ACCP静脉血栓栓塞抗栓治疗指南
美国胸科医师学会第八次会议抗栓和溶栓治疗指南更新要点
ｄ
血小板计数持续下降十分重要。如果一个患者发生过ＨＩＴ， 并且需要抗凝治疗，将如何选择抗凝药物？如果患者需要进 行冠状动脉（冠脉）旁路移植术（ＣＡＢＧ），除了肝素以外，其 他抗凝药物用于传统体外循环的经验有限，存在出血的危 险。对于发生过ＨＩＴ，但ＨＩＴ抗体阴性的患者，建议应用普 通肝素（ＵＦＨ），因为ＵＦＨ用药时间很短并很快从体内清除。 另外酶联免疫法检测ＨＩＴ抗体的缺点是存在假阳性，尤其是 外科术后的患者，替代方法是应用５．羟色胺释放试验，但这 种方法尚不普及Ｈｊ。 静脉血栓栓塞症（ｖ１【＇Ｅ）的预防是ＡＣＣＰ８指南的重点， 在ＡＣＣＰ７中已经有了详尽的推荐，但研究显示相当一部分 高危内科住院患者和非骨科手术患者没有接受预防性抗凝。 住院患者静脉血栓的预防并没有被广大的临床医生认同。
ｄ
快速逆转抗凝疗效。口服阿司匹林和（或）氯吡格雷的患者 进行外科手术或围手术期有威胁生命的出血风险，建议输血 小板或止血药物。
三、ＨｒＩ’诊断和治疗口１
Ｈ１１１重在预防，正在接受肝素类抗凝治疗的患者，１００
管试验研究和临床均发现，ＬＭＷＨ可能对肿瘤患者的长期 生存有益，甚至抑制肿瘤的转移，但指南不建议常规应用预 防性抗凝治疗来改善患者的生存率（１Ｂ）。 五、ＤＶＴ急性期治疗”ｏ ＡＣＣＰ８指南中更加强调ＤＶＴ急性期溶栓、手术治疗。但 抗凝治疗仍然是基础。ＤＶＴ溶栓的适应证较以往放宽，如患 者的出血风险低可首选导管溶栓。适应证：骼股静脉血栓， 症状＜１４ ｄ，患者一般状态好，预期寿命１年以上，出血风险 低的患者，建议导管溶栓，以减少急性期症状和血栓后综合 征的发生。导管溶栓要求有适当的经验和资源。如不能进 行导管溶栓，可采取静脉溶栓。所有溶栓后的患者同样需长 期抗凝治疗。成功溶栓后的患者，建议通过球囊扩张或植入
ACCP指南-静脉血栓栓塞性疾病抗栓治疗
ACCP指南静脉血栓栓塞性疾病抗栓治疗1.0深静脉血栓的初始治疗1.1下肢急性深静脉血栓形成的初始治疗1.1.1对于有客观依据证实为深静脉血栓的患者，我们推荐短期进行皮下低分子量肝素或静脉或皮下肝素治疗（1A级）。
1.1.2对于临床高度怀疑深静脉血栓的患者，医学教|育网搜集整理在等待诊断检查结果期间，推荐进行抗凝治疗（1C+级）。
1.1.3对于急性深静脉血栓，我们推荐首先进行肝素或低分子量肝素治疗至少5天（1C级）。
1.1.4我们推荐在治疗的第1天开始联合应用维生素K拮抗剂和低分子量肝素或肝素，在国际标准化比值（INR）稳定并大于2.0后，停用肝素（1A级）。
1.2下肢急性深静脉血栓形成初始治疗中静脉普通肝素的应用1.2.1如果采用静脉肝素治疗，我们推荐持续静脉给药并调节剂量，达到并维持部分凝血活酶时间（aPTT）延长至相当于血浆肝素水平从0.3-0.7IU/ml的抗因子Xa活性水平（酰胺水解法测定）（1C+级）。
1.2.2对于每天需要大剂量肝素治疗而又达不到aPTT治疗水平的患者，我们推荐通过测定抗因子Ⅹa的水平来指导用药剂量（1B级）。
1.3下肢急性深静脉血栓形成初始治疗中皮下普通肝素的应用1.3.1对于急性深静脉血栓形成的患者，我们推荐皮下普通肝素足可以替代静脉普通肝素的治疗（1A级）。
1.3.2对于接受皮下普通肝素治疗的患者，我们推荐初始剂量为3.5万U/24小时，随后维持aPTT至治疗范围（1C+级）。
