肺结核合并结核性脓胸一例
医院感染诊断标准
（2001年版） 2001年版） 年版
医院感染定义： 医院感染定义：
是指住院病人在医院内获得的感 染。包括在住院期间发生的感染和 在医院内获得出院后发病的感染, 在医院内获得出院后发病的感染,但 不包括入院前已开始或入院时已存 不包括入院前已开始或入院时已存 在的感染。 在的感染。医院工作人员在医院内 获得的感染也属于医院感染。 获得的感染也属于医院感染。
慢性阴道炎等。 慢性阴道炎等。
各部位 医院感染诊断标准
一、呼吸系统感染
(一)上呼吸道感染 (二)下呼吸道感染 (三)胸腔感染
（一）上呼吸道感染： 上呼吸道感染：
临床诊断：发热，体温>38 ℃超过 超过2 并伴有鼻咽、 临床诊断：发热，体温>38 ℃超过2天，并伴有鼻咽、 鼻旁窦和扁桃腺等上呼吸道急性炎症表现。 鼻旁窦和扁桃腺等上呼吸道急性炎症表现。 • 病原学诊断：临床诊断基础上，咽分泌物涂片或培养 病原学诊断：临床诊断基础上， 发现有意义的病原微生物。（有荚膜的细菌或酵母样 发现有意义的和非感染性病因（如过敏等 说明：必须排除普通感冒和非感染性病因（ ）所致的上呼吸道急性炎症。 所致的上呼吸道急性炎症。
下列情况不属于医院感染 下列情况不属于医院感染： 不属于医院感染：
1、皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植 而无炎症表现。 而无炎症表现。
如：伤口细菌培养阳性，但无红、肿、热、痛炎症表现 伤口细菌培养阳性，但无红、 细菌培养阳性 ，考虑为细菌定植，不属医院感染。 考虑为细菌定植，不属医院感染。
2、由于创伤或非生物性因子刺激而产 生的炎症表现。 生的炎症表现。
如：肺炎→败血症，属新的医院感染。但败血症后在 肺炎→败血症，属新的医院感染。 远隔器官或组织形成病灶，如肝、 远隔器官或组织形成病灶，如肝、肾、盆腔等部位出 现继发脓肿（迁徒灶），不属于医院感染。 ），不属于医院感染 现继发脓肿（迁徒灶），不属于医院感染。
肺吸虫病合并脓胸1例报告
１ Ｏ天后症状有所好 转出院， 出院后 自服用 泼尼松抗炎 ， 期间 自 服吡喹酮 ２ ｄ （ 总量 ３ ． ０ ｇ ） ， １ ０余 天后患 者感症 状加 重 ， 胸 痛 难忍 ， 右侧胸 部出现一鹅卵 石大小皮 下结节 ， 数天后 消失 ， 查
肺寄生虫全套示肺 吸虫抗 体 阳性 ， 再次 到 中国解 放军第 五三
除附壁结节空洞有一定 的诊 断提示 意义外 ， 其 他改 变必须 结
合临床方可做出诊断。 该例患者有咳嗽 和胸 痛气 促 的临床 表现 ， 给予抗 生素 治
疗， 情况没有好 转 ， 血嗜酸性 粒细胞增 高 明显 ， 考 虑可能 有肺 吸虫病 ， 而肺部 Ｃ Ｔ显 示双 肺多 形态 病变 也符 合肺 吸 虫病 的 Ｃ Ｔ表现。长沙金域 医学检 验所肺 吸 虫血 清抗体 检测 阳性 进
音减低 ， 双肺未闻及明显哕 音。心率 １ １ ０￣ ． ／ ｍ ｉ ｎ ， 律齐， 腹 软， 无压痛 ， 双下肢不肿 。人 院后完善相关检 查 ： 血 常规示 白细胞
２ ３ ． ６ Ｘ １ ０ ／ Ｌ ， 嗜酸性 粒细 胞 １ ４ ． ５ ８×１ ０ ’ ／ Ｌ ， 嗜 酸性粒 细胞 比
容易误诊为肺炎或肺结核。我 院于 ２ ０ １ ３年 １月收治 １ 例合并 脓胸 的肺 吸虫病 ， 现报告如下。
１ 病 历 摘 要
浆细胞及粒细胞浸润 ， 抗酸染色 （一） ， 符合慢性化脓性 炎性反 应性病变” 。胸腔 闭式引流 ５ ｄ后胸腔无 明显液体 引流 出 ， 复 查胸片无明显气 胸 ， 予 以拔管 ， 复 查血 常规示 白细胞 １ ６ ． ６× 胃护肝 等治疗 １ ０ ｄ 症 状无明显缓解 ， 遂转入我院我科。起病 以来 ， 患者精神 睡 眠欠佳 ， 食 欲 尚可 ，
一例脓胸患者病历讨论
13
2015-01-02（第16天）
❖ 患者诉晨起阵发性咳嗽，咳少许白色粘痰，不易咳出，活 动后喘累明显好转。无明显畏寒发热，无腹痛腹胀，无心 慌心悸，精神尚可。大小便正常。心电监护示：HR 108 次/分 SPO2 93%，双肺呼吸音粗，可闻及少许低哮鸣音。 心音有力。腹软，无明显压痛。肝功全套：白蛋白 25.8g/L、血常规+CRP：白细胞9.14×109/L、中性粒细胞 百分数82.0%、血液炎性标志物、生化.肾功13项未见明显 异常。患者诊断明确，经治疗后病情好转，维持原药物治 疗方案。
2014/12/222014/12/29
2014/12/222014/12/29
2014/12/302015/1/7
17
平喘
化痰 止咳 胃动力药 抗炎 降低心率 止血 抑制胃酸
其他主要治疗药物
硫酸沙丁胺醇注射液4ml 复方异丙托溴铵溶液2ml 吸入用布地奈德混悬液1mg 注射用多索茶碱0.3g
注射用盐酸溴己新4ml
出院诊断
1.右侧脓胸 2.慢性阻塞性肺疾
病急性加重 I型呼吸衰竭 3.冠心病 3.1窦性心动过速 4.低蛋白血症
7
诊疗经过： 2014-12-17（第1天）
用药目的 治疗药物
抗感染
平喘 化痰 止咳
莫西沙星氯化 钠注射液0.4g
注射用多索茶 碱0.3g
注射用盐酸溴 己新4ml
橘红痰咳液 20ml
给药途径 给药频次
14
抗菌药物调整方案
12.17 12.19 12.22 12.25 12.28 12.31 1.3 1.8
莫西沙星
Байду номын сангаас
100例肺结核合并真菌感染临床特点
中 ２ 例 高热 ，体 温波动于 ３ ６ ９℃ ～ ０ ，以弛张 ４℃
Ｄ ：１．７ ０ｃ ．ｉ ｎ１ ７ １４ ． １ ．７０ ０ ＯＩ ０３ ６ ／ｍａ ．ｓ ． ｊｓ ￣ － ２ ５２ ００ ．２ ０
作 者单 位 ：５ ２ ０ 高 州市 慢性 病 防治 站 ２５ ０
染的 ８ ％～９ ％［ ０ ０ ２ ＿ ，近年来非 白色念珠菌感染 比例 呈上升趋势１ ３ ］ 。本组资料显示 白色念珠 菌 占６ ％， ４ 光滑 、热带 、曲霉菌各 占一 定 比例 ，与上述报道
１ 痰真菌检 查 用生 理盐水漱 口后 留取痰 液 ， ． ４ 或经纤 维支气管镜取 深部痰立 即送 检 。连续 ３次 或 ３次以上培养 出同一种真 菌或多次涂 片查到大 量真 菌孢 子 。其 中白色念珠 菌 ６ ４例 ，光 滑念珠 菌 ４例 ，热带 念珠菌 ３例 ，曲霉菌 ７例 ，隐球菌 核 ３ ，浸润 型肺结 核 ７ 例 ，慢 性纤维 空洞型肺 １ ，未查到真 菌 ２ 例 。 例 １ 例 ０ 结核 ２ 例 ，其中有 ｌ 例为多耐药者 （ ６ ７ 至少耐 Ｉ Ｈ Ｎ ２ 结果 及 Ｒ Ｐ） ０ Ｆ 。５ 例痰结核菌 培养或痰涂 片 （ ，Ｐ Ｄ ＋） Ｐ 根据胸 片 ，痰真菌检查 结果 ，临床表 现以及 试验 阳性 ７ 例 。合并脓胸 ７ ，大咯血 １ 例 ，自 ７ 例 ０ 发性气胸 ９ ，糖尿 病 ｌ 例 ，酸碱平衡 失调及 电 例 ０ 解质紊乱 ５ 例 ，呼 吸衰竭 ３ 例 ，心力衰竭 １ 例 。 １ ７ ６ ５ 例长期 间断抗结 核治疗 ，反复使用 ４种抗结核 ０
结核性脓胸膜厚度确定其治疗方法的临床分析
２ 结 果
显效 ： 积 液及纤 维分隔减 少 ６％ 以上 ； 胸 ０
３ 讨 论
有 效 ： 积液 及纤 维 分 隔减 少 ３ ％ ～ ０ ； 效 ： 积 液 及 纤 维 胸 ０ ６％ 无 胸
在 计 算 机 用 Ｓ Ｓ １０统 计 软 件 进 行 计 量 Ｐ Ｓ １．
