肝硬化腹水病人的处理_美国肝病学会实践指南相关问答[1]
肝硬化腹水指南1
指南（摘要）在所有的腹水患者中，约有85%为肝硬化所致。
腹水是肝硬化三大主要并发症中最常见的一种。
大约有50%的代偿期肝硬化患者10年之内会发生腹水,而腹水的发生是肝脏疾病进程中一个重要的里程碑，因为有腹水者病死率明显升高。
通过腹腔穿刺对腹水液进行分析检查是诊断腹水病因的最快速、最有效的方法。
SAAG[血清腹水白蛋白梯度（g/dl）]＝血清白蛋白（g/dl）－腹水白蛋白（g/dl），是鉴别门脉高压性腹水与非门脉高压性腹水的最有效的化验检查，其准确率高达97%。
SAAG大于或等于1.1g/dl，则为门脉高压性腹水; 反之，为非门脉高压性腹水。
如果患者存在门脉高压，同时还有其他导致腹水的原因，其SAAG仍大于或等于1.1g/dl。
对怀疑有腹水感染的患者，需行腹水培养、腹水革兰染色等相关检查。
行腹水培养时应在患者床旁抽取腹水液，立即注入血培养瓶进行培养，这样可以大大提高腹水培养的阳性率。
以下介绍美国肝病学会关于肝硬化腹水的治疗指南的主要内容: 腹腔穿刺的指征:1. 有临床明显的新出现腹水的住院和门诊患者应该接受腹腔穿刺术并留取腹水液。
2. 因为出血的可能性很小，所以不推荐在腹穿之前预防性应用新鲜冰冻血浆或血小板。
3. 初步的腹水实验室检查应包括腹水细胞计数和分类、腹水总蛋白和SAAG。
4. 如果怀疑腹水有感染，应在床旁用血培养瓶进行腹水培养。
5. 为证实所怀疑的可能疾病，可进行其他检查。
肝硬化腹水的治疗：有效的治疗依赖于针对腹水病因的治疗。
酒精引起的肝损伤是所有导致门脉高压的肝疾病中最易逆转的。
对这类患者最重要的治疗是戒酒。
戒酒后几个月就可以看到酒精性肝病的明显改善，在有腹水的患者，腹水可以明显消退或对药物反应更敏感。
非酒精性肝病不易逆转。
当有腹水出现时，这类患者最好列入等待肝移植的名单中，而不是仅依靠药物治疗。
对肝硬化腹水的治疗主要包括限制钠盐摄入[不超过88 mmol/天（2000 mg/天）]和口服利尿剂。
2012年美国肝病学会成人肝硬化腹水处理指南更新版解读
・病例报告・
原发性肾滑膜肉瘤一例
聂龙周方正王小聪谢辉张东升储音越
［关键词］ 肾滑膜肉瘤； 肾脏；化疗 年首次报道，目前为止文献报道仅４０余例，国内多为个案 报道。 滑膜肉瘤青少年多见，８０％以上发生于四肢，外科手术切 除是首选方法。原发性肾脏滑膜肉瘤临床上极少见。Ｓｃｈａａｌ 等［２１报道１例原发性肾脏滑膜肉瘤患者，予以异环磷酞胺及表 柔比星化疗４周后，肿瘤体积缩减至５０％，随访１年未见复发。 国内李炯佾。３ ｏ等对１例肾脏滑膜肉瘤患者应用异环磷酰胺及 多柔比星化疗２周后，症状减轻，后因患者不能耐受并拒绝化 疗，术后８个月死亡。本病恶性度高，发展迅速，预后极差。原 发肿瘤常见局部复发，最常见的远处转移是肺转移。Ｋａｗａｈａｒａ 等Ｈ１研究的２５例患者中，肺部转移５例，局部复发３例，骨转移 和肝转移个２例。张路等。５ ｏ总结的２８例患者中，远处转移８ 例，复发５例，死亡４例。本病临床上极少见，治疗效果不确切， 其远期疗效及辅助治疗的标准化仍需进一步研究。 参考文献
论
ｎｅｙ：ａ ｍｏｌｅｃｕｌａｒ ｓｕｂｓｅｔ ｏｆ ＳＯ—ｃａｌｌｅｄ
ｓａｒｃｏｍａ［Ｊ］．Ｍｏｄ
ｍｏｒｐｈｏｌｏｇｉｃ
Ｐａｔｂｏｌ，】９９９，１２（３）：９４－９７．
［２］Ｓｅｈａａｌ
Ｃ，Ｎａｖａｒｒｏ
Ｆ，Ｎｅｔｏ Ｆ．Ｐｒｉｍａｒｙ ｒｅｎａｌ ｓａｒｃｏｍａ ｗｉｔｈ
ａｎｄ ｉｍｍｕｎｏｈｉｓｔｏｅｈｅｍｉｅａｌａｓｐｅｃｔｓ ｃｏｍｐａｔｉｂｌｅ ｗｉｔｈ ｓｙｎｏｖｉａｌ Ｉｎｔ Ｂｒａｚ Ｊ
１
ｘ
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
１０９／Ｌ，并排除腹腔存在外科可
ｍｇ／ｄ）及利尿。血钠＞１２５ ｍｍｏｌ／Ｌ，则不限水。利尿剂首选上 午１次口服安体舒通和速尿，起始剂量为安体舒通１００ ｍｇ和速 尿４０ ｍｇ。重度水肿患者体重减轻没有限制，水肿消退后，每天 体重减轻不超过０．５ ｋｇ。如体重下降和尿钠排泄不充分，两种 １５服利尿剂每３～５天同步增加（１００
美国肝病学会肝硬化腹水治疗指南
低血钾患者可暂停速尿
器质性肾脏疾病患者(如糖尿病肾病或IgA肾病或肝移植 后患者)，因高血钾建议使用较常规量少的安体舒通
2020/11/3
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利尿剂的使用﹙二﹚
重度水肿患者起初每天体重下降没有限制; 但水肿缓解 后，每天体重下降不应超过0.5 kg
未控制或复发的肝性脑病患者，限水后血钠<120 mmo/L 或 血肌酐大于2 mg/dL (180μmol／L)则应该停止利尿 剂，评估病情，考虑二线治疗方案
肝硬化腹水患者几乎都存在低钠血症，高渗盐水快速纠 正低钠血症较低钠血症本身导致更多的并发症
药物可以纠正低钠血症，其有效性和不良反应待研究
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利尿剂的使用﹙一﹚
利尿剂：安体舒通与速尿
早晨顿服
起始剂量为安体舒通100mg、速尿40mg
