2017 ACC专家共识：口服抗凝药患者出血管理的决策路径
2017 ACC专家共识口服抗凝药患者出血管理的决策路径
2017 ACC专家共识:口服抗凝药患者出血管理的决策路径[定义]:主要出血:导致血流动力学改变关键部位出血需要输注红细胞≥2单位血红蛋白下降≥2g非主要出血:其她出血,也可能需要处理或者住院逆转药物:VitK血浆凝血酶原复合物浓缩剂(PCCs)特异性逆转药物:idarucizumab(Praxbind)[出血评估]病史,体格检查(生命体征),评估血流动力学就是否受影响(持续)判断出血发生时间、出血部位、严重程度就是否还在继续出血最后一次抗凝药时间,剂量,就是否存在过量就是否合并症或并发症导致的出血:抗血小板治疗,血小板减少症,尿毒症,肝功能不全[出血严重程度定义]主要出血:1、关键部位出血颅内出血或其她中枢神经系统出血心包出血气道出血(包括后鼻腔),胸腔出血,腹腔出血,后腹膜出血关节内出血,肌肉内出血(胃肠道出血不认为就是关键部位)2、血流动力学不稳定心率增快,血压下降,收缩压＜90mmHg,收缩压下降>40mmHg持续有创平均动脉压监测更优,临界值65mmHg排尿量<0、5ml/kg/h3、血红蛋白下降≥2g 或需要输注红细胞≥2单位血液浓缩可能导致血红蛋白检测值比实际高[实验室检查]PT/INR,APTT特异性检查达比加群:Dilute TT,ECT,ECATT敏感TT正常:排除达比加群血药浓度有关,TT延长无临床意义利伐沙班/阿哌沙班:Xa抗体检测[主要出血处理]1、停服抗凝药物2、局部止血3、注意血容量,抗休克,建议使用等渗晶体液补充血容量(0、9%氯化钠或乳酸林格氏液),不同的晶体液之间没有区别, 没有证据表明胶体液优于晶体液。
使用大量氯化钠的时候,注意高氯血症与高氯血症酸中毒。
4、纠正酸中毒、低血钙5、输血上消化道出血采用更积极的输血策略改善预后有症状性贫血或活动性出血的患者,目标血红蛋白≥7g/L有潜在的冠脉病变或冠心病患者,目标血红蛋白≥8g/L血小板≥5万冷沉淀:纤维蛋白原≥100mg/dL6、特异性处理(手术,介入,内镜)外伤患者在3小时内使用氨甲环酸,减少出血,降低总体死亡率7、合并疾病肾功能不全达比加群80-85%由肾脏排泄根据实验室检查明确达比加群血液残留情况,决定就是否需要重复使用逆转药物尿毒症相关的血小板功能障碍:醋酸去氨加压素,冷沉淀血透肝功能不全血栓弹力图评价止血功能可以考虑使用氨甲环酸或6-氨基己酸门静脉高压与食管静脉曲张的患者慎用血浆[非主要出血处理]1、局部止血2、需要住院、手术、输血:暂停口服抗凝药,一般不使用VitK以外的逆转药物不需要住院、手术、输血:如果有指征,可以继续口服抗凝药3、如果患者同时口服抗血小板药,权衡4、询问顺势疗法或自然疗法[逆转药物使用]1、VKAs:关键部位或危及生命的主要出血:5-10mg VitK ivgtt4F-PCC 按INR 25,35,50u/kg1000u 4F-PCC(ICH 1500u)/血浆10-15mL/kg其她主要出血:5-10mg VitK ivgtt需要住院、手术、输血的非主要出血:2-5mg VitK po/iv2、达比加群:关键部位或危及生命的主要出血:idarucizumab(Praxbind) 5g iv/4F-PCC/aPcc 50U/kg iv口服活性炭其她主要出血:非主要出血3、FXa抑制剂:关键部位或危及生命的主要出血:4F-PCC/aPcc 50U/kg iv口服活性炭。
17-抗凝或抗血小板药物治疗患者接受区域麻醉与镇痛管理的专家共识(2017)
抗凝或抗血小板药物治疗患者接受区域麻醉与镇痛管理的专家共识（2017）王秀丽王庚（共同执笔人）冯泽国江伟李军张兰陈绍辉金善良袁红斌徐懋（共同执笔人）郭向阳（共同负责人）止血机制正常的患者，区域麻醉导致封闭腔隙内（颅内、眼内或椎管内等）血肿和神经压迫损伤等严重并发症的概率很低。
但对于使用抗凝、抗血小板等抗血栓药和其他导致止血异常的患者（创伤、大量失血、肝功能异常和DIC等），区域麻醉导致血肿的风险增加。
一旦发生椎管内血肿或其它深部血肿，可能造成严重的不良后果，如截瘫、神经损伤、明显失血、气道梗阻等。
近年来，随着心脑血管疾病发病率的升高，服用抗血栓药物预防血栓的患者也日益增多。
房颤、静脉血栓、机械瓣膜置换术后、冠脉支架置入术后等患者，通常会应用抗血栓药。
此类患者接受区域麻醉时，其止血功能的异常增加了区域麻醉的风险。
对于围术期使用抗血栓药的患者，区域麻醉时机的选择很重要。
麻醉科医师应该掌握常用抗血栓药的基本特点，选择合适的时机，将该类患者应用区域麻醉的风险降到最低。
不同的患者，药物的代谢亦不同，应注意凝血功能的检查。
熟悉抗血栓药物的药理特点并结合凝血功能检查，有助于麻醉科医师做出更加合理的选择。
本专家共识参考国内外相关指南，结合心脑血管及深静脉血栓用药和区域麻醉的应用，为抗凝或抗血小板药物治疗患者的区域阻滞管理提供意见，规范围术期的相应管理，供麻醉科医师和相关医务人员参考。
