健康统计调查制度
目
录
第一部分 四川省卫生资源与医疗服务调查制度
1.1 总说明.......................................................................................................................................................................3 1.2 报表目录...................................................................................................................................................................5 1.3 调查表式.....
新农合参合患者身份核实确认表
责任护士签名：
年月Leabharlann 日复 审 意 见 审核人签名： 年 月 日 经核查，情况是否属实
1、初审意见由主管医师和责任护士在入院2日内填写并报送医院新农合办公 说 室，告知患者或其他家属住院期间携带《新型农村合作医疗证》、户口薄或 身份证备查，并将其复印件材料交予医院新农合办公室； 2、复审意见由新农合办公室于接到本表调查核实后填写，对符合条件的录入 明 新农合网络，出院时按相应规定报销，否则不予报销； 3、本表由医院新农合办公室与其他补偿资料一并报上级主管部门一并审核。
XX
XX
医院
新农合参合患者身份核实确认登记表
患者姓名 身份证号码 联系电话 性别 年龄 入院日期 家庭住址 合作医疗证号 住院号 就诊科室
初 审 意 见
经核对，该患者基本情况与《新型农村合作医疗证》、户口薄、身份证 完全一致，属于当年参合农民，初步诊断为： 新农合补偿相关规定。 ,符合或不符合
主管医师签名：
新型农村合作医疗异地报销都有哪些流程
新型农村合作医疗异地报销都有哪些流程带患者⾝份证、两张⼀⼨彩⾊照⽚、新农合医疗证到县合管办办理转诊备案⼿续。
携带患者⾝份证、新农合医疗证和转诊备案⼿续到转诊医院就医，办理新农合住院⼿续。
出院后，凭患者本⼈⾝份证(或户⼝本)、新农合医疗证、病历复印件、住院结算单(有...想要了解更多关于新型农村合作医疗异地报销都有哪些流程的知识，跟着店铺⼩编⼀起看看吧。
1、带患者⾝份证、两张⼀⼨彩⾊照⽚、新农合医疗证到县合管办办理转诊备案⼿续。
2、携带患者⾝份证、新农合医疗证和转诊备案⼿续到转诊医院就医，办理新农合住院⼿续。
3、出院后，凭患者本⼈⾝份证(或户⼝本)、新农合医疗证、病历复印件、住院结算单(有的是发票形式的)、住院费⽤清单、转诊备案⼿续到合管办报销。
备注：1、参合外出务⼯⼈员在务⼯地就医的，可先就诊，在住院期间或出院后到县合管办补办转诊备案⼿续。
2、就诊单位必须是当地的新农合定点医疗机构，否则不予报销。
申请材料申请报销住院医药费⽤的参合农民应当提交下列材料：1、参合住院病⼈⾝份证或者户⼝簿;2、参合住院病⼈合作医疗证;3、出院证明;4、医药费收据;5、住院费⽤详细清单;6、县市区合作医疗管理经办机构规定需要提交的其它材料。
新农合报销程序：(⼀)申请受理1、申请⼈：参合病⼈本⼈或者其配偶、⽗母、⼦⼥。
参合病⼈本⼈不能亲⾃办理申请⼿续且没有配偶、⽗母、⼦⼥的，由其兄弟、姐妹代其申请;没有兄弟、姐妹的，由村民委员会负责⼈代其申请。
由其代理⼈代理申请的，应当提交代理⼈的⾝份证复印件及与参合病⼈关系的证明材料。
2、受理机构：县级以下(含县级，下同)定点医疗机构。
3、申请结果：(1)申请报销的参合病⼈⾝份证明材料真实、提交材料齐全的，应当场受理;(2)对参合病⼈⾝份证明材料有疑义的，应移交合作医疗管理经办机构核实其⾝份;(3)对提交材料不齐的，应⼀次性书⾯告知需要补齐的全部材料。
(⼆)费⽤核算县级定点医疗机构：由县级定点医疗机构合作医疗窗⼝初审核算⼈员受理医疗费⽤报销申请，对申请⼈提交的材料进⾏审查，具体核算补偿范围内的医药费⽤和补偿⾦额，并填写《新型农村合作医疗住院补偿表》，签署核算意见。
新农合报销流程是怎样
