护理查房记录

东台市中医院
护理查房记录
科室：九病区主持人：胡元凤时间：2016年01月06日
主讲人：王荣花
参加人员签名：
护士长胡元凤：前天我们科室收治了一名“冠状动脉硬化性心脏病”“心悸”病人，今天我们组织护理查房，大家一起讨论一下如何运用护理程序对该病人实施护理，首先请责任护士介绍一下该病人的一般情况。

责任护士王荣花：患者李兆奎、男、73岁、农民，住院号：1600238，因“心慌胸闷时作10余年，加重伴肢肿4天”于2016年01月04日 11时45分入院查治。

扶入病房，既往有“高血压病”史10余年，最高达210/120mmHg，平素口服复方利血平控制血压，血压控制不详；十余日前突然出现右侧肢体活动不利，至当地医院就诊，诊断为“脑梗塞”，予活血化瘀药物应用。

否认其它特殊病史；否认药物及食物过敏史。

入院时患者心悸眩晕，胸闷气短，尚能平卧，右侧肢体活动不利，双下肢、阴经、阴囊水肿，形寒肢冷，渴不欲饮，小便短少，纳谷欠佳，夜寐欠安，大便尚调。

舌淡胖，苔白滑，脉象弦滑。

护理体检：T：36.0℃ P：102次/分 R：18次/分 BP：180/100mmHg，心功能III-IV级。

脊柱四肢无畸形，右下肢肌力0级，右上肢肌力III级，双下肢、阴经、阴囊明显浮肿。

入院后予内科护理常规，一级护理，低脂低钠饮食，吸氧，监测血压，中药每日一贴，完善相关检查等。

遵医嘱以控制血压、芳香温通、益气强心、扩冠、控制心室率、强心、抗凝、改善血液循环、营养心肌等对症支持治疗。

嘱患者注意休息，合理饮食，戒烟。

完善检查以积极配合治疗。

现患者仍然是心悸眩晕，胸闷气短，尚能平卧，右侧肢体活动不利，双下肢、阴经、阴囊水肿，形寒肢冷，渴不欲饮。

护士长胡元凤：我们请夏亚丽给大家介绍一下冠心病的基本知识
护师夏亚丽：概念：冠状动脉血管发生粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血缺氧或坏死而导致的心脏病。

病因至今尚未完全清楚，但认为与高血压、高血脂、血液高粘、糖尿病、内分泌功能低下及年龄大等因素有关。

症状：不同人发作表现不一，大多数有“胸部压迫感”、“闷胀感”、“弊闷感”，休息或含服硝酸甘油能够缓解。

临床分为五种类型：隐匿型、心绞痛型、心力衰竭型、猝死型。

最常见的是心绞痛型，最严重的是心肌梗死型和猝死型。

该患者存在的护理问题有
1. 心输出量减少与心功能下降有关
2. 焦虑与担心疾病预后有关
3. 自理能力缺与疾病限制绝对卧床、胸闷气促有关
4.有受伤的危险与心功能差有关
5.知识缺乏与缺乏疾病相关知识有关
6.潜在性皮肤完整性破坏与活动不利及肢体水肿有关
针对患者的存在的护理问题。

采取的护理措施有：
1.心输出量减少与心功能下降有关
2. 护理措施：
1）保持病室安静，注意保暖，可取半卧位或高枕卧位休息
2）饮食上要控制钠盐的摄入、宜低脂、高纤维、少量
3）必要时吸氧
4）按医嘱给于强心、扩血管等药物对症治疗
5）病情观察：心率、心律、尿量变化等以及药物作用与副作用。

2.焦虑与担心疾病预后有关
护理措施：
1）评估患者焦虑的原因、程度
2）向患者做好入院宣教，疾病相关知识宣教，配合治疗及护理的必要性等。

3）多与患者交流，进行心理护理，请康复病友做现身说法，鼓励家属多与患者沟通，建立信心，以减轻焦虑情绪。

4）必要时按医嘱使用镇静剂。

5）合理安排护理操作的时间，以减少对病人的打扰。

3.自理能力缺陷与疾病限制绝对卧床、胸闷气促有关
4.护理措施
1）评估患者自理能力的程度
2）协助完成生活护理
3）置用物于患者易取之处
4）与患者一起制定活动计划，逐步恢复自理能力
4.有受伤的危险与心功能差有关
护理措施：
1）保持地面干燥，穿防滑鞋
2）根据自身心功能制定活动计划。

3）悬挂警示牌，指导使用防护栏。

4）协助生活护理。

5.知识缺乏与缺乏疾病相关知识有关
6. 护理措施：
1）向患者解释疾病产生原因，发生发展及现今的治疗水平
2）解释常用药物的作用，副作用
3）各种护理操作前应向病人做好详细的解释工作
4）经常与病人交换对疾病的看法
6.潜在性皮肤完整性破坏与活动不利及肢体水肿有关
护理措施：
健康教育说明皮肤破损的诱发因素及预防其发生的重要意义。