经 Ｘ线 胸 片 或 Ｃ Ｂ超 检 查 确 诊 ， 液 均 为 极 黏 稠 、 浊 、 易 Ｔ、 胸 混 不
抽 出 的脓 汁 ； 球 满 视 野 ， 脓 自细 胞 （０ ０—２ ． ）×１ Ｌ 中性 粒 １． ３１ ０／ ，
表 １ 各 组病 例 数 及 胸 膜 厚 度
１４ 疗 效 判 定 标 准 ．
【 关键 词】 结核性脓胸 ； 疗效； 尿激酶 ； 置 管引流
近 年 来 由 于人 类 免 疫 缺 陷 病 毒 （ Ｉ 的 传 播 ， 球 结 核 病 Ｈ Ｖ） 全
发 病 率 明 显 加 升 … ， 国结 核 病 的流 行 形 式 同样 严 峻 ， 核 性 脓 我 结 胸 在 临 床 上 明 显 增 多 ， 往 患 者一 般 情 况 较 差 ， 受 的痛 苦 及 经 往 承
止 ， 经 留置 导 管 向胸 腔 内注 入 尿 激 酶 （０～３ ） Ｕ＋２ ｌ生 后 １ ０万 ０ｎ ｌ
１１ 一般资料 ．
２０ ０５年 １ ～２ １ 月 ０ ０年 ５月 在 患 者 所 存 医 院 住
理盐水（ 据脓腔 大小确 定尿 激酶 量 ）注 完药后 关 闭导管 ， 根 ， 嘱 患 者 存 床 上 翻转 ， 尿 激 酶 均 匀 分 布 在 积 液 内 ， 纤 维 分 隔 充 分 使 与 接 触 ， Ａ 重 新 开 放 引 流 管 直 到 胸 腔 内 无 液 体 流 出 。再 用 生 理 ４ｈ 盐 水 冲 洗 脓 腔 至 水 清 亮 为 止 ， 后 向 胸 腔 内 注 入 异 烟 肼 针 然 ０ ３ｇ０ ５ 左 氧 氟 沙 星 １０ｍｌ地 塞 米松 ５ ｍ ， 三 天 一 次 ， ． ，． ％ ０ ， ｇ每 充
中级卫生专业资格胸心外科学主治医师中级模拟题2021年(19)_真题无答案
中级卫生专业资格胸心外科学主治医师（中级）模拟题2021年(19)(总分90.48, 做题时间120分钟)A1/A2题型1.肺结核肺切除术后还需继续抗结核治疗至少SSS_SINGLE_SELA2周至1个月B1～2个月C2～4个月D4～5个月E6～12个月2.患者女，51岁。
反复咳嗽2个月，伴胸痛7天入院。
胸部CT检查：左上肺有一直径约2cm占位影，未见肺门纵隔淋巴结肿大。
经胸壁穿刺活检确诊为小细胞癌。
治疗宜采取SSS_SINGLE_SELA放疗B化疗C放疗+化疗D手术+化疗E手术+放疗3.以下选项中，哪项不是肺结核肺切除术的适应证SSS_SINGLE_SELA空洞型肺结核，壁厚，反复继发感染，内科治疗空洞不愈或不闭合者B结核性支气管狭窄远端肺不张及支气管扩张继发感染，多量脓痰和咯血者C肺结核活动期或其他部位又出现浸润性病变者D一侧肺组织广泛破坏，功能大部分丧失者E合并结核性脓胸或反复大咯血，药物治疗不能制止病情危急者4.患者男，50岁。
咳嗽、咯血伴呼吸困难、低热及胸痛1个月。
X线胸片：左肺上叶不张。
为明确诊断，最佳的检查组合是SSS_SINGLE_SELA胸部CT+支气管镜+全身放射性核素扫描B胸部CT+支气管镜+痰找癌细胞C胸部CT+痰找癌细胞+结核菌素试验D胸部CT+支气管镜+癌胚抗原E胸部CT+痰找癌细胞+痰找抗酸杆菌5.患者男，21岁。
反复咳嗽、咯血及右肺感染2年。
胸部CT检查：右肺中、下叶支气管扩张。
考虑外科治疗时，不宜采取的是SSS_SINGLE_SELA术前抗感染、全身支持治疗B术前应控制痰量在30～50mlC在咯血间歇期手术D手术切除右中、下肺叶E手术切除右下肺叶6.下列选项中，哪项不是肺结核肺切除术的禁忌证SSS_SINGLE_SELA肺功能测定提示病肺切除后将严重影响呼吸储备能力者B一般情况差，并有心、肝及肾脏功能不全者肺结核伴其他脏器结核病，经正规抗结核治疗，病情仍在恶化者D合并结核性脓胸或反复大咯血，药物治疗不能制止病情危急者E肺结核活动期或其他部位又出现浸润性病变者7.患者男，60岁。
121例结核性脓胸的外科手术治疗分析
１ 资料 与方 法
１ 一 般 资 料 ． １
选 取我 院 １１例患者 确诊 为结核 性脓 胸 ，其 巾男 患者 ７ ２ ０ 例， 女患者 ５ 例。 １ 年龄均在 ２ ～ ５岁之间 ， ０６ 平均年龄为（ ４ ．） ３ ±２ ４ 岁 。临床伴有 咳嗽 、 咳痰 、 发热 、 胸闷 、 胸痛 、 气促 等症状 。体征主 要表现 为 ：患侧 胸廓塌陷肋 间隙狭窄 ２ ８例 ，触觉 语颤减弱 ３ ６ 例； 叩诊浊音或实音 ， 呼吸音减弱 ５ 。胸 片和 Ｃ ７例 Ｔ均显示 患侧 胸膜增厚 ， 片状或梭状高 密度影 。部分病例合并胸廓塌 陷 ， 间 肋 隙变窄。胸部 Ｂ超示患侧胸腔包 裹性 积液 ， 胸膜粘连增 厚。肺功 能检查示 限制性通气功能障碍。
６ ５ ６ ０— ５ ． ２ ，４ ６ ０ ２ ２ ２ ３ ６ ６ ６ ０
—
【］ ｅｈｙ ｅ ， ｒｅｋ Ｓ Ｔ ｕｋ ｅ ｏｍａｃ ｆ ｒｓ ｏｅａ ｄｔｅｒｌ． ８Ｖ ｒｅｄｎ ＧＶｅｅｃ ． ｒｎ ｐ ｒ ｒ ｎ ｅａｔ ｔ ｋ ｎ ｈ ｅａ ｆ ｅ ｒ ｔ ｎｈ ｅｈｂ ｌｎｅ ｇｉ ａｄ ｆｎｔ ｎｌ ｂｌｙ 叫 ． ｌ ｅ ａｉ２ ０ ，０ ｉ ｓｐｗ ｔ ａａｃ ， ａ ｎ ｕ ｃｉ ａ ｉｔ ｏ ｔ ｏ ａ ｉ Ｃｉ Ｒ ｈｂｌ ０ ６２ ｎ ，
【］ｒｉｉｅ ．ｕｇｃｌｉｄｃｔ ｎ ｏ ｒａｍｅｔｏ ｕｍｏａｙ ｔｂ ｒｕｏｉ． ３Ｆｅ ｎ ｔＪ ｒｉａ ｎ ｉ ｉ ｓｆ ｔ ｔ ｎ ｆｐ ｌ ｎ ｒ ｕ ｅｃ ｌ ｓ ｘ Ｓ ａｏ ｒ ｅ ｓ Ｗｏｌ ｕｇ １９ ， １ ）４ ５ ４ ９ ｒ ＪＳ ｒ，９ ７ ２ （ ：７ ￣ ７ ． ｄ ５
率 。所 以 ， 内 科 全 身 系 统抗 结 核 治疗 同时 辅 以局 部 多 方 法组 合 在 治疗是 当前治疗结核性脓 胸的较好 选择 。慢性 结核性脓胸应进
结核病的外科治疗
肺结核
肺切除范围要根据病变的质、部位和累及肺组织的多 寡而定，手术中应遵循“最大限度彻底切除病变；尽可能保 留肺组织”的原则。
手
术
结方
核式
病 的
选
外 科
择
治
疗
肺结核空洞清除术/闭合术/病灶清除折叠 缝合术：手术简单易行、切口小创伤轻、 对肺功能影响小，适用于年老体弱，心肺 功能差，病变较广者
楔形或肺段切除术：病变在肺组织边缘， 直径在4cm以下。较局限，周围病变轻者， 无论是结核球、空洞还是局限性肺毁损， 均可采取此术式。
手
术
结方
核式
病 的
选
外 科
择
治
疗
电视胸腔镜手术(VATS)：是这几年开始流
行的新型治疗方法，与传统开胸手术相比， 具有切口微小，不切断肌肉，不撑开和切断 肋骨，创伤小，对心肺功能影响小的优点， 但是由于肺结核的组织破坏和粘连特点，大 多数的肺结核的外科治疗如肺切除术不能在 胸腔镜下操作完成，目前尚无大规模使用 VATS进行肺结核诊治的研究。
肺结核
肺切除范围要根据病变的质、部位和累及肺组织的多 寡而定，手术中应遵循“最大限度彻底切除病变；尽可能保 留肺组织”的原则。
手
术
结方
核式
病 的
选
外 科
择
治
疗
肺叶切除术：适合于病灶在一叶肺内，余 肺无活动性病灶时。
全肺切除术、复合肺切除术：病变超过一 个肺叶者或多发空洞，对侧肺无明显病灶， 肺功能良好者，如胸膜腔闭锁，肺门正常 解剖结构发生扭曲时，可行胸膜全肺切除 术。
结 核 病 的 外 科 治 疗
结束语
外科手术作为肺结核综合治疗的一种有效方 法正逐渐被人们所重视，只要正确掌握手术适应 证，合理选择术式，同时加强手术前后抗结核治 结 疗，治疗效果是令人满意的。