一、新农合报销流程是如何1、申请人：参合病人自己或许其配偶、父亲母亲、儿女。
参合病人自己不可以亲身办理申请手续且没有配偶、父亲母亲、儿女的，由其兄弟、姐妹代其申请;没有兄弟、姐妹的，由村民委员会负责人代其申请。
由其代理人代理申请的，应该提交代理人的身份证复印件及与参合病人关系的证明资料。
2、受理机构：县级以下(含县级，下同 )定点医疗机构。
3、申请结果： (1) 申请报销的参合病人身份证明资料真切、提交资料齐备的，应该场受理 ;(2)对参合病人身份证明资料有疑义的，应移交合作医疗管理经办机构核实其身份 ;(3)对提交资料不齐的，应一次性书面见告需要补齐的所有资料。
(二)花费核算县级定点医疗机构：由县级定点医疗机构合作医疗窗口初审察算人员受理医疗花费报销申请，对申请人提交的资料进行审察，详细核算赔偿范围内的医药花费和赔偿金额，并填写《新式乡村合作医疗住院赔偿表》，签订核算意见。
乡镇定点医疗机构：由乡镇卫生院合作医疗窗口初审察算人员受理医疗花费报销申请，对申请人提交的资料进行审察，详细核算赔偿范围内的医药花费和赔偿金额，并填写《新式乡村合作医疗住院赔偿表》，签订初审察算建议后，由复核人员或许乡镇专职审察员对初审项目和赔偿金额进行审察，签订审察建议。
(三)花费兑付由县级以下定点医疗机构合作医疗窗口兑付人员依据审察建议，向申请人支付应该报销的医药花费，并由申请人或许其代理人在《新式乡村合作医疗住院赔偿表》上署名。
二、新农合报销比率是多少1、村卫生室、卫生所报销比率60% ；2、镇卫生院报销比率 40% ；3、二级医院搏小比率30% ；4、三级医院报销比率20% ；5、镇级合作医疗门诊报销限额5000元/ 年。
三、不列入新式乡村合作医疗报销范围（一）非区内定点医院门诊医疗花费（特别病种门诊治疗花费除外）、未按规定就医、自购药品所产生的花费;（二）计划生育举措所需的花费，违犯计划生育政策的医疗花费;（三）镶牙、口腔正畸、验光配镜、助听器、人工器官、美容治疗、整容和矫形手术、痊愈性医疗（如气功、按摩、推拿、理疗、磁疗等）以及各种陪客费、就诊交通费、出诊费、住院时期的其余杂费等花费;（四）存在第三方责任的状况下，发生人身损害产生的医药费依法由第三责任方肩负，如交通事故、医疗事故、工伤等;（五）因自杀、自残、服毒、吸毒、打斗打斗等违纪行为以及其家眷的成心行为造成损害所产生的医药费;（六）出国或在港、澳、台地域时期发生的医疗花费;（七）城镇员工医疗保险制度规定不予报销的药品和项目;（八）区医管会确立的其余不予报销的花费。
新型农村合作医疗参合农民就诊与医疗审核工作流程
新型农村合作医疗参合农民就诊与医疗审核工作流程为了方便农村参合群众就医和报销发票，现就有关就诊与审核工作流程归纳如下：一、参合农民怎样看病参合农民可以到市县级定点医院、乡镇卫生院、村卫生所看门诊，可以到乡镇卫生院、市县级定点医院、省属以外医院住院治疗。
1、参合农民持证到本乡镇卫生院、村卫生所门诊就诊时，卫生院医生、村卫生所乡医，经核证核人后，进行合理检查、诊断，进行门诊病人登记，开具处方并注明合作医疗证号（一式两份，一份取药，一份报销），到药房划价（标明药品价格），由医生或乡医认真填写合作医疗证和门诊补偿登记表（一式三份），让患者或家属签名，直接减免费用（超出家庭账户总额部分由患者自付），最后取药治疗。
卫生院、村卫生所有月底填写好定点医疗机构门诊补偿汇总表和结算单后，将报销联处方按补偿登记表编号顺序装订成册到县农合办公室申请报销所垫资金。
2、参合农民持证到乡镇卫生院住院就诊时，医生核证核人后，进行合理检查、诊断，有入院指征者收入住院，医生及时书写完整病历，进行住院病人登记，开具处方并注明合作医疗证号（一式两份，一份取药，一份报销），到药房划价，患者交现金后取药治疗。
患者出院时，让患者或家属签名，直接减免费用（报销比例为65%），月底填写好定点医疗机构门诊补偿汇总表和结算单后，将报销联处方按补偿登记表编号顺序装订成册到县农合办公室申请报销所垫资金。
3、参合农民持证到市县级定点医院住院就诊时，医师应仔细核对合作医疗证，做到人证相符，然后进行合理核查，经诊断有入院指征者收入住院，及时书写完整病历，进行住院病人登记，开具处方并注明合作医疗证号（一式两份，一份取药，一份报销），到药房划价（标明药品价格），患者交现金后取药治疗。
