病历：肺炎

* * * 人民医院
科别：内入院志住院号：09385
姓名：祁生荣职业：农民
性别：男家庭住址：松山镇黑马圈河村
年龄：35岁入院时间：2006年2月2日1：00PM
民族：藏族记录日期：2006年2月2日
籍贯：甘肃省病史陈述者：患者本人
婚姻：已婚可靠程度：供参考
主诉：发热、咳嗽伴咯血4天.
现病史：患者于入院前4天，因受凉后突然发病，出现周身酸痛，头痛，发热、恶寒，具体体温未测，呈持续性；左侧胸部疼痛，并向左肩部放射；咳嗽，呈阵发性刺激性呛咳，起初为黄色粘稠痰，量少，后转为痰中带血至血痰，每次量约10ML，并伴有恶心、呕吐，吐出物为胃内容物，非喷射状，量不多，食纳锐减，精神差，遂在我院门诊就诊，拍胸片后以“肺炎”给予静脉输液治疗（具体用药及剂量不详）1天，效欠佳，热退，但咯血渐频、气急，门诊以“双肺肺炎”收住入院。

患者自发病以来，无晕厥、昏迷，无返酸，呃逆，无腹痛、腹泻，无血尿及尿频、尿急、尿痛。

既往史：一年半前患“肺结核”在县结防所就诊，服抗结核药一年（具体用药不详）后治愈。

无手术外伤史，无传染病及性病接触史，无长期服药史及药物过敏史，无输血史，预防接种史不详。

个人史：出生于本地，否认到过疫区及地方病区域，生活规律，无其他特殊不良生活习惯。

家族史：父母健在，家族中无遗传病史，无传染病，无肿瘤病史，兄弟姐妹体健。

体格检查
T37.2℃ P76次/分 R24次/分 BP100/80mmHg
发育正常，营养中等，神志清，精神差，急性面容，主动体位，步入病房，查体合作，对答切题。

全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

头颅大小正常，无畸性，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无充血及苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，眼球运动灵活，耳廓无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，鼻外形如常，双侧鼻腔通气良好，副鼻窦区无压痛，口唇无发绀，口腔无溃疡，牙龈无肿胀、溢脓及出血，咽部充血，扁桃体无肿大；颈
病历续页门诊号数：姓名：祁生荣性别：男年龄：35岁第34 病室住院号数：09385软，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，颈无抵抗。

胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，右肺下野语颤增强，叩呈浊音，双肺呼吸音粗，均可闻及粗、中湿性罗音，以右下肺为甚。

心前区无隆起，心界无扩大，心率76次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹平软，未见肠型及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音亢进2次/分。

肛门及外生殖器未见异常，脊柱及四肢无畸形，四肢活动自如，肌力正常。

双下肢无浮肿，生理反射存在，病理反射未引出。

病历摘要
患者祁生荣，男，35岁，藏族，系天祝县松山镇黑马圈河村人。

主因“发热、咳嗽伴咯血4天”于2006年2月2日1：00PM门诊以“双肺肺炎”收住入院。

受凉后突然发病，门诊拍胸片示“肺炎”。

入院查体：T37.2℃，P96次/分，R40次/分，BP130/90mmHg。

神志清，精神差，急性面容，咽部充血。

右肺下野语颤增强，叩呈浊音，双肺呼吸音粗，均可闻及粗、中湿性罗音，以右下肺为甚。

初步诊断：肺炎
医师签名：
病历续页门诊号数：
姓名：祁生荣性别：男年龄：1.5岁第20 床住院号数：09385
首次病程记录
2006. 2.2．2PM
患者祁生荣，男性，35岁，藏族,系天祝县松山镇黑马圈河村。

主因“发热、咳嗽伴喘息5天,加重1天”于2006年2月2日1：00PM 门诊以“双肺肺炎”收住入院。

患者于入院前4天，因受凉后突然发病，出现周身酸痛，头痛，发热、恶寒，具体体温未测，呈持续性；左侧胸部疼痛，并向左肩部放射；咳嗽，呈阵发性刺激性呛咳，起初为黄色粘稠痰，量少，后转为痰中带血至血痰，每次量约10ML，并伴有恶心、呕吐，吐出物为胃内容物，非喷射状，量不多，食纳锐减，精神差，遂在我院门诊就诊，拍胸片后以“肺炎”给予静脉输液治疗（具体用药及剂量不详）1天，效欠佳，热退，但咯血渐频、气急，门诊以“双肺肺炎”收住入院。

患者自发病以来，无晕厥、昏迷，无返酸，呃逆，无腹痛、腹泻，无血尿及尿频、尿急、尿痛。

一年半前患“肺结核”在县结防所就诊，服抗结核药一年（具体用药不详）后治愈。

入院体查: T37.2℃, P76次/分, R24次/分 ,BP100/80mmHg 。

发育正常，营养中等，神志清，精神差，急性面容，主动体位，步入病房，查体合作，对答切题。

全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

头颅大小正常，无畸性，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无充血及苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，眼球运动灵活，耳廓无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，鼻外形如常，双侧鼻腔通气良好，副鼻窦区无压痛，口唇无发绀，口腔无溃疡，牙龈无肿胀、溢脓及出血，咽部充血，扁桃体无肿大；颈软，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，颈无抵抗。

胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，右肺下野语颤增强，叩呈浊音，双肺呼吸音粗，均可闻及粗、中湿性罗音，以右下肺为甚。

心前区无隆起，心界无扩大，心率76次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹平软，未见肠型及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音亢进2次/分。

肛门及外生殖器未见异常，脊柱及四肢无畸形，四肢活动自如，肌力正常。

双下肢无浮肿，生理反射存在，病理反射未引出。

初步诊断：肺炎
医师：
诊断依据：
1.患者男性，35岁；
2.受凉后突然发病；
病历续页门诊号数：
姓名：祁生荣性别：男年龄：35 第34 住院号数：09385
3.临床表现为头痛、周身酸痛、发热、恶寒、咳嗽、咯血、胸痛。

4.拍胸片示：双肺肺炎。

鉴别诊断：
1、过敏性鼻炎：临床上很像“伤风”所不同的是起病急、鼻腔发痒、频繁喷嚏、流清水样鼻涕，发作与环境或气温变有关，有时异常气味可引起发作，数分钟至1-2小时后痊愈。

检查鼻黏膜苍白、水肿鼻分泌物涂片可见嗜酸性粒细胞增多。

2、流行性感冒：常有明显的流行。

起病急，全身症状较重，发热、全身酸痛、结膜炎症状明显，但鼻咽部症状较轻。

3、急性传染病前驱症状：如麻疹、骨髓灰质炎、脑膜炎等患病初期有上呼吸道感染的症状，在这些病的流行季节或流行区应密切观察，并进行必要的实验室检查，以资鉴别。

诊疗计划：
1、诊断计划：
⑴查血、尿、粪常规
⑵查肝功、肾功电解质、心电图
⑶X线胸。

2、治疗计划
⑴抗炎、对症治疗。

⑵随病情变化调整医嘱。

医师签名：。