如果患者体重下降和尿钠排泄欠佳，可每3-5d同步增加 安体舒通和速尿剂量(按100:40的比例)。最大剂量安体 舒通400 mg／d、速尿160 mg／d。
腹膜转移患者通常见于乳腺癌、结肠癌、胃癌或者胰腺 原发性肿瘤
几乎所有胸、腹腔积液，均会导致CAl25的升高，与腹水 压迫间皮细胞有关
2020/11/3
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其他检查项目：结核
细胞涂片检测分枝杆菌：敏感性几乎为零
分枝杆菌的腹水培养：敏感性约50％
高度怀疑有结核性腹膜炎时(如近期来自于疫区的移民 或有获得性免疫缺陷综合征者)，才需在首次腹水样本 检测时进行分枝杆菌培养
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顽固性腹水治疗方案
1. 重复治疗性腹腔穿刺 2. 肝移植 3. 经静脉肝内门体分流(TIPs) 4. 腹腔静脉分流 5. 实验性药物治疗
2004-年美国肝病学会关于肝硬化腹水的临床诊疗指南要点
2004年美国肝病学会关于肝硬化腹水的临床诊疗指南要点Managemen of Adult Patients with Ascites Due to Cirrhosis.Runyon BA.Hepatology 2004;39(3):841-856推荐意见所基于的证据分级Ⅰ：随机对照临床试验Ⅱ-1：有对照但非随机临床试验Ⅱ-2：队列研究或病例对照研究Ⅱ-3：不同时间的病例对照系列分析，结果明显的非对照研究Ⅲ：受人尊敬的权威的观点，描述性研究病学研究1、腹腔穿刺的指征1.有临床明显新出现腹水的住院和门诊病人应该接受腹腔穿刺术并留取腹水液（Ⅱ-3）。
2.因为出血的可能性很小，所以不推荐在腹水穿刺前预防性的应用新鲜冰冻血浆或血小板（Ⅲ）。
2、腹水化验检查3.初步的腹水实验室检查应包括腹水细胞计数和分类，腹水总蛋白和血清－腹水白蛋白梯度（SAAG即血清－腹水白蛋白梯度＝血清白蛋白g/L－腹水白蛋白g/L）（Ⅱ-2）。
4.如果怀疑腹水有感染，应在床旁用血培养瓶进行腹水培养（Ⅱ-2）。
5.为证实所怀疑的可能疾病，可进行其它检查（Ⅲ）。
腹水试验检查资料常规可选用偶尔应用没有作用细胞计数和分类在血培养瓶中培养细胞涂片和培养 PH值白蛋白葡萄糖细胞学检查乳酸总蛋白乳酸脱氢酶三酰甘油胆固醇革兰染色胆红素纤维连接蛋白糖胺多糖3、腹水的治疗6.如果考虑腹水病人的肝损害与酒精性损伤有关，应戒酒（Ⅱ-2）。
7.肝硬化腹水病人的一线治疗包括限钠【88mmol/d（2000mg/d）】和利尿(口腹螺内酯和呋噻米)（Ⅰ）。
8.除非血钠低于120～125mmol/L，限水并不是必须的（Ⅲ）。
9.除非腹水张力很大的病人，可先进行治疗性腹腔穿刺术。
随后限纳和口腹利尿药（Ⅲ-3）。
10.对利尿剂敏感的病人应采用限纳和口腹利尿药治疗，而不是系列穿刺放腹水治疗（Ⅲ）。
11.有腹水的肝硬化病人应考虑进行肝移植治疗（Ⅱ-3）。
4、顽固性腹水的治疗【顽固性腹水的定义：对限制钠的摂入和大剂量的利尿剂（螺内酯400mg/d，呋噻米160mg/d）无效的腹水，或者治疗性腹刺放腹水后很快复发；利尿治疗失败表现为：（1）应用利尿剂但体重降低很少或无降低，同时尿钠的排出低于78mmol/d。
肝硬化腹水诊治指南(美国肝病协会).doc
美国肝病学会关于肝硬化腹水伴自发性细菌性腹膜炎的实践指南刘晓红，医学博士、理学博士，现任中国医学科学院、北京协和医院消化内科主任医师自发性细菌性腹膜炎(SBP)的发生率很高，在肝硬化腹水患者中达10%~30%，SBP使肝脏功能受损加重，并使肝移植患者围手术期病死率增加，最严重的并发症是肝肾综合征，发生率约30%。
SBP的病死率很高，一次发生的病死率约20%，发生后1年的病死率高达70%。
所以早期发现、及时治疗SBP有很重要的临床意义。
与1988年我国腹水学术讨论会制定的诊断标准比较，2004年美国肝病学会制定的肝硬化腹水临床实践指南更加简洁，更具操作性。
1 关于SBP的诊断由于肠道黏膜屏障功能受损，机体免疫力下降，造成SBP。
SBP的定义是：腹水培养阳性并且腹水中中性粒细胞计数升高(如>0.25×109/L)，没有腹腔内的、可手术治疗的感染来源。
SBP的发生涉及3种途径：(1)淋巴途径：肠道细菌—肠淋巴循环—体循环，即细菌从肠腔转移到淋巴结中，然后发生菌血症和腹水感染，这是主要途径；(2)门脉系统：肠道细菌—肠壁毛细血管—门静脉系统—体循环；(3)腹膜：肠道细菌—肠黏膜——腹膜。
SBP 的临床表现不典型，只有部分患者有发热、腹痛、腹部压痛或肌紧张、低体温和低血压等腹膜炎表现；另一部分患者以黄疸、肝性脑病、顽固性腹水和腹泻为主要表现，还有些患者症状轻微，表现为乏力等，易漏诊；个别暴发起病的表现类似胃肠道穿孔等继发性腹膜炎，易误诊。
但是完全无症状者少见，仔细观察，会发现蛛丝马迹。
因此，只要可疑，就要进行腹腔穿刺术检查，无论是否住院；特别是新出现腹水、有感染表现、腹痛、脑病或胃肠道出血的患者，必须接受腹水检查，以排除SBP。
腹腔穿刺要避开腹部手术瘢痕，在左下腹麦氏点或腹中线脐下2cm处，以免造成出血。
第1管做细菌培养，最后1管送常规。
如果腹水为血性，需要校正腹水中中性粒细胞数值(PMNs)，即每250个红细胞，减去1个PMN(外周血中与的最大比例)。
