病例分析部分——脑血管疾病
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病例分析部分——脑血
管疾病
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病例分析部分——脑血管疾病
概述
考纲要求:脑出血、脑梗死
技能不考,但笔试要求的。
硬膜下血肿=外伤+持续性昏迷
短暂性脑缺血发作=运动瘫(运动性失语)+感觉瘫(一过性黑矇)+眩晕,可以出现在鉴别诊断中。工具箱——脑血管疾病常用检查项目
工具箱——脑血管病治疗原则
脑出血
一、诊断公式
脑出血=高血压病史+急性发作+意识障碍+定位体征+脑 CT 高密度灶
三、注意事项
1.脑梗死与脑出血的具体位置需要考生指出,例如:脑出血(左基底节区)。
2.考试趋势预测:从考试情况上看,让学生读头颅 CT 判断是脑出血还是脑梗这种将成为主流形式,建议考生同第 3 站内容一同复习。
例男性,58 岁。突发言语不清、右侧肢体无力 1 天。
患者1 天前入睡后一直未醒,家人多次呼唤,发现其不能言语,右侧肢体无力,尚能听懂他人言语,但不能交流,右侧上肢不能平举,端坐费力,向右侧歪倒,右侧口角流涎,无意识不清及肢体抽搐,无大小便失禁,急诊就诊。头颅 CT 检查如图。既往从未测量过血压。否认糖尿病病史。无遗传病家族史。
查体:T ℃ P 88 次/分 R 18 次/分 BP 200/105mmHg。嗜睡,皮肤和巩膜无黄染,未见肝掌及蜘蛛痣,浅表淋巴结未触及肿大。心肺查体未见异常。腹平软,无压痛、反跳痛,肝脾肋下未触及,移动性浊音阴性,双下肢无水肿。
专科查体:双眼球运动正常,无眼震,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,右侧鼻唇沟浅,口角左偏,伸舌右偏,右侧上下肢肌力分别为 1 和2 级。右侧偏身痛觉减退,右侧 Babinski 征(+),颈软,脑膜刺激征阴性。
实验室检查:血常规:Hb128g/L,WBC×10/L,N,L,Plt150×10/L。肝、肾功能正常。
一、初步诊断 4 分
1.左侧脑(左侧大脑半球)出血(答“左侧基底节出血”或“左侧豆状核出血”均得 3 分,未答出“左侧”扣分) 3 分
2.高血压 3 级很高危 1 分
二、诊断依据 4 分
1.左侧脑(左侧大脑半球)出血
(1)突发言语不清、右侧肢体无力。 1 分
(2)嗜睡、失语,右侧中枢性面瘫,右侧肢体偏瘫、右侧 Babinski 征阳性、右侧偏身痛觉减退。 1 分
(3)头颅 CT 检查:左侧基底节高密度病灶(脑出血)。 1 分2.
高血压3 级很高危:BP 200/105mmHg,此次合并脑出血。 1 分
三、鉴别诊断 4 分
1.脑梗死分
2.蛛网膜下腔出血分
3.脑肿瘤 1 分
四、进一步检查 4 分
1.头颅CTA、MRA 或DSA 检查。 1 分
2.必要时复查头颅 CT 或MRI(条件允许时)。1 分
3.凝血功能、电解质、血糖、血脂检查。 1 分
4.心电图检查。 1 分
五、治疗原则 6 分
1.监测和维持生命体征稳定,保持呼吸道通畅。 1 分
2.保持安静、休息、保持大便通畅,避免不必要搬动。1 分
3.预防控制脑水肿、降颅压治疗。 1 分
4.平稳控制血压。 1 分
5.维持水、电解质平衡和补充营养,防治并发症治疗。分
6.必要时手术治疗。分
7.脑保护治疗。分
8.康复治疗。分
脑梗死
一、诊断公式
二、病因及临床特点
病
临床表现颈内动脉闭塞综合征
病灶侧单眼黑蒙,或病灶侧 Horner 征;对侧偏瘫、偏身感觉障碍
和偏盲等;急性颈内动脉主干闭塞可产生明显的意识障碍
大脑中动脉闭塞综合征
主干闭塞时出现三偏症状,病灶对侧中枢性面舌瘫及偏瘫、偏身感
觉障碍和偏盲
延髓背外侧
(Wallenberg)综合征
脑干梗死中最常见的类型,主要表现为眩晕、呕吐、交叉性感觉障
碍、同侧 Horner 征、吞咽困难和声音嘶哑、同侧小脑性共济失调
等
三、注意事项
如试题难度增加,将会让考生根据患者临床表现判断动脉栓塞部位,故将可能考到的几种临床表现总结给大家,提醒考生注意。
例男,67 岁。左侧肢体乏力、麻木 3 天。
患者于 3 天前无明显诱因出现左侧肢体无力,无法行走,左手无法持物,伴麻木感、言语不清,无头晕、头痛,无恶心呕吐,无视物模糊,无饮水呛咳。1 天前上述症状无缓解,并出现饮水呛咳、左侧口角流涎,口角向右歪斜,来急诊就诊。查头颅 CT 提示右侧顶叶及右侧基底节-放射冠区多发低密度灶。否认其他病史。饮酒 30 余年,目前已戒酒,吸烟 30 余年,每天约 3 包烟。
查体:T ℃ P 67 次/分 R18 次/分 BP 122/69mmHg,神志清楚,精神可,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心率 67 次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软,肝脾肋下未触及,肠鸣音正常。
专科查体:左侧中枢性面瘫,伸舌左偏,左上肢肌力 2 级,左下肢肌力 3 级。右侧肢体肌力 5 级,左侧偏身感觉减退,左侧 Babinski(+)。
头颅 CT 如图。
——既往题,将 CT 报告直接写出
右侧顶叶及右侧基底节区-放射冠区多发低密度灶
一、初步诊断及诊断依据 11 分
(1)初步诊断 5 分
右侧大脑半球梗死(答“右侧大脑中动脉血栓形成”或“右侧大脑半球脑血栓形成”均得 5 分,未答出“右侧”得 4 分,答左侧不得分)
(2)诊断依据 6 分
1.老年男性,逐渐左侧肢体无力、麻木 3 天。吸烟史 30 余年。
2.查体:左侧中枢性面瘫,伸舌左偏,左侧肢体肌力减退,左侧偏身感觉减退,左侧病理征阳性。
3.急诊头颅 CT