一、常用抗血栓药的基本药理临床常用抗血栓药可分为抗凝血酶药、抗血小板药及纤维蛋白溶解药等。
中草药和抗抑郁药也有改变凝血功能的作用。
各类药物的基本药理作用简述如下。
（一）抗凝血酶药1.间接凝血酶抑制剂①肝素（UFH）：是一种分子量在15 000~18 000 D的粘多糖。
UFH主要通过与抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）结合，增强后者对活化的凝血因子Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ的抑制作用。
其后果涉及阻止血小板凝集和破坏，妨碍凝血激活酶的形成；阻止凝血酶原变为凝血酶；抑制凝血酶，妨碍纤维蛋白原变成纤维蛋白。
新型口服抗凝药相关出血的应对策略进展
新型口服抗凝药相关出血的应对策略进展张广求;张美祥;王树平【摘要】新型口服抗凝药(Novel oral anticoagulants,NOACs)在国内外最新的抗凝指南中地位逐渐上升.与华法林相比,NOACs药代动力学可预测,抗凝疗效确切,引起出血特别是颅内出血的风险较低.大多数患者仅需观察或对症支持治疗,随着药物的清除,出血即可停止.但在发生危及生命的严重出血或需要紧急手术时,应迅速采取应对策略,结合最新的专家共识及指南,逆转NOACs的抗凝作用.【期刊名称】《药品评价》【年(卷),期】2018(015)022【总页数】4页(P17-19,28)【关键词】新型口服抗凝药;出血;逆转剂;应对策略;专家共识【作者】张广求;张美祥;王树平【作者单位】湖北省黄冈市中心医院药剂科,湖北黄冈 438000;湖北省黄冈市中心医院药剂科,湖北黄冈 438000;湖北省黄冈市中心医院药剂科,湖北黄冈 438000【正文语种】中文【中图分类】R973+.2抗凝治疗是血栓栓塞性疾病的主要治疗和预防措施。
新型口服抗凝药(Novel oral anticoagulants，NOACs)是临床研究的热点之一，抗凝疗效确切，在国内外最新的抗凝指南中，地位逐渐上升，包括直接凝血酶抑制剂达比加群酯，和直接Xa因子抑制剂利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班以及贝曲沙班。
NOACs主要影响血栓形成过程中的两个重要靶点—凝血酶和凝血因子Xa，从而发挥抗凝作用。
与华法林相比，NOACs的优势之一是药代动力学可预测，抗凝疗效确切，引起出血特别是颅内出血的发生率较低。
尽管出血发生率低于或不劣于华法林，但在发生危及生命的严重出血或需紧急手术时，迅速采取应对策略逆转NOACs的抗凝作用，尤为重要。
1 及时停药NOACs的t1/2较短，其中，达比加群酯12～17h，利伐沙班5～13h，阿哌沙班8～14h，依度沙班6～10h，贝曲沙班20h。
一旦发生出血，可选择暂时停药，进行密切观察，随着药物的清除，出血可自发停止。
2020华医网医学继续教育答案
国家一类学分一．病毒性传染病快速检测方法的原理及发展趋势人副流感病毒的病原学特征及流行病学规律1、下列关于几个亚型的HPIV的季节流行特征的说法中，错误的是 C2、HPIV的治疗中（）只能在早期使用 B3、下列有关于HPIV的说法中，错误的是 D4、HPIV的实验室检测手段有 A5、有关HPIV的病原学特征说法错误的的是 B6、有关于HPIV的致病谱，下列说法中错误的是 D人呼吸道合胞病毒的病原学特征及流行病学规律1、HRSV的病原学特征不包括 B2、（）是目前临床上唯一用于治疗HRSV感染的药物 A3、关于HRSV的流行病学规律的说法中，错误的是 C4、下列选项中（）属于HRSV的实验室检测 B5、成功的HRSV疫苗必须具备以下（）要素 E6、HRSV的致病机包括 E7、下列关于HRSV的临床表现中错误的是 B人禽流感病毒及实验室检验技术1、人禽流感病毒核酸检测，分子信标法的缺点2、血凝（HA）试验原理是HA能与人或其它动物多种红细胞表面（）受体结合引起红细胞凝集 B3、病毒分离培养法中，MDCK细胞对（）相毒株比较敏感 A4、人禽流感病毒在感染细胞内的复制过程，不包括以下哪项 C5、人禽流感病毒检测接种鸡胚，样本需要在温度33-35℃、湿度 40-60%条件下孵育 A6、血抑（HI）试验结果判读时 B7、一般来讲，（）亚型病毒同普通流感所致临床表现类似 C8、人禽流感病毒基因组为（）个分节段单股负链RN A C9、人禽流感病毒核酸检测，以下哪项不属于SYBR GreenⅠ法的缺点 D10、微量血抑（HI）试验应制备相应亚型的（）个血凝单位的抗原 B11、中国流感/人禽流感监测信息系统至少有（）个国家级网络实验室 A12、人禽流感病毒核酸检测，罗氏454/GS FLX测序仪的整个实验步骤不包括以下哪项 B13、以下哪项不属于人禽流感病毒核酸检测方法 DH7N9等禽流感病毒及实验室检验技术1、普通PCR与实时荧光PCR的比较，认识错误的是 A2、微量血抑试验需制备相应亚型的（）个血凝单位的抗原 D3.双抗体夹心ELISA法检测的缺点是 E4.