《2023年美国肝病学会实践指南：+慢加急性肝衰竭和肝硬化危重症患者管理》摘译
熊号峰，等. 《2023年美国肝病学会实践指南：慢加急性肝衰竭和肝硬化危重症患者管理》摘译《2023年美国肝病学会实践指南：慢加急性肝衰竭和肝硬化危重症患者管理》摘译熊号峰，孙丽莹首都医科大学附属北京友谊医院肝病中心重症肝病科，北京 100050通信作者：孙丽莹，******************（ORCID：0000-0003-1101-7994）摘要：美国肝病学会专家小组于2023年11月9日在Hepatology发表了慢加急性肝衰竭（ACLF）和肝硬化危重症患者管理实践指南。
该指南对ACLF的定义、预测模型、肝硬化合并ACLF和/或危重症患者脏器功能衰竭管理等进行了详细地阐述，本文对其要点进行摘译。
关键词：慢加急性肝功能衰竭；肝硬化；治疗学；美国An excerpt of American Association for the Study of Liver Diseases practice guidance on acute-on-chronic liver failure and the management of critically ill patients with cirrhosis in 2023XIONG Haofeng， SUN Liying.（Department of Severe Liver Diseases， Liver Research Center， Beijing Friendship Hospital， Capital Medical University， Beijing 100050， China）Corresponding author： SUN Liying，******************（ORCID： 0000-0003-1101-7994）Abstract：The expert panel of American Association for the Study of Liver Diseases published Practice guidance on acute-on-chronic liver failure and the management of critically ill patients with cirrhosis on November 9， 2023 in Hepatology. This practice guidance elaborates on the definition of acute-on-chronic liver failure，prediction models，and the management of liver cirrhosis comorbid with acute-on-chronic liver failure and organ failure in critically ill patients， and this article gives an excerpt of the key points in the practice guidance.Key words：Acute-On-Chronic Liver Failure； Liver Cirrhosis； Therapeutics； United States慢加急性肝衰竭（ACLF）指伴有或者不伴肝硬化的慢性肝病患者，合并肝脏和肝外器官功能衰竭。
2021年美国肝病学会腹水和肝肾综合征诊断评估和管理指南介绍
肝脏２０２１年６月第２６卷第６期·指南与共识·２０２１年美国肝病学会腹水和肝肾综合征诊断评估和管理指南介绍刘玉凤 熊号峰 基金项目：北京市医院管理中心扬帆计划重点医学专业（ＺＹＬＸ２０１８０２）；北京市中医管理局（ＪＪ ２０２０ ５３）作者单位：１０００１５ 国家传染病医学中心（北京）首都医科大学附属北京地坛医院重症医学科通信作者：熊号峰，Ｅｍａｉｌ：ｘｉｏｎｇｈａｏｆｅｎｇｍｄ＠ｑｑ．ｃｏｍ 美国肝病学会（ＡＡＳＬＤ）在犎犲狆犪狋狅犾狅犵狔上于２０２１年５月３日在线发布了腹水和肝肾综合征（ＨＲＳ）的诊断、评估和管理指南［１］，取代此前于２０１２年发布的旧版指南。
这个指引性文件为腹水和ＨＲＳ的管理提供了以数据为支撑的临床路径，与ＡＡＳＬＤ制定的其他建立在文献回顾基础上、提供证据等级和推荐强度的指南略有不同，本指南是经专家小组在全面回顾和分析相关文献的基础上协商一致制定，并提供了指导声明。
该指南由ＡＡＳＬＤ实践指南委员会实施监督。
现将该指南摘译如下供大家参考。
一、介绍肝脏失代偿定义为腹水、肝性脑病和门静脉高压胃肠道出血，是肝硬化自然病史的重要标志。
腹水通常是第一个失代偿定义事件，每年有５％～１０％代偿性肝硬化患者会发生腹水。
腹水发生后，５年生存率可从８０％减少至３０％。
ＨＲＳ是肝硬化的晚期并发症，３．２％的肝硬化出院患者存在ＨＲＳ，与没有ＨＲＳ的出院患者相比，ＨＲＳ患者住院死亡率高（约４６％），住院时间更长，住院费用更高。
二、腹水的初步诊断和处理（一）腹水患者的诊断评估 腹水的初步评估应包括病史、体格检查、腹部超声、肝肾功能的实验室评估、血清和尿液电解质以及诊断性腹腔穿刺术。
血清白蛋白腹水梯度≥１．１ｇ／ｄＬ高度提示存在门静脉高压症，通常由肝脏疾病导致，准确率约为９７％；而血清白蛋白腹水梯度＜１．１ｇ／ｄＬ提示其他原因导致的腹水。
