尿 石 症

尿石症
urolithiasis
南华医院泌尿外科 符 浩
一、慨念： 泌尿外科最常见的疾病之一

1、男、女比3：1
2、形成机制不明：多学说、 高复发、预防差。
3、上、下尿路结石比 5：1
4、明显的地区分布。
5、随着腔内泌尿外科发展， 90%结石可非开放手术治疗。
二、尿路结石形成的机制：
草酸钙结石
质硬,不易碎,粗糙,不规则,呈桑椹样,棕褐色,平片易显影
磷酸盐结石
易碎表面粗糙不规则常呈鹿角形灰白色黄色或 棕色平片可见多层现象
尿酸结石 质硬,光滑,多呈颗粒状,黄色或红棕色,纯尿酸结石不被 平片所显影
胱氨酸结石
质坚，光滑，呈蜡样，淡黄至黄棕色，平片不显影
五、病生
结石 →损伤→出血
4. 控制感染： 感染，据细菌培养及药物敏感 试验选择抗菌谱。 5. 调节尿pH： 枸缘酸合剂、Soda等→碱化尿液pH7-7.5对代 谢性结石有预防和治疗的意义。 氯化铵→尿酸化→防止感染结石生长。 6. 肾绞痛的治疗：Atropine等解痉止痛药，均 能缓解肾绞痛。 7. 感染性结石: 主要是酸化尿液，及运用氢氧 化铝凝胶限制物磷酸吸收，并有预防作用， 尿毒分解酶抑制剂。(AHA)乙酰异羟肟酸。
10%。
二、临床表现： 主要为与活动有关系的疼痛和血尿
其程度：与结石部位、大小、活动与否及有无并发症有关。 一般说：结石小症状重，肾结石可无症状，仅有镜下血尿。 位 置：上段：肾区及上腹部绞痛沿输尿管行程向下放射。 中段：疼痛位于中下段部 下段：疼痛的同时可伴膀 胱刺激症状，里急后症
结石伴感染→可出现尿频、尿急、脓尿及发热、畏寒、 寒颤 有时感染为尿路结石的唯一表现 特别是儿童上尿结石，大多表现尿路感染
(二)体外冲击波碎石(E. S.W.L)
主要适应于上尿结石，但结石远端无梗阻。 妊娠、出血性疾病、严重心脑血管病，安置起搏器，
急性尿路感染，过胖、严重骨、关节畸形, Cr≥265umol/L，不宜采用。
方法：运用低能量，限制每次冲击次数，间隔不少
于7天。
(三)手术治疗： 随着腔内泌尿外科的发展90%以上不再需要手术 1. 手术前准备： ①了解双侧肾功能 ②感染者、先行抗炎治疗
3. 解剖因素
尿路梗阻晶体或其尿沉积
尿液滞留继发感染→结石感染
4. 尿路感染→磷酸盐结石与感染及梗阻有关 胱胺酸结石→家族遗传性病变 其他
四、结石成分及其性质：
草酸 磷酸 尿酸盐 盐 盐 粗糙 粗糙 光滑、 颗粒状 胱氨 酸盐 光滑、 腊样 浅黄 色 坚实
棕褐 灰白、黄、红 色 黄色 棕色 坚硬 硬、 坚实 易碎
膀胱结石
膀胱区见高 密度影
膀胱结石 膀胱镜下 直接看见 膀胱内多 发结石
尿道结石
（calculus of urethra）
念：尿道结石绝大多数来自肾和膀胱，尿道狭窄， 尿道憩室及有异物存在时，半数结石位于前尿道。 临床表现：典型表现，尿潴留伴外阴部剧烈疼痛，排尿困 难，点滴状排尿，尿痛。 诊 断：前尿可扪及 后尿道指检查、B超、X线 治 疗：1. 结石位于尿道舟状窝→钳夹 。 2. 前尿道结石，麻醉好后，注入无菌蜡油, 不能粗 暴或腔内器械碎石。 3. 后尿道结石推入膀胱，再按膀胱结石处理 概




〈一〉位置： 上尿路结石 下尿路结石 〈二〉原因： 代谢性结石—代谢紊乱引起尿中基质增多， 盐类析出，结石形成。 感染性结石—由于产生脲素酶的细菌分解尿中 尿素产生氨，尿液碱化，尿中磷 酸盐等处于相对饱和状态而沉积。
（三）基本学说： 成核作用＋结石基质＋晶体抑制物质
形成结石的晶体
4. 双侧上尿路结石的手术治疗原则
①双输尿管结石，先处理梗阻严重侧，条件许可，取出 双侧结石。
②一侧输尿管结石，对侧肾结石，先处理输尿管结石。
③双肾结石，原则上应尽可能保留肾脏组织，一般先处 理易于取出和安全的一侧，若肾功能差、梗阻重，全 身情况差，先行皮肾造瘘，待情况改善后再处理结石。 ④双侧上尿路结石或孤立肾上尿路结石，引起急性完全 性梗阻无尿时，在明确诊断后，若全身情况好，应及 时手术。
(草酸盐、尿酸盐、磷酸盐)
晶体聚合物抑制物↓
(焦磷酸盐、尿素、枸缘 镁、酸性粘多糖)
结石核心
(感染、细菌)
尿液pH
酸性尿 (出现尿酸盐结石 胱氨酸盐结石) 碱性尿 (多见磷酸盐结石、 碳酸盐结石)
三、形成结石的因素：