以下哪项不是人H7N9病例的临床特征 D5.H7N9等禽流感病毒的血清抗体检测，急性期与恢复期血清血抑滴度必需呈（）倍差异，方定义为阳性 E6.目前能够感染人的禽流感病毒的亚型中，以感染（）的患者病情重，病死率高 B7.2016年9月至12月26日，共报告H7N9禽流感病例79例，目前死亡12人，具体分析其中存在哪些特征 B8.以下对禽流感病毒的认识，错误的是 A9.血抑（HI）试验结果的判读，在红细胞对照出现完全沉淀、病毒对照出现完全凝集的情况下，将反应板作（）倾斜，从反应板背侧观察 C10.以下哪项不属于免疫胶体金快检技术的优点D11.甲型流感病毒根据HA和NA的抗原性不同可分为（）个HA亚型和（）个NA亚型 A12.胶体金试纸条检测结果应在（）分钟读取 C二．国内外血凝学指南解读与实践2017ACC非瓣膜病房颤患者围手术期抗凝管理决策的专家共识解读1、CHA2DS2-VASc 积分≥（）分的个体优选口服抗凝剂（OAC）而非抗血小板治疗 C2、CHA2DS2-VASc 积分≥（）分分时提示出血风险增高 D3、对于服用VKA、低危血栓栓塞风险（<5%/y）、CHA2DS2-VASc评分≤（）分、无缺血性卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）或血栓栓塞病史的患者，术前停用VKA，不桥接抗凝 A4、在重新启动抗凝治疗前，要明确是否完全止血。
干货丨抗凝药交叉使用，注意事项必备
干货丨抗凝药交叉使用，注意事项必备抗凝药物通过干扰凝血因子，可以阻止血液凝固，预防血栓栓塞。
常用抗凝药物分为注射用及口服抗凝药，前者包括肝素类、比伐卢定、阿加曲班，后者包括华法林、达比加群、利伐沙班、艾多沙班等。
临床实践中，抗凝药物交叉使用的情况并不少见，如急性冠脉综合征（ACS）或经皮冠脉介入术（PCI）围术期、非瓣膜性房颤治疗、肺栓塞或静脉血栓栓塞的预防和治疗、外科围术期等。
本文重点介绍抗凝药物交叉使用的注意事项。
一不同情况下抗凝药物的选择PCI 围术期抗凝根据2017年ESC指南，所有直接PCI 患者均推荐在抗血小板治疗的同时进行抗凝治疗，推荐常规使用普通肝素（I，C），可以考虑使用依诺肝素或比伐卢定（IIa，A），不推荐使用磺达肝葵钠。
对于肝素诱导的血小板减少症（HIT）患者，直接PCI 时推荐使用比伐卢定作为抗凝剂（I，C）。
2018年PCI 围术期非口服抗凝药物临床应用中国专家共识，对非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS）患者PCI 围术期抗凝治疗的药物选择进行了推荐，如下表所示。
房颤患者血运重建治疗后的抗凝方案对于服用新型口服抗凝药（NOAC）的房颤合并冠心病患者，血运重建前后的抗凝治疗方案如下图所示。
图1. 房颤患者行血运重建后的抗凝治疗流程。
房颤患者导管消融围术期的抗凝治疗术前：房颤导管消融治疗时参照房颤复律患者的抗凝治疗指南。
若房颤持续48小时及以上或不确定持续时间，术前需要系统抗凝治疗3周，建议行经食管超声心动图检查，确定是否存在血栓。
且所有患者术后系统抗凝治疗2个月。
窦律或房颤持续48小时以内，可考虑行经食管超声心动图检查，排除左房血栓。
抗凝治疗建议使用华法林。
术中：穿刺房间隔后即肝素化，调整肝素用量并保持激活全血凝固时间（ACT）300~400 s。
术前华法林抗凝治疗的患者，术中仍应肝素化，肝素用量不变。
术后应用鱼精蛋白抵消肝素作用。
术后：低分子量肝素或普通肝素过渡后，继续华法林抗凝治疗，也可选择直接凝血酶或Xa因子抑制剂。
抗凝门诊标准操作规程专家共识
抗凝门诊标准操作规程专家共识抗凝治疗在临床中的应用日益广泛，涉及血栓栓塞性疾病的预防和治疗。
随着抗凝药物的多样化，制定规范的抗凝门诊操作规程显得尤为重要。
本文将介绍抗凝门诊标准操作规程的专家共识，旨在提高抗凝治疗的安全性和有效性。
抗凝门诊标准操作规程（以下简称SOP）是为了规范抗凝治疗过程，提高医疗质量，减少不良反应而制定的操作规范。
本SOP适用于从事抗凝治疗的医护人员，包括但不限于医生、护士和药师。
在抗凝治疗中，常见的抗凝药物包括华法林、肝素、利伐沙班等。
华法林属于香豆素类抗凝药，通过抑制维生素K环氧化物还原酶而发挥抗凝作用。
肝素是一种天然的抗凝物质，通过与抗凝血酶结合而发挥抗凝作用。
利伐沙班是一种新型口服抗凝药，直接抑制Xa因子而发挥抗凝作用。
病历撰写：详细记录患者的病史、体征、检查结果和诊断等信息，以便为后续治疗提供依据。
检查准备：根据患者病情，确定所需的检查项目，如血常规、尿常规、心电图、超声心动图等。
确保患者充分了解检查目的和注意事项。
药物选择与剂量调整：根据患者病情和检查结果，选择合适的抗凝药物。
遵循SOP推荐的用药原则和剂量范围，确保治疗效果和安全性。
用药指导：向患者详细介绍药物的使用方法、不良反应及注意事项，确保患者充分了解并按时按量用药。
治疗效果评估：定期监测患者的凝血功能，根据检测结果调整药物剂量，以达到最佳治疗效果。
同时，密切患者病情变化，及时发现并处理不良反应。