推荐意见：１．对于所有新发腹水的患者，均应进行诊断性穿刺术并留取检查样本。
美国肝脏研究协会成人患者肝硬化腹水处理实践指南2012修订版
ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ）”。
当前，许多患者，尤其是那些肥胖和非酒精性脂肪性肝炎
（ｎｏｎａｌｃｏｈｏｌｉｃ
ｓｔｅａｔｏｈｅｐａｔｉｔｉｓ，ＮＡＳＨ）患者，在肝硬化失代偿前
泄、提升ＭＡＰ及改善生存率。医护人员可能不愿意对严重低
血压的患者给予利尿剂。在应用利尿剂时加用米多君，可提升 血压，恢复顽固性腹水对利尿剂的敏感性。 在腹腔穿刺大量放腹水后输注白蛋白（ａｌｂｕｍｉｎ，ＡＬＢ）尚
８２
ｍｍＨｇ的患者１年生存率仅为４（）％。抑制血管收缩因子效
应的药物可能会降低血压，可能使生存状况恶化。
肝硬化腹水患者应避免或谨慎使用血管紧张素转换酶抑 制剂（ａｎｇｉｏｔｅｎｓｉｎ—ｃｏｎｖｅｒｔｉｎｇ
ｅｎｚｙｍｅ ｉｎｈｉｂｉｔｏｒｓ，ＡＣＥＩ）和血管
ｒｅｃｅｐｔｏｒ
本版指南讨论了普坦类药物（ｖａｐｔａｎｓ）的应用。早前研究 主要集中在其对心力衰竭的影响，所纳入的肝硬化患者相对较
Ｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＨＲＳ）
应用ＴＩＰＳ治疗ＨＲＳ的相关信息也有更新。 （主要信息来源：Ｈｅｐａｔｏｌｏｇｙ ２０１３年第５７卷第４期）
（收稿Ｅｌ期：２０１３－０９—０５）
（本文编辑：钱燕）
新的生物学标志物有助于确立ＨＲＳ诊断，减少对排除性
诊断方法的依赖。尿液嗜中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋 白（１ｉｐｏｃａｌｉｎ）在健康对照组、慢性肾病组、ＨＲＳ组及急性肾损
上海交通大学医学院附属仁济医院
脂肪蓄积的一个关键的适应机制，所以任何对这种适应机制的 影响都会显著加重脂肪肝（图１Ｂ）。ＶＬＤＬ合成减少可能与之 相关，因为一些药物通过抑制微粒体甘油三酯转运蛋白 （ＭＴＰ）的活性（如胺碘酮，噻奈普汀）或载脂蛋白昏１００的合成
2012年美国肝病研究学会成人肝硬化腹水处理指南解读
2012年美国肝病研究学会成人肝硬化腹水处理指南解读付燕，纪世博，邢卉春（首都医科大学附属北京地坛医院 肝病中心，北京 100015）腹水是肝硬化三大并发症（腹水、肝性脑病、消化道出血）中最常见的一种，也是最常见的导致患者入院的并发症。
为了给内科医生提供成人肝硬化腹水的首选诊断、治疗和预防方法，2012年美国肝病研究学会（AASLD ）对“成人肝硬化腹水处理指南”进行了更新[1]（以下简称“新指南”）。
该指南对每项建议均提供了的推荐意见的类别（反映了利益与风险）和循证医学证据等级（评价其强度或可信度）（见表1、表2）[2]。
用于指导有临床症状的成人肝硬化腹水患者的治疗。
本文将介绍新指南的主要内容。
移动性浊音A 或腹部超声检查对于腹水的确诊有意义。
1.1 腹腔穿刺术 腹腔穿刺术及腹水分析可明确腹水病因、确定有无腹腔感染，并可以鉴别是门脉高压或其他原因引起的腹水[3]。
肝硬化腹水需腹腔穿刺的患者出血发生率不到1/1000[7]。
没有数据支持在腹腔穿刺前预防性地输血小板或血浆有益[7,8]。
左下腹为腹腔穿刺首选部位[9]（髂前上棘向头侧2指宽并向腹正中线2指处）。
穿刺时应避开腹壁下动脉、侧支循环的血管。
对于肥胖者可以使用腹部超声进行腹穿定位。
1.2 推荐意见（1）对临床新出现明显腹水的住院或门诊患者应进行腹腔穿刺术获取腹水，（Ⅰ类，C 级）；（2）因为出血非常少见，所以不推荐在腹腔穿刺术之前常规预防性应用新鲜冰冻血浆或血小板，（Ⅲ类，C 级）。
2 腹水分析腹水根据外观可以分为清亮腹水、脓性腹水、血性腹水及乳糜性腹水。
单纯的肝硬化腹水，只需对首次样本进行筛选“检查”（如细胞计数和细胞分类，白蛋白和总蛋白），若怀疑有腹水感染（发热、腹部疼痛、不明原因的肝性脑病、酸中毒、氮质血症、低血压或体温过低）应该用血培养瓶进行床旁腹水细菌培养。
血清腹水白蛋白梯度（SAAG ）≥1.1 g/dl ，提示有门脉高压，其准确性达97%[3]。
肝硬化腹水处理指引
重未减少的患者，应更严格地限钠 ? 每天尿钠<78mmol的患者应该增加利尿剂的剂量。每2-4
周检查 ? 发生腹水者预后较差，应考虑肝移植
推荐意见：
7、酒精性肝病者应戒酒 8、酒精性肝病伴腹水者，可用巴氯芬来减少酒精的摄入 9、肝硬化腹水患者的一线治疗包括限制钠的摄入和应用利
? 未控制或复发性肝性脑病，限水后血钠仍＜120mmol/L或 血肌酐＞180umol/L者应该终止利尿剂治疗，并考虑二线 治疗方案
3.2 二线治疗
? 动脉血压可以评估肝硬化患者的生存率，抑制血管收缩的 药物可降低血压，导致生存率下降，所以，肝硬化腹水患 者应避免或者慎用ACEI或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ ARB）。若必须使用，需要密切监测患者血压和肾功能。
? 2、因为出血非常少见（小于1/1000），不推荐在腹穿前 常规预防性应用新鲜冰冻血浆或血小板
2、腹水分析
? 外观 ? 常规 ? 培养 ? 血清腹水白蛋白梯度（SAAG)