1.4低分子量肝素在下肢急性深静脉血栓形成初始治疗中的应用1.4.1对于急性深静脉血栓患者，如住院患者有必要（1A级），或门诊患者如果有可能（1C级），我们推荐1-2次/天的皮下低分子量肝素优于普通肝素。
1.4.2对于接受低分子量肝素治疗的急性深静脉血栓患者，我们推荐不要常规进行抗因子Xa水平的测定（1A级）。
1.4.3对于严重肾功能衰竭的患者，我们建议静脉普通肝素优于低分子量肝素（2C级）。
美国胸科医师协会抗栓和溶栓治疗指南简介(1)
机构，对于ＭＩ后的高危和低危患者，推荐长期（４年）应 者，１２导联心电图符合真正后壁ＭＩ，建议给予纤溶药物
用高强度的口服ＶＫＡｓ（目标ＩＮＲ３．５；范围：３．０—４．０）， （证据：２Ｃ）。
而不是联合ＡＳＡ或中等强度的口服ＶＫＡｓ（目标ＩＮＲ， １．１．７对于ＡＭＩ典型症状持续存在，血液动力学失代偿
脉疾病的患者，推荐长期使用ＡＳＡ和氯吡格雷（证据：２Ｃ）。
ｓＴ段抬高的ＡＭＩ病人，无论是否接受溶栓治疗，建议
３．２ ＶＫＡ
给予ＡＳＡ治疗，在最初的医疗评价时，给予１６０～３２５ｍｇ口
对于没有ＭＩ病史的ＣＡＤ患者，不推荐长期使用 ＶＫＡｓ（证据：２Ｃ）。
服，随后长期给与７５—１６２ｍｇ每天口服（均为证据：ＩＡ）。 ２．２氯吡格雷辅助治疗
美国胸科医师协会抗栓和溶栓治疗指南简介（１）
胡大一孙艺红 （北京大学人民医院心内科，北京１０００４４）
一、冠状动脉疾病的抗栓治疗 １．０非ＳＴ抬高急｝生冠脉综合征（ＮＳ，珏ＡＣＳ）的紧急处理措施 １．１抗血小板治疗 １．１．１阿司匹林（ＡＳＡ）
对于所有无ＡＳＡ过敏的ＮＳＴＥＡＣＳ患者，推荐立即口 服ＡＳＡ７５—３２５ ｍｇ，然后继续口服ＡＳＡ每日７５～１６２ ｍｇ ［证据级别（证据）：１Ａ］。 １．１．２ Ｔｈｉｅｎｏｐｙｒｉｄｉｎｅｓ（噻嗯并吡啶衍生物） １．１．２．１对所有ＡｓＡ过敏的ＮＳＴＥＡＣＳ的患者，推荐立即口服 氯吡格雷负荷量３００ ｍｇ，并继续服用７５ ｍｇ／ｄ（证据：１Ａ）。 １．１．２．２对于所有ＮＳＴＥ ＡＣＳ的患者，延迟进行诊断性的导 管术或冠脉造影＞５天后才能实施冠状动脉旁路移植术 （ＣＡＢＧ），推荐服用ＡＳＡ的基础上，首先给予负荷剂量的氯 吡格雷３００ ｍｇ，然后７５ｍｇ／ｄ ９～１２个月（证据：１Ａ）。
VTE防治指-ACCP-10
• 普通肝素
术前4-6小时停药 术前24小时停药 术后48-72小时恢复而不是24小时
• 低分子肝素
• 浅静脉血栓：长度大于5cm，建议抗凝45天 （2B） • 上肢静脉血栓：多为PICC管引发，若需使用可不拔除PICC管，抗凝 至少3个月，癌症患者带管长期抗凝直至拔管（1C），无癌已移除导
管的血栓抗凝3个月（1B）
华法林的使用
• 华法林抗凝起效前需用低分子肝素或普通肝素桥接 • 最佳INR值为2-3 • INR若控制稳定，可4-12周复查一次凝血 • INR长期稳定患者，单次INR低于2无需肝素桥接 • INR在4.5-10之间时，不推荐常规使用维K，>10时需使用 • 决定停止抗凝后，可直接停用华法林，无需逐渐停用
选择性雌激素受体调节剂 红血球生成素 急性内科疾病 炎症性肠病 肾病综合症 骨髓增殖性疾病 阵发性睡眠性血红蛋白尿 肥胖 中心静脉导管 原发性或获得性血栓形成倾向
Hirsh J, et al. Chest 2008; 133: 381S-453S
低危人群