〈一〉流行病学因素： 〈二〉尿液因素： 〈三〉解剖因素： 〈四〉尿路感染因素： 〈五〉异物： 〈六〉营养因素： 〈七〉微量元素： 〈八〉生活环境： 〈九〉其他：恶性肿瘤、内分泌等。
左肾结石
CT显示左肾盂内高密度影
左输尿管结石
CT示左输尿管上段高密度影，并左肾积水及左肾结石
四、治疗 据结石大小、位置、数量、肾功能和全身状态及代 谢，梗阻及感染及其程度而定。 (一)保守治疗 结石<0.6cm，光滑，无梗阻、感染及代谢性结石采 用。 < 2. 大量饮水，可以预防结石形成和长大的最有效方法， 饮水>2000ml/日，睡前饮水 3. 调节饮食：多食用纤维素丰富的食物，减少高蛋白 质、高脂肪、高糖饮食。 限制含钙高食物：奶制品、面粉、巧克力、坚果 限制含草酸食物：脓茶、蕃茄、菠菜、可可、芦笋 限制含嘌呤食物：动物内脏
感染 梗阻
与结石部位、大小、数目及继发感染梗阻程
度有关。绝大多数结石在肾及膀胱内形成。 (输尿管及尿道结石是在排泄过程中停留引起)
上尿路结石
Upper urinary stone
一、概念：输尿管膀胱开口以上结石称之。
输尿管结石三个狭窄部位：
1.肾盂交界处 2. 髂血管处
3. 膀胱输尿管壁段
结石位于下段占75%，单侧多见，多为肾盂，双肾只有
若病情严重不能耐受手术亦可试行输尿管插管、引流，
或行经皮肾造瘘，待病情好转再行治疗。
(四) 上尿路结石的预防：
结石复发率高，预防十分重要，但尚无十分有效的
方法。
1. 一般预防：大量饮水和调节饮食结构。 2. 特殊预防方法： ①Vit B6 或氨化缘→草酸盐结石(增加尿中率，减少排 出量)。
②感染结石、尿酸、胱氨酸结石的预防与保守。
三、诊断与鉴别诊断
1. 病史——典型肾绞痛
2. 实验室检查
① 尿常规检查：pH、RBC、WBC、盐类晶体 ② 尿培养： ③ 血清检查：血Ca++、P、Cr、AKP、尿酸、 24小时尿钙：尿酸、肌酐、草酸含量
BUN(肾功能测定)
3. 影像学诊断：
①KUB： 95%以上结石能在平面发现。(要注 意与胆囊结石、肠系膜淋巴结钙化及静脉石相 区别) ②IVP：了解显示肾脏结构和功能改变及影响 结石的局部因素，定位，对治疗提供方法。 ③B超：造影剂过敏，孕妇、无尿，慢性肾衰 等可以选择。 ④有甲旁亢时，作手、肋骨、脊体、骨盆、股 骨头摄片。
三、诊断： 1. 典型症状 2. X线检查 3. B型超声检查 4. 直肠检查 5. 膀胱镜检查 四、治疗：采用手术治疗，同时感染抗炎治疗 1. 膀胱镜下机械、液电效应、超声、气压弹道碎石。 结石多、大(>3cm)、硬，膀胱憩室采用手术治疗。 2. 耻骨上膀胱切开取石术。
膀胱结石
膀胱内强回声光 团后方伴声影
③别嘌呤醇对含结石有抑制作用。 ④甲旁亢时，手术摘除。
膀胱结石
Bladder Stone
一、概念：
1. 原发性结石(膀胱)，多见于男孩与营养不良和低蛋 白饮食有关。
2. 继发性结石，膀胱出口梗阻，膀胱憩室，神经性膀 胱，异物及长期留置导尿者，肾排出结石，亦为原因之 一。 二、临床表现：典型症状为排尿突然中断，伴感疼痛， 放射阴道头部及尿道远端，排尿困难，膀胱刺激症状， 改变体位可使症状缓解。 如果结石位于憩室内，可无上述症状，表现尿路感染。
③术前定位
④去除病因(去除原发梗阻病变)
2. 非开放手术治疗
①输尿管套石术，<0.8cm，中、下段结石。
②输尿管镜、肾镜取石术或碎石术。
③经皮肾镜取石碎石术
条件：如远端尿路梗阻，质硬之结石，残余
结石及代谢疾病及再手术者尤为适宜。
并发：肾实质撕裂或穿破、出血、感染、损
伤周围脏器等。
适应症：>2cm肾盂结石及下肾盏结石，可与
右肾结石
左图为经背部横切面，右图为经背部纵切面，结石位于右肾上极
左输尿管结石
左输尿管内见强回声光团后方伴声影（右侧为示意图）
双 肾 结 石
双肾区见高 密度影
左输尿管结石
排泄性尿路造 影见造影剂于 结石处受阻， 左肾盂、盏及 结石以上输尿 管扩张
左输尿管结石
逆行插管于结石 处受阻，结石以 下输尿管通畅
ESWL联合应用治疗复杂性肾结石。
3.开放性手术 ①输尿管切开取术：适应于嵌顿较久，经非手术、非 开发手术治疗无效的结石。 ②肾盂切开取石术：>1cm结石，并梗阻感染的结石。 ③肾盂肾实质联合切开取石术：适应肾内型肾盂。 ④肾实质切开取石术：适用于经肾实质切开取石而不 影响和干扰肾血液供应，能最大限度保留功能肾组 织。 ⑤肾部份切除术：适应于肾一极或实质萎缩，和有明 显复发因素的结石。 ⑥肾切除术：结石引起一侧肾功能严重损失，并积脓 时，对肾功能良好，切除病肾。