? LDH、葡萄糖 ? 癌胚抗原>5ng/ml、碱性磷酸酶>240U/L
推荐意见
? 3、首次腹水实验室检查应包括腹水细胞计数和分类、腹 水总蛋白和SAAG
高渗盐纠正低钠血症需慎用 ? 伐坦类药物（抗利尿激素受体拮抗剂）可用于难治性低钠
血症的治疗
3.1 一线治疗
? 常用利尿剂为口服安体舒通和速尿，起始剂量分别为安体 舒通100mg和速尿40mg，如体重下降和尿钠排泄不充分 ，每3-5天按比例（100mg：40mg )同步增加用量，以维 持血钾正常，也可根据血钾情况来调整比例。
限钠和大剂量的利尿剂（安体舒通400mg/d，速尿 160mg/d）1周以上，患者体重减少<0.8kg，定义为治疗 应答不良，定位顽固性腹水；还有一种，治疗有效，但2 周内患者又出现中等量以上腹水，也称为顽固性腹水；还 有一些患者，因为利尿剂的副作用，不能用至足量，液称 为顽固性腹水
2009美国肝病学会肝硬化腹水治疗指南
2009美国肝病学会肝硬化腹水治疗指南（摘要）在所有的腹水患者中，约有85%为肝硬化所致。
腹水是肝硬化三大主要并发症中最常见的一种。
大约有50%的代偿期肝硬化患者10年之内会发生腹水,而腹水的发生是肝脏疾病进程中一个重要的里程碑，因为有腹水者病死率明显升高。
通过腹腔穿刺对腹水液进行分析检查是诊断腹水病因的最快速、最有效的方法。
SAAG[血清腹水白蛋白梯度（g/dl）]＝血清白蛋白（g/dl）－腹水白蛋白（g/dl），是鉴别门脉高压性腹水与非门脉高压性腹水的最有效的化验检查，其准确率高达97%。
SAAG大于或等于1.1g/dl，则为门脉高压性腹水; 反之，为非门脉高压性腹水。
如果患者存在门脉高压，同时还有其他导致腹水的原因，其SAAG仍大于或等于1.1g/dl。
对怀疑有腹水感染的患者，需行腹水培养、腹水革兰染色等相关检查。
行腹水培养时应在患者床旁抽取腹水液，立即注入血培养瓶进行培养，这样可以大大提高腹水培养的阳性率。
以下介绍美国肝病学会关于肝硬化腹水的治疗指南的主要内容:腹腔穿刺的指征:1. 有临床明显的新出现腹水的住院和门诊患者应该接受腹腔穿刺术并留取腹水液。
2. 因为出血的可能性很小，所以不推荐在腹穿之前预防性应用新鲜冰冻血浆或血小板。
3. 初步的腹水实验室检查应包括腹水细胞计数和分类、腹水总蛋白和SAAG。
4. 如果怀疑腹水有感染，应在床旁用血培养瓶进行腹水培养。
5. 为证实所怀疑的可能疾病，可进行其他检查。
肝硬化腹水的治疗：有效的治疗依赖于针对腹水病因的治疗。
酒精引起的肝损伤是所有导致门脉高压的肝疾病中最易逆转的。
对这类患者最重要的治疗是戒酒。
戒酒后几个月就可以看到酒精性肝病的明显改善，在有腹水的患者，腹水可以明显消退或对药物反应更敏感。
非酒精性肝病不易逆转。
当有腹水出现时，这类患者最好列入等待肝移植的名单中，而不是仅依靠药物治疗。
对肝硬化腹水的治疗主要包括限制钠盐摄入[不超过88 mmol/天（2000 mg/天）]和口服利尿剂。
美国肝病学会(AASLD)成人肝硬化腹水治疗指南介绍
美国肝病学会(AASLD)成人肝硬化腹水治疗指南介绍考试本组考核由题库随机抽取，全部答对后视为通过，限时30分钟
27:55
1.对于首次发生腹水患者：
☑A.无论门诊或住院均应进行腹腔穿刺以明确腹水性质。
B.门诊、病情轻，可不进行腹腔穿刺，直接利尿治疗。
C.只有住院、病情重，才应进行腹腔穿刺。
D.根据医师经验决定是应否行腹腔穿刺。
2.腹水检测项目下列哪项错误：
A.应常规包括：腹水细胞计数和分类，腹水总蛋白含量以及血清-腹水蛋白梯度。
B.可选择性做血培养、葡萄糖、乳酸脱氢酶。
C.可选择性做淀粉酶、革兰氏染色。
☑D.可选择性做CA125。
3.顽固性腹水的治疗包括：
A.多次反复治疗性腹穿放液
B.肝移植
C.经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）
D.腹腔静脉分流术
☑E.以上都是
4.肝硬化患者出现下列情况的判断哪项正确？
A.腹水中性粒细胞计数≥250/mm3（0.25×109/L），即可诊断自发性细菌性腹膜炎。
B.临床有感染的症状或体征（如体温升高或腹痛、肌紧张）的患者，即可诊断自发性细菌性腹膜炎。
☑C.腹水中性粒细胞计数≥250/mm3且（0.25×109/L），还要行腹水总蛋白、LDH、糖和革
兰染色检查、癌胚胎原及碱性磷酸酶，以鉴别SBP和继发腹膜感染。
D.腹水细菌培养阳性即可诊断自发性细菌性腹膜炎。
5.治疗肝硬化腹水措施中哪项是错误的？
A.饮食中限制钠盐摄入。
B.治疗绝大多数患者限制水摄入是必要的。
C.口服利尿剂。
D.输入白蛋白。
肝硬化腹水的处理
·１９７·
·医学继续教育·
肝硬化腹水的处理
施 健 谢渭芬＃ 第二军医大学附属长征医院消化内科（２００００３）
摘要 腹水的形成是肝硬化进入失代偿期的重要标志之一，往往提示预后不良，易导致多种其他并发症，如低 钠血症、肝肾综合征、自发性细菌性腹膜炎（ＳＢＰ）等。目前已就限盐、利尿、穿刺放腹水、补充白蛋白、抗感染等方 面的治疗达成共识。近年来肝硬化腹水治疗在很多方面取得了新的进展，如利水剂和收缩血管活性药物的应用、 利福昔明用于预防 ＳＢＰ、腹腔 α引流泵、干细胞移植等，但仍有众多问题亟待研究解决。本文结合国内外指南和最 新研究证据，重点讨论肝硬化腹水的处理以及相关争议问题。
ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００８７１２５．２０１８．０４．００２ Ｅｍａｉｌ：ｃｏｓｓ２００８＠ｙｅａｈ．ｎｅｔ ＃本文通信作者，Ｅｍａｉｌ：ｗｅｉｆｅｎｘｉｅ＠ｍｅｄｍａｉｌ．ｃｏｍ．ｃｎ
一、肝硬化腹水的分级和分型 根据腹水量，肝硬化腹水可分为 １级（少量）、２ 级（中量）和 ３级（大量）。根据腹水量、对利尿剂治 疗的反应、肾 功 能 和 伴 随 全 身 疾 病 的 情 况，临 床 上 大致将腹 水 分 为 普 通 型 肝 硬 化 腹 水 和 顽 固 （难 治 ） 性肝硬化腹水。国内外指南推荐的顽固性肝硬化 腹水诊断标 准 基 本 一 致，主 要 包 括 以 下 几 点：① 强 化利 尿 剂 和 限 盐 ［螺 内 酯 ４００ｍｇ／ｄ联 合 呋 塞 米 １６０ｍｇ／ｄ和限钠饮食（４～６ｇ／ｄ）］治疗至少 ｌ周无 应答。治疗无应答标准：４ｄ内平均体质量减轻 ＜ ０．８ｋｇ，且尿钠排出量少于钠摄入量 （＜５０ｍｍｏｌ／ ｄ）；４周内腹水复发，腹水量增加至少 １级。②出现 难以控制的利尿药物相关并发症或不良反应。 对于仅以对最大剂量利尿剂的治疗反应作为 顽固性腹水 的 定 义，临 床 上 一 直 存 在 争 论，国 内 学 者也曾提 出 顽 固 性 腹 水 的 定 义［４］，与 国 外 指 南 相 比，增加了一 条 诊 断 标 准：间 断 治 疗 性 放 腹 水 （４～
【免费下载】美国成人肝硬化腹水诊治指南解读
观察体重改变和尿钠排泄，每3-5天可调整药物剂量（保持螺内酯和呋塞米100∶40的比例），最大剂量为螺内酯400 mg/d，呋塞米160 mg/d。
酒精性肝硬化患者易出现低钾血症，而肾病患者易引起高钾血症，可根据情况适当调整单一药物剂量。
大量腹水的患者不要求限制体重下降速度，但腹水得到控制后，体重每天下降不得超过0.5 kg。
肝性脑病、低血钠（血钠<120 mmol/L）、血清肌酐>2.0 mg/dL（180 mmol/L）时需停用利尿剂，重新评价患者病情，考虑二线治疗。
肝硬化患者慢性低钠血症常见，患者很少因此死亡，过快纠正低钠血症反而会导致更严重的并发症，因此仅当血钠<120-125 mmol/L时，才开始限水。
张力性腹水治疗腹腔穿刺抽液可快速缓解张力性腹水的压力，对此类患者，可先行穿刺抽液，随后限钠和口服利尿药。
单次放腹水5 L是安全的，毋需补充胶体液；如放腹水量大于5 L，在放腹水后应输注白蛋白（每放腹水1 L，输注白蛋白8 g）。
对利尿剂敏感的患者应采取限钠和口服利尿剂治疗，而不是反复穿刺放腹水。
治疗过程中，需监测体重改变和尿钠排出。
如尿钠＞78 mmol/d，体重无明显下降，需加强控制饮食、限制钠摄入；如尿钠＜78 mmol/d，体重无明显下降，可增加利尿剂用量。
顽固性腹水顽固性腹水定义为每天限钠且使用最大剂量的利尿剂仍无效，或腹腔穿刺抽液后快速复发。
利尿剂治疗失败表现为：①应用利尿剂体重下降很少或不下降，尿钠＜78 mmol/d；②应用利尿剂导致并发症，如肝性脑病、血清肌酐大于2.0 mg/dL、血钠低于120 mmol/L或血钾大于6.0 mmol/L。
前列腺素抑制剂如NSAID等影响肝硬化腹水患者对利尿剂的反应，应慎用。
顽固性腹水的治疗可选择序贯性腹腔穿刺抽液、肝移植、经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）、腹腔静脉分流术等。
难治性腹水患者6月内死亡率21%，应尽快行肝移植治疗。
最有效的肝硬化腹水治疗指南
最有效的肝硬化腹水治疗指南*导读：肝硬化腹水治疗指南有哪些？最有效的肝硬化腹水治疗指南有五种，坚持治疗可有效地提高治愈的效果。
……肝硬化是一种常见的慢性肝病，肝硬化的早期症状往往不那么明显，不容易被发现，肝硬化常常严重影响了患者的身心健康。
肝硬化的主要症状是腹水，那么肝硬化腹水应该怎么治疗呢？为此，小编来介绍一下最有效的肝硬化腹水治疗指南。
*一、一般疗法肝硬化腹水的患者要注意卧床休息，这有利于排出腹水。
患者要注意用药，切勿病急乱投医，随意用药。
肝硬化腹水的患者要少吃盐，限制水的摄入量，保持低盐的饮食，限制钠的摄入，这有利于帮助消退腹水。
患者要保持清淡的饮食，不宜吃过多富含蛋白质的食物，适量吃一些蛋白质，有助于肝组织的恢复再生。
肝硬化腹水的患者要戒烟戒酒，以免恶化病情。
*二、药物疗法若是一般治疗作用不明显，患者可采取药物治疗。
患者可通过利尿剂，从而促进水和钠的排出，帮助缓解肝硬化的症状。
常用的利尿剂有氨苯喋啶、安体舒通等。
*三、中药疗法中医中药治疗的效果比较好，但疗程比较长，需要坚持一段时间才可见到成效，并且不适合患有慢性肠胃疾病的患者使用。
*四、消退腹水疗法患者可采取腹腔穿刺术，适量地抽出腹水，从而缓解肝硬化腹水的症状，帮助消退腹水。
*五、干细胞疗法患者可以采取干细胞疗法进行治疗，干细胞疗法就是从患者自身的机体提取培养干细胞，再输送到患者的患处。
干细胞疗法可有效地重建肝组织结构，能有效地改善肝功能，从而缓解肝硬化腹水症状。
以上是一些关于肝硬化腹水的治疗方法。
一般情况下，肝硬化腹水患者坚持到正规的医院进行专业的治疗，腹水消退的几率会比较大。
同时，患者要保持积极乐观的心态，注意身体的锻炼，从而提高治疗的效果。