结核性胸膜炎
乳酸脱氢酶（LDH)
反映胸膜炎症程度的指标，其值越高， 表明炎症越明显。结核性胸腔积液中LDH 活性>200U/L,当LDH>500U/L,常提示为恶 性胸腔积液或胸水已并发感染。
（9）胸膜活检
在临床表现不典型，胸腔积液微生物、免 疫学、生化检查及细胞学检查均无法确诊 时，可做胸膜活检。经皮闭式胸膜活检对 胸腔积液病因诊断有重要意义，胸膜活检 为肉芽肿病变，95%为结核病引起。
分类
依据临床经过和病理表现分为
（1）干性胸膜炎 （2） 渗出性胸膜炎 （3） 结核性脓胸
其中干性胸膜炎、渗出性胸膜炎为
一种疾病的两个阶段，由于干性胸膜炎 病程短暂，渗出性胸膜炎的临床表现和 病理过程较为鲜明，因而干性胸膜炎经 常被渗出性胸膜炎所掩盖，故临床上将 两者统称为结核性胸膜炎。
结核性脓胸可源于干性胸膜炎、渗
1. 淋巴播散 ： 肺门或纵隔淋巴结核时，淋巴结肿 大，压迫影响淋巴回流，由于引流障碍，导致 淋巴液逆流，结核分枝杆菌直接达到胸膜。
2. 血行播散：任何部位结核病灶的浸润和破坏使 结核分枝杆菌进入血液循环，导致结核分枝杆 菌全身血行播散，侵犯胸膜时均可引起结核性 胸膜炎。
3. 直接蔓延：临近胸膜的肺内结核病灶，肋骨、 胸骨和脊柱的结核灶，椎旁寒性脓肿，胸壁结 核等病灶中的结核分枝杆菌直接蔓延至胸膜。
近年研究表面，胸腔积液主要产生于胸腔尖 顶区壁层胸膜，正常情况下，由于胸膜腔压 力存在一个垂直梯度，胸腔积液自胸腔顶区 产生后向胸腔底部的方向流动，最终胸腔积 液需经胸腔底部，主要是横隔面和纵隔面壁 层胸膜上的淋巴孔重吸收排出，壁层胸膜的 淋巴孔与淋巴间隙相连，因而胸腔积液、蛋 白、细胞经壁层胸膜淋巴孔回吸收后经淋巴 管排出，而脏层胸膜缺乏淋巴孔结构，也不 与淋巴间隙相连，故几乎不吸收，所以胸水
慢性结核性脓胸外科手术治疗效果分析
胸 外
【 关键词】 慢性病 ； 脓胸 ，结核 性；手术 ；治疗结果 ・ 【 中圈分类号】Ｒ５ １ ３ 【 ． 文献标识码】Ｂ。【 ２７ 文章编号】１０ — ９１（０２ ９ １２ — ２ ０８ ５７ ２１ ）０ — ５２ ０
手术进行治疗，其 中４ ｏ例患者行胸膜纤 维板剥脱 术，７例患者行胸廓成形术 ，５例 患者行瘘修补 术，３例患者行胸膜全
肺切 除手术 ，１ 患者行胸腔病灶清除术。结果 全部 患者仅 有 ２例 因术后脏胸膜破 损漏气 ，延 长 了引流的 时间，但 例
５ 例 患者均痊愈 ，空洞消除，脓腔全部 清除，肺 内结核 病灶稳定 ，瘘 口闭合 ，肺 功能呈现明显改善状 态。结论 ６
织 ，实现 Ｉ 期愈合 的基本 目的 ，有 效避免患者胸廓改 形术后带
例。
２ 结果 ．
３３ ２ 胸廓成形术 ．．
该手 术主要适应证 ：慢 性脓胸 、支气管
胸膜瘘、肺内有活动的结核 病灶 、慢性脓胸剥脱术后存有 较大
残Hale Waihona Puke 等。该手术通过肋骨的切除使胸壁塌陷 ，从 而达到消灭残 腔 的目的。该 手术要求切除肋骨必须超过脓腔边缘 的 １～ ｅ ２ ｍ， 除此之外 ，还应清 除干酪、坏死及钙化 的组织 ，切除增厚 的纤
１２ ・ ５２
Ｐ ＣＣ ｖＤ Ｓ ｌ ｅ ｅ ０ ２。Ｖｏ ，２ Ｎｏ ９ 】 Ｐ ｅ ｔ ｍｂ ｒ２ １ ａ ｌ ０ ．
・
短篇论著 ・
慢性 结 核 性 脓 胸 外科 手 术 治 疗 效 果分 析
唐 珲
【 摘要】 目 的 分析Ｉ性结核性脓胸外科手术的治疗效果。方法 对 ５ 例慢性结核性脓胸患者分别采用不同的 渡 ６
结核性脓胸1例护理
２ ． １ ． １ 紧张
做 好患 者 的心理 护理 很重 要 ，我们 要耐 心 细 心 的关 心 和 安慰 患 者 ，向其 讲解 手术 的进展
及 效果 ，使 病人 对治 疗充 满信 心 。 ２ ． １ ． ２ 自我 形 象紊乱 言行不 要伤 及病 人 自尊心 。脓 腔 穿 破胸 壁 ，污 染 衣 物 ，要及 时更 换 ，及 时 更换 敷 料 。咳脓 痰时 ，遵 医嘱 给予 患者 ０ ． ９ ％Ｎａ ｃ ｌ ＋庆 大 霉 素 １ ６万单 位 漱 口，消除 口腔 黏 膜炎 症 ，告 知 患 者 保持 口腔 清 洁 。加 强抗 炎治 疗 ，尽早 手术 。
２ ． ２ 术后护 理
２ ． ２ ． １ 生命 体征 监 护 患 者返 回病 室后 严密 观察 生命 体征 ，观察 患 者神 志瞳孔 、面色 、末梢 循环 情况 。
２ ． ２ ． ２ 体位 胸 廓成 行术 后 ，取术 侧 向下 卧位 ，胸 带加 压 包扎 以控制 反 常 呼 吸 ，注 意包 扎 松 紧度 ，经
ｌ
结核性 脓胸 多 由于肺 结核 空洞 或胸 膜下 干酪 样病灶 破 裂 、感 染胸 膜 而引起 ，可 由脊 椎结 核 的椎旁脓
肿直接 蔓延 所致 。肺 结核 外科 手术 并发 支气管 胸 膜瘘 或胸 膜腔感 染 也可 引 起脓 胸 。２ ０ １ ２年 ４月 ２ ２日我 科收治 １ 例 结核 性脓 胸 的患者 ，给予胸 腔清廓 术 治疗 ，术后 恢 复顺利 ，现将 护 理体会 总 结如 下 。
长 江大 学 学 报 （ 自科 版 ） ２ ０ １ ４ 年１ 月号医学下旬刊 第 ｌ １ 卷 第３ 期 Ｊ ｏ ｕ ｒ ｎ ａ ｌ ｏ ｆ Ｙ ａ ｎ ｇ ｔ ｚ ｅ Ｕ ｎ ｉ ｖ ｅ ｒ ｓ ｉ ｔ ｙ（ Ｎ ａ ｔ Ｓ ｃ ｉ Ｅ ｄ ｉ ｔ ） Ｊ ａ ｎ ． ２ ０ １ ４ ．Ｖ ｏ １ ． １ ｌ Ｎ ｏ ． ３
结核性脓胸198例的外科治疗
亡 ６例 ，其 中死 于术 后 感 染 １ 、 出血 １ 、 呼吸 例 例 衰 竭 ３例 、 肺动 脉 栓 塞 １ 。治 愈 及好 转 患 者 均恢 例 复正 常 生 活 及 工 作 ，１ ２例 临床 治 愈 病例 有 随访 记 ９ 录 的 １３例 ， 随访 ２～ １ ，其 中 ２例死 于 与结核 ８ ５年 性 脓胸 无关 的其他 疾病 ，１ １ ８ 例均健 在 。
恢复 正常 工作 及 生活 。
２ 结 果
愈 。本组 ２ 早 期结核 性脓 胸 患者通 过此术 式达 到 ３例 治 愈 。早 期胸 腔 闭式 引流 术是 防 止 急性 结 核性 脓 胸 向慢 性 转 变 的最 佳 治 疗手 段 ， 闭式 引流 术 也 可作 为 其他 手 术 治疗 的过 渡 术 式 ， 引流 量 为 ２ ０～ ３ ｌ ０ｍ ／ ｄ
６个 月 的抗 结核 药 物 治 疗 ，大 部 分 可 逆性 病 变 可 被
吸 收或 治愈 ，此 时是 最适 宜 的手 术 治 疗 时机 ，常 用 的手 术方 法 有 ： １胸 腔 闭式 引流术 ：闭式 引流在 脓 （） 胸 治疗 中 占有特 殊 重 要 的地 位 ，也 是最 基 本 的治 疗 手 段 ，部 分 早期 病例 可通 过 单纯 胸 腔 闭式 引 流术 治
术 前病 程 ６个 月至 １ ，其 中病 程 ＜ 年 ３ ，病 ５年 １ ２例 程 １～ ３ ７ 年 ８例 ，病程 ＞ ３年 ８ ８例 ； 有 患者术 前 所 均 给 予规 范抗 结核 治疗 ６个 月 以上 。手 术方 式 ： ９ １８ 例 中行单纯胸腔 闭式引流术 ３ ７例 ，胸 膜 纤 维 板 剥
1例肺结核及右侧脓胸患者的护理
２ 术 前 护 理
减 轻 了 患者 的焦 虑 程 度 ． 日常 护 理 中多 与患 者 交谈 ， 在 了
１ 病 例 介绍
期 的 护 理和 术 前 、 后 严 密 的 病 情 观 察 ， 患 者 的 康 复 起 到 积 术 对