住院患者：
内科：无活动障碍, 住院时间短 外科：手术时间< 30 min, 可以活动, 无其他危险因素 推荐的预防措施： 多活动
VTE年发生率
单纯DVT PE 伴有或不伴 DVT
高达 145/100,0001,2
高达 69/100,0003
VTE: 第3位最常见的血管疾病，“实际上等于卒中的发生率"3
1. 2. 3. Gillum RF. Am Heart. 1987;114:1262-1264. Anderson et al. Arch Intern Med. 1991;151:933-938. Silverstein et al. Arch Intern Med. 1998;158:585-593.
中国血栓性疾病防治指南(一)
肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括PTE、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。PTE为肺栓塞的最常见类型，占肺栓塞的90％以
上，通常所称肺栓塞即指PTE。
（一）诊断
建议基于疑诊、确诊、求因、危险分层的策略，对急性PTE进行诊断和评估。
1. 疑诊：【推荐意见】（1）推荐基于危险因素、临床表现及辅助检查结果的综合评估，筛选可疑的PTE患者【1C】。（2）疑诊PTE的患者，推荐根据是否合血流动力学障碍，采取不同的诊断策略【1C】。（3）推荐基于临床判断或应用临床可能性评分（简化的Wells评分、修订后的Geneva评分量表）联合D-二聚体筛查急性PTE【1A】。临床评估低度可能的患者，如D-二聚体检测阴性，可临床除外急性PTE；如D-二聚体检测阳性，推荐行确诊检查【1A】。临床评估高度可能的患者，推荐直接行确诊检查【1A】。【推荐意见说明】单纯临床可能性评估为低度可能或单纯D-二聚体检测结果阴性均不能除外PTE。评估D-二聚体检测结果的诊断价值时应该考虑年龄因素的影响，D-二聚体的正常阈值应该根据年龄进行修正。对临床可能性评估为高度可能的患者，D-二聚体检测阴性的可能性比较低，无论D-二聚体检测结果如何，基于临床经验和临床研究结果，均应进行影像学检查。
美国胸科医师学会（ACCP）1986年发布了第1版抗栓与溶栓指南，随着循证医学研究的深入开展，每3-4年更新1次。2012年2月，ACCP发布了《ACCP抗栓治疗和血栓预防指南（第9版）》，增加了近年血栓防治领域的研究新成果。2016年1月，ACCP更新了《静脉血栓栓塞症抗栓治疗指南（第10版）》的推荐意见。欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲呼吸病学会（ERS）近几年也陆续更新了一系列血栓防治指南，涉及PTE、ACS、房颤等疾病。这些指南的发表，对指导临床血栓栓塞性疾病的防治工作发挥了重要的作用。
ACCP9指南
Chest 2012;141;7S-47S.
有房颤史的缺血性卒中抗栓建议
对于有房颤（包括阵发性房颤）史的缺血性卒中或短暂性脑缺
血发作患者，我们推荐予以抗栓治疗（1A）。推荐口服抗凝 治疗（1A），阿司匹林（1B），或阿司匹林联合氯吡格雷
（1B）。
Chest 2012;141;7S-47S.
有房颤史的缺血性卒中抗栓建议
雷75mg/d+小剂量阿司匹林（2B）
Chest 2012;141;7S-47S.