想知道如何预防疾病？疾病的最佳治疗方法？生病了吃什么好？生病了怎么护理吗？。
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肠黏膜屏障功能受损、机体免疫功能下降是发生肠道细菌移位的主要机制。
预防和纠正肠道菌群紊乱、加强肠道营养支持、增强机体免疫功能等能有效防治肠道细菌移位。
通便药物乳果糖能酸化肠腔,抑制肠道细菌,可减少肠道细菌移位的产生;肠道促动力剂莫沙比利和替加色罗等)、肠道益生菌如乳酸杆菌、酪酸菌(米雅BM片)、双歧杆菌(培菲康)等对预防S BP的发生有一定作用,没有副反应[10]。
我院目前主要应用肠道微生态制剂和提高血浆白蛋白水平来预防S BP。
需要提及的是,由于肝硬化腹水的患者肠壁水肿、肠道通透性增强,选用耐药的肠球菌或真菌制剂要谨慎,避免耐药肠道微生物移行造成不良的后果。
关于肠道功能和肠道微生态方面的治疗在2004美国肝病学会制定的肝硬化腹水临床实践指南中并未提及,今后究竟是用抗生素肠道脱污?还是调整肠道微生态,保持肠黏膜屏障功能?还有待做进一步的临床观察。
由于S BP发作后存活患者的预后很差,建议肝硬化患者有适应证者,应尽快行肝移植手术,即S BP应当成为决定肝移植的时机和优先的因素之一。
参考文献[1]Choudhury J,Sanyal AJ.Treat m ent of ascites[J].Curr Treat Op2ti ons Gastr oenter ol,2003,6(6):481-491.[2]全国肝硬化专题学术讨论会.肝硬化腹水并发自发性细菌性腹膜炎的诊断参考标准[J].中华消化杂志,1989,9(6):359. [3]Filik L,Unal S.Clinical and laborat ory features of s pontaneousbacterial perit onitis[J].East AfrMed J,2004,81(9):474-479.[4]张琳,石理兰,李洪军,等.肝硬化和重型肝炎并发自发性细菌性腹膜炎128例临床特点分析[J].中国实用内科杂志,2006, 26(3):224-225.[5]秦波,郭树华.自发性细菌性腹膜炎[J].中华肝脏病杂志,2003,11(7):439-440.[6]EvansLT,Ki m WR,Poterucha JT,et al.S pontaneous bacterial per2it onitis in asy mp t omatic out patients with cirrhotic ascites[J].Hep2 at ol ogy,2003,37:897-901.[7]蔺小红,席宏丽,斯崇文.肝硬化并发自发性细菌性腹膜炎患者腹水中T NF2α及I L26的测定及意义[J].中国实用内科杂志,2006,26(3):206-207.[8]Franca A,Gi ordano H M,Seva2Pereira T,et al.Five days of ceftri2axone t o treat s pontaneous bacterial perit onitis in cirrhotic patients [J].J Gastr oenter ol,2002,37(2):149-150.[9]Ginès P,Cárdenas A,A rr oyo V,et al.Manage ment of cirrhosis andascites[J].N Eng J Med,2004,350:1646-1654.[10]郭利民,张萍.自发性腹膜炎的治疗[J].感染病杂志,2006,4(2):78-80.2007-01-06收稿 本文编辑:刘志诚【文章编号】1005-2194(2007)08-0567-04肝硬化腹水病人的处理—美国肝病学会实践指南相关问答郝建宇,杨立新【中图分类号】R5 【文献标志码】A 郝建宇,男,博士,现任北京医科大学附属北京朝阳医院消化科主任、兼任主任医师,副教授,硕士生导师。
兼任中华医学会消化分会委员、中华医学会北京分会消化专业委员会秘书,中国医师协会消化分会委员。
1987年毕业于首都医科大学医疗系。
1998年在澳大利亚墨尔本奥斯汀医院肝移植中心学习。
长期从事内科消化专业临床工作,具有较丰富的临床经验和较高的理论水平,对于肝脏、胰腺等方面有较深的研究。
【关键词】 肝硬化;腹水;利尿剂Keywords L iver cirrhosis;A scites;D iuretic agent作者单位:首都医科大学附属北京朝阳医院,北京100020E2mail:haojianyu@sina1com1cn1 如何理解并应用限钠和利尿剂作为肝硬化腹水病人的一线治疗 水钠潴留目前认为是腹水形成的两个关键因素之一,相应的治疗对策为通过限钠(88mmol/d)和利尿剂获得负钠平衡。
美国肝病学会实践指南(以下简称《指南》)根据大量的随机对照临床试验推荐限钠和利尿剂作为肝硬化腹水病人的一线治疗(Ⅰ级)。
由于腹腔放液不能真正纠正钠潴留,不会影响引起腹水蓄积的机制,故不能作为治疗腹水的一线方案[1]。
在部分肝硬化腹水病人(占10%～15%)中,肾脏的钠排泄并没有出现严重受损,肾自由水排泄率和肾小球滤过率正常,血清钠和肌酐浓度在正常范围内。