随访与健康教育：建立患者随访制度，定期进行或面对面随访，了解患者用药情况、健康状况和生活方式。
针对存在问题进行健康教育，提高患者自我管理能力。
抗凝治疗是血栓栓塞性疾病预防和治疗的重要手段，规范的抗凝门诊操作有助于提高治疗效果和安全性。
医护人员在抗凝治疗过程中应患者的个体差异，根据患者的具体情况选择合适的抗凝药物和剂量。
用药过程中应密切患者的凝血功能变化和不良反应发生情况，及时调整药物剂量和处理不良反应。
抗凝门诊应建立完善的病历管理制度，确保患者信息的准确性和完整性，为治疗效果评估和随访提供依据。
17-抗凝或抗血小板药物治疗患者接受区域麻醉与镇痛管理的专家共识(2017)
抗凝或抗血小板药物治疗患者接受区域麻醉与镇痛管理的专家共识（2017）王秀丽王庚（共同执笔人）冯泽国江伟李军张兰陈绍辉金善良袁红斌徐懋（共同执笔人）郭向阳（共同负责人）止血机制正常的患者，区域麻醉导致封闭腔隙内（颅内、眼内或椎管内等）血肿和神经压迫损伤等严重并发症的概率很低。
但对于使用抗凝、抗血小板等抗血栓药和其他导致止血异常的患者（创伤、大量失血、肝功能异常和DIC等），区域麻醉导致血肿的风险增加。
一旦发生椎管内血肿或其它深部血肿，可能造成严重的不良后果，如截瘫、神经损伤、明显失血、气道梗阻等。
近年来，随着心脑血管疾病发病率的升高，服用抗血栓药物预防血栓的患者也日益增多。
房颤、静脉血栓、机械瓣膜置换术后、冠脉支架置入术后等患者，通常会应用抗血栓药。
此类患者接受区域麻醉时，其止血功能的异常增加了区域麻醉的风险。
对于围术期使用抗血栓药的患者，区域麻醉时机的选择很重要。
麻醉科医师应该掌握常用抗血栓药的基本特点，选择合适的时机，将该类患者应用区域麻醉的风险降到最低。
不同的患者，药物的代谢亦不同，应注意凝血功能的检查。
熟悉抗血栓药物的药理特点并结合凝血功能检查，有助于麻醉科医师做出更加合理的选择。
本专家共识参考国内外相关指南，结合心脑血管及深静脉血栓用药和区域麻醉的应用，为抗凝或抗血小板药物治疗患者的区域阻滞管理提供意见，规范围术期的相应管理，供麻醉科医师和相关医务人员参考。
一、常用抗血栓药的基本药理临床常用抗血栓药可分为抗凝血酶药、抗血小板药及纤维蛋白溶解药等。
中草药和抗抑郁药也有改变凝血功能的作用。
各类药物的基本药理作用简述如下。
（一）抗凝血酶药1.间接凝血酶抑制剂①肝素（UFH）：是一种分子量在15 000~18 000 D的粘多糖。
UFH主要通过与抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）结合，增强后者对活化的凝血因子Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ的抑制作用。
其后果涉及阻止血小板凝集和破坏，妨碍凝血激活酶的形成；阻止凝血酶原变为凝血酶；抑制凝血酶，妨碍纤维蛋白原变成纤维蛋白。
2024口服抗凝药居家管理专家共识(全文)
2024口服抗凝药居家管理专家共识（全文）摘要口服抗凝药广泛用于需行血栓栓塞性疾病防治患者的居家期间治疗，但抗凝药的不合理应用可能会导致血栓和出血等不良反应。
目前国内外尚无相关指南或共识对口服抗凝药居家期间的管理提供推荐性建议。
因此，中国药学会医院药学专业委员会组织国内临床药学、心血管外科、心血管内科、血管外科、呼吸科、检验科等相关领域专家梳理相关问题，发布口服抗凝药居家管理专家共识。
本共识主要内容包括口服抗凝药的药学监护要点，开展居家管理的流程和注意事项，以及居家管理时特殊情况的处理等，旨在提高口服抗凝药居家期间使用的安全性和有效性，减少不良事件发生。
合并血栓栓塞性疾病的患者需要长期或终身接受抗凝治疗。
抗凝药广泛用于深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）和肺栓塞的预防和治疗，以及心房颤动（简称房颤）、人工心脏瓣膜置换术后、髋关节或膝关节置换术后血栓形成的预防。
相较于肝素类等肠外抗凝药物，口服抗凝药使用方便，适合长期应用，目前普遍用于上述疾病的居家治疗。
口服抗凝药的不合理应用可引发栓塞和出血事件。
研究显示，华法林位列因药物不良反应导致急诊住院的十大药物之首，给患者健康造成严重伤害［1］。
居家用药管理是指医疗机构或专业人员为患者居家期间药物治疗提供个体化、全程的药学服务和健康知识普及，开展用药评估、用药教育，帮助患者提高用药依从性，保障用药的安全、有效、经济、合理［2］。
慢病患者居家治疗管理十分重要，但是掌握合理用药知识的居民占比仅26.05%［3］。
因此本共识的目的是规范口服抗凝药在居家期间的使用与监测，提高患者用药的安全性和有效性，促进提升我国口服抗凝药管理水平。
第一部分：共识制订方法一、共识发起机构与专家组成员本共识制订由中国药学会医院药学专业委员会（依托中南大学湘雅二医院）发起，专家组成员以临床药学专家为主体，同时邀请心血管外科、心血管内科、血管外科、呼吸科、检验科等相关领域专家参与。
抗凝或抗血小板药物治疗患者接受区域麻醉和镇痛管理的专家共识(2017版我国麻醉学的指南和专家共识)