极 作 用 。我 科 收 治 了一 例 肺 结 核 合 并 右 侧 脓 胸 的 患 者 ， 将 现
护 理 体 会报 告 如 下 。
硫 酸 庆 大 霉 素 ８万 ｕ， 塞 米 松 ５ｍ ， 一糜 蛋 白 酶 ５ ｍ 地 ｇａ ｇ加
Ｎ Ｃ 溶 液 ２ １超 声 雾 化 吸 人 ， —４次／ ，０ ０ｍ ｎ 次 ， 达 ａ１ ０ｎ １ ３ ｄ ２ ～３ ｉ ／ 以 到湿 化 气 道 、 释 痰 液 、 轻 气 道 黏 膜 水 肿 的 目 的 ． 利 于 痰 稀 减 有
患 者 ， ，３ ， 发 热 ４ 女 ２ 岁 以“ Ｏ余 天 ， 结 核 １ 月 ” 主 诉 抗 个 之
［ ］ 乐 杰 ． 产 科 学 ［ ． ７版 ． 京 ： 民 卫 生 出 版 １ 妇 Ｍ］ 第 北 人
社 ，０ ８ ２ ５—２ ７． ２ ０ ：０ ０
［ 收稿 日期 ：０ １ １ ８ ２ １ 一Ｉ 一ｌ
编校 ： 强］ 徐
１ 肺 结核 及 右 侧脓 胸 患者 的护理 例
常小 利 ， 杨
收 内科 住 院 ， 断 为 ： 肺 上 、 诊 双 中肺 结 核 ， 肺 结 核 性 胸 膜 炎 ， 右 集（ 痰） 无 。人 院 后 经 内科 近 ４ 抗 痨 治 疗 后 ， 肺 上 、 ０ｄ 左 中病 灶 基 本 消退 ， 右 侧 脓 胸 体 温 一 直 在 ３ ．℃ ～３ ．℃ 之 间 ， 但 ７５ ８０ 于 ２０ 年 ８月 １ ０８ ２日以 “ 侧 脓胸 ” 诊 断 转 外 科 ， 过各 项 手 术 右 之 经
1例结核性胸膜炎演变为结核性脓胸的经验总结
1例结核性胸膜炎演变为结核性脓胸的经验总结摘要：结核性胸膜炎早期未予重视、有并发症、抗炎、引流治疗不彻底、不及时等因素均可导致结核性脓胸，患者及临床医师应早发现、早诊断、早治疗，控制感染、彻底引流、预防治疗并发症。
关键词：结核性胸膜炎；抗炎；抗痨；胸腔引流、糖尿病及并发症；结核性脓胸；胸腔冲洗；病因、治疗。
1、病例汇报：患者，XXX，女性，49岁，农民，因“ 胸闷1周”入院；既往有糖尿病史10余年，目前服药（二甲双胍0.5Tid；格列齐特缓释片30mgTid；阿卡波糖100mg Bid）中，血糖控制不佳，空腹血糖约9.0mmol/L，胸CT左侧斑片影伴有包裹性胸腔积液，PPD++，考虑结核感染，遂拟“1、肺结核合并感染，左侧结核性胸膜炎，2型糖尿病”收住。
病程中患者有乏力、消瘦、盗汗、干咳，无发热，胸CT见两侧胸廓欠对称，左肺中下叶透亮度减低，可见点、片状不张肺组织，纵膈淋巴结未见明显肿大。
左侧叶间裂增厚，左侧胸腔积液。
给予消炎(阿莫西林口服)、抗痨3HREZ/9HR、控制血糖、胸腔引流（因积液少、浓稠、局部包裹多腔引流胸水不彻底）等。
查中性粒细胞百分比 78.2%，部分凝血酶原时间44.70Sec，D-D二聚体 1.83mg/L，葡萄糖 11.5mmol/L，白细胞介素637.10pg/mL。
痰涂片抗酸染色未见异常。
胸水常规白细胞数 7.306*10^9/L，红细胞数 0.0756，轻微浑浊，红色，蛋白定性(李凡他实验) ++。
胸水生化总蛋白55.11g/L，乳酸脱氢酶 725U/L，葡萄糖 0.99mmol/L，氯 94.5mmol/L，腺苷脱氨酶 40.93U/L。
一般细菌培养未见异常。
胸水涂片中见大量淋巴细胞及中性粒细胞， 10天后复检血常规白细胞 18.36*10^9/L，中性粒细胞计数15.51*10^9/L，葡萄糖 15.93mmol/L，改用左氧氟沙星针应用，1周后出现发热、胸痛、咳脓血痰，查：血沉 136.00mm/h，全程C反应蛋白 218.12mg/l。
结核性胸膜炎研究进展
㊃专题㊃通信作者:张玲,E m a i l :x k y y0000@163.c o m 结核性胸膜炎研究进展吴树才,张 玲,张 新,席素雅,刘 薇(河北省胸科医院呼吸内科,河北石家庄050041) 摘 要:结核性胸膜炎在胸腔积液中占第一位,随着对结核性胸膜炎研究逐渐深入,使我们对结核性胸膜炎有了新的认识,本文对结核性胸膜炎的病因㊁诊断及治疗等方面相关进展作一介绍㊂关键词:结核,胸膜;诊断;治疗中图分类号:R 521.7 文献标识码:A 文章编号:1004-583X (2016)10-1048-07d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2016.10.002R e s e a r c ha d v a n c e s o f t u b e r c u l o u s p l e u r i s yW uS h u c a i ,Z h a n g L i n g ,Z h a n g X i n ,X i S u ya ,L i u W e i D e p a r t m e n t o f R e s p i r a t o r y M e d i c i n e ,H eb e iC h e s tH o s p i t a l ,S h i j i a z h u a n g 050041,C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r :Z h a n g L i n g ,E m a i l :x k y y0000@163.c o m A B S T R A C T :O na g l o b a l s c a l e ,t u b e r c u l o u s p l e u r i s y r e m a i n s o n e o f t h em o s t f r e qu e n t c a u s e s o f p l e u r a l e f f u s i o n ,a n dw i t ht h ed e v e l o p m e n to ft h eb a s i ca n dc l i n i c a lr e s e a r c h ,t h eu n d e r s t a n d i n g o ft u b e r c u l o u s p l e u r i s y ha sb e e n u p d a t e d .T h i s a r t ic l e r e v i e w s t h e r e c e n t p r o g r e s s o f t u b e r c u l o u s p l e u r i s y i ne t i o l o g y ,d i a g n o s i s a n dm a n a ge m e n t .K E Y W O R D S :t u b e r c u l o s i s ,p l e u r a l ;d i a gn o s i s ;t r e a t m e nt 吴树才,男,主任医师㊁教授,现任河北省胸科医院院长㊂担任河北省医学会结核病学分会候任主任委员,河北省医师协会结核病学分会主任委员,河北省防痨协会常务理事,河北省医学会理事,河北省中西医结合学会常务理事,河北省临床医学工程学会副理事长㊂从事医疗和业务管理30余年,先后发表科技论文20余篇,主编专著4部,获河北省科技进步奖2项㊂结核性胸膜炎是结核杆菌及其自溶产物㊁代谢产物进入超敏机体的胸膜腔而引起的胸膜炎症㊂这是最常见的胸膜疾病,在各种胸膜炎中占首位,与淋巴结核并列为最常见的两种肺外结核㊂将近期结核菌素纯蛋白衍化物(P