鼻咽癌小靶区IMRT更新报道
基于 IMRT 时代的第八版 AJCCUICC鼻咽癌临床分期建议(新)
・头颈部肿瘤・基于ＩＭＲＴ时代的第八版ＡＪＣＣ／ＵＩＣＣ鼻咽癌临床分期建议潘建基 ＷａｉＴｏｎｇＮｇ 宗井凤 ＬｕｃｙＬ．Ｋ．Ｃｈａｎ ＢｒｉａｎＯ’Ｓｕｌｌｉｖａｎ 林少俊 ＨｅｎｒｙＣ．Ｋ．Ｓｚｅ陈韵彬 ＨｏｒａｃｅＣ．Ｗ．Ｃｈｏｉ 郭巧娟 ＷａｉＫｕｅｎＫａｎ 肖友平 ＸｕＷｅｉＱｕｙｎｈＴｈｕＬｅＣｈｒｉｓｔｉｎｅＭ．Ｇｌａｓｔｏｎｂｕｒｙ Ａ．ＤｉｍｔｒｉｏｓＣｏｌｅｖａｓ ＲａｎｄａｌＳ．Ｗｅｂｅｒ ＪａｔｉｎＰ．Ｓｈａｈ ＡｎｎｅＷ．Ｍ．Ｌｅｅ３５００１４福州，福建省肿瘤医院放疗科福建医科大学省立临床医学院（潘建基、宗井凤、林少俊、郭巧娟），影像科（陈韵彬、肖友平）；香港东区尤德夫人那打素医院临床肿瘤科（ＷａｉＴｏｎｇＮｇ、ＬｕｃｙＬ．Ｋ．Ｃｈａｎ）；多伦多玛格丽特公主癌症中心放疗科（ＢｒｉａｎＯ’Ｓｕｌｌｉｖａｎ）；香港玛丽医院临床肿瘤科（ＨｅｎｒｙＣ．Ｋ．Ｓｚｅ）；香港城市大学系统工程和工程管理系（ＨｏｒａｃｅＣ．Ｗ．Ｃｈｏｉ）；香港东区尤德夫人那打素医院影像科（ＷａｉＫｕｅｎＫａｎ）；多伦多玛格丽特公主癌症中心生物统计学部（ＸｕＷｅｉ）；美国斯坦福大学放疗科（ＱｕｙｎｈＴｈｕＬｅ）；美国加利福尼亚大学临床肿瘤科（ＣｈｒｉｓｔｉｎｅＭ．Ｇｌａｓｔｏｎｂｕｒｙ）；美国斯坦福癌症研究所斯坦福大学临床肿瘤科（Ａ．ＤｉｍｔｒｉｏｓＣｏｌｅｖａｓ）；美国德克萨斯大学ＭＤＡｎｄｅｒｓｏｎ癌症中心头颈外科（ＲａｎｄａｌＳ．Ｗｅｂｅｒ）；美国纪念斯隆—凯特林癌症中心头颈外科（ＪａｔｉｎＰ．Ｓｈａｈ）；香港大学深圳医院临床肿瘤中心（ＡｎｎｅＷ．Ｍ．Ｌｅｅ）通信作者：ＡｎｎｅＷ．Ｍ．Ｌｅｅ，Ｅｍａｉｌ：ａｗｍｌｅｅ＠ｈｋｕ．ｈｋＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００４－４２２１．２０１６．０３．００２ 【摘要】 目的 准确的分期系统对癌症的治疗至关重要。
随着癌症分期和治疗方法的演变，需要不断评价分期的适用性和改进性。
分析逆向调强放射治疗(IMRT)肺癌患者的临床观察
分析逆向调强放射治疗 (IMRT)肺癌患者的临床观察【摘要】目的探讨逆向调强放射治疗（IMRT）肺癌的临床疗效。
方法随机选取2018年3月-2021年10月本院68例肺癌患者，按照治疗方法分组，每组各34例，对照组与观察组分别采取三维适形放射治疗与逆向调强放射治疗，对比治疗效果。
结果治疗总有效率和不良反应发生率方面，观察组分别是79.41%与8.82%，对照组分别是55.88%与29.41%，观察组比对照组治疗总有效率高，而不良反应发生率较对照组低（P<0.05）。
结论肺癌疾病临床治疗过程中，逆向调强放射治疗方法的应用有助于患者临床症状减轻，提高治疗效果，而且能够尽量降低不良反应发生率，值得临床采纳、推广。
【关键词】肺癌；逆向调强放射治疗；三维适形放射治疗[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of inverse intensity modulated radiation therapy (IMRT) for lung cancer. Methods 68 patients with lung cancer in our hospital from March 2018 to October 2021 were randomly pided into two groups, with 34 cases in each group. The control group and the observation group were treated with three-dimensional conformal radiotherapy and reverse intensity modulated radiotherapy respectively, and the treatment effects were compared. Results in terms of the total effective rate and the incidence of adverse reactions, the observation group were 79.41% and 8.82% respectively, and the control group were 55.88% and 29.41% respectively. The total effective rate of the observation group was higher than that of the control group, and the incidence of adverse reactions was lower than that of the control group (P < 0.05). Conclusion in the clinical treatment of lung cancer, the applicationof inverse intensity modulated radiation therapy can not only reducethe clinical symptoms of patients, improve the treatment effect, but also reduce the incidence of adverse reactions as far as possible,which is worthy of clinical adoption and promotion.[Key words] lung cancer; Inverse intensity modulated radiation therapy; Three dimensional conformal radiotherapy肺癌是临床发生率较高的一种恶性肿瘤，非小细胞肺癌在肺中中占比超过85%【1】。
鼻咽癌调强放射治疗计划中两种规格多叶准直器的应用研究
鼻咽癌调强放射治疗计划中两种规格多叶准直器的应用研究作者：刘聪，李可孚，杨永新，成龙来源：《右江医学》2022年第10期【摘要】目的研究鼻咽癌调强放射治疗（IMRT）计划中两种规格多叶准直器（MLC）的应用效果。
方法选择2020年5月至2021年5月接诊的100例鼻咽癌患者作为研究对象，按照随机数字表，把患者均分为A组和B组。
A组给予1.0 cm宽的MLC进行鼻咽癌IMRT计划，B组给予0.5 cm宽的MLC进行鼻咽癌IMRT计划。
比较两组的靶区平均劑量（Dmean）、最大剂量（Dmax）、最小剂量（Dmin）、靶区适形度指数（CI）、剂量均匀性指数（HI）、危及器官受量。
结果两组的Dmean比较差异无统计学意义（P>0.05），B组CI 、Dmin高于A 组，HI、Dmax低于A组（P<0.05），两组的视神经、脑干、腮腺、晶体和脊髓器官的受量差异无统计学意义（P>0.05）。
结论0.5 cm MLC在鼻咽癌IMRT计划中可以有效改善靶区适形度、均匀性，建议临床使用并推广。
【关键词】鼻咽癌；调强放射治疗计划；多叶准直器中图分类号：R811文献标志码：ADOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2022.10.008Application of two specifications of multi-leaf collimator in intensitymodulated radiation therapy for nasopharyngeal carcinomaLIU Cong， LI Kefu， YANG Yongxin， CHENG Long（Department of Oncology， The Central Hospital of Yongzhou， Yongzhou 425000，Hunan， China）【Abstract】ObjectiveTo study the effect of two types of multi-leaf collimator（MLC） in intensity modulated radiation therapy （IMRT） for nasopharyngeal carcinoma（NPC）.Methods100 patients with NPC treated in The Central Hospital of Yongzhou from May 2020 to May 2021 were selected as the study subjects and divided into group A and group B according to the random number table method. Group A was given 1.0 cm wide MLC in the IMRT plan， and group B was given 