急性冠脉综合征后一年内接受经皮冠状动脉 介入治疗的患者抗栓建议
• 我们推荐双联抗血小板治疗：替卡格雷90mg/d每日2次+小
剂量阿司匹林75-100mg/d或者氯吡格雷75mg/d+小剂量阿 司匹林或者普拉格雷10mg/d +小剂量阿司匹林（1B）。
PAD患者的抗栓建议
阿司匹林一级预防使用推荐
对于年龄大于或等于50岁的无症状心血管疾病人群， 我们建议使用低剂量阿司匹林75-100mg/d（2B）。
Chest 2012;141;7S-47S.
目
ACCP9简介
录
冠心病一级预防的抗栓建议 冠心病患者的抗栓建议 肺栓塞患者的抗栓建议
Chest 2012;141;7S-47S.
静脉血栓栓塞高风险患者抗栓建议
对于有静脉血栓栓塞高风险且无高出血风险的普通患者和腹部盆腔
手术患者 （6%;Caprini评分,≥5）,应予以抗凝治疗。
若存在低分子肝素和普通肝素使用禁忌或无条件应用这些药,我们建 议低剂量阿司匹林（2C）,磺达肝葵钠（2C）, 或机械性预防--首选
Chest 2012;141;7S-47S.
非心源性卒中抗栓建议
静脉血栓栓塞性疾病的预防与抗栓治疗——循证指南解读
首都医科大学附属北京安贞医院 梁瑛写在课前的话静脉栓塞性疾病是涉及多学科的一组疾病，相互关联，互为因果。
本课件系统介绍了2008年欧洲心脏病协会及美国胸科协会关于抗栓与溶栓治疗循证指南的部分内容。
学员通过本课件的学习，可以很好地掌握静脉血栓栓塞性疾病最权威的预防和抗栓治疗方案。
如何理解静脉血栓栓塞性疾病的概念？一、概述 （一）概念静脉血栓栓塞性疾病是涉及多学科领域的一组疾病症候群，包括肺血栓栓塞（Pulmonary Thromboembolism ， PTE ）、深静脉血栓形成（Deep Venous Thrombosis ， DVT ）和静脉栓塞后综合征（Post Thromboembolism syndrome ， PTS ），均为具有相同易患因素的静脉血栓栓塞性疾病。
虽然上述疾病涉及不同学科领域，临床表现也不尽相同，但因肺栓塞随深静脉血栓的发生而发生，静脉栓塞后综合征因深静脉血栓或肺血栓栓塞持续存在而发展，故相互关联与发展。
对于静脉血栓栓塞性疾病的防治需要多学科的参与与密切协作。
这对于了解其病理生理改变与临床处理策略有重要意义。
（二）静脉血栓栓塞性疾病的易患因素静脉血栓栓塞性疾病比较复杂，尽管有少数患者找不到发病的相关因素，但多数患者发病可能与许多因素有关。
1856年Rudolf virchow 提出血栓形成三要素：（1）血流停滞。
（2）血液高凝性。
（3）血管内皮损伤（起重要的初始与持续作用）。
2003年艾德森将静脉血栓的易患因素分为两大类：（1）患者相关性危险因子（持久存在）。
（2）环境相关性危险因子（临时存在）。
下图中为指南中引用的关于静脉血栓易患因素的具体内容。
试述围产期VTE 的预防措施，应注意哪些问题？二、静脉血栓栓塞（VTE）的预防（一）预防方法研究发现，50%～90%的栓子都是来自下肢深静脉或自盆腔静脉丛，因此，对静脉血栓栓塞性疾病的预防应首先预防下肢深静脉血栓（DVT ）。
VTE的治疗进展及ACCP指南解读
VTE：经常得不到及时的诊断
<50%的致死性PE在患者死亡前被诊断1 <30%的怀疑为DVT的病例可通过客观检查确诊2 ~80%的DVT在临床上是无症状的3 高漏诊率、高误诊率
致死性PE
有症状的DVT
1. Lensing AWA, et al. Lancet 1999; 353:479–485. 2. Goldhaber SZ, et al. Am. J. Med. 1982; 73:822–826 3. Lethen H, et al. Am. J. Cardiol. 1997; 80:1066–1069. Girard P, et al. Chest 1999; 116:903–908.
