哮喘大课课件

未来风险的评估（急性发作的风险、致残、肺功能的快速下降、副作用） 与未来不良事件发生风险增加相关的特征包括： 临床控制差、过去1年中发作频繁、曾因哮喘入住ICU、FEV1低、吸烟、使用大剂量药物
Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.
≥ 20%
肺 功 能 检 查 小 结
支气管激发试验
(Bronchial provocation test，BPT)
FEV1↓ ≥ 20%
支气管舒张试验
(Bronchial dilation test，BDT）
FEV1较用药前增加≥12%
且绝对值增加≥200mL PEF日内变异率≥ 20%
新指南调整了对哮喘控制水平的评估
GINA对成年人、青少年和6-11岁儿童哮喘控制的评估 A. 哮喘症状控制 哮喘症状控制水平
控制 部分控制 未控制
过去4周，患者存在：
日间哮喘症状>2次/周? 夜间因哮喘憋醒？ 使用缓解药次数>2次/周 哮喘引起的活动受限
□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□
吸入变应原测试 慎用！
胸片
哮 喘 诊 断 标 准
1. 反复发作喘息、气急、胸闷或咳 5. 临床表现不典型者（如无明显喘 嗽，多与接触变应原、冷空气、 息或体征）应至少具备以下一项 物理、化学性刺激、病毒性上呼 – 支气管激发试验或运动试验 吸道感染、运动等有关。 阳性； 2. 发作时在双肺可闻及散在或弥漫 – 支气管 舒张试验阳性 [一秒 性，以呼气相为主的哮鸣音，呼 钟用力呼气容积（FEV1） 气相延长。 ≥12%以上，且FEV1增加绝对 3. 上述症状可经治疗缓解或自行缓 值≥200 ml ]； 解。 – 呼气峰流速（PEF）日内变异 4. 除外其他疾病所引起的喘息、气 率或昼夜波动率≥20%。 急、胸闷和咳嗽。
膜下腺体增生，纤毛上皮细胞脱落及杯
状细胞增生，支气管平滑肌痉挛。
长期反复发作：支气管平滑肌肥厚，气道上皮细胞
下纤维化。
Normal airway
Inflamed airway
Normal subjects
Patients with asthma
临 床 表 现 － 症 状
发作性伴有哮鸣音的喘息、呼气性呼吸困难，严重 者被迫坐位或呈端坐呼吸，可伴大汗、烦躁、发绀
定
2012版
• 哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒 细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、 中性粒细胞、气道上皮细胞等） 和细胞组分参与的气道慢性炎症 性疾病。这种慢性炎症与气道高 反应性相关，通常出现广泛多变 的可逆性气流受限，并引起反复 发作性的喘息、气急、胸闷或咳 嗽等症状，常在夜间和（或）清 晨发作、加剧，多数患者可自行 缓解或经治疗缓解。
支
气
管
哮
喘
(Bronchial asthma)
北京大学第三医院呼吸科 伍 蕊
贝多芬（1770-1827）
由于哮喘和医生的
束手无策而死于维 也纳。
Asthma is a serious global health problem.People of
all ages in countries throughout the world are affected by this disorder that can be severe and sometimes fatal.
有上述风险因素 的一项或多项， 即可增加哮喘急 性发作的风险， 即使症状控制良 好的患者
鉴 别 诊 断
慢性阻塞性肺病
心源性哮喘 支气管肺癌
变态反应性肺浸润
鉴
Asthma
别
诊
断
COPD
起病年龄
病史 诱因 起病方式 发病季节 症状 体征
婴幼儿
过敏史 接触过敏原 突发 春季 喘息 哮鸣音
征
胸廓饱满呈过度充气状态，叩诊为过清音
重症者可有心率增快、奇脉、胸腹反常运动和发绀 缓解期可无体征
肺 功 能 检 查
通气功能
阻塞性通气功能障碍 FEV1/FVC% 肺活量指标 RV↑ FRV↑ TLC↑ RV/TLC↑ FEV1 PEF FVC↓
支气管舒张试验（Bronchial dilation test）
哮喘预后不良的风险因素（较旧版增加）