0.5 cm wide MLC in the IMRT plan. The mean dose （Dmean）， maximum dose （Dmax）， minimum dose （Dmin）， conformity index （CI）， homogeneity index （HI）and dose to organs at risk were compared between the two groups. ResultsThere was no significant difference in Dmean between the two groups （P>0.05），the CI and Dmin in group B were higher than those in group A， while HI and Dmax were lower than those in group A （P<0.05）; there were no statistically significant difference in the doses of optic nerve， brainstem， parotid gland，lens and spinal cord of the two groups （P>0.05）. Conclusion0.5 cm wide MLC can effectively improve the conformity and homogeneity of the target area in the IMRT plan for nasopharyngeal carcinoma， which is recommended for clinical practice and promotion.【Key words】nasopharyngeal carcinoma（NPC）; intensity modulated radiation therapy plan; multi-leaf collimator（MLC）鼻咽癌是恶性肿瘤，放射治疗是首选的治疗方法，其位置的解剖结构相对复杂，靶区周围有许多重要器官，靶区的形状复杂［1-2］。
鼻咽癌IMRT定位误差的控制
【 摘要】 目的 ： 通过对鼻咽癌适形调强放射治疗的位置验证 ， 探讨鼻 咽癌适形调强放射治疗的定位技术 。方法 ： 采用双曝光法对 患者拍摄射野验证 片和 Ａ ｏｅ 司 Ｐ ｏ ｓｏ ｄｂ 公 ｈ ｔ ｈｐ图像处理软件进行图像对 比 、 ｏ 融合 ， 分析其产生误差的原因。结果： 通过射野验证 图像
与参考 图像的对比得 出， 在左右方 向（ 、 ｘ） 前后方 向（ 、 Ｙ）头脚方向（ 的摆位误差分别为 ： （ ．１ Ｉ ７ ｍ ｙ １ ３ １ ５ｍｍ、 （． ± ｚ） ｘ １ ￣ ． ） ｍ、 （． ￣ ． ） ｚ １ ６ ４ ３ ５ ２ ３
１ ９ｒｍ， ． ） 最大误差 为 ６ ｒ 并且在身体各个方 向上的位置及姿势与 Ｃ ３ ａ ．ａ ２ ｍ； Ｔ定位后 重建影像存在体位 姿势误差 ， 其误差特点为越 远离 治疗 中心表现越 明显。结论： 放射治疗定位技术有助于减少放射 治疗 中等 中心的摆位误差 ， 也有助于减少身体各个方 向上的体位姿
（ ＿ ￣ ２ ）ｎｌ ｎ ａ ｎ ｏ ｄｒ ｔ ｎ（ ） ａ （ ． ￣ ． ） ｌ ｄｍ ｘ ｍ ｅｒ ａ ２ ￣Ｓ ｔ ｎ － ｐｅ ｏｓ ｆ ｒ ｅｏ ｓ ｕ ｔ ａ ｅ １ ３ １ ５ ｉ ｌ ｄｈ ｄａ ｄｆ ｔ ｉ ｃ ｏ Ｚ ｗ ｓ １ ６ １ ９ ｎ ｎａ ａ ｉ ｒ ｒ ｓ ． ５ ｉ ａ ｅ ｏ ｅｉ ３ ３ ｌ ｎ ｍｕ ｏ ｗ ６ ｍｒ ｅ ｉｇ ｕ ｒ ｒ ａ ｅ ｒ ｎ ｔ ｃ ｄ ｍ ｇ ｔ ｔ ｃ ｒ ｅ ｉ
鼻咽癌的放疗技术与进展
鼻咽癌的放疗技术与进展鼻咽癌是一种发生在鼻咽部的恶性肿瘤，常见于亚洲地区。
由于其特殊的解剖位置和生物学行为，鼻咽癌的治疗一直面临着挑战。
放疗作为鼻咽癌的主要治疗方式之一，在近年来取得了许多重大进展。
本文将介绍鼻咽癌的放疗技术以及相关的进展。
一、放疗技术的发展1. 传统放疗技术传统的放疗技术主要包括三维适形放疗（3D-CRT）和强调调强放疗（IMRT）。
3D-CRT利用计算机辅助对肿瘤进行精确定位，并通过调整放疗器的方位和角度，使放射剂量更加准确地照射到肿瘤部位。
IMRT是一种更加高级的放疗技术，通过使用多个独立可调节的放疗束，使辐射剂量在靶区内不均匀分布，以确保最大限度地保护周围正常组织。
2. 调强放疗的进展调强放疗是近年来放疗技术的重要进展之一。
传统的IMRT在治疗过程中需要多次调整放疗器的角度和方位，而强调调强放疗（VMAT）将这一过程简化为一次连续的放疗过程。
VMAT利用旋转放疗器和调强技术，可以更好地适应肿瘤形状，减少治疗时间和副作用。
3. 质子放疗的应用质子放疗是一种新兴的放疗技术，相比传统的X射线放疗，其具有更好的剂量分布和更小的侧向散射。
针对鼻咽癌的治疗，质子放疗可以减少对周围正常组织的损伤，并提高治疗效果。
但是由于质子放疗设备的限制和费用因素，其在临床中的应用还比较有限。
二、放疗技术的优势和挑战1. 优势放疗作为一种非侵asive的治疗方法，可以有效控制鼻咽癌的局部病变，延长患者的生存时间和提高生活质量。
近年来放疗技术的进步使得治疗效果更加准确和精确，同时可以保护周围正常组织，减少不必要的副作用。
2. 挑战尽管放疗技术在治疗鼻咽癌中取得了显著的进展，但仍然存在一些挑战。
首先，放疗对肿瘤的控制效果与肿瘤的分期和病理类型密切相关，对于晚期鼻咽癌的治疗效果相对较差。
其次，放疗过程中患者可能出现副作用，包括咽喉炎、口干等，对患者的生活质量造成一定影响。
另外，放疗技术的高昂费用也限制了其在一些地区的应用。
小靶区调强放疗技术(IMRT)治疗早期鼻咽癌近期疗效观察论文
小靶区调强放疗技术（IMRT）治疗早期鼻咽癌近期疗效观察【摘要】目的：探讨小靶区调强放疗技术（imrt）治疗早期鼻咽癌的近期疗效。
方法：以2010年5月至2012年3月确诊鼻咽癌的早期患者26例，随机分成两组，实验组采用小靶区调强放疗技术；对照组采用常规调强放疗技术。
结果：26例鼻咽癌患者，其中实验组13例，对照组13例。
实验组与对照组放疗比较，实验组放疗反应（口干、放射性口腔黏膜反应）较对照组轻，两者比较差异有统计学意义（p70分。
放疗前常规胸片、腹部b超、骨扫描等影像学检查，排除远处转移。
随机分成两组。
1.2 两组的放疗方案病人分为两组，分别按不同靶区勾画方法放疗。
（1）实验组：按福建省肿瘤医院定义[1]的高危淋巴引流区，亚临床病灶（ctv）定义前界：鼻腔后部、上颌窦后壁前5mm，软腭鼻咽面粘膜下5mm；后界：1/3颈椎或斜坡；上界：颅底区（蝶窦底壁、破裂孔、卵圆孔），部分后组筛窦；下界：咽后淋巴引流区（内侧组从颅底至第2颈椎上缘）；侧界：咽旁间隙、前外方包括翼突区；如病变超过以上结构则参照gtv、ctv-1勾画。
余标准依据rtog-0615靶区定义；（2）对照组：靶区标准依据rtog-0615靶区定义。
两组均采用直线加速器和cms计划系统，6mvx射线照射，射野数为7个至9个野，pgtv和ptv分别为gtv和ctv外放3-5mm，pgtv和ptv的中位剂量分别是70.6gy和61.6gy，脑干、垂体。
脊髓、晶状体均在耐受量内。
1.3观察指标治疗期间每周行体检、血常规及鼻咽镜检查、记录急性放射反应和肿瘤消退情况。
治疗结束后3个月复查并评估疗效及急性放疗反应情况。
按who规定的标准，口咽部治疗后的反应：l级：充血或可有轻度疼痛，无需止痛药；2级：片状黏膜炎，或有炎性分泌物，中等度疼痛，需止疼药；3级：有白膜伴明显疼痛，需麻醉药；4级：溃疡、出血、坏死。
口干则采用wijers标准：l 级：轻度口干指有口干，但不需要经常喝水；2级：中度口干指口干明显，需经常喝水；3级：重度口干指口干极为明显，任何方法也不能缓解。
鼻咽癌IMRT靶区勾画
IMRT优势
1. 整体照射避免重叠或漏照 2. 同时满足不同靶区处方剂量要求 3.剂量分布与靶区的3D形状一致 4. 提高放射治疗增益比—物理效应、生物效应 5. 提高肿瘤局部控制率、生存率 6. 减轻放疗并发症，改善患者生存质量
IMRT局限性
肿瘤侵犯范围和重要靶区的不确定性，影响预后。 剂量-反应参数不确定性，小体积大剂量和大体积小剂量
IMRT
将射野内均匀的剂量率变成所需要的非均匀的剂量输 出率，即强度调节满足以下要求：高剂量区分布形状在3D 空间方向上与靶区的形状一致；照射野（靶区）内各点的 剂量按要求的方式进行调整，使靶区内的剂量分布符合预 定的要求。
特点 剂量分布适形，产生内凹的等剂量线。 靶区和正常结构边缘之间产生剂量陡峭跌落区。 多部位同时照射，允许同时给予多个靶区不同的照射剂量。
GTV-T、GTV-N 225cGy/次， 6975cGy/31次
CTV1 195cGy/次， 6045cGy/31次
CTV2、CTV-N 180cGy/次， 5580cGy/31次
T3T4 IMRT-1 GTV-T 225cGy/次， 6300cGy/28次
GTV-N 220cGy/次， 6160cGy/28次