抗凝或抗血小板药物治疗患者接受区域麻醉与镇痛管理的专家共识（2017）王秀丽王庚（共同执笔人）冯泽国江伟李军张兰陈绍辉金善良袁红斌徐懋（共同执笔人）郭向阳（共同负责人）止血机制正常的患者，区域麻醉导致封闭腔隙内（颅内、眼内或椎管内等）血肿和神经压迫损伤等严重并发症的概率很低。
但对于使用抗凝、抗血小板等抗血栓药和其他导致止血异常的患者（创伤、大量失血、肝功能异常和DIC等），区域麻醉导致血肿的风险增加。
一旦发生椎管内血肿或其它深部血肿，可能造成严重的不良后果，如截瘫、神经损伤、明显失血、气道梗阻等。
近年来，随着心脑血管疾病发病率的升高，服用抗血栓药物预防血栓的患者也日益增多。
房颤、静脉血栓、机械瓣膜置换术后、冠脉支架置入术后等患者，通常会应用抗血栓药。
此类患者接受区域麻醉时，其止血功能的异常增加了区域麻醉的风险。
对于围术期使用抗血栓药的患者，区域麻醉时机的选择很重要。
麻醉科医师应该掌握常用抗血栓药的基本特点，选择合适的时机，将该类患者应用区域麻醉的风险降到最低。
不同的患者，药物的代谢亦不同，应注意凝血功能的检查。
熟悉抗血栓药物的药理特点并结合凝血功能检查，有助于麻醉科医师做出更加合理的选择。
本专家共识参考国内外相关指南，结合心脑血管及深静脉血栓用药和区域麻醉的应用，为抗凝或抗血小板药物治疗患者的区域阻滞管理提供意见，规范围术期的相应管理，供麻醉科医师和相关医务人员参考。
一、常用抗血栓药的基本药理临床常用抗血栓药可分为抗凝血酶药、抗血小板药及纤维蛋白溶解药等。
中草药和抗抑郁药也有改变凝血功能的作用。
各类药物的基本药理作用简述如下。
（一）抗凝血酶药1.间接凝血酶抑制剂①肝素（UFH）：是一种分子量在15 000~18 000 D的粘多糖。
UFH主要通过与抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）结合，增强后者对活化的凝血因子Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ的抑制作用。
其后果涉及阻止血小板凝集和破坏，妨碍凝血激活酶的形成；阻止凝血酶原变为凝血酶；抑制凝血酶，妨碍纤维蛋白原变成纤维蛋白。
抗凝或抗血小板药物治疗患者接受区域麻醉与镇痛管理的专家共识(2017版中国麻醉学指南与专家共识)
For personal use only in study and research; notfor commercial use抗凝或抗血小板药物治疗患者接受区域麻醉与镇痛管理的专家共识（2017）王秀丽王庚（共同执笔人）冯泽国江伟李军张兰陈绍辉金善良袁红斌徐懋（共同执笔人）郭向阳（共同负责人）止血机制正常的患者，区域麻醉导致封闭腔隙内（颅内、眼内或椎管内等）血肿和神经压迫损伤等严重并发症的概率很低。
但对于使用抗凝、抗血小板等抗血栓药和其他导致止血异常的患者（创伤、大量失血、肝功能异常和DIC等），区域麻醉导致血肿的风险增加。
一旦发生椎管内血肿或其它深部血肿，可能造成严重的不良后果，如截瘫、神经损伤、明显失血、气道梗阻等。
近年来，随着心脑血管疾病发病率的升高，服用抗血栓药物预防血栓的患者也日益增多。
房颤、静脉血栓、机械瓣膜置换术后、冠脉支架置入术后等患者，通常会应用抗血栓药。
此类患者接受区域麻醉时，其止血功能的异常增加了区域麻醉的风险。
对于围术期使用抗血栓药的患者，区域麻醉时机的选择很重要。
麻醉科医师应该掌握常用抗血栓药的基本特点，选择合适的时机，将该类患者应用区域麻醉的风险降到最低。
不同的患者，药物的代谢亦不同，应注意凝血功能的检查。
熟悉抗血栓药物的药理特点并结合凝血功能检查，有助于麻醉科医师做出更加合理的选择。
本专家共识参考国内外相关指南，结合心脑血管及深静脉血栓用药和区域麻醉的应用，为抗凝或抗血小板药物治疗患者的区域阻滞管理提供意见，规范围术期的相应管理，供麻醉科医师和相关医务人员参考。
一、常用抗血栓药的基本药理临床常用抗血栓药可分为抗凝血酶药、抗血小板药及纤维蛋白溶解药等。
中草药和抗抑郁药也有改变凝血功能的作用。
各类药物的基本药理作用简述如下。
（一）抗凝血酶药1.间接凝血酶抑制剂①肝素（UFH）：是一种分子量在15 000~18 000 D的粘多糖。
UFH主要通过与抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）结合，增强后者对活化的凝血因子Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ的抑制作用。
国内外血凝学指南解读与实践-268-2019年华医网继续教育答案
2019年华医网继续教育答案-268-国内外血凝学指南
解读与实践
备注:红色选项或后方标记“[正确答案]”为正确选项
(一)2017ACC非瓣膜病房颤患者围手术期抗凝管理决策的专
家共识解读
1、下列关于房颤的说法，错误的是（）
A、房颤是一种以快速、无序心房电活动为特征的室性快速性心律失常[正确答案]