P D )试验阳性,近1年内X 线检查无肺门淋巴结肿大及肺实质病变者称为原发性胸膜炎;胸膜炎发生前1年㊁P P D 已阳性,曾有肺结核的诊治病史者称为继发性胸膜炎㊂一般认为结核性胸膜炎更好发于免疫力活跃的青少年㊁儿童,近年报道指出,患者年龄有向后推迟的趋势,一般年龄可达50~60岁,常并发于继发性肺结核㊂1 流行病学结核病在世界的每个地方都会发生㊂结核性胸膜炎发病率与当地结核病疫情密切相关㊂2010年我国第五次结核病疫情登记,15岁以上人群活动性结核的患病率为459/10万[1]㊂结核分枝杆菌感染患者中大约5%发生结核性胸膜炎[2]㊂2014年,有960万人罹患结核病,150万人死于该疾病㊂95%以上的结核病死亡发生在低收入和中等收入国家㊂2000~2014年间,通过结核病的诊断和治疗,估计已挽救4300万人的生命㊂到2015年遏制并扭转结核病流行的千年发展目标已经在全球得以实现㊂从2016年开始,目标是要通过实施终结结核病策略来终结全球的结核病疫情,以便到2030年使结核病死亡人数减少90%(与2015年的水平相比),使新病例数减少80%并确保所有家庭都不会承受结核病造成的灾难性经济负担[3]㊂2 发病机制正常情况下,脏层和壁层胸膜表面上有一层很薄的液体,起润滑作用,胸液的循环是从壁层和脏层的体循环血管由于压力梯度通过有渗漏性的胸膜进入胸膜腔,然后通过壁层胸膜的淋巴管微孔经淋巴管回吸收㊂胸膜腔的形状和压力随呼吸运动变化,胸腔内液体的产生和吸收处于动态平衡㊂结核分枝杆菌通过直接蔓延㊁血行播散㊁淋巴道播散3种途径侵犯胸膜㊂刁小莉等[4]报道的66例胸膜活检诊断的结核性胸膜炎病例中有50例查见抗酸杆菌,阳性率75.8%,说明结核性胸膜炎的本质是细菌性胸膜炎㊂胸膜在遭受结核菌感染后会产生针对其抗原成分产生迟发性变态反应,免疫调节细胞(C D 4+T 淋㊃8401㊃‘临床荟萃“ 2016年10月5日第31卷第10期 C l i n i c a l F o c u s ,O c t o b e r 5,2016,V o l 31,N o .10Copyright ©博看网. All Rights Reserved.巴细胞)在胸膜腔内募集,并分泌各类细胞因子[5] [白细胞介素(I L)-1㊁I L-2㊁I L-6㊁I L-18㊁γ-干扰素㊁血管内皮生长因子(V E G F)㊁C D-26等)],使效应细胞(巨噬细胞)活化,通过吞噬与杀菌作用将病原菌局限㊁消灭,同时胸膜毛细血管充血㊁渗出㊁炎症细胞浸润㊂20%~50%可进展为胸膜纤维化[6]㊂结核菌对胸膜的直接侵袭,菌体抗原进入胸腔激发机体通过复杂的细胞因子网络产生免疫反应是结核性胸膜炎发生的主要机制㊂3临床表现结核性胸膜炎多发生于感染结核杆菌后3~7个月,也有延至感染后2年,甚至发生在感染后任何时期㊂一般认为结核性胸膜炎更好发于免疫力活跃的青少年㊁儿童,患者年龄有向后推迟的趋势,一般年龄可达50~60岁,常并发于继发性肺结核㊂因此,当发现单侧胸腔积液时,无论是青少年还是老年均需考虑是否为结核性胸膜炎㊂通常表现为急性过程,1/3患者发病1周内会有临床症状,2/3患者1月内症状明显[7]㊂原发性胸膜炎起病较急,症状体征持续期较短,一般4.4~17.5天,而继发性则为10.1~62天㊂结核性胸膜炎常表现为单侧㊁小到中等量积液,一半小于单侧胸腔的2/3㊂慢性化脓性结核性胸膜炎是胸膜慢性持续的感染,主要发生于以下情况:①原发性结核性胸膜炎持续进展,且胸腔积液较多;②胸腔淋巴结或膈肌下胸膜结节播散;③血行播散;④肺切除术后[8]㊂结核性胸膜炎的主要症状及体征为:①结核中毒症状:不同程度的发热㊁盗汗㊁疲乏等,发热最常见㊂②胸痛㊁刺激性干咳㊂胸痛多呈锐性刺痛,常是促使患者就诊的重要线索㊂膈胸膜炎常有肩痛㊁下胸部及季肋区疼痛,纵隔胸膜可有胸骨后痛㊂与呼吸有关,深吸气或咳嗽时加重,患侧卧位时减轻,此时胸膜表现为充血,少量纤维素渗出,称为干性胸膜炎,随病情进展,胸腔出现积液,称渗出性胸膜炎㊂随胸腔积液增多,胸痛主见缓解,但感胸闷,积液量大时可出现气急,严重时不能平卧,呈端坐呼吸㊂当胸腔积液基本吸收后又会出现胸痛㊂③呼吸困难:中等或大量积液,或胸腔积液增长迅速时明显,并发压缩性肺不张,此时为解剖分流(真性分流)增加,血气氧分压降低㊂如气管向健侧移位可加重呼吸困难㊂④并发肺实质病变时,可有咳嗽㊁咳痰㊁咯血等症状,并发支气管胸膜瘘时,可咳出大量脓 痰 (即脓性胸腔积液),有时呈血性㊂⑤体征:胸腔积液体征包括患侧胸廓饱满,呼吸运动减弱,触觉语颤消失,局部叩诊呈浊音乃至实音,听诊呼吸音减弱或消失,早期胸膜炎或吸收好转期可闻及胸膜摩擦音㊂如积液较少,或为叶间积液时,上述体征可不明显㊂慢性结核性脓胸多伴患侧胸廓塌陷㊁肋间隙变窄,可有杵状指㊂胸膜肥厚时语音传导增强㊂4诊断结核性胸膜炎的诊断确切依据是胸液㊁胸膜经镜检㊁培养或病理证实有结核菌存在㊂结核性胸膜炎单纯经无创的检查是非常难确诊的㊂目前临床诊断大部分依靠胸液细胞分类淋巴细胞升高为主及生化中腺苷脱氨酶(A D A)水平升高㊂4.1痰液检查传统观念认为,没有肺实质病变的单纯性结核性胸膜炎患者无痰,因此是没有传染性㊂然而,一项研究[9]显示,113例考虑结核性胸膜炎而没有痰的患者,最终确诊84例,其中胸片未见异常患者抗酸染色阳性率为11%(7/64),考虑合并肺结核患者抗酸染色阳性率为15%(3/20)㊂前者培养阳性率为55%(35/64),后者培养阳性率为45%(9/ 20)㊂因此,在一些无法行有创检查如胸膜活检或胸腔镜的地区多次痰(诱导痰)抗酸染色及痰培养有积极意义㊂4.2结核菌素试验结核菌试验阳性在结核病低流行地区对诊断结核性胸膜炎有提示意义㊂但大约有1/3患者结核菌试验呈阴性㊂结核菌素试验阴性见于以下几种情况:①未受结核菌感染;②变态反应前期,一般结核杆菌感染后4~8周才能建立免疫反应,在这之前的时期称变态反应前期,这时结素试验阴性,在建立免疫反应后,重复结素试验可呈阳性反应;③免疫系统受干扰,如急性传染病㊁发热㊁机体应激㊁免疫抑制剂的应用等;④免疫功能低下:艾滋病㊁肿瘤㊁糖尿病㊁慢性肾炎㊁重症结核病㊁结缔组织疾病等㊂4.3影像继发于肺结核的结核性胸膜炎单侧为主,胸片通常提示单侧小到中等量胸腔积液,约80%患者小于单侧胸腔的1/3㊂C T表现除胸腔积液外,其它表现有胸膜肥厚㊁钙化㊁包裹㊁积脓及支气管胸膜瘘㊂C T扫描可以对结核性胸膜炎患者的胸腔积液情况㊁胸膜增厚情况进行详细的显示,在结核性胸膜炎的诊断以及鉴别诊断中具有重要的应用价值,还可以用于结核性胸膜炎患者预后的评价㊂增强C T扫描可提高肺实质病变及淋巴结病变的诊断㊂5胸腔穿刺5.1胸水检查典型的结核性胸膜炎常呈透明㊁稻草色,然而,外观也可呈浑浊或血清样,但很少呈血性㊂胸液一般是渗出性,p H值在7.3~7.4之间,很少超过7.4,约20%可以<7.3,如果P H<7.2提示结㊃9401㊃‘临床荟萃“2016年10月5日第31卷第10期 C l i n i c a l F o c u s,O c t o b e r5,2016,V o l31,N o.10Copyright©博看网. All Rights Reserved.