疗野或野剂量反复修改直至得到 可接受的临床结果。
IMRT适应症
放疗有肯定疗效，剂量提高有可能提高局控率 接近重要的正常结构或靠近以往治疗区域
（利用IMRT陡峭的剂量梯度） 摆位或器官运动不确定因素小
（增大治疗边界减少IMRT功效） • Margin：纠正治疗间靶区移动和每次治疗可能的器官运
动带来的不准确。 • Margin 大小与特定的治疗部位和固定、定位技术有关
IA
上界 颏舌骨肌 下界 颈阔肌 前界 颏联合 后界 舌骨体 内界 二腹肌前腹
鼻咽癌靶区确定与修改
鼻咽癌靶区确定和修改山东省肿瘤医院放疗一科范廷勇鼻咽癌靶区定义根据ICRU50号和62号文件报告原则u GTV：临床或影像学检查发现的病变范围。
鼻咽癌的GTV包括鼻咽原发肿瘤，所有的颈部转移淋巴结。
u CTV：根据GTV的大小和范围以及肿瘤的生物学行为来决定的。
–第一部分是原发肿瘤周围极有可能受侵的邻近区域或极有可能转移的区域（高危区）–第二部分是根据肿瘤的生物学行为推断出的可能出现转移的淋巴结区域（预防照射区）RTOG 0225靶体积的确定u GTV：以临床、CT/MRI和活检确定鼻咽原发灶GTV。
淋巴结大于10mm或中心有坏死确定为淋巴结GTV。
影像医生确定u CTV：以GTV＋潜在亚临床灶确定为CTV。
临床医生确定u CTV分为肿瘤体积的CTV70，高危区域CTV59.4 和低危淋巴结区域CTV50.4。
CTV距GTV5mm，但在斜坡部位的边缘可以小到1mmu CTV70包括MRI所见鼻咽肿瘤（即GTV）,包括整个鼻咽粘膜；CTV59.4包括整个鼻咽、斜坡、颅底、翼腭窝、咽旁间隙、蝶窦下部、鼻腔后1/3和上颌窦后角、咽后和上颈部淋巴结区RTOG 0225靶体积的确定u对有高危淋巴结的病例CTV59.4应包括双侧颈的下述部位：–颈深上淋巴结–颌下淋巴结–二腹肌下淋巴结–颈深中淋巴结–颈深下和锁骨上淋巴结（IV区）–颈后淋巴结（V区）–咽后淋巴结PTV：计划靶区u临床靶区（CTV）均外扩3mm为相应的PTV，u OAR均外扩3mm为PRVu外放边界主要考虑了以下两个方面–IM：疗程中、每次照射时患者器官的移动和大小、形状的变化–SM：摆位、治疗中患者体位的重复性误差等目前有争议的几个问题u N0期鼻咽癌颈淋巴结区域预防照射是全颈还是半颈uⅠb区淋巴结是否常规照射u治疗过程中靶区发生变化是否进行修改全颈预防鼻咽癌淋巴结转移规律u鼻咽癌的淋巴结转移率高u颈部淋巴结转移是由上而下循序性的u跳跃性转移发生率低，约4.6%～6.5%u咽后淋巴结为鼻咽癌转移的首站淋巴结。
鼻咽癌放疗后复发IMRT靶区勾画修改终稿 李广虎
11
肿瘤放射治疗科
图像融合---颅底
12
肿瘤放射治疗科
图像融合---鼻咽部
13
肿瘤放射治疗科
靶区勾画
❖ GTV 60Gy CTV 50Gy ❖ GTV：右鼻咽肿块，右翼内外肌，颅底，左侧后组筛窦，两侧海绵窦 ❖ CTV：整个鼻咽腔及GTV外放5mm
14
肿瘤放射治疗科
靶区勾画---海绵窦
15
肿瘤放射治疗科
专科查体及检查
❖ 卡氏评分70分，张口困难，门齿间距2cm，鼻咽部见坏死新生物，颈部淋巴结未及肿大，右眼上睑 下垂，右眼球固定，右眼视力轻度下降，左眼外展受限，左眼视力正常，右额颞区麻木
❖ 入院检查：血常规，生化大致正常，颈部腹部彩超正常，胸片正常，ECT:枕骨见片状异常放射性分 布减低区伴周边放射性浓聚
3
肿瘤放射治疗科
定位增强CT
4
肿瘤放射治疗科
鼻咽MRI增强
5
肿瘤放射治疗科
鼻咽MRI增强
6
肿瘤放射治疗科
头部PET/CT
7
❖ 颅底（前床突及 蝶鞍旁）及后组 筛窦见弥漫性放 射性摄取增高， SUV最大值11.2
❖ 鼻咽部（双侧翼 内肌）见环形放 射性摄取增高， SUV最大值9.8
肿瘤放射治疗科
1
肿瘤放射治疗科
主诉及现病史
❖ 2个多月前出现鼻咽部出血，右眼上睑下垂，鼻咽部MRI检查未见明显异常。逐渐出现右眼外展受限， 右眼球固定
❖ 2011.6在上海复旦大学附属眼耳鼻喉医院行鼻内镜检查，活检病理示：鼻咽部非角化性癌，分化较 差，间质纤维组织增生。CK+,EMA+,VIM-,LCA-
2
肿瘤放射治疗科
靶区勾画---海绵窦
鼻咽癌IMRT靶区
生存率
统计患者的生存率，评估治疗 效果。
生活质量
评估患者治疗后生活质量是否 提高。
不良反应
观察患者治疗后是否有不良反 应，如口腔溃疡、口干等。
IMRT治疗不良反应及处理
口腔溃疡
口干
颈部皮肤损伤
听力下降
给予口腔护理，保持口 腔清洁，使用口腔喷雾
剂缓解疼痛。
多喝水，使用人工唾液， 避免吃过热、辛辣食物。
鼻咽癌IMRT靶区
目录
Contents
• 鼻咽癌概述 • IMRT技术介绍 • 鼻咽癌IMRT靶区确定 • IMRT计划设计和优化 • 鼻咽癌IMRT实施和效果评价
01 鼻咽癌概述
鼻咽癌的定义
鼻咽癌（NPC）是一种发生于 鼻咽部粘膜上皮的恶性肿瘤， 是常见的头颈部肿瘤之一。
鼻咽癌的发病部位主要集中在 鼻咽部，即鼻腔后部、口咽上 方和颅底下方。
鼻咽癌高危淋巴结靶区
定义
鼻咽癌高危淋巴结靶区是指容易发生淋巴结转移的区域，包括颈部淋巴结、咽后 淋巴结等。
确定方法
根据肿瘤的病理类型、分期和淋巴结转移情况，结合医学影像学检查结果，勾画 高危淋巴结靶区。
鼻咽癌低危淋巴结靶区
定义
鼻咽癌低危淋巴结靶区是指发生淋巴 结转移风险较低的区域，如锁骨上淋 巴结等。
鼻咽癌的发病年龄多在40-60 岁之间，男性发病率高于女性。
鼻咽癌的病因和发病机制
01
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遗传因素
鼻咽癌具有明显的家族聚 集性，家族遗传易感性在 鼻咽癌发病中起重要作用。
环境因素
长期暴露于化学致癌物质、 EB病毒感染、饮食结构不 合理等环境因素也是鼻咽 癌发病的重要原因。
生活习惯
吸烟、饮酒等不良生活习 惯也可能增加鼻咽癌的发 病风险。
调强放疗(IMRT)鼻咽癌的临床疗效观察
调强放疗(IMRT)鼻咽癌的临床疗效观察李明;马建华;王忠明【期刊名称】《临床医学研究与实践》【年(卷),期】2016(1)12【摘要】目的对鼻咽癌患者采用调强放疗(IMRT)治疗的疗效进行观察分析.方法选取我院从2012年7月至2015年7月收治的10例鼻咽癌患者作为研究对象,并根据TNM分期方法对10例鼻咽癌患者进行近期疗效评价.所有患者均给予IMRT 的治疗方式,治疗剂量控制在69～74 Gy,每次使用的剂量控制在2.3 Gy,每周需要进行5次的剂量治疗.之后利用统计学的理论知识对所有患者治疗前后的临床疗效进行观察和分析,且所有患者均应当至少接受6～7周的放疗.结果经过IMRT的治疗,所有患者的病情均获得了有效的控制,并且经过近期疗效评价的观察,得出完全缓解5例,部分缓解4例,无缓解1例,因此患者的治疗有效率为90％.结论鼻咽癌患者采用IMRT治疗能够获得良好的局部区域控制,有效地提升患者的生存率,并且对患者的正常器官局部保护良好.因此,值得在临床中推广及使用.【总页数】1页(P75)【作者】李明;马建华;王忠明【作者单位】连云港第二人民医院,江苏连云港,222006;连云港第二人民医院,江苏连云港,222006;连云港第二人民医院,江苏连云港,222006【正文语种】中文【中图分类】R969.4【相关文献】1.鼻咽癌调强放疗的临床疗效观察 [J], 王敏;张汉雄;李基胜;林燕彬;何艳梅2.鼻咽癌常规放疗与调强放疗临床疗效观察 [J], 杨晓峰3.吉西他滨周方案联合IMRT治疗中晚期鼻咽癌患者的临床疗效观察 [J], 曾建伦;陈凤舞;鲁志兵;黄行志4.鼻咽癌常规放疗与调强放疗临床疗效观察 [J], 黄妙玲5.鼻咽癌常规放疗与调强放疗临床疗效观察 [J], 黄妙玲因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
鼻咽癌IMRT后局部与区域失败模式研究要点