B、根据患者房颤基础病情况，分为瓣膜性房颤和非瓣膜性房颤
C、非瓣膜性房颤是指无风湿性二尖瓣狭窄、机械／生物瓣膜置换、二尖瓣修复情况下发生的房颤
D、房颤患者的血栓栓塞风险是连续的和不断变化的，对于房颤患者应定期评估其血栓栓塞风险
E、临床特点为心悸、脉律绝对不整
2、在重新启动抗凝治疗前，要明确是否完全止血。
术后出血风险低，维生素K 拮抗剂通常可在（）小时内和肝素桥接重新启动
A、2
B、6
C、12
D、24[正确答案]
E、不确定
答案详见：
3、对于服用VKA、低危血栓栓塞风险（<5%/y）、CHA2DS2-VASc评分≤（）分、无缺血性卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）或血栓栓塞病史的患者，术前停用VKA，不桥接抗凝
A、4[正确答案]
B、3
C、2
D、1
E、0。
如何处理抗凝治疗相关出血
抗凝治疗遇上出血，房颤遇上 ACS/PCI，这些你都做对了吗？抗凝是房颤患者治疗的基础，抗凝的同时也会带来出血并发症。
出血的评估和管理，尤其是长期服用非维生素 K 拮抗剂口服抗凝药物（NOAC）的房颤患者，发生出血后如何紧急处理，重启抗凝治疗是临床的重点和难点。
此外，对于急性冠脉综合征（ACS）或接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的房颤患者，既需要抗凝治疗又需要抗血小板治疗，如何制定最佳抗栓策略也是临床上的一个挑战。
抗凝治疗相关出血，全面评估是制定治疗策略的关键抗凝是房颤患者治疗的基石，抗凝药物所带来的出血风险亦不容忽视。
如何选用准确的出血风险评估成为制定抗凝治疗策略的关键。
2016 欧洲心脏病学会（ESC）房颤管理指南在HAS-BLED 评分（目前临床认为HAS-BLED 评分≥ 3 分为出血高风险）基础上进行了拓展，沿用HAS-BLED 评分，并结合其他因素综合判断患者的出血风险。
同时，指南强调高出血风险不意味着不需要抗凝治疗，不应将HAS-BLED 评分高视为抗凝治疗的禁忌证，而应谨慎评估获益风险，纠正增加出血风险的可控因素，如纠正高血压、酗酒等。
根据2016 ESC 房颤管理指南，在处理抗凝治疗相关出血时，应综合出血位置、发作时间、严重程度、用药情况、NOAC 末次给药时间等因素综合考虑评估，制定相应的治疗策略。
严重程度评估中，应及时评估关键部位是否有出血；患者的血流动力学是否稳定；临床上是否有明显出血，如血红蛋白降低≥ 2 g/dl 或需要输注至少 2 个单位的红细胞等因素判断出血是否严重。
2018 欧洲心律协会（EHRA）房颤管理指南推荐以NOAC 进行抗凝发生出血时的诊断思路：使用NOAC 时出血，应询问NOAC 末次服药时间，检测血清肌酐(清除率) 和血红蛋白，并快速评估凝血状态，甚至药物血浆浓度，评估出血严重程度，进行相应处理。
如患者出现致命性出血，逆转抗凝治疗非常关键。
研究证实，人凝血酶原复合物（PCC）可有效逆转大出血，有效止血率达70%-80%，患者30 天内栓塞发生率低。
指南丨口服抗凝药后出血，ACC新决策路径的要点
指南丨口服抗凝药后出血，ACC新决策路径的要点近日，美国心脏病学会（ACC）发布了口服抗凝药患者出血管理的专家共识决策路径，用来指导口服抗凝药物治疗患者的急性出血管理，为临床决策提供框架建议。
这是对2017年ACC同类文件的更新补充，重点在于直接口服抗凝药（DOAC）和维生素K拮抗剂（VKA）治疗患者的出血管理，全文发表在《美国心脏病学会杂志》（JACC）。
以下是该最新文件的一些要点总结。
决策路径图。
评估出血严重程度最新共识强调，心脏科医生应评估口服抗凝治疗患者的出血事件风险，与患者讨论降低未来出血风险的最佳方法。
在发现患者发生出血事件后，应立即评估出血的严重程度，并多次评估，确定治疗决策，从而实现保护器官功能、有效止血的目的。
满足大出血的标准是涉及关键部位的出血、导致血流动力学不稳定的出血、血红蛋白下降≥2 g/dl 的出血，以及需要输注≥2单位红细胞的出血。
其中关键部位出血的类型如下。
（1）颅内出血，包括脑实质内出血、硬膜下出血、硬膜外出血和蛛网膜下腔出血；（2）其他中枢神经系统出血，包括眼内出血、轴内或轴外脊髓出血；（3）心包填塞；（4）气道出血，包括后鼻出血；（5）血胸、腹腔内出血、腹膜后出血；（6）肢体出血，包括肌肉内和关节内出血。
不满足以上大出血标准的出血，可以认为是非大出血事件。
对于有临床意义的出血或需要紧急处理的出血患者，实验室检查有助于确定抗凝活性。
常用的测量指标包括凝血酶原时间、部分活化凝血酶时间等。
对于达比加群使用者，如果采用敏感试剂，若凝血酶时间或部分活化凝血酶时间正常，通常可以排除有临床意义的药物水平。
Xa因子抑制剂的使用者可以使用抗Xa因子指标。
当无法对抗凝效果定量检测时，如达比加群使用者的稀释凝血酶时间，Xa因子抑制剂使用者的抗Xa因子，可采用定性检测方法。
评估出血严重程度、管理大出血和非大出血流程。