核性脓胸㊂细胞计数在早期阶段(最初2周)以中性粒细胞为主,随病情进展,最终以单核细胞为主㊂如果间皮细胞超过5%几乎不可能为结核性胸膜炎㊂同样,胸液中嗜酸性粒细胞升高则结核性胸膜炎可能性会小,除非患者同时存在气胸或胸腔穿刺导致胸腔内出血㊂5.2涂片及培养直接镜检胸水抗酸染色结核菌的密度为10000m l,胸水镜检阳性率一般小于10%㊂结核菌培养阳性最少需要10~100个能繁殖的活菌,因此,培养的敏感度更高,其阳性率在12%~70%[10]㊂床旁胸水的接种或应用液体培养基可提高结核菌培养阳性率㊂5.3 A D A A D A是一种与机体细胞免疫活性有关的核酸代谢酶,胸液中A D A升高与C D4+T细胞增殖有关,主要的同工酶有A D A-1和A D A-2,A D A-1存在于所有细胞中,在淋巴细胞及单核细胞中含量最高㊂而A D A-2主要存在于单核/巨噬细胞,是巨噬细胞受抗原刺激后释放的产物,更具特异度㊂胸液中A D A升高主要与A D A-2升高有关㊂自1978年P i r a s等[11]报道A D A在结核性胸膜炎中的应用,胸液中A D A测定对结核性胸膜炎的的诊断价值各家报告不一,多数报告80%~90%结核性胸膜炎中A D A升高,其特异度81%~97%不等㊂其差异也与各作者选用的切割值不同有关㊂最近的m e t a分析显示,其敏感度为92%,特异度为90%,目前广泛接受的胸液中A D A的切割值为40U/L,且认为A D A 越高,其为结核性胸膜炎的可能性就越大㊂如果反复胸腔穿刺胸液中A D A持续在低水平,则不提示为结核性胸膜炎[12]㊂有作者认为胸液A D A/血清A D A比值>1.0对诊断更有意义[13]㊂需要注意的是,A D A诊断结核性胸膜炎的价值也需与当地流行病学相结合㊂在结核性胸膜炎高发国家,A D A升高可作为重要证据来开始进行抗结核治疗,相反,在结核性胸膜炎低发国家,A D A在切割值以下可作为排除结核性胸膜炎的重要依据[14]㊂此外,我们需要关注的是假阳性及假阴性㊂一些患者在结核性胸膜炎早期A D A水平较低,随重复行胸腔穿刺,A D A水平会升高㊂在一些非结核性胸膜炎中可能有呈假阳性,报道提示大约1/3的肺炎旁积液及2/3非结核脓胸患者A D A超过40U/L㊂此外,间皮瘤㊁肺癌和血液系统恶性肿瘤也有A D A升高的现象,A D A并不能作为独立诊断为结核性胸膜炎的理想指标㊂5.4γ-干扰素和γ-干扰素释放试验γ-干扰素是T 淋巴细胞产生,可激活巨噬细胞,增强其杀菌能力,并促进肉芽肿形成㊂γ-干扰素释放试验是一项利用结核杆菌特异度抗原刺激检测样本记忆T细胞产生γ-干扰素的细胞数或量的细胞免疫学检查方法,其最初主要用于对结核潜伏感染的鉴别诊断,并认为在诊断结核性胸膜炎中有一定价值㊂刘菲等[15]研究结果提示T-S P O T.T B检测对结核性胸膜炎诊断的敏感度和特异度可以达到91.5%和90.4%,认为对检测胸腔积液对于结核性胸膜炎具有一定的辅助诊断意义,但其能否作为准确诊断结核性胸膜炎的检测技术,还需要大量研究加以证实㊂Z h o u等[16]于2011年对7个有关γ-干扰素释放试验在诊断结核性胸膜炎价值的研究进行荟萃分析,胸液中干扰素释放试验诊断结核性胸膜炎的敏感度㊁特异度75%和82%,其误诊率大约为20%,漏诊率约为25%,A g g a r w a l 等[17]发表的荟萃分析提示胸液中干扰素释放试验诊断结核性胸膜炎的敏感度㊁特异度72%和78%,从而提示γ-干扰素释放试验在检测结核性胸膜炎中的诊断价值有限㊂5.5聚合酶链反应(P C R) P C R是一种根据D N A 复制原理设计的体外D N A或R N A扩增方法,P C R 敏感度很高,一般可检测出1~100f g纯化的D N A,相当于每毫升1~20个结核分枝杆菌㊂荧光定量P C R技术把核酸扩增㊁杂交及光谱技术结合在一起,在封闭状态下检测,避免了扩增产物污染而致的假阳性,利用特异度探针,实时检测,与自动分析一体化,实现精确㊁特异㊁简便㊁快速的检测㊂胸水培养阳性患者胸水中P C R结果100%呈阳性,胸水培养呈阴性患者胸水阳性率为30%~60%[18]㊂朱琳等[19]采用荧光探针P C R技术对358例结核性胸腔积液进行检测,T B-D N A敏感度为63.12%㊂胸膜组织P C R 敏感度为90%,特异度为100%,与胸膜组织培养一致[20]㊂X p e r t MT B/R I F利用了快速自动化的P C R 技术,可以同时检测结核菌的存在和利福平的耐药基因㊂应用X p e r t MT B/R I F检测诊断结核性胸膜炎的研究显示其敏感度在14.2%~43.6%,特异在98.0%以上㊂其敏感度低的原因有:核酸提取技术㊁胸腔积液存在抑制剂及疾病少菌性质的结果[21]㊂核酸扩增技术可以作为结核性胸膜炎临床诊断的参考标准,但是由于敏感度较低,限制了其在结核性胸膜炎诊断中的应用㊂5.6胸膜活检组织病理及胸膜结核菌培养是诊断结核性胸膜炎的金标准㊂自1955年第1次行胸膜活检,壁层胸膜活检是确诊结核性胸膜炎较敏感的诊断方法㊂美国胸科协会建议对于原因不明的渗出性胸腔积液,尤其是怀疑结核性或恶性者,胸膜活检应列为常规手段㊂我国卫生部颁布的2011年版结㊃0501㊃‘临床荟萃“2016年10月5日第31卷第10期 C l i n i c a l F o c u s,O c t o b e r5,2016,V o l31,N o.10Copyright©博看网. All Rights Reserved.核性胸膜炎临床路径中也把胸膜活检作为必要的检查方法㊂病理诊断阳性率为40%~75%[22],一项研究显示,其胸膜组织阳性率为79.8%[23]㊂胸膜活检阳性率中青年高于老年,可能与青年人免疫功能较强,对侵入的结核感觉反应强烈有关㊂另外,病程在2周内者阳性率高,随病程延长,阳性率明显降低㊂可能为胸膜炎早期可见典型的肉芽肿和干酪样坏死,而慢性期胸膜呈纤维增生等非特异度改变[24-25]㊂5.7胸腔镜自1910年瑞典医师H a n s J a c o b a e u s 在局麻下应用胸腔镜完成胸膜粘连松解术以来,经历了100年的发展,具有可直接观测胸膜腔内病灶特征和直视下活检的优点,诊断率及安全性高,并发症少,对未确诊病例正确制定治理方案有指导意义㊂内科胸腔镜对诊断不明原因胸腔积液敏感度为99.2%,特异度为95.3%[26]㊂其适应证有:①可疑结核症状但A D A<40U/L;②年龄大于50岁,无典型结核症状,不能除外恶性积液;③年轻患者经抗结核治疗后效果不佳;④抗炎治疗后体温正常但胸水仍明显增长,临床上又不能确诊结核性胸膜炎,需要与类肺炎积液和恶性积液相鉴别时㊂刁小莉等[4]经胸腔镜确诊结核性胸膜炎患者66例,其中抗酸染色阳性率为75.8%(50/66),绝大部分可见炎性渗出物(64/66),大多数可见肉芽肿(47/66),肉芽肿中心易见干酪样坏死(31/47),少数病例只见干酪样坏死和炎性渗出物(4/66)㊂梅早仙等[27]通过98例胸腔镜检查结合临床及病理确诊为结核性胸膜炎患者进行回顾性研究,其中93例胸膜病理示结核性肉芽肿㊁干酪样坏死或胸膜(胸水)涂片或培养出结核分枝杆菌,5例结合临床表现及胸水A D A且抗结核治疗有效㊂参照2012年 气管支气管结核诊断和治疗指南(试行) ,对结核性胸膜炎进行分型,分为胸膜充血型㊁结节型(包括大结节㊁弥漫性小结节㊁大小结节混合型)㊁干酪坏死型㊁纤维素粘连型及混合型㊂其中充血型5例;结节型共29例;干酪坏死2例;纤维素粘连型38例;混合型24例㊂对发病部位进行统计, 