㊃头颈部肿瘤㊃鼻咽癌IMRT后局部与区域失败模式研究孔芳芳应红梅黄爽杜承润周珺珺陈俊超陈晓慧孙力宁胡超苏200032上海,复旦大学上海医学院肿瘤学系复旦大学附属肿瘤医院放疗科通信作者:应红梅,Email:yinghongmei2013@DOI:10.3760/cma.j.issn.1004-4221.2016.02.002ʌ摘要ɔ目的分析鼻咽癌患者IMRT后局部与区域失败的剂量学模式,为进一步提高鼻咽癌疗效提供临床依据㊂方法分析2007 2012年我院收治的364例初治无远处转移鼻咽癌患者的局部与区域失败模式,失败模式定义为V95%(95%等剂量曲线包括的复发灶体积)ȡ95%定义为野内复发,20%ɤV95%<95%为野边缘复发,V95%<20%为野外复发㊂生存率计算采用Kaplan-Meier法㊂结果全组患者中位随访时间40个月(3~84个月),3年LFFS㊁RFFS㊁DMFS㊁OS㊁PFS分别为94．1%㊁95．4%㊁86．5%㊁90．9%㊁78．7%㊂全组患者局部或区域复发共35例,其中81．1%复发灶属于野内复发,野边缘和野外复发各占8．1%和10．8%㊂结论野内复发为鼻咽癌IMRT后局部与区域失败的主要剂量学模式,提示可能与肿瘤细胞的放射抗拒相关㊂ʌ关键词ɔ鼻咽肿瘤/IMRT疗法; 复发; 局部与区域失败模式; 剂量学分析Patterns of local-regional failure after intensity-modulated radiotherapy for nasopharyngealcarcinoma Kong Fangfang,Ying Hongmei,Huang Shuang,Du Chengrun,Zhou Junjun,Chen Junchao,Chen Xiaohui,Sun Lining,Hu ChaosuDepartment of Radiation Oncology,Fudan University Shanghai Cancer Center;Department of Oncology,Shanghai Medical College,Fudan University,Shanghai200032,ChinaCorresponding author:Ying Hongmei,Email:yinghongmei2013@ʌAbstractɔ Objective To investigate the dosimetric patterns of local-regional failure after intensity-modulated radiotherapy(IMRT)for nasopharyngeal carcinoma(NPC),and to provide a clinical basis forfurther improvement in the therapeutic effect for NPC.Methods The patterns of local-regional failure in364previously untreated NPC patients without distant metastasis who were admitted to our hospital from December2007to April2012were analyzed.The failures were classified as in-field failure if V recur withinthe95%isodose curve(V95%)wasȡ95%, marginal failure if V95%was less than95%and not less than20%,or out-field failure if V95%was<20%.The Kaplan-Meier method was used to calculate survivalrates.Results The median follow-up was40months(range3-84months).The3-year local failure-free survival,regional failure-free survival,distant metastasis-free survival,overall survival,and progression-freesurvival were94．1%,95．4%,86．5%,90．9%,and78．7%,respectively.A total of35patients experienced local-regional recurrence,and in-field recurrence,marginal recurrence,and out-field failure accounted for81．1%,8．1%,and10．8%,respectively.Conclusions In-field failures are the main dosimetric patterns of local-regional recurrence after IMRT for NPC,suggesting that radiation resistance oftumor cells is an important reason for local-regional failure.ʌKey wordsɔ Nasopharyngeal neoplasms/intensity-modulated radiotherapy; Recurrence; Patternsof local-regional failure; Dosimetric analysis鼻咽癌是我国南方地区高发的恶性肿瘤之一,放疗为其首选治疗方式,IMRT技术以其剂量学优势已逐步取代常规放疗,成为鼻咽癌首选放疗技术㊂虽然近年来已有不少关于鼻咽癌IMRT疗效的报道,但关于鼻咽癌IMRT后局部与区域失败模式的报道尚不多见㊂本研究分析我院鼻咽癌患者接受IMRT后局部与区域复发的剂量学模式,以期为进一步提高鼻咽癌疗效提供临床依据㊂材料与方法1.一般临床资料:回顾性分析2007年12月至2012年4月我院放疗科收治的初治㊁无远处转移的鼻咽癌患者364例,所有患者均有明确的病理诊断,余详见表1㊂治疗前相关辅助检查包括电子鼻咽镜㊁鼻咽部MRI㊁CT,颈部MRI㊁CT,胸部CT㊁X线片,腹部B超,血常规,全套生化,心电图等,必要时行全身骨扫描(ECT)㊂表1364例初治无远处转移鼻咽癌患者基本临床资料2.IMRT(1)体位固定与CT模拟定位:患者仰卧于平板体架,双手平放于身体两侧,头枕B/C枕于舒适体位,采用头颈肩T形热塑面罩固定㊂行定位CT 扫描,扫描范围为自头顶至锁骨下缘下1cm,层厚5 mm,将增强扫描图像传输至TPS,并与鼻咽部MRI T1增强序列融合供靶区勾画㊂(2)靶区定义:靶区定义参考ICRU第50㊁62号报告㊂GTV包括:①原发灶GTV(GTV_P),包括鼻咽原发肿瘤及咽后淋巴结;②淋巴结GTV(GTV_ N),包括所有的颈部转移淋巴结㊂临床靶区(CTV)包括:①高危区CTV1,包括鼻咽部及颈部高危CTV,其中鼻咽部高危CTV包括整个鼻咽㊁咽后淋巴结区域㊁斜坡㊁颅底㊁咽旁间隙㊁翼腭窝㊁蝶窦㊁部分鼻腔和上颌窦后1/3,并且应该完全包括GTV;②低危区CTV2,包括IV区及V b区㊂本研究中共有4个PTV:PTV_G(GTV+5mm)㊁PTV_N(GTV_N+5 mm)㊁PTV_C1(CTV1+3mm)及PTV_C2(CTV2+3 mm)㊂(3)OAR及其限量:重要功能脏器和OAR的限量如下:脊髓:D maxɤ45Gy或1cm3体积受照剂量ɤ50Gy;脑干㊁视神经和视交叉D maxɤ54Gy或1%体积受照剂量ɤ60Gy;颞叶D maxɤ60Gy或1%体积受照剂量ɤ65Gy;颞下颌关节D maxɤ70Gy或1cm3体积受照剂量ɤ75Gy;腮腺至少一侧腮腺D mean ɤ26Gy或至少一侧腮腺50%体积受照剂量ɤ30 Gy或至少20cm3体积受照剂量ɤ20Gy(双侧腮腺);眼球D meanɤ35Gy;晶体D maxɤ8Gy;口腔D max ɤ55Gy或>35Gy的体积ɤ50%;喉D meanɤ50Gy或>35Gy的体积ɤ50%㊂(4)处方剂量及分割方式:原发灶(PTV_G): T1㊁T2期66Gy分30次,T3㊁T4期70．4Gy分32次;阳性淋巴结(PTV_N):66Gy分30~32次;高危区(PTV_C1):60Gy分30~32次;低危区(PTV_C2): 54Gy分30~32次㊂3.化疗:91．8%的患者接受了以顺铂为基础的化疗,包括诱导㊁同期及辅助化疗㊂常用的化疗方案包括TPF方案(多西他赛60mg/m2第1天+顺铂25 mg/m2第1 3天+氟尿嘧啶0．5g/m2第1 3天)㊁TP方案(多西他赛60mg/m2第1天+顺铂25mg/m2第1 3天)及GP方案(吉西他滨1g/m2第1天和第8天+顺铂25mg/m2第1 3天)㊂同期化疗采用顺铂80mg/m2,分3d,每3周1次方案㊂4.复发病灶剂量学分析及失败模式的定义:复发的诊断标准包括病理㊁细胞学以及影像学诊断(PET-CT㊁MRI㊁CT)㊂筛选出局部或区域复发的患者,将其复发时的诊断MRI㊁CT导入TPS中,参照解剖结构和骨性标志,将其与治疗前定位CT进行融合,逐层勾画复发灶范围(V recur),复制首程放疗的治疗计划并按原处方剂量进行计算,根据DVH对复发病灶进行剂量学评价㊂评价指标包括V recur接受的D max㊁D min㊁D mean以及V95%㊂失败模式定义如下: V95%ȡ95%定义为野内复发,20%ɤV95%<95%为野边缘复发,V95%<20%为野外复发[1]㊂5.观察及随访:放疗期间患者每周随访1次,评估肿瘤退缩情况及正常组织不良反应,治疗结束后,第1 2年每3月随访1次,第3 5年每6月随访1次,以后每年随访1次,随访内容包括体格检查㊁鼻咽部MRI㊁CT,胸部CT,腹部B超,必要时行颈部MRI㊁CT,电子鼻咽镜及ECT检查㊂影像学检查于放疗结束后3个月开始,每6个月1次,5年后每1年1次㊂6.统计方法:采用SPSS16．0软件行Kaplan-Meier法计算生存率,单因素分析采用Logrank检验,多因素分析采用Cox风险回归模型㊂P<0．05为差异有统计学意义㊂结果1.