潜在的可改变哮喘急性发作独立风险因素 未控制的哮喘症状 过量使用SABA（>1ⅹ200-剂量 罐/月） 不充分的ICS治疗；未处方ICS； 依从性不好；不正确的吸入技术 低FEV1，尤其当<60%预测值时 重要的心理和社会经济学问题 吸烟；如果是过敏性哮喘暴露于过敏原 并发症：肥胖、鼻窦炎、确诊的食物过敏 痰或血中嗜酸性粒细胞增多 怀孕 其他哮喘急性发作主要独立风险因素 曾有过气管插管或因哮喘在ICU治疗 过去12个月内≥1次严重哮喘发作 发展为固定气流受限的风险因素 缺乏ICS治疗 吸烟；长期高剂量和/或高效能ICS；同时使用P450抑制剂 低初始FEV1，慢性粘液高分泌状态；痰液或血液嗜酸性粒细胞增 药物副作用风险因素 系统性：经常口服激素（OCS）,高剂量/高效能ICS，同时使用P450抑制剂 局部性：高剂量或高效能ICS，吸入技术欠
起病年龄 婴幼儿 病史
中老年
家族史，哮喘反复发作， 基础心脏病史 过敏史
不明显 感染，劳累，治疗不当 湿罗音，左心大，奔马律 强心，利尿，扩血管 心律失常，房室大 房室大，LVEF↓ 接触过敏原 哮鸣音 正常 正常
发病季节 春季 诱因 体征 心电图 UCG
缓解办法 支气管扩张剂，激素
部分患者可表现为发作性的胸闷，可伴胸痛 部分患者有眼痒、流涕等前驱症状 哮喘症状可在数分钟内发作，经数小时或数天， 治疗后或自行缓解（可逆性） 反复发作，夜间发作或加重常见。部分患者诱因 明显。（季节性）缓解期可无症状 咳嗽可以是唯一的症状（CVA）
体
呼吸增快，可有端坐呼吸 双肺哮鸣音，呼气延长
义
2014版
• 哮喘是一种异质性疾病， 通常以慢性气道炎症为特 征。其定义包含随时间不
断变化的呼吸道症状病史，
如喘息，气短，胸闷和咳 嗽，同时具有可变性呼气
气流受限。
强调其异质性特征，不断变化的症状及可变性呼气气流受限 ——哮喘定义的核心要素
病
遗传因素：多基因遗传病
环境因素：
因
吸入物：尘螨 动物毛屑 蟑螂 真菌花粉 敌敌畏 职业性刺激物 感染：细菌 病毒 衣原体 寄生虫 食物：鱼虾 鸡蛋 奶制品 药物：阿司匹林 2-受体阻滞剂
BDT 阳性：
FEV1较用药前 增加≥ 12%
且绝对值增加
≥200ml
支气管激发试验(Bronchial provocation test)
BPT阳性:
FEV1较用药前↓ ≥ 20%
峰 速 仪
PEF 日 内 变 异 率
PEF日内变异率 =
最高值-最低值 ×100% 0.5×（最高值+最低值）
其它：气候变化 运动 妊娠 剧烈的情绪波动
发 病 机 制
气道炎症：是哮喘的本质，由多种炎症细胞、炎症 介质和细胞因子参与。 气道高反应性(AHR)
变态反应：速发型(IAR)
迟发型(LAR)
双向性(OAR)
神经机制
受体学说
。
哮 喘 的 表 型

嗜酸粒细胞型（eosinophilic asthma， EA） 中性粒细胞型（neutrophilic asthma，NA） 混合细胞型（mixedgranulocytic asthma，MA） 寡细胞型（paucianulocytic asthma，PA）
炎症细胞分类 嗜酸粒细胞型 中性粒细胞型
炎症细胞分类 痰嗜酸粒细胞>3% 痰中性粒细胞>61%
所占比例 50% 20%
混合细胞型
痰嗜酸粒细胞>3%
痰中性粒细胞>61%
25%
寡细胞型
痰嗜酸粒细胞<3% 痰中性粒细胞<61%
病
理
肉眼可见：支气管壁增厚，粘膜肿胀充血，可见粘
液栓
显微镜下：炎症细胞浸润，基底膜网质层增厚，粘
中老年
吸烟史 受凉，感染 缓慢 冬季 咳嗽，咯痰 湿罗音
缓解方式
发作间期 血常规 X-ray 肺功能 过敏原检查 痰
脱离过敏原或激素
无症状 EOS↑ 正常 可逆阳性 阳性 EOS↑
抗生素
轻度咳，痰，喘 N↑ 肺气肿 可逆阴性 阴性 N↑，致病菌
鉴
Asthma
别
诊
断
Acute Heart Failure
分 级
临床特点
症状<每周1次 短暂出现 夜间哮喘症状≤每月2次 FEV1≥80%预计值或PEF≥80%个人最佳值，PEF或FEV1变异率<20% 症状≥每周1次，但<每日1次 可能影响活动和睡眠 夜间哮喘症状>每月2次，但<每周1次 FEV1≥80%预计值或PEF≥80%个人最佳值，PEF或FEV1变异率20%~30% 每日有症状 影响活动和睡眠 夜间哮喘症状≥每周1次 FEV160%~79%预计值或PEF60%~79%个人最佳值，PEF或FEV1变异率>30%
是
无
存在 1-2项
存在 3-4项
B. 哮喘预后不良的风险因素（未来风险）
在诊断时和之后定期评估风险因素，尤其对经历过哮喘急性发作患者。 在开始治疗时、控制药治疗3-6个月测定FEV1，记录患者最佳肺功能，之后定期进行风险评 估。
主要改变： •当前临床控制——更名为哮喘症状控制， •症状控制评估中去掉了肺功能评估，将肺功能作为未来风险的危险因素