加强预防、去除诱因
1）保持床铺平整，清洁干燥无渣屑。

2）保持皮肤清洁干燥：a对易出汗的部位，可用爽身粉涂擦；b骨突处还可涂凡士林软膏，以保护、润滑皮肤，皮肤破损处不可涂抹。

c大小便污染后要随时更换，防止汗、尿、粪浸渍。

3）避免局部长期受压：a一般白天1-2小时翻身一次。

b骨突部位垫以棉圈或气垫气圈，有条件可使用翻身床或气垫床。

4）防止摩擦力和剪切力损伤皮肤：a患者平卧时如需抬高床头时，一般应高于30度，如需半卧位，应在足底部放一坚实木垫（用毛巾包裹），并屈髋30度，膝下垫软枕，防止身体下滑而摩擦皮肤。

b为患者更换床单和内衣时一定要抬高患者躯体避免拖、拉、拽等动作。

5）定时为患者按摩受压处部位
护士长胡元凤：我们这位患者还患有脑梗塞，右侧肢体活动不利，请沈进娟给我们介绍脑梗塞的相关知识及该病人存在的护理问题和解决的护理措施。

护师沈进娟：脑梗塞是由于脑动脉粥样硬化，血管内膜损伤使脑动脉管腔狭窄，进而因多种因素使局部血栓形成，使动脉狭窄加重或完全闭塞，导致脑组织缺血、缺氧、坏死，引起神经功能障碍的一种脑血管病。

脑血管疾病是目前人类三大死因之一，全球每年有460万人死于脑中风(又称脑卒中)，中国每年死于脑中风者有160万之众，脑中风包括缺血性中风和出血性中风，二者的比例为6：1。

缺血性中风又包括短暂脑缺血发作(TIA)、脑血栓和脑栓塞，后两者在临床上有时不易区分，故统称为脑梗塞。

脑梗塞的主要因素有：高血压病、冠心病、糖尿病、体重超重、高脂血症、喜食肥肉，许多病人有家族史。

多见于45～70岁中老年人。

责任护士王荣花：存在的护理问题有：
1、躯体移动障碍，自理缺陷—与脑血栓损伤神经引起偏瘫，肢体无力，颤抖有关
2.坠床受伤的危险—与肢体乏力颤抖有关。

3、知识缺乏—与对疾病不了解有关。

护理措施：
1.病人运动，感觉障碍，局部血液循环差，注意皮肤护理。

减少和避免压迫，保持床铺平整干燥，每1-2小时翻身，排背，按摩受压部位，可用红花酒按摩，改善循环，防止压创发生
2.患者语言不利，手足拘挛行动不方便，生活不能自理，情绪可能有悲观，担心不能恢复正常的功能，所以医护人员要耐心细致地做好病人的生活护理，态度和蔼，做好开导思想工作，使病人树立战胜疾病的信心。

多与病人进行有效的沟通，使其了解该病的发生，发展和预后的客观规律，保持平静的心态，避免情绪激动，多与大家交流，减轻精神压力，主动配合治疗，树立战胜疾病的信心。

3.做好患者疾病相关知识指导：指导病人低盐、低胆固醇、适量碳水化合物，丰富维生素饮食。

控制总热量，饮食要有规律，切忌暴饮暴食或过分饥饿。

休息活动指导：急性期卧床休息，应取平卧位，注意保持瘫痪肢体功能位置并适当被动运动患肢与关节。

病情稳定后，应尽早进行床上，床边及下床活动，主动运动患肢。

护士长胡元凤：该患者病情比较复杂，同时存在有冠心病和脑梗赛，护理方面要做到密切观察患者的生命体征和意识、瞳孔、肢体活动、心功能是否有改善、肌力的变化等，请丁静给大家讲解一下心功能的分级以及肌力的分级
护师丁静：心功能分级标准：
Ⅰ级：病人患有心脏病但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。

Ⅱ级：心脏病病人的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动时刻出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。

Ⅲ级：心脏病病人体力活动明显受限，小于平时一般活动即可引起上述症状。

Ⅳ级：心脏病病人不能从事任何体力活动。

休息状态也会出现心衰的症状，体力活动后加重。

心功能分级活动原则：
心功能Ⅰ级：不限制病人一般的体力活动，但要避免剧烈运动和重体力劳动。

应动静结合，循序渐进增加活动量。

告诉病人若活动中有呼吸困难、胸痛、心悸、疲劳等不适时应停止活动，并以此作为限制最大活动量的指征。

心功能Ⅱ级：体力活动应适当限制，增加午睡时间，强调下午多休息，可做轻体力工作和家务劳动。

心功能Ⅲ级：一般的体力活动应严格限制，每天休息时间要充分，增加卧床休息的时间，可以自理日常生活或在他人协助下自理。

心功能Ⅳ级：绝对卧床休息。

生活由他人照顾，对卧床休息的病人需加强床边护理，照顾病人日常生活。

肌力分级标准
根据肌力的情况，一般均将肌力分为以下0--5级，共六个级别：
0级完全瘫痪，测不到肌肉收缩。

1级仅测到肌肉收缩，但不能产生动作。

2级肢体能在床上平行移动，但不能抵抗自身重力，即不能抬离床面。

3级肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面，但不能抵抗助力。

4级肢体能做对抗外界阻力的运动，但不完全。

5级肌力正常。

护士长胡元凤：此次护理查房准备充分，全面运用了冠心病和脑梗塞知识。

诊断明确，详细，护理措施到位，大家发言积极主动，通过查房，大家对冠心病和脑梗塞的发病机理，临床表现，护理诊断及措施，预防并发症等有了全面的了解，促进了专科护理理论水平的提高。