生存率及局部或区域失败情况:全组患者中表2 29例鼻咽癌疗后复发患者首程放疗时不同体积剂量参数在不同靶区的分布情况[平均值(范围)]项目 GTV_P GTV_N CTV 1CTV 2Volume(cm 3)92.40(35.0~144.4)91.5(18.1~231.6)609.1(333.8~1078.5)123.2(27.1~228.1) D max (Gy)75.50(71.6~77.8)73.5(71.2~77.2)75.6(71.6~ 77.8)61.7(58.9~67.7) D min (Gy)60.30(51.4~66.1)57.8(46.3~64.2)36.7(17.5~ 52.5)42.5(7.0~50.6)D mean (Gy)71.20(68.0~73.0)68.7(68.0~69.9)66.0(63.5~ 67.8)56.6(55.5~57.5) V 95%(%)98.50(92.1~100.0)99.7(98.5~100.0)99.0(93.3~ 99.8)99.5(98.6~100.0)V 100%(%)90.10(64.6~98.9)94.9(89.3~98.9)95.4(90.5~ 98.3)95.7(92.4~98..6) V 110%(%)0.04(30.0~ 1.1) 1.2(0.0~ 7.2)46.3(19.4~ 63.3)4.2(0.0~12.6)注:GTV_P:原发肿瘤靶体积;GTV_N:转移淋巴结靶体积;CTV 1:高危区;CTV 2:低危区;D max :最大剂量;D mean :平均剂量;D min :最小剂量;V 95%:至少接受95%处方剂量的百分体积;V 100%:至少接受100%处方剂量的百分体积;V 110%:至少接受110%处方剂量的百分体积位随访时间40个月(3~84个月),3年LFFS㊁RFFS㊁DMFS㊁OS㊁PFS 分别为94．1%㊁95．4%㊁86．5%㊁90．9%㊁78．7%㊂截至末次随访时共有35例患者出现局部㊁区域复发,中位复发时间为26个月(11~57个月)㊂其中21例患者具有明确病理诊断,14例为影像学诊断㊂35例复发患者中局部复发17例(48．6%),区域复发12例(34．3%),6例(17．1%)同时或先后出现局部㊁区域复发㊂局部复发最常见的部位包括鼻咽腔及颅底,2例T 4期的患者出现海绵窦复发㊂2.复发患者首程放疗的剂量学分析:表2显示了复发患者首程放疗时靶区的剂量分布情况,从表中可看出,不管是原发灶(GTV_P)还是转移淋巴结(GTV_N)都有较高剂量覆盖率,仅有1．5%原发灶体积及0．3%转移淋巴结体积接受剂量<95%处方剂量㊂绝大部分(90%~95%)GTV_P 及GTV_N 接受了ȡ100%处方剂量㊂高危区(CTV 1)及低危区(CTV 2)情况类似,CTV 1㊁CTV 2的平均剂量均值分别为66．0和56．6Gy,接受<95%处方剂量体积分别为1%和0．5%㊂3.局部与区域失败模式:35例复发患者中有6例患者无法获取复发时的影像学资料㊂对其余29例患者共37个复发病灶进行剂量学分析,结果显示81．1%的复发病灶位于95%等剂量曲线内,属于野内复发;野边缘复发和野外复发各占8．1%及10．8%(表3)㊂4.预后因素分析:对性别㊁年龄(ȡ60岁和<60岁)㊁T 分期㊁N 分期㊁临床分期㊁是否使用化疗等可能的预后影响因素进行单因素分析,将P <0．05的影响因素纳入多因素分析㊂多因素分析结果显示T 分期是影响患者LFFS㊁RFFS㊁DMFS㊁OS 及PFS 的预后因素,N 分期是影响患者DMFS 及PFS 的预后因素(表4)㊂讨 论IMRT 已逐渐取代常规放疗技术,成为鼻咽癌首选的放疗方式㊂近年来,各治疗中心相继报道了令人鼓舞的治疗结果:Kwong 等[2]在2004年报道了50例局部晚期患者IMRT 后2年LC 率达95．7%;Wang 等[3]报道了300例鼻咽癌患者IMRT 的疗效,4年LRFS㊁RFFS㊁DMFS㊁OS 分别为94%㊁95．1%㊁85%㊁86．1%;最近,Lai 等[4]报道了5年LRFS㊁RFFS㊁DMFS㊁OS 分别为92．7%㊁97%㊁84%㊁75．9%㊂本研究回顾性分析了364例经IMRT 治疗的鼻咽癌患者的生存情况,3年LFFS㊁RFFS㊁DMF㊁OS 分别为94．1%㊁95．4%㊁86．5%㊁90．9%,该研究结果与文献报道结果类似,远期结果有待进一步观察㊂对复发病灶的剂量学分析结果显示,鼻咽癌IMRT 后主要的复发模式为野内复发,占81．1%㊂Hong 等[5]发表的一篇综述显示,乏氧现象在鼻咽癌中普遍存在,并与放疗抵抗及肿瘤进展密切相关㊂本研究中有8个(21．6%)复发灶位于首程放疗的GTV 内,说明在根治剂量时仍然存在复发情况,提示可能与肿瘤细胞本身放射抗拒相关㊂另外,本研究中绝大部分复发患者为肿瘤体积较大局部区域晚期患者(T 3㊁T 4期㊁N 2㊁N 3期),占91．4%,PTV _G㊁PTV_N 平均体积分别为92．4㊁91．5cm 3,最大达144．4㊁231．6cm 3,提示肿瘤复发可能与原发灶体积相关㊂近年来已有大量研究证实,大体积肿瘤是影响鼻咽癌LC 的不利因素:沈春英等[6]的研究结果显示,原发肿瘤体积>60cm 3的鼻咽癌患者5年LC 率及DFS 明显降低;Guo 等[7]和Wu 等[8]的研究亦表明,肿瘤体积是鼻咽癌IMRT 后LC 率㊁远处转移率的预后影响因素㊂因此,如何预测并改善肿瘤细胞的放射敏感性,如何运用放射生物影像学工具,有针对性地提高靶区照射剂量,是亟待解决的问题㊂ 本研究中共有3例患者出现边缘复发,其中表3 29例鼻咽癌疗后复发患者局部与区域复发灶的剂量学分析患者序号分期复发部位复发灶位置复发灶DVH 参数V recur (cm 3) D max (Gy) D min (Gy) D mean (Gy) V 95%(%) 复发类型1T 3N 3b 局部CTV 边缘13.974.111.862.174.7野边缘区域CTV 内 3.671.963.967.5100野内2T 2N 1区域CTV 外 3.656.734.645.30野外区域CTV 边缘12.666.720.653.432.5野边缘区域CTV 外 2.761.446.654.219.1野外3T 3N 3b 局部CTV 内 2.276.863.070.0100野内区域CTV 外8.437.711.214.20野外4T 3N 3b 区域CTV 内22.273.051.465.698.8野内5T 4N 0局部GTV 内9.374.061.872.099.2野内6T 4N 1局部CTV 内8.073.866.072.1100野内7T 4N 3b局部CTV 内18.976.755.872.499.9野内8T 3N 2区域CTV 内 4.171.159.667.9100野内9T 2N 1局部CTV 内15.171.260.067.6100野内10T 4N 3b 局部CTV 内13.975.248.569.997.9野内区域CTV 内 2.771.364.668.9100野内11T 3N 2区域CTV 外 2.652.528.340.50野外12T 3N 1局部GTV 内10.676.369.173.5100野内区域CTV 内 5.573.665.969.6100野内13T 1N 2局部CTV 内 4.171.063.368.1100野内14T 4N 0局部CTV 内32.975.437.670.997.7野内15T 1N 2区域GTV 内 2.272.467.970.1100野内16T 1N 0局部CTV 内10.271.753.365.1100野内17T 4N 1区域CTV 内16.572.051.866.598.2野内18T 3N 2区域CTV 内20.672.651.267.899.6野内19T 3N 3b 区域CTV 内 4.269.361.366.5100野内20T 4N 1局部CTV 边缘10.577.051.570.094.3野边缘21T 3N 2局部CTV 内15.277.363.371.9100野内22T 2N 3a局部CTV 内32.871.953.768.099.7野内23T 3N 2局部GTV 内 2.874.670.572.7100野内区域CTV 内9.773.650.568.299.2野内24T 4N 3b 局部CTV 内 4.275.162.771.8100野内25T 3N 2区域GTV 内 2.070.967.469.2100野内26T 2N 3b 局部GTV 内 3.570.266.068.0100野内27T 4N 1局部CTV 内37.276.956.571.7100野内28T 4N 3b 局部CTV 内15.176.758.571.3100野内区域GTV 内 3.372.565.869.2100野内29T 2N 3b 区域GTV 内3.370.264.668.1100野内注:DVH:剂量体积直方图;CTV:临床靶体积;GTV:肿瘤靶体积;V 95%ʒ95%等剂量曲线所包括的复发灶的百分体积;V recur :复发灶体积1例N 1期患者(表3患者2)出现颌下淋巴结复发,该患者将在野外复发的部分进行讨论;另1例(表3患者1)出现翼腭窝复发,该患者放疗前有广泛颅底侵犯,首程放疗时PTV_G 最低剂量65．