管理出血大出血管理当患者发生大出血，任何需要住院、手术或输血的出血，在保持静脉和气道开放之外，患者应停用抗凝药和抗血小板药物，并开始采取措施控制出血源。
抗凝或抗血小板药物治疗患者接受区域麻醉和镇痛管理的专家共识(2017年版我国麻醉学指南和专家共识)
抗凝或抗血小板药物治疗患者接受区域麻醉与镇痛管理的专家共识（2017）王秀丽王庚（共同执笔人）冯泽国江伟李军张兰陈绍辉金善良袁红斌徐懋（共同执笔人）郭向阳（共同负责人）止血机制正常的患者，区域麻醉导致封闭腔隙内（颅内、眼内或椎管内等）血肿和神经压迫损伤等严重并发症的概率很低。
但对于使用抗凝、抗血小板等抗血栓药和其他导致止血异常的患者（创伤、大量失血、肝功能异常和DIC 等），区域麻醉导致血肿的风险增加。
一旦发生椎管内血肿或其它深部血肿，可能造成严重的不良后果，如截瘫、神经损伤、明显失血、气道梗阻等。
近年来，随着心脑血管疾病发病率的升高，服用抗血栓药物预防血栓的患者也日益增多。
房颤、静脉血栓、机械瓣膜置换术后、冠脉支架置入术后等患者，通常会应用抗血栓药。
此类患者接受区域麻醉时，其止血功能的异常增加了区域麻醉的风险。
对于围术期使用抗血栓药的患者，区域麻醉时机的选择很重要。
麻醉科医师应该掌握常用抗血栓药的基本特点，选择合适的时机，将该类患者应用区域麻醉的风险降到最低。
不同的患者，药物的代谢亦不同，应注意凝血功能的检查。
熟悉抗血栓药物的药理特点并结合凝血功能检查，有助于麻醉科医师做出更加合理的选择。
本专家共识参考国内外相关指南，结合心脑血管及深静脉血栓用药和区域麻醉的应用，为抗凝或抗血小板药物治疗患者的区域阻滞管理提供意见，规范围术期的相应管理，供麻醉科医师和相关医务人员参考。
一、常用抗血栓药的基本药理临床常用抗血栓药可分为抗凝血酶药、抗血小板药及纤维蛋白溶解药等。
中草药和抗抑郁药也有改变凝血功能的作用。
各类药物的基本药理作用简述如下。
（一）抗凝血酶药1.间接凝血酶抑制剂①肝素（UFH）：是一种分子量在 15 000~18 000 D 的粘多糖。
UFH主要通过与抗凝血酶Ⅲ（ AT-Ⅲ）结合，增强后者对活化的凝血因子Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ的抑制作用。
其后果涉及阻止血小板凝集和破坏，妨碍凝血激活酶的形成；阻止凝血酶原变为凝血酶；抑制凝血酶，妨碍纤维蛋白原变成纤维蛋白。
重磅！2017欧洲麻醉协会《围术期严重出血的管理》指南更新发布
重磅！2017欧洲麻醉协会《围术期严重出血的管理》指南更新发布围术期出血的管理是一个复杂多变的领域，维持出血病人生命体征在最佳状态需要多方面的评估和恰当的策略。
为了减少血制品的输注，提出了血液保护。
为了寻找新的输血替代方案，欧洲麻醉协会发布了围术期出血管理指南。
该指南在2013年首次发布，两年更新一次。
指南是基于目前循证医学的证据进行审查和总结所制定出来的一套方针策略。
2017年该指南在检测贫血和一些临床问题上提出了一些新的建议，让我们一起来学习一下吧。
表1：建议分级1．评估出凝血状态建议在行手术或有创操作前，应用对话或问卷式调查以明确患者的手术出血史或家族遗传性出血史。
1C相对于常规测定凝血功能如APTT，INR，血小板计数等，建议择期手术进行标准问卷式调查获得患者出血史和用药史。
1C围术期出血时，应以粘弹性止血剂试验（VHA）来指导止血剂的应用。
1C如果没有VHA凝血监测，建议依据传统的出血凝实验来指导止血剂的应用。
1C2．血小板功能的评估术前有明确出血史的患者才建议进行血小板功能测试。
2B术前血小板功能降低有临床症状或需抗血小板治疗的患者才建议进行血小板功能测试。
2B出血时间受多种因素干扰，不能作为术中出血的危险分层。
C3 术前和术后贫血的纠正围手术期贫血是成年人和儿童术中输血率和术后不良事件发生的强有力的预测因子。
B建议有出血倾向的患者在术前3-8周评估是否存在贫血。
1C如果存在贫血，建议明确贫血的原因（缺铁性，肾性还是炎症性贫血）。
1C术前：建议缺铁性贫血患者术前补铁。
1B建议静脉补铁。
1C未知原因或经治疗无效的贫血，建议使用促红细胞生成素。
2B如果患者在术前进行了自体血捐献，建议补铁或使用促红细胞生成素以防止术前贫血的发生，降低整体输血率。
2C术前贫血的患者，建议采用静脉补铁，药物应用和控制输血等综合治疗。
1C术前贫血的非癌症患者行择期大手术，建议贫血纠正后再进行手术。
1C术后：手术后贫血患者，建议静脉补铁。
《口服抗凝药患者出血管理的决策路径ACC专家共识》解读
《口服抗凝药患者出血管理的决策路径ACC专家共识》解读抗凝是房颤治疗的核心策略，对于静脉血栓的预防和治疗、心脏内血栓形成、既往血栓栓塞病史、心脏机械瓣置换术后、生物瓣术后早期（3个月）以及应用左心室辅助装置等心脏机械支持治疗的患者也需要抗凝。
随着人口的老龄化，以及检测技术的提高，越来越多的房颤及其他患者在接受抗凝治疗。