VTE的治疗进展及ACCP 指南解读
山东省立医院血管外科 金星
静脉血栓栓塞症（VTE)
VTE是多因素参与的常见病、多发病和高死亡率 疾病
–指血液在深静脉内不正 常地凝结、阻塞管腔， 导致静脉回流障碍
–由深静脉血栓形成（DVT） 和肺栓塞（PE）组成
VTE 是一个很常见的医学问题
继缺血性卒中和卒中之后位列第3位的心血管疾病1 在美国每年导致约 ~300,000例死亡，在欧洲每年导致 500,000例死亡2,3
临床DVT可疑
低危病人
高危病人
D-二聚体检测
(-)
(+)
排除DVT 静脉超声检查
诊断DVT
排除DVT
静脉超声检查
(+)
(-)
诊断DVT
D-二聚体检测
(-)
(+)
排除DVT 静脉造影
(-)
(+)
排除DVT 诊断DVT
VTE的治疗
压力治疗、抗凝、溶栓、取栓
ACCP抗栓溶栓治疗指南解读(全文)
ACCP抗栓溶栓治疗指南解读（全文）血栓形成或栓塞是导致心、脑和外周血管事件的最后关键环节，是致死和致残的直接原因，没有血栓就没有事件。
目前，我们正面临血栓栓塞性疾病的巨大挑战。
美国心脏病学会2004年初发布的最新统计学资料表明，动脉粥样硬化仍为美国的头号杀手。
静脉血栓栓塞性疾病和心房颤动的患病率逐年增加，将带来巨大的卫生和经济负担。
但目前国内对血栓栓塞性疾病的诊治存在不规范、不合理的地方，如对动脉和静脉血栓栓塞的基础理论知识欠缺，不同性质血栓选择不同的药物以及用药方法不规范或无选择的大量实施导管、滤器等有创治疗手段。
同此，迫切需要应用科学的指南来规范医疗行为。
在此，将结合ACCP最新的抗栓和溶栓指南，针对国内目前存在的问题，讨论静脉、动脉和心房颤动血栓栓塞预防的重要进展。
一、静脉血栓栓塞（VTE）的预防一例静脉血栓栓塞的直接住院治疗费用相当于一例心肌梗死或卒中的直接住院治疗费用，一例深静脉血栓附加的长期医疗保健费用多于初期费用的75％。
血栓栓塞性疾病一旦发生，后果严重，VTE的干预策略应该重在预防，而有效的预防依赖于医生对疾病的高度认知和危险人群的识别和预防性抗凝治疗。
静脉血栓栓塞预防涉及的领域越来越广，增加了血管外科、腔镜手术、膝关节术、长途旅行等相关的内容。
除了传统的抗凝药物维生素K拮抗剂（VKA）、未分离肝素（UFH）和低分子肝素（LMWH）外，新型抗凝药物不断涌现，如戊糖（fondaparinux）和直接凝血酶抑制剂（melagatran／ximelagatran）。
已经不再使用或适应证范围缩小的治疗有：阿司匹林、调整剂量普通肝素、danaparoid、重组水蛭素、右旋糖酐。
新增建议对治疗的方法和治疗的时间疗程更加明确。
对治疗的负面建议更加明确，如：不推荐单独使用阿司匹林用于任何患者群体VTE的预防（证据级别：1A）。
一般建议在患者出院时即应停止使用预防性抗凝治疗，但这些患者中确实有一部分出院后发生无症状性DVT。
第9版《抗栓治疗及预防血栓形成指南》（ACCP
第9版《抗栓治疗及预防血栓形成指南》（ACCP近日，美国胸内科医师学会（ACCP）在《胸》（Chest 2012，141：7S-47S）杂志公布了第9版《抗栓治疗及预防血栓形成指南》（ACCP-9）。
此版指南在第8版基础上，结合最新循证医学证据，对抗栓治疗进行了全面细致的推荐。
聊城市第二人民医院骨病外科刘士明阿司匹林一级预防再受推荐ACCP-9最新推荐：对于心血管病一级预防，年龄>50岁且无心血管疾病症状的人群应用小剂量阿司匹林75~100 mg/d 优于不用（推荐级别：2B）。