4Gy,V 95%=99．6%,考虑该患者复发与局部低剂量区相关;第3例患者(表3患者20)复发于颅底及海绵窦,该患者放疗前已有颅内受侵,PTV _G 最低剂量56．43Gy,V 95%=93．7%,提示该患者首程放疗时存在照射剂量不足㊂上述两例患者局部低剂量区可能是由于视神经㊁视交叉的剂量限制而致㊂局部晚期尤其是T 4期患者的放疗一直是一个难题,由于受到重要OAR (如脑干㊁视交叉㊁视神经等)的剂量限制,局部剂量很难达到根治剂量,即便是在IMRT 条件下[9]㊂有学者提出,可以选择性地降低正常组织限量(如表4Cox预后多因素生存分析结果(P值)影响因素3年LFFS3年RFFS3年DMFS3年OS3年PFS 性别(男比女)-0.0700.010-0.012年龄(<60岁比ȡ60岁)---0.006-T分期(T1+T2期比T3+T4期)0.0040.0060.0030.0020.000 N分期(N0+N1期比N2+N3期)-0.0980.004-0.007总分期(Ⅰ+Ⅱ期比Ⅲ+Ⅳ期)--0.720-0.807联合化疗(否比是)-----注:LFFS:无局部复发生存;RFFS:无区域复发生存;DFFS:无远处转移生存;OS:总生存;PFS:无进展生存;-:无此项数据牺牲一侧视神经或颞叶)以达到提高肿瘤靶区剂量的目的,然而,此方法给患者带来的获益是否大于对生存质量的影响仍值得商榷㊂而香港东区医院则更注重于提高治疗精确性,如使用含有OBI的图像引导放疗技术[10],其结果有待后续观察㊂如前所述,本研究中共有4个野外复发病灶,均为区域淋巴结复发,其中2个病灶属于同一患者(表3患者2),该患者先后出现3次颈部淋巴结复发,前两次分别位于左㊁右侧颌下(IB区),第3次复发于左中颈的肌肉间隙内,考虑与该患者前两次复发时行颈部淋巴结清扫术,术后颈部淋巴引流发生紊乱相关㊂另1例患者(表3患者3)复发于腮腺内㊂Ho等[11]的Meta分析结果显示,IB区淋巴结和腮腺淋巴结转移的概率非常低,仅为3%和1%㊂考虑到淋巴结转移率以及唾液腺的保护,颌下及腮腺淋巴结区域在我院IMRT中是选择性照射的区域㊂另外,患者3还同时伴有原发灶的复发,考虑腮腺内淋巴结转移与原发灶复发相关㊂最后1例患者(表3患者11)复发于VI区,该患者治疗前有双侧颈部多发淋巴结转移,复习其首程放疗前CT发现VI区可疑小淋巴结,大小约0．6cmˑ0．4cm㊂因此,对伴有多发淋巴结转移患者,罕见区域的可疑小淋巴结亦需引起临床及影像学医师的高度注意,建议行进一步检查如PET-CT等加以鉴别㊂综上所述,IMRT能使鼻咽癌各靶区得到很好的剂量分布,提高了鼻咽癌患者的局部与区域控制率㊂野内复发是鼻咽癌IMRT后局部与区域失败的主要剂量学模式,提示可能与肿瘤细胞内在放射敏感性相关㊂参考文献[1]Dawson LA,Anzai Y,Marsh L,et al.Patterns of local-regionalrecurrence following parotid-sparing conformal and segmental intensity-modulated radiotherapy for head and neck cancer[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,2000,46(5):1117-1126.DOI:10.1016/S0360-3016(99)00550-7.[2]Kwong DLW,Pow EHN,Sham JST,et al.Intensity-modulatedradiotherapy for early-stage nasopharyngeal carcinoma:a prospective study on disease control and preservation of salivary function[J].Cancer,2004,101(7):1584-1593.DOI:10.1002/cncr.20552.[3]Wang RS,Wu F,Lu HM,et al.Definitive intensity-modulatedradiation therapy for nasopharyngeal carcinoma:long-term outcome of a multicenter prospective study[J].J Cancer Res Clin Oncol, 2013,139(1):139-145.DOI:10.1007/s00432-012-1313-0. 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鼻咽癌的放疗技术IMRT与IGRT的应用与优势
鼻咽癌的放疗技术IMRT与IGRT的应用与优势放射治疗在鼻咽癌的治疗中扮演着至关重要的角色。
随着医学技术的不断进步，放疗技术也在不断升级。
本文将介绍现代放疗技术中IMRT与IGRT的应用与优势，以及它们在鼻咽癌治疗中的作用。
一、IMRT的应用与优势IMRT（Intensity Modulated Radiation Therapy，强度调控放射治疗）是一种精确控制放射剂量分布的放疗技术。
通过使用计算机控制的多个射束，能够在三维空间内分别控制每个射束的强度和方向，从而大幅提高放射治疗的准确性。
IMRT在鼻咽癌的治疗中应用广泛，并具有许多优势。
首先，IMRT能够更好地保护周围正常组织器官和结构，减少它们受到放疗的损伤。
这在鼻咽癌的放疗过程中尤为重要，因为鼻咽癌位置靠近重要的结构，如视神经、脑干和腮腺等。
通过利用IMRT技术，放疗医生能够准确地调整放射剂量，以最大程度地减少对这些关键结构的损伤。
其次，IMRT还能够实现更高的放射剂量的传递到肿瘤组织中，从而提高治疗效果。
IMRT技术通过合理划定放疗计划，精确控制放射剂量的分布，能够使肿瘤组织在受到较高剂量的同时，周围正常组织受到较低的剂量。
这种高剂量辐射有助于提高肿瘤的杀伤效果，同时减少了正常组织的不良反应。
最后，IMRT技术具有更高的治疗精确性和安全性。
多束调控的特点使得放疗医生能够更好地控制放射剂量，避免剂量过高或过低的情况发生。
同时，IMRT技术还能够实时监控肿瘤位置的变化，并即时调整放疗计划，以确保治疗的准确性和有效性。
二、IGRT的应用与优势IGRT（Image-Guided Radiation Therapy，图像引导放射治疗）是一种结合成像技术和放疗技术的治疗方法。
通过在放疗过程中实时获取患者的影像，可以准确判断肿瘤位置的变化，并根据变化调整放疗计划。
鼻咽癌的治疗中，IGRT技术可以有效提高治疗的准确性和安全性。
首先，鼻咽癌位置靠近许多重要结构，如眼睛、喉咙等，肿瘤位置的微小变化都可能对治疗效果产生影响。
鼻咽癌IMRT靶区及剂量设计指引
鼻咽癌IMRT靶区及剂量设计指引鼻咽癌是一种让人头疼的疾病，在治疗鼻咽癌的过程中，IMRT（调强适形放射治疗）可是个关键的手段。
而这其中，靶区及剂量的设计就像是一场精心策划的战役，需要步步为营，精准打击。
先来说说什么是鼻咽癌的 IMRT 靶区。
简单来讲，就是医生要通过各种检查和评估，确定癌细胞可能存在和容易扩散的区域，就像在地图上圈出敌人的阵地一样。
这可不是随便画画的，得依靠先进的影像学检查，比如 CT、MRI 等，把癌细胞可能隐藏的角落都找出来。
我曾经遇到过一位患者，他刚得知自己得了鼻咽癌的时候，整个人都懵了。
我跟他解释说，我们现在有很厉害的 IMRT 技术，能更精准地打击癌细胞，只要把靶区确定好，治疗就有希望。
他半信半疑地看着我，那眼神里既有恐惧，又有一丝期待。
那靶区具体怎么划分呢？一般来说，分为大体肿瘤靶区（GTV）、临床靶区（CTV）和计划靶区（PTV）。
GTV 就是我们能直接看到的肿瘤，就像敌人的司令部，一目了然。
CTV 呢，是考虑到癌细胞可能会侵犯的周围区域，好比司令部周围的防线。
PTV 则要把患者治疗过程中的一些移动、摆位误差等因素考虑进去，给靶区再加上一层保险。
确定了靶区，接下来就是剂量设计了。
这就好比给炮弹装上合适的火药，多了不行，少了也不行。
剂量给高了，正常组织受不了，会出现严重的副作用；剂量给低了，又杀不死癌细胞，达不到治疗效果。
所以，医生得根据患者的具体情况，比如肿瘤的大小、位置、分期，还有患者的身体状况等，来计算出最合适的剂量。
还记得有一次，我们团队为一位年轻的患者设计剂量。
大家反复讨论，权衡利弊，就像一群厨师在商量给一道菜放多少盐一样。
最后，我们制定了一个既有效又能尽量减少副作用的方案。
在设计过程中，还要注意一些细节。
比如，要保护好眼睛、脑干、脊髓等重要器官，不能让它们受到过多的辐射。
这就要求医生在设计的时候，要像绣花一样精细，每一针每一线都要恰到好处。
总之，鼻咽癌 IMRT 靶区及剂量的设计是一项非常复杂但又至关重要的工作。
鼻咽癌IMRT靶区勾画重庆专家共识之淋巴引流区与危及器官