患者出院后，医院为患者提供医药发票，出院小结，各种检查单复写件，处方复写件等，由患者到合作医疗直报窗口直接申请报销。
5、参合农民因病情需要转市县以外的医疗机构住院治疗的应坚持逐级转诊的原则，由县级医疗机构开具转诊证明，（急诊可先转诊，但应在7天内向当地县级新农合医疗办公室报告）。
身份、疾病、治疗三级查验审核确认单
月日
医院医保办查验意见：
签名：
月日
备注：查验职工、居民身份证（无身份证凭户口本、学生证），住院患者与职工、居民IC卡相符的，继续查验其疾病与治疗情况；无身份证的，凭户口本与本人身份核对。
栾川县城镇职工、居民住院就诊
身份、疾病、治疗三级查验审核确认单
医疗保险类别：□城镇职工医疗保险□城镇居民医疗保险住院号：
姓名
性别
年龄
住院科室
身份证号
社会保障号
家庭住址
县（区）乡（镇）村第组
大病保险参保情况
□是□否
联系电话
入院诊断
入院时间
主诉及简要现病史；
治疗ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ况：
经治医生查验意见：
签名：
月日
科护士长查验意见：
新农合报销流程是怎样
一、新农合报销流程是怎样1、申请人：参合病人本人或者其配偶、父母、子女。
参合病人本人不能亲自办理申请手续且没有配偶、父母、子女的，由其兄弟、姐妹代其申请;没有兄弟、姐妹的，由村民委员会负责人代其申请。
由其代理人代理申请的，应当提交代理人的身份证复印件及与参合病人关系的证明材料。
2、受理机构：县级以下(含县级，下同)定点医疗机构。
3、申请结果：(1)申请报销的参合病人身份证明材料真实、提交材料齐全的，应当场受理;(2)对参合病人身份证明材料有疑义的，应移交合作医疗管理经办机构核实其身份;(3)对提交材料不齐的，应一次性书面告知需要补齐的全部材料。
(二)费用核算县级定点医疗机构：由县级定点医疗机构合作医疗窗口初审核算人员受理医疗费用报销申请，对申请人提交的材料进行审查，具体核算补偿范围内的医药费用和补偿金额，并填写《新型农村合作医疗住院补偿表》，签署核算意见。
乡镇定点医疗机构：由乡镇卫生院合作医疗窗口初审核算人员受理医疗费用报销申请，对申请人提交的材料进行审查，具体核算补偿范围内的医药费用和补偿金额，并填写《新型农村合作医疗住院补偿表》，签署初审核算意见后，由复核人员或者乡镇专职审核员对初审项目和补偿金额进行审核，签署审核意见。
(三)费用兑付由县级以下定点医疗机构合作医疗窗口兑付人员根据审核意见，向申请人支付应当报销的医药费用，并由申请人或者其代理人在《新型农村合作医疗住院补偿表》上签字。
二、新农合报销比例是多少1、村卫生室、卫生所报销比例60%；2、镇卫生院报销比例40%；3、二级医院搏小比例30%；4、三级医院报销比例20%；5、镇级合作医疗门诊报销限额5000元/年。
三、不列入新型农村合作医疗报销范围（一）非区内定点医院门诊医疗费用（特殊病种门诊治疗费用除外）、未按规定就医、自购药品所产生的费用;（二）计划生育措施所需的费用，违反计划生育政策的医疗费用;（三）镶牙、口腔正畸、验光配镜、助听器、人工器官、美容治疗、整容和矫形手术、康复性医疗（如气功、按摩、推拿、理疗、磁疗等）以及各类陪客费、就诊交通费、出诊费、住院期间的其他杂费等费用;（四）存在第三方责任的情况下，发生人身伤害产生的医药费依法由第三责任方承担，如交通事故、医疗事故、工伤等;（五）因自杀、自残、服毒、吸毒、打架斗殴等违法行为以及其家属的故意行为造成伤害所产生的医药费;（六）出国或在港、澳、台地区期间发生的医疗费用;（七）城镇职工医疗保险制度规定不予报销的药品和项目;（八）区医管会确定的其他不予报销的费用。
新农合定点医疗就满意度调查表
是
否
其他建议和意见：
满意
基本满意
不满意
3、您对社区卫生服务中心提供的诊疗技术是否满意
满意
基本满意
不满意
4、您对社区卫生服务中心的就诊环境是否满意
满意
基本满意
不满意
5、您认为社区卫生服务中心是否存在违规收费行为
是
否