72例位于壁层胸膜,3例显示横膈小结节,10例脏层壁层均受累,8例病变累及到胸膜折返处㊂镜下表现除了与病程有关,还与胸膜感染结核病的途径可能存在关联,以壁层为主分析其原因可能是胸水形成后主要是经壁层上的淋巴管重吸收,当胸水产生大于吸收能力时巴管阻塞结核分枝杆菌及其代谢产物停留于壁层胸膜,故病灶多位于壁层胸膜㊂结核性胸膜炎的镜下病理分型能提高临床医生对结核性胸膜炎的诊断水平,何时进行局部治疗,并且能协助预后评估㊂5.8其他诊断方法5.8.1细胞因子关于胸腔积液中细胞因子研究较多,主要I L-2㊁I L-6㊁I L-3㊁I L-16㊁I L-18㊁肿瘤坏死因子-α(T N F-α)㊁可溶性白介素-2受体(s I L-2R)㊁可溶性白细胞介素6受体(s I L-6R)㊁血管内皮生长因子(V E G F)㊁C反应蛋白(C R P)㊁降钙素原(P C T)等㊂C h e n等[28]研究发现胸水中I L-1β㊁I P-10㊁I L-13㊁γ-干扰素和成纤维细胞生长因子(b F G F)在结核性性胸膜炎时明显升高,用于鉴别恶性胸腔积液㊂5.8.2代谢组学分析冯爽等[29]应用代谢组学分析技术筛选结核性胸膜炎患者胸液生物标志物,发现17a㊁20a-二羟基胆甾醇㊁磷脂[20:4(8Z,11Z,14z, 17z)](1188670.00)㊁生育三烯酚(1051760.00)㊁磷脂(O-18:0)(434394.00)与肺癌组㊁细菌性胸膜炎组及心衰组有明显差异,为寻找结核性胸膜炎的特征标志物及早期诊断提供了新的帮助㊂目前这些检测的特异度及敏感度并不优于胸腔积液中A D A㊁I F N-γ及P C R㊂5.8.3积分模型对于复杂疾病的诊断很难通过少数的诊断指标达到确诊目的,多数采用指定综合性诊断策略的方式进行诊断,其中一种方式是利用多项试验结果的积分系统以期提高诊断准确度㊂孙勤等[30]选用7项因素筛选入模型中,分别为体温> 38ħ(1分)㊁结核菌素试验阳性(1分)㊁血C反应蛋白(C R P)>26m g/L(1.5分)㊁胸水淋巴细胞比值ȡ85%(1分)㊁胸水蛋白ȡ49g/L(1分)㊁胸水A D Aȡ43U/L(2.5分)㊁血及胸水结核抗体任一阳性(2分)㊂取分值ȡ6.0分时,敏感度㊁特异度与准确度分别为90.1%㊁94.3%和92.1%㊂张义宏等[31]以年龄㊁体温㊁胸液A D A㊁血清C R P4个指标建立积分模型, (A D A>45U/L7分,>30U/L3分;发热>37.8ħ2分;年龄<35岁2分;C R P>23m g/L2分)㊂积分ȡ7分为预测结核性胸腔积液的截点,其敏感度㊁特异度与准确度分别为95.4%㊁96.6%和96.0%㊂诊断评分模型简单易行,对于鉴别结核性与非结核性胸腔积液疾病有一定的价值㊂5.9诊断流程结核性胸膜炎诊断第1步包括胸水生化㊁微生物学及痰抗酸染色㊂如果胸液为渗出液,细胞分类以淋巴细胞为主,且未发现瘤细胞, A D A可作为初筛检查㊂如果A D A超过70U/L,可以考虑为结核性胸膜炎,并进行抗结核治疗㊂如果A D A在40~70U/L之间,结核性胸膜炎可作为可能诊断,如患者临床症状不典型,需行细针胸膜盲检或胸腔镜㊂如果A D A小于40U/L,不考虑结核性胸膜炎,没有必要再进行其他有关结核性胸膜炎的㊃1501㊃‘临床荟萃“2016年10月5日第31卷第10期 C l i n i c a l F o c u s,O c t o b e r5,2016,V o l31,N o.10Copyright©博看网. All Rights Reserved.操作㊂如果患者有典型的结核性胸膜炎的临床表现,需胸膜活检或胸腔镜进一步明确诊断[32]㊂见图1㊂图1结核性胸膜炎诊断流程5.10诊断方法①起病较急,常有发热㊁胸痛㊁干咳㊁呼吸困难等症状,既往有结核病史或结核病接触史,发病前或发病时有关节痛㊁疱疹性结膜角膜炎㊁结节性红斑等结核超敏症状和体征㊂P P D强阳性也有重要参考意义,但阳性率为60%~70%㊂②胸片显示肋胸膜腔或包裹性胸腔积液㊁叶间积液或肺底积液各相应表现㊂③超声有液性暗区及胸膜增厚表现㊂④胸腔穿刺可抽出以淋巴细胞占优势的草黄色液,偶为血性渗液㊂⑤胸液抗酸染色(+)或培养(+)或P C R(+)而肿瘤细胞(-)及各项肿瘤标志物(-)㊂⑥胸膜活检结核菌培养(+)或组织病理有干酪坏死性肉芽肿改变㊂⑦胸液中A D Aȡ45~57 U/m l或胸液A D A/血A D A比值>1.0~1.5㊁胸液中γ干扰素㊁T N F-α增高等㊂⑧抗结核治疗,体温迅速下降,胸液吸收乃至消失㊂凡具第1~4项合并第5~6项中任何一项者可确诊㊂第7~8项具有重要临床参考意义[33]㊂尽管结核性胸膜炎的诊断技术及方法的研究有了较大的推进,但仍有约20%结核性胸膜炎经多方面检查不能明确病因㊂结核性胸膜炎的诊断对临床来说仍是一大挑战,在所有检查中,A D A和I F N-γ敏感度及特异度最高,但它们仅仅是炎症反应过程中的生物标志物,并不能证实就是存在结核菌㊂P C R技术和血清学检查不断进展,但仍需提高其敏感度㊂孔忠顺等[34]认为仍需通过新的技术和手段寻找新的结核性胸膜炎诊断技术及方法,并采用大数据研究的手段,建立可自我完善更新的动态结核性胸膜炎综合诊断策略㊂6治疗6.1抗结核药物结核性胸膜炎的化疗原则与活动性结核相同,坚持早期㊁联合㊁规律㊁全程及足量的五大原则㊂其中早期治疗较肺结核更为重要㊂我国针对结核性胸膜炎的化学治疗方案推荐为[35]:①2H R Z E/10H R E;强化期:异烟肼㊁利福平㊁吡嗪酰胺㊁乙胺丁醇每日1次;继续期:异烟肼㊁利福平㊁乙胺丁醇,每日1次,共10个月;②2H3R3Z3E3/ 10H3R3E3;强化期:异烟肼㊁利福平㊁吡嗪酰胺㊁乙胺丁醇,隔日1次;继续期:异烟肼㊁利福平㊁乙胺丁醇,隔日1次,共10个月㊂不少学者认为,结核性胸膜炎是少菌的,可采用6个月方案㊂马玙教授认为结核性胸膜炎的发生与传播途径不同,不能一概而论㊂如在高耐药地区宜采用H R Z E方案,免疫功能低下患者疗程宜12个月或以上,同时并发活动性肺结核或肺外结核㊁胸膜炎来源于胸椎结核㊁肺门纵隔淋巴结核㊁或并发于全身播散性结核病时疗程也宜长至12个月或以上㊂结核性胸膜炎与其他类型结核病一样,在强化期治疗中可出现暂时恶化现象与治疗效果相反的矛盾反应,也称为类赫氏反应㊂当出现以下情况时,应首先考虑类赫氏反应[36],并继续维持原方案:①新增肺内结节影在治疗2~4个月出现,病灶在外周胸膜下或叶间裂旁,胸液基本吸收;②无明显发热中毒症状和白细胞异常等明显肺部感染的依据;③癌胚抗原(C E A)正常,以及和肿瘤恶化的倍增时间不相符;④无耐药结核病的细菌学依据㊂6.2胸腔穿刺㊁置管及注药胸液中纤维蛋白不断沉积㊁细胞碎片阻塞和组织炎症对淋巴管的压迫易导致胸膜肥厚㊁粘连,常规胸腔穿刺不能1次将积液全部抽取,反复多次胸穿也不能解决已形成的纤维分隔,胸腔置管在治疗结核性胸膜炎取得较好效果,有研究认为应用弹性导丝分割加中心静脉导管内置术[37],缠绕胸水中的纤维漂浮物减少分隔形成,并可把胸腔内已形成的粘连带绞开,破坏包裹形成的小房,有利于胸液完全抽出,减少并发症㊂当胸液吸收缓慢㊁逐渐局限化,或有形成脓胸趋向者,可考虑注入异烟肼及(或)链霉素(阿米卡星)及(或)利福霉素等以提高局部药物浓度,还可并用地塞米松,以防止形成分房性积液及胸膜肥厚[33]㊂6.3糖皮质激素早期使用激素可以迅速的缓解中毒症状,减少和防止胸膜增厚粘连,但是不良反应的发生率将增高[38]㊂目前将结核性胸膜炎视为并用糖皮质激素的相对适应证,如并发心包炎㊁脑膜炎或大量胸液㊁积液增长迅速㊁高热不退则在有效抗结核㊃2501㊃‘临床荟萃“2016年10月5日第31卷第10期 C l i n i c a l F o c u s,O c t o b e r5,2016,V o l31,N o.10Copyright©博看网. 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结核性脓胸是怎么回事？