鼻咽癌IMRT靶区勾画重庆专家共识之淋巴引流区与危及器官本共识CTV定义参照中国鼻咽癌放射治疗指南（2020版），CTV 包括高危CTV（即CTV1）和低危CTV（即CTV2），其中CTV1为鼻咽原发肿瘤靶区（GTVnx）及其周围5 mm亚临床区域；CTV2为CTV1外扩5 mm范围，并至少包括双侧圆孔、卵圆孔、破裂孔、岩尖1/2、后组筛窦（包括梨骨）、鼻腔和上颌窦后部、翼腭窝、咽旁间隙、海绵窦（仅T3-T4期包括同侧）、蝶窦（T1-T2期包括下1/2，T3-T4期包括全部）和斜坡（无受侵时仅包括前1/3或骨皮质，受侵时包括全部）以及颈部大体肿瘤靶区（GTVnd）和需要行预防照射的颈部淋巴结引流区颈部淋巴引流区勾画共识何种情况需要对Ⅰb区进行预防照射？关于Ⅰb区是否进行预防照射，现行多个指南或共识存在不同推荐，非常不便于临床实施。
2010鼻咽癌调强放疗靶区及剂量设计专家共识：CTV nd原则上不包括Ⅰb区淋巴结，以下情况除外：（1）Ⅰb 区有转移性淋巴结，或该区阳性淋巴结切除术后；（2）Ⅱa区转移性淋巴结包膜外侵或直径≥3 cm；（3）同侧全颈多个区域（≥4个区域）有转移淋巴结；（4）鼻咽肿瘤侵犯鼻腔≥后1/3、软硬腭、齿槽等。
《头颈部肿瘤放射治疗图谱》（第3版）建议Ⅰb区预防照射的指征：（1）Ⅰb区淋巴结转移，或颈部淋巴结转移切除术后；（2）Ⅱa 区淋巴结转移的直径≥4 cm，或淋巴结包膜外侵；（3）同侧颈部多发淋巴结转移；（4）原发肿瘤侵犯鼻腔>1/3或侵犯软、硬腭、牙槽等容易发生Ⅰb区转移的部位。
2018年鼻咽癌临床靶区国际指南推荐，Ⅰb区预防照射的指征：（1）颌下腺受累，或疾病累及以Ⅰb区为首站淋巴结引流区的解剖结构（口腔、鼻腔前半部分）；（2）Ⅱ区淋巴结受侵伴包膜外侵犯，或Ⅱ区淋巴结受累，最大径超过2 cm，不伴包膜外受侵。
2021年Guo等的一项真实世界研究结果显示：对于符合Ⅱ区淋巴结转移伴包膜外侵、Ⅱ区转移淋巴结最大径>2 cm和/或Ⅰb区淋巴结病理阴性的390例鼻咽癌患者，均行了保留Ⅰb区的IMRT，其5年和10年的无区域复发生存率分别为95.4%和92.9%。
鼻咽癌IMRT靶区勾画
IJROBP,2012 V 83,N(1):e88-92
IJROBP,2012 V 83,N(1):e88-92
IJROBP,2012 V 83,N(1):e88-92
小靶区IMRT 3年结果
2008年总结
临床资料
n
Histology（WHO） I 1
II 3 90 279
III
319
n
KPS
70 3
80 41
n Staging（6th
AJCC） I IIa IIb III 1 1
IVa
IVb
61 166 74 20
结果
n n n
局部区域复发： 远 处 转 移：
16例（5% ） 26例（8%）
死亡27例（8.4%）： 远处转移 16 局部失败 6 并发症 2 交通事故 1 其 他 2
N1
N0
.6 0 10 20 30 months 40 50 60
结
n
果
小靶区IMRT 治疗NPC随访30个月，三年疗效理想。 仅16例患者复发，无靶区外复发。 本组所有治疗失败均发生在放疗结束24月内。 鼻咽癌小靶区IMRT有效可行，需要大样本的前瞻性研究。
n
n
n
SJ Lin , IJROBP,2009
图1
图2
图3
图4
图5
图6
图7
图8
图9
图 10
图 11
图 12
图 13
图 14
T4患者
n n
健侧遵循上述定义 患侧GTV+10mm = CTV2
图1
图2
鼻咽癌放射治疗个体化靶区设置及正常组织勾画
上颌窦后份 上颌窦
上颌窦
斜坡、颅底
斜坡前1/2 （受累全包）
--
--
舌骨水平 咽后到舌骨
蝶窦下份
蝶窦、岩尖 海绵窦
蝶窦/海绵 窦/卵圆孔/
岩尖
60 Gy
60 Gy
60Gy
Hunt MSKCC 全部鼻咽 咽旁/后间
隙 --
---
--
60 Gy
Ma J . Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011 Kam MK. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2004
肿瘤照射范围有大有小 照射剂量有高有低
保护哪些正常器官？ 如何保护？没有标准
肿瘤
4
特殊情况下的放射性损伤仍不能忽视
T4鼻咽癌放脑仍高达13.4%
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2% 0%
0%
T1 5
13.40%
3.10%
4.60%
0%
T2 T3 T4 Total
远期毒性/病人自我感觉
39.50%
67.10%
5年无局部复发生存 5年无区域复发生存2Fra bibliotek5年总生存
PFS
OS
精确的靶区勾画和计划设计是关键
IMRT的剂量学优势
IMRT降低了毒性
2D IMRT
100.00% 83.00%
89%
99.40%
84.50%
47.50%
39.50%
25.80%
鼻咽癌IMRT剂量分布图
3
急性-口干 急性-听力下降 远期-口干 远期-听力下降
16 额窦_L
鼻咽癌鼻咽及颈部靶区勾画复旦
添加标题
Lee Nancy IJROBP 2002 53（1）
添加标题
剂量（Gy） 50%体积 10%体积
添加标题
视交叉 28.7 26.9
添加标题
脑干 46.3 43.5
添加标题
视神经 25 23
添加标题
脊髓 36.5 30
202X
IMRT
提高肿瘤剂量，提高局部控制率 降低正常组织受量，提高生存质量
CTV 鼻咽、咽旁、咽后
Indexing Patient Daily Setup
UCSF
鼻咽腔、咽后淋巴结， 斜坡、颅底、翼腭窝、 蝶窦下部、鼻腔及上 颌窦后1/3、咽旁和咽 后间隙
淋巴结引流区
香港
鼻咽腔、咽旁间隙，蝶窦下部、后组筛窦、鼻腔后1/3、 上颌窦后1/3、翼内外肌、咽旁和咽后间隙、斜坡前 1/2、岩尖、翼突、翼腭窝，区域淋巴结
后 椎体后缘或胸锁乳
突肌后缘
外 胸锁乳突肌内侧
内 颈内动脉内缘
放射治疗的影像学分区
V 上 舌骨体上缘 下 胸锁乳突肌起点 前 II、III、IV的后界 后 斜方肌前缘 外 颈阔肌、皮肤 内 肩胛提肌、夹肌
放射治疗的影像学分区
前缘皮肤 后 椎体后缘或 胸锁乳突肌后缘 外 胸锁乳突肌内侧 内 颈内动脉内缘
添加标题
视神经及交叉 54 Gy
添加标题
颞叶 67 Gy.
添加标题
剂量（Gy）
平均
最大
最小
添加标题
GTV 74.5 49.4
79.3
添加标题
CTV 68.7 36.8
78.9
添加标题
50%体积 80%体积
添加标题
腮腺 34.8 24.6
鼻咽癌IMRT中脑干外放距离对靶区和各危及器官剂量分布的影响分析
鼻咽癌IMRT中脑干外放距离对靶区和各危及器官剂量分布的影响分析鲍艳;瞿刚【摘要】目的旨在找到较理想的脑干外放距离的参考范围,以提高放疗计划设计的精确度,为物理师提供方便.方法我们挑选了10例原发性鼻咽癌IMRT患者的资料信息,在各类参数相同的同一计划下进行调强逆向运算,分析脑干的不同外放距离所引起的靶区剂量和其它各危及器官剂量分布的变化情况.结果鼻咽癌IMRT放疗中综合权衡利弊,脑干外放距离为7野计划3~4mm,9野计划2~4mm是比较合适的.结论物理师可直接参考这个数值,在这个范围内根据病人的具体情况适当调整即可,操作更简便,更可靠.【期刊名称】《湖北科技学院学报（医学版）》【年(卷),期】2017(031)003【总页数】4页(P203-206)【关键词】鼻咽癌;脑干外放距离;靶区剂量;危及器官剂量【作者】鲍艳;瞿刚【作者单位】湖北科技学院生物医学工程学院,湖北咸宁 437100;湖北科技学院生物医学工程学院,湖北咸宁 437100【正文语种】中文【中图分类】R739.6鼻咽癌的调强放疗中，关于脑干外放距离环的问题会受到诸多因素的影响，比如肿瘤的具体位置及周围环境、肿瘤的体积和形状、靶区剂量及各危及器官的耐受剂量等等。
除了要考虑以上诸多因素外，还受到现有的技术水平和认知水平的限制[1]。
至于危及器官脑干的外放距离环的具体数值临床一般推荐值为：外放3mm。
但实际工作中该推荐距离是否恰当，在更好保护当前危及器官的同时，能否保证靶区的高剂量值和限制其它危及器官较低的受累剂量，这个问题还需大量数据来验证。
为此我们收集了部分临床资料进行分析对比，现报告如下。
1.1 一般资料此项研究选取2014年5月至2016年5月在湖北省咸宁市中心医院肿瘤放疗中心接受IMRT放射治疗的10例原发性鼻咽癌患者。
其中男8例，女2例；年龄45～65岁；均无放疗禁忌证，符合疾病纳入标准，可以进行组间比较和计算。
10例中有8例患者都采取9野调强治疗，且9个野的角度均为0°、40°、80°、120°、160°、200°、240°、280°、320°。
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Yan, BMC Cancer, 2013. 13(1): p. 548. 19
实验结果
照射25次后GTV、CTV的变化情况 名称 体积变化
36.03ml (10.91-98.82)ml 76.79ml (33.94-125.14)ml
P
34.8% (25.3%-50.7%) 11.8% (6.7%-18.3%)
10
M.K.M.Kam et al,Oral Oncology,2013.