6、您认为社区卫生服务中心是否存在乱检查、乱开药行为
是
否
7、医生是否告知您哪些药和诊疗项目新农合不予报销
是
否
新农合定点医疗机构意度调查表
各位参合患者：
为了了解该社区卫生服务中心向参合农民提供医疗服务的情况，真实、客观地对该医院进行评价，请您根据亲身经历或感受，在您认为适宜的序号上划“√”，谢谢合作！
评价内容
评价结果
1、您对社区卫生服务中心总的印象如何
满意
基本满意
不满意
2、您对社区卫生服务中心工作人员的服务态度是否满意
三甲医院报销新农合的流程
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江西省新农合异地产检就医医保报销流程
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山东新农合省内异地就医医保报销流程
山东新农合省内异地就医医保报销流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
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医疗机构分级管理评定标准及申请表
3分
具体指标详见市合管办相关文件及规定
11、住院管理：积极开展支付方式改革，“五大目标管理”控制在范围内。出院带药执行处方规定，一般急性疾病和慢性疾病出院带药分别不超过 3和 7天用量，品种和数量适当。
抽查病历，统计日常报表及信息管理系统资料。
15分
具体指标详见市合管办相关文件及规定
听取汇报，查阅有关文件资料及会议记录，查看现场。
3分
2、配合管理:按要求报送各类报表及相关资料,积极配合管理经办机构对医疗服务过程及医疗费用进行监督,及时提供需要查阅的医疗档案及有关资料,及时反馈需调查问题的处理结果,按要求参加管理经办机构组织的会议以及培训。
查看日常报表资料，通过各级经办机构了解。
3分
3、便民医疗服务：在显要位置悬挂“新农合定点医疗机构”标牌，设置新农合政策宣传栏和新农合报销结算窗口等，公布参合患者就诊流程、报销流程、报销比例及各种收费项目和价格，有专人负责新农合政策咨询及意见投诉，公布咨询和投诉电话，对投诉问题及时调查处理，并及时反馈。
听取汇报，查阅有关文件资料，查看现场。
附件(fùjiàn)1：
新农合定点医疗机构分级管理等级评定(píngdìng)标准
序号
评审项目
主 要 内 容
评审办法
分值
备 注
1
基础管理(10)
1、组织体系及制度建设：实行“院领导负责制”，明确一名院领导具体负责新农合相关管理与协调工作，设置新农合管理职能科室，配备专职管理人员和工作人员，有专门的办公场地和办公设施。并根据新农合政策制定各项配套规章及履行协议的具体措施。
抽查病历资料，通过各级经办机构了解。
6分
6、充分保障参合患者知情权:按照规定为参合患者提供门诊、住院费用结算清单和住院费用一日清单、入院证明、出院小结、发票等资料；建立自费项目参合患者知情签字确认制度。
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日
复 审 意 见 审核人签名： 年 月 日 经核查，情况是否属实
1、初审意见由主管医师和责任护士在入院2日内填写并报送医院新农合办公 说 室，告知患者或其他家属住院期间携带《新型农村合作医疗证》、户口薄或 身份证备查，并将其复印件材料交予医院新农合办公室； 2、复审意见由新农合办公室于接到本表调查核实后填写，对符合条件的录入 明 新农合网络，出院时按相应规定报销，否则不予报销； 3、本表由医院新农合办公室与其他补偿资料一并报上级主管部门一并审核。
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XXX
医院
新农合参合患者身份核实确认登记表
患者姓名 身份证号码 联系电话 性别 年龄 入院日期 家庭住址 合作医疗证号 住院号 就诊科室
初 审 意 见
经核对，该患者基本情况与《新型农村合作医疗证》、户口薄、身份证 完全一致，属于当年参合农民，初步诊断为： 新农合补偿相关规定。 ,符合或不符合
主管医师签名：