结核性脓胸是怎么回事？
*导读：本文向您详细介绍结核性脓胸的病理病因，结核性脓胸主要是由什么原因引起的。
*一、结核性脓胸病因
*一、发病原因
胸腔因为结核菌感染而积脓即结核性脓胸。
结核杆菌感染多数来自肺内结核病灶，结核菌侵犯胸腔的途径：经淋巴或血液循环引起感染，少数可由胸膜腔邻近的结核灶(如脊柱或胸壁结核)破溃直接侵犯胸膜，人工气胸或肺结核手术时胸腔污染或并发支气管-胸膜瘘时发生。
脓胸也是人工气胸或手术治疗肺结核的合并症。
骨结核或胸壁结核也可侵入胸腔。
结核性脓胸合并混合感染时，由于细菌的超强感染力或继发于胸腔穿刺、置管术的损伤，可发生支气管-胸膜瘘。
经常因为诊断、治疗延迟较久而形成慢性脓胸。
*二、发病机制
结核菌感染胸腔的初期，发生急性炎变、充血、渗出，形成散在结核结节，胸腔积液为浆液性，含白细胞及纤维蛋白，经过一段较长时间逐渐变为慢性结核性脓胸，纤维板厚而坚硬，并常有钙化。
纤维板收缩使肋间隙变窄，肋骨变形呈截面三角形，肋
间肌肉萎缩，脊柱凸向健侧。
脓胸可以是局限性的或全脓胸。
有时脓胸向肋间破溃，甚至侵犯肋骨，形成寒性脓肿或破出皮肤形成皮肤窦道，长期流脓不止。
*温馨提示：以上就是对于结核性脓胸病因，结核性脓胸是由什么原因引起的相关内容叙述，更多有关结核性脓胸方面的知识，请继续关注疾病库，或者在站内搜索“结核性脓胸”找到更多扩展内容，希望以上内容可以帮助到您！。
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常规排 除泌尿系感 染等潜在性感染灶 的存在 。行右侧 肺穿 刺， 病理组织学报告 ： 肺干酪性病变 ； 入院 １ ０ｄ后复查 胸部
作 者 简介 ： 兆 昌 ， ，９２年 ２月 生 ， 治 医师 ， 汾 县 人 梁 男 １６ 主 襄
民 医 院 。４ ５０ ０ １０
肺 结核 合 并 结核 性 脓 胸 一例
原 平 市第 一 人 民 医 院 （ ３ １ ０ 庞 玉婵 ０４０ ）
患者男 ，ｌ岁。主 因突发寒 颤 ， ６ 高热 ， 左侧胸 痛 ２ 伴 ０
肋轻 叩痛 ， 部呼 吸音 清 ， 闻胸 膜摩 擦音 ， 局 未 心音 有 力 ， 律
与皮样间质肉瘤 、 类癌 、 其他 血管瘤甚 至恶性淋 巴瘤混 淆。 临床治疗多采取局部切除 ， 预后 良好 。
参 考 文 献
１ 任立 群 ， 吕宁 ．气管血 管球 瘤 ．中华病 理杂志 ，０ ５，４ ２ ： ２０ ３ （ ）
１ ５． ２
（ 稿 日期 ：０ ７０ —４ 收 ２ ０ —９０ ）
ＣＩ ： ＂ ①双肺上叶陈旧型厚 壁空洞形成 ； 示 ②双肺下叶背段 、 左肺 舌叶炎性 渗 出改变 ， 厚壁 空洞 形成 ； 伴 ③左 侧少 量 积
院。入院后 查 体 ： 温 ３ ． ， 体 ９ １℃ 脉搏 １４次 ／ ｉ， 吸 ２ ０ ａ ｒｎ呼 ４
次／ ｉ， ａ ｒ ｎ 血压 ９ ／ ０ｒｒ ｉ， 志清 楚 ， ０ ６ ｎＦｇ 神 ｎ 慢性 病容 ， 消瘦 体
１ ８ｍｇＬ ０ ／ 。排 除 牙周 脓肿 、 肛周 脓 肿及 瘘管 、 窦道形 成 。 腹部 Ｂ超排 除 肾周 围脓肿及 前列 腺周 围脓 肿。反复查 尿
肺结核 ， 给予四联抗结 核药 物 ， 异烟 肼 ０． 、 ３ｇ 利福 平 ０ ４ ．５ ｇ吡嗪酰胺 ０ ５ｇ每 日 ３次 口服 ， 、 ． 乙胺 丁醇 ０ ７ ， 日 ｌ ．５ｇ 每
明， 核稍大 ， 圆形或卵圆形 ， 位于细胞 中央 有的血管少 ， 主 要是成 片的血管球 细胞 。电镜检查血管球瘤 细胞胞 质充满 肌丝并表现 为局灶性聚集 。血管球瘤 在形态上或在组织 发 生上与平滑肌母细 胞瘤密切 相关 ， 以致 有时不 能将两者 区 分开来 。光镜下病理分 型： 实体型 、 管型 、 血 黏液型 、 酸细 嗜 胞型 ， 实体型可 与汗腺 肿瘤 、 色素细 胞瘤 及转 移 癌相 混 黑 淆。免疫组织化学示波形 蛋白、 肌动蛋 白、 肌球 蛋白及基 膜 成分阳性 ； 网织染色示 网织纤 维围绕单 个细胞 。本病 例根 据病理学特征诊断 为 胃血管 球瘤 ， 免疫 组织化学 的结果 支
质 。 双肺 呼 吸 音 清 ， 闻干 湿 性 口 未 罗音 ， 下 肺 腋 中 线 ８ 左 ～９
液。同时 ， 双侧胸 腔 Ｂ超示 ： 左侧胸 腔第 ７ ～９肋 间可 见深
约 ４ ７ｃ 无回声暗区 ， ． ｍ 内可见高 回声斑 （ 积液 黏稠 ）右侧 ，
胸 腔 未 见 异 常 。腹 部 Ｂ超 示 ： 、 、 脏 、 肾未 见异 常 。 肝 胆 脾 双
℃， 有时伴寒颤 ， 左下胸部 隐痛 ， 无头痛 、 痛 、 腰 眼眶痛 ， 关 无 节肿痛 。在 当地 （ 乡镇 医院） 胸部 正位 片示 ： 肺继 发性 拍 双
美辛 ２ ５ｍｇ可暂 时退 热 ， 大汗淋 漓 ， 但 血压 下 降至 ７ ／０ ０４ ＩＦ Ｈ ｎｌ ｇ左右。给予血浆 、 ｌ 脂肪乳 、 复方氨基 酸等 支持 综合 性治 疗 ， 考虑患者肺结核合并其他潜在 性感染病变 ， 实验室 检查肥达反应 （一） 布 鲁杆 菌凝 集试 验 （ ， ， 一） Ｃ反 应 蛋 白
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山西医药杂志 ２０ ０ ８年 １月第 ３ ７卷第 １ 期
Ｓ ａｘ Ｍｅ ，ａ ｕｒ ０ ８ Ｖｏ．７ Ｎｏ １ ｈｎ ｉ ｄＪＪｎａｙ２ ０ ， １ ， ． ３
・
９ ・ ５
讨论
血管球瘤被认 为是动 脉与静 脉吻合处的血管球
持上述诊断。并排除了间质瘤 ， 血管 内皮细胞 、 神经 内分泌 细胞和上皮 细胞来 源 的肿瘤 。波 形 蛋 白、 动蛋 白 、ＭＡ 肌 Ｓ 及肌球蛋 白阳性 ， 而肌 红蛋 白、 横纹肌 阴性 ， 网织染 色示 网
体形成的 良性肿瘤 ， 而动静 脉吻合 多位 于四肢 末端 ， 此 ， 因 四肢末端尤其是指 （ ） 趾 甲下为本病 的好 发部位 。肌 肉 、 、 肠
肺、 气管 …等也有文献 报道。血管 球瘤 主要依据 其组织 病
理学特点并辅 以免疫组织化学和 网织 染色可明确诊 断。镜 下： 血管球瘤 由绕 着大小 不等 的扩 张血 管排列 的上皮样 细
静脉滴 注 ， 。患者仍稽 留高热伴 寒颤 ， ６ｄ 发热时 给予吲哚
余天入院。患者 ４ 余 年前 曾患肺结核 ， 予链霉素肌 肉注 ０ 给 射１ 个月 ， 不正规 、 非全程 、 非联合用药后症状改善 ， 之后 再 无咳嗽 、 痰 、 咯 盗汗 、 力 等结 核 症 状 ， 相关 复 查 资 料。 乏 无 ２０ ０ ７年 ６月 １ ４日无明显诱 因 出现发热 ， 体温持续 ３ ９～４ ０
胞组 成 ， 胞 大 小 一致 呈 圆 形 或 立 方 形 ， 质淡 红 色 或稍 透 细 胞
织纤 维围这
叶组织的平滑肌母 细胞。血 管球瘤在 胃窦部为仅次于皮肤 的第 二个常见部位 ， 在肌层 内形成结节 ， 极少长大到足 以引 起临床症状 ， 所有报告 病例均 呈 良性经 过。虽然 伴 多发性 损害的一例发生了广泛 的血管 内播散。多发病 例罕 见 ， 可