CTV definition
• PET/CT<MRI: intracranial extension/skull base involvement • GTV: LN >1cm or necrotic center • CTV: RTOG 0225, 0615, Lin- Reduced CTV • Lower neck: 54Gy, 1.64Gy/F, AP Field 50.4Gy,1.8Gy/F
结
• 5年LC 97%
果
无局部复发，2例区域复发（接受化疗） • 5年DMFS 84.6% 10例DM
5年OS 90%, 7例死于肿瘤 • 13例未接受化疗早期患者获得CR
Leung, S.W. , Radiat Oncol, 2013. 8(1): p. 24 107.
结
• 急慢性毒性作用
T2患者 8个层面图示
• 筛窦 海绵窦 颅底 鼻咽顶部 鼻咽中上部 鼻咽中部 鼻咽中下部 鼻咽底部
[1]Tang, L.L., et al. Radiother Oncol, 2013. [2]Ouyang, P.Y., et al., Cancer Epidemiol Biomarkers Prev, 2013. [3]Chang, T.S., et al., PLoS One, 2013. 8(9): p. e73889. 28 [4]Xiao, G., et al., BMC Cancer, 2013. 13(1): p. 226. ［5］Liu，et al, Cancer 2003
果ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
同侧和对侧腮腺剂量分别是22.07 Gy和20.46 Gy
Leung, S.W. , Radiat Oncol, 2013. 8(1): p. 25 107.
结
论
HT > 静态IMRT：剂量分布 生活质量 生存率 局控率
Leung, S.W. , Radiat Oncol, 2013. 8(1): p. 26 107.
12
M.K.M.Kam et al,Oral Oncology,2013.
鼻咽癌颈部选择性照射
• 2005-2012年，301例 MRI(CT) N0 • 153例上颈照射， 148例全颈照射 • 中位随访39月（6－84月） • • • • 结果：无颈部复发 死亡 42例 WNI I度 复发 28 远处转移 29 IMRT/CRT。 69-60-54 Gy/30f
N1 对侧下颈不照射的可行性探索
• 2008~2012年，52例N1鼻咽癌患者 • IMRT： T1-2 LN+ 66Gy 66Gy/30-32F T3-4 70.4Gy 上颈LN引流区 60Gy/32F
下颈LN引流区 50-54Gy/30-32F • 化疗： II: DDP同步化疗 80mg/m2 q3w 或 30mg/m2qw III/IV：诱导TPF/TP方案 2~3周+DDP同步（如II方案）
RTOG-0615 靶区定义
n CTV56-59.4-P 整个鼻咽、斜坡前1/2到2/3（斜坡 累及者则整个斜坡），颅底，翼窝，咽旁间隙， 蝶窦下部（T3T4者整个蝶窦），鼻腔和上颌窦后部、 翼腭窝，高危者（T3T4，鼻咽巨大肿瘤侵犯顶壁） 包括海绵窦。 n CTV56-59.4-P外界 至少在GTV-P以外10mm。
福建省肿瘤医院靶区定义CTV-2
n 前界 鼻腔后部上颌窦后壁前5mm，软腭鼻咽面粘膜下5mm n 后界 1／3颈椎或斜坡。 n 上界 颅底区(蝶窦底壁、破裂孔、卵圆孔),部分后组筛窦 n 下界 咽后淋巴引流区(内侧组从颅底到C2上缘) n 侧界 咽旁间隙、前外方包括翼突区 n 如病变超过以上结构则参照GTV、CTV-1勾画
27
其他预后相关
• 咽旁侵润是DMR的不良预测因素[1]。 • 治疗前吸烟是NPC独立的不良预后因素[2]。 • 社会经济地位差的患者具有较高的死亡率[3]。 • 年龄和性别是较强的预后因素--年轻男性易发生转移，生存 率及无疾病进展率最低[4]。 • 慢性HBV感染是局部晚期病人独立的不良预后因素。
小靶区IMRT更新报道
研究目的
u 分析鼻咽癌IMRT的5年结果 u 探讨鼻咽癌的最佳Marging
RTOG-0225 靶区定义
n
CTV-59.4：整个鼻咽腔、咽后淋巴结区域、斜坡、
颅底、翼腭窝、咽旁间隙、蝶窦底壁、 鼻腔上颌窦后1/3
n
CTV-n：
CTV59.4 – 高危淋巴引流区 CTV50.4 – 低危淋巴引流区
VMAT
Ø 2010.8 - 2011.6，205例VMAT Ø 随机选52例接受sIMRT二次计划 Ø VMAT：对PTV有类似的剂量范围
早期T患者更好保护正常组织 低剂量负担和执行时间上有显著的优势
Sun, Y., et al., PLoS One, 2013. 8(9): p. e75304.
8
M.K.M.Kam et al,Oral Oncology,2013.
Simultaneous integrated Boost in IMRT
• Lauve ( NNPCHNC): GTV 70.8Gy/30F, 2.36Gy/F • SIB in IMRT in NPC: 64.8-76Gy/27-35F, 2.12-2.4Gy/F 2-5 yrs LC-LRC: 88-96% Problems: small sample size and short follow-up • Bakst: 70.2Gy/30F, 2.34Gy/F TLN: 12% • Kwong: 76 Gy/35F, 2.17Gy/F, Hearing impairment 42%, Brainstem injury 1.2%
Tomotherapy 5年经验
• • • • • 2006.5－2011.12 , 72 NPC 中位随访41月（ 0.2-67 月） GTV 72 Gy, PTV 颈部预防 54Gy 45例(62.5%)接受同步放化疗，其余单纯HT 64.8 Gy，
Leung, S.W. , Radiat Oncol, 2013. 8(1): p. 23 107.
7
M.K.M.Kam et al,Oral Oncology,2013.
Atereotactic Boost
• Temporal Lobe Necrosis : • Kam: 63 cases, GTV 66Gy, Boost 8Gy/4F, TLN 3% • Lee: 3DCRT, 70Gy/35F, 5 yrs TLN 8.3%
GTV
CTV
体积减少从照射4周（20次）后开始出现
20 Yan, et al., BMC Cancer, 2013. 13(1): p. 548.
结
• • • •
果
CTV的减少与治疗前BMI显著相关
BMI =体重 (kg) / 身高2 (m2)
治疗前BMI高患者更可能出现CTV减少 GTV的减少和治疗前肿瘤ADC值成负相关 治疗前肿瘤ADC低者更倾向于GTV减少
Hu, W, Radiat Oncol, 2013. 8(1): p. 230.
18
局部进展期NPC二次计划的预测因素
• • • • 20例 III、IVa期 NPC IMRT 6540–7412 cGy/30-34F d1、22、43
化疗 DDP 80 mg/m2
每周CT、MRI平扫和DWI，重新勾画并记录GTV、CTV
Atereotactic Boost
• Stanford and Taiwan groups: cyber-knife • Dose: 7-15Gy/F， 12－15Gy/3-5F • Stanford：temporal lobe necrosis overall 12% IMRT 11% Reduced Dose: 8Gy/F,12Gy/3F, TL Dmax < 55-60Gy No serious neurological complications
Summary: The sequential boost technique may have an advantage in this regard by providing a replanning opportunity to accommodate for setup and volumetic changes uncertainties.
68.2％ 急性皮炎，13.5%下颈纤维化
其他急慢性放射反应二组无差异
Li Jingao, Cancer 2013
鼻咽癌颈部选择性照射
3yr UNI WNI • OS 89.5 87.4 RFS 89.8 89.3 MFS 91.7 90.9
结论： N0鼻咽癌无需下颈预防照射
Li Jingao, Cancer 2013
• CTV、GTV两者变化均与原始肿瘤体积无明显关系
Yan, D., et al., BMC Cancer, 2013. 13(1): p. 21 548.
结
• •
论
IMRT 二次计划最适宜时间是照射20次后 治疗前BMI和ADC是IMRT二次计划潜在的预测因素。
Yan, D., et al., BMC Cancer, 2013. 13(1): p. 22 548.