近来的研究提示，新型口服抗凝药物（Novel oral anticoagulants，NOACs）或直接口服抗凝剂（direct oral anticoagulants, DOACs）在房颤血栓栓塞事件预防中的获益风险比优于华法林，其在静脉血栓栓塞预防和治疗中的作用优于低分子肝素，随着这些证据的积累以及特异性拮抗剂的面市，新型口服抗凝药物的临床应用将逐渐普及。
抗凝治疗对这些患者带来的获益是明显的，但也伴随着出血风险的增加，并增加患者相关并发症的发生率和死亡率。
美国心脏病学会杂志（JACC）发布了《口服抗凝药患者出血管理的决策路径ACC专家共识》，该共识聚焦于因各种原因服用华法林或新型口服抗凝药物发生出血患者的管理流程制定，决策路径主要包括三个部分，即出血程度的判断、出血的治疗和管理和出血后的管理，后者包括评估患者是否有必要继续应用抗凝治疗，以及什么时间再开始抗凝治疗。
另外，该专家共识也对与抗血小板治疗相关的出血管理进行了论述。
这是有关口服抗凝药患者出血管理的第一个专家共识，在口服抗凝药所致出血管理的多个相关领域临床证据还有待积累，该专家共识提供的决策路径和智慧结晶，对改善口服抗凝药所致出血管理水平有重要意义。
1.出血程度的判断对于出血患者的评估包括病史采集、体格检查和实验室检查，以了解血流动力学是否稳定，出血的部位、时间和程度。
大出血是指伴有血流动力学不稳定、发生于关键部位、血红蛋白下降２g/dL或输血需要２个单位或以上的出血，非大出血有时也需要医疗干预或住院治疗，这类出血也被称为临床相关非大出血。
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2017 ACC专家共识：口服抗凝药患者出血管理的决策路径
[定义]：
主要出血：
导致血流动力学改变
关键部位出血
需要输注红细胞≥2单位
血红蛋白下降≥2g
非主要出血：
其他出血，也可能需要处理或者住院
逆转药物：
VitK
血浆
凝血酶原复合物浓缩剂(PCCs)
特异性逆转药物：idarucizumab(Praxbind)
[出血评估]
病史，体格检查(生命体征)，评估血流动力学是否受影响（持续）
判断出血发生时间、出血部位、严重程度
是否还在继续出血
最后一次抗凝药时间，剂量，是否存在过量
是否合并症或并发症导致的出血：抗血小板治疗，血小板减少症，尿毒症，肝功能不全
[出血严重程度定义]
主要出血：
1.关键部位出血
颅内出血或其他中枢神经系统出血
心包出血
气道出血（包括后鼻腔），胸腔出血，腹腔出血，后腹膜出血
关节内出血，肌肉内出血
（胃肠道出血不认为是关键部位）
2.血流动力学不稳定
心率增快，血压下降，收缩压＜90mmHg，收缩压下降>40mmHg
持续有创平均动脉压监测更优，临界值65mmHg
排尿量<0.5ml/kg/h
3.血红蛋白下降≥2g 或需要输注红细胞≥2单位
血液浓缩可能导致血红蛋白检测值比实际高
[实验室检查]
PT/INR，APTT
特异性检查
达比加群：Dilute TT，ECT，ECA
TT敏感
TT正常：排除达比加群血药浓度有关，TT延长无临床意义
利伐沙班/阿哌沙班：Xa抗体检测
[主要出血处理]
1.停服抗凝药物
2.局部止血
3.注意血容量，抗休克，
建议使用等渗晶体液补充血容量（0.9%氯化钠或乳酸林格氏液），不同的晶体液之间没有区别，
没有证据表明胶体液优于晶体液。
使用大量氯化钠的时候，注意高氯血症和高氯血症酸中毒。
4.纠正酸中毒、低血钙
5.输血
上消化道出血采用更积极的输血策略改善预后
有症状性贫血或活动性出血的患者，目标血红蛋白≥7g/L
有潜在的冠脉病变或冠心病患者，目标血红蛋白≥8g/L
血小板≥5万
冷沉淀：纤维蛋白原≥100mg/dL
6.特异性处理（手术，介入，内镜）
外伤患者在3小时内使用氨甲环酸，减少出血，降低总体死亡率
7.合并疾病
肾功能不全
达比加群80-85%由肾脏排泄
根据实验室检查明确达比加群血液残留情况，决定是否需要重复使用逆转药物
尿毒症相关的血小板功能障碍：醋酸去氨加压素，冷沉淀
血透
肝功能不全
血栓弹力图评价止血功能
可以考虑使用氨甲环酸或6-氨基己酸
门静脉高压和食管静脉曲张的患者慎用血浆
[非主要出血处理]
1.局部止血
2.需要住院、手术、输血：暂停口服抗凝药，一般不使用VitK以外的逆转药物不需要住院、手术、输血：如果有指征，可以继续口服抗凝药
3.如果患者同时口服抗血小板药，权衡
4.询问顺势疗法或自然疗法
[逆转药物使用]
1.VKAs：
关键部位或危及生命的主要出血：
5-10mg VitK ivgtt
4F-PCC 按INR 25,35,50u/kg
1000u 4F-PCC(ICH 1500u)/血浆10-15mL/kg
其他主要出血：
5-10mg VitK ivgtt
需要住院、手术、输血的非主要出血：2-5mg VitK po/iv
2.达比加群：
关键部位或危及生命的主要出血：
idarucizumab(Praxbind) 5g iv/4F-PCC/aPcc 50U/kg iv
口服活性炭
其他主要出血：
非主要出血
3.FXa抑制剂:
关键部位或危及生命的主要出血：
4F-PCC/aPcc 50U/kg iv
口服活性炭。