但这些病人由于钠排泄量相对低于摄入量而导致钠平衡为正平衡,腹水蓄积速度通常很慢,一般并不发生大量腹水。
因此严格限钠就能使腹水消退,无发热、腹泻的肝硬化患者尿路外钠排泄>10mmol/d,为此尿钠排泄必须>78mmol/d就能达到负钠平衡,部分肝性腹水患者自发性尿钠排泄> 78mmol/d,从而达到负钠平衡,当达到负钠平衡时便可出现腹水的动员。
不建议进行更严格的限钠,原因是这样做很难被病人接受,依从性较差。
约50%肝硬化腹水病人通过利尿剂治疗可以取得满意效果。
通常的利尿方案为螺内酯100mg和呋噻米40mg (早1次顿服)。
若体重减轻和尿钠排泄不理想,可每隔3～5d按比例同时增加2种药物剂量,最大剂量分别为400mg/d和160mg/d。
严重的水肿不必限制每天减少的体重。
只有水肿缓解而腹水持续存在时,因为腹水最大吸收率为700～930mL/d,故每天减少的体重量不能超过015kg/d。
尿钠测定有助于制定治疗方案和判断疗效,体重减轻不明显者需测定尿钠/钾比值或24h尿钠。
随机尿钠/钾比值>1与24h尿钠>78mmol关系密切(准确性高达90%),因此可采用尿钠/钾比值代替24h尿钠测定。
如体重不减轻者,任何一次随意尿的钠/钾>1或24h尿钠> 78mmol,应注意患者是否未严格限钠;如24h尿钠< 78mmol,应加大利尿剂剂量。
如血清肌酐>180μmol/L、血钠<120mmol/L或并发肝性脑病则应停用利尿剂,并考虑二线治疗方案。
有研究显示,静脉注射呋噻米80mg可早期区分利尿剂抵抗(8h 尿钠<50mmol/L)和利尿剂敏感(>50mmol/L)的肝性腹水,该试验可缩短决定利尿剂是否加量的时间,而对于利尿剂抵抗者则需尽早开始第二线治疗[2]。
关于液体摄入问题,肝硬化腹水病人通常合并慢性低钠血症,但因腹水可随钠改变而变化,故多数病人无需严格限制液体摄入,血容量的增加尚可抑制抗利尿激素(ADH)的分泌。
《指南》也明确推荐:除非血钠低于120～125mmol/L,限水并不是必需的。
虽然临床上血钠> 110mmol/L时较少引起症状,但临床上血钠如低于120mmol/L,应该将其纠正到125mmol/L左右。
2 利尿剂的合理应用自20世纪40年代利尿剂首先可用时就一直是腹水治疗的主要用药。
在过去的多年间已对许多利尿剂进行了评估,肝硬化腹水病人的利尿剂如何使用问题一直困扰着临床医生。
在20世纪90年代单独应用螺内酯曾被推崇,但由于其起效慢并且能够引起高钾血症而使其应用受到限制,而随机对照试验亦显示呋噻米还不如螺内酯有效。
近年来,意见趋于一致,包括国际腹水协会、美国肝病学会在内的多家医疗机构均推荐螺内酯与呋噻米作为肝硬化腹水病人利尿剂的主要选择,而螺内酯作为首选[3-4]。
对呋噻米有反应的主要是血浆醛固酮水平正常或只是轻度升高的病人,醛固酮明显增高的病人通常对呋噻米没反应。
螺内酯的反应依赖于醛固酮增高的程度。
血浆醛固酮浓度正常或轻度增高的病人,通常对低剂量的螺内酯就有反应,但在明显醛固酮增高的病人则需要大剂量(300～400mg/d)才能对抗醛固酮的肾小管效应。
因此,控制腹水的基本药物是螺内酯,同时服用呋噻米和螺内酯可以增加这两种药物的利钠作用,并减少单独给药时容易出现的电解质紊乱(低钾血症或高钾血症等)。
在具体实施方案上目前仍有不同,《指南》推荐了联合治疗方案,即螺内酯100mg和呋噻米40mg(早1次顿服)。
若体重减轻和尿钠排泄不理想,可每隔3～5d按比例同时增加2种药物剂量,最大剂量分别为400mg/d和160mg/d。
而2006年英国肝硬化腹水指南则推荐采用阶梯式治疗方案,即从限钠开始,逐步增加螺内酯剂量(首次剂量为100mg/d;如果4d内无反应,改为200mg/d;再没反应,增加至400mg/d),如果螺内酯400mg/d仍无效,加用呋噻米,每2天增加1次剂量(40～160mg/d)。
在临床上均可根据具体情况选择使用。
在利尿剂的使用时应注意与体位的配合。
肝硬化腹水患者以直立姿势进行运动,会产生对肾素2血管紧张素2醛固酮系统和交感神经系统的明显刺激。
因此卧床休息对于利尿剂反应很差的病人是有益的。
因为呋噻米促进尿钠排泄的作用在服药后很快起效,并持续3h,卧床休息应进行相应调整。
而螺内酯的作用持续时间长,故无需对此进行调整。
呋噻米不宜与前列腺素抑制剂如非甾体类抗炎药同用。
呋噻米能抑制前列腺素分解酶的活性,使前列腺素E2含量升高,因而具有扩张肾血管,降低肾血管阻力,使肾血流量尤其是肾皮质深部血流量增加,在利尿中具有重要作用。
前列腺素抑制剂如非甾体类抗炎药能降低呋噻米的利尿作用,肾损害机会也增加,此与其抑制前列腺素合成,减少肾血流有关,故二者不宜同用。
使用时应注意防止其副反应的发生,螺内酯副反应与抗雄激素的作用有关(如男性性欲下降、阳痿、乳房发育和女性月经不规则)和高钾血症。
呋噻米大剂量使用常会引起严重电解质紊乱和代谢性碱中毒。
而过量的利尿剂会造成血管内容量不足导致肾前性肾功能衰竭、肝性脑病和低钠血症等。
其它如阿米洛利(武都力)、布美他尼(丁脲胺)等在一定情况下也可选用,阿米洛利能否代替螺内酯用于男性乳房发育者腹水的治疗仍有争论。
3 《指南》对顽固性腹水如何定义根据《指南》,顽固性腹水是指对限制钠的摄入和大剂量的利尿剂(螺内酯400mg/d,呋噻米160mg/d)无效的腹水,或者治疗性腹穿放腹水后很快复发。