新指南指出，阿司匹林服用10年可以轻度降低各类心血管风险的全因死亡率。
对于心血管风险中高危患者来说，心肌梗死发生率降低的同时伴随严重出血的增加。
不论何种风险患者，如果不愿长期服药以换取很小的获益，可以不用阿司匹林进行一级预防。
心血管风险中高危患者，若心肌梗死预防获益大于胃肠道出血风险，应当应用阿司匹林。
阿司匹林用于心血管疾病一级预防疗效确切对于心血管疾病来说，推行健康的生活方式、有效控制危险因素、合理使用循证药物，才能真正发挥预防的作用。
作为防治心脑血管疾病的基石，阿司匹林的心血管益处已得到大量循证医学证据的证明，适用于动脉粥样硬化疾病的一级、二级预防和急性期治疗。
既往基于6项大规模随机临床试验[英国医师研究（BMD）、美国医师研究（PHS）、血栓形成预防试验（TPT）、高血压最佳治疗研究（HOT）、一级预防研究（PPP）和妇女健康研究（WHS）]的荟萃分析表明，未来10年心血管事件风险>6%的个体服用阿司匹林的获益大于风险。
最近，英国学者在《内科学年鉴》（Ann Intern Med）杂志发表了一项荟萃分析，对应用阿司匹林进行常规一级预防提出质疑。
然而，在ACCP-9中，采用包含最新临床试验的高质量系统性评估和荟萃分析对阿司匹林相对作用进行评估的结果显示，每治疗1000例患者，阿司匹林使低危人群心肌梗死减少6例，总死亡减少6例。
美国胸科医师学会第八届会议抗栓和溶栓指南
年龄＜65岁，不伴有中危或高危因素。
房颤的抗栓治疗
ACCP8 指南中房颤危险分层和抗栓治疗建议与ACCP7 有所不同，与 2006版的美国心脏病协会/美国心脏协会 （ACC/AHA）的房颤治疗指南相似。
具有一项高危因素和两项以上中危因素的患者给 予VKA抗凝治疗； 具有一项中危因素患者，阿司匹林和VKA均可选 择，但VKA可能更好； 低危患者建议服用阿司匹林，但阿司匹林的最佳 剂量还没有很好的证据，SPAF研究中疗效最佳的阿 司匹林剂量为 325mg，但根据动脉血栓研究的结果 ，平衡疗效和安全性，推荐小剂量 75－100mg。
首次发生近端VTE，并且无出血风险，能良好地接受监 测，建议长期治疗。而孤立的、远端VTE患者，不建议 长期抗凝。
VTE合并肿瘤的患者，LMWH抗凝3～6个月，随后VKA 或LMWH长期治疗直至肿瘤切除。VKA的标准治疗强度 仍为INR2·0～3·0。
无诱因的VTE，强烈要求不希望频繁检测INR的患者， 可以在标准强度治疗3个月后，采用较低强度的抗凝 （INR 1.5-1.9），可减少监测频率。
口服抗血小板药物患者的围手术期处理
1、发生心脏事件危险不高的患者 阿司匹林和氯吡格雷术前7d停药，术后
24h止血充分后给药，不建议更早开始用药，也 不建议常规测定血小板功能检测来监测阿司匹林 或氯吡格雷的抗栓作用
口服抗血小板药物患者的围手术期处理
2、心脏事件高危险患者（除外PCI） 计划进行非心脏手术，建议不停用阿司匹林，
高度怀疑HIT的患者，无论是否发生血栓并发症 停用LMWH、UFH或VKA并应用非肝素类药物替换 常规筛查深静脉血栓 当血小板计数恢复至150×10^9/l，可考虑小剂量 VKA，当INR达标后，停用非肝素类抗凝剂
深静脉血栓指南-ACCP指南解读
深静脉血栓指南 ACCP指南解读推荐总则1、4、3我们推荐,机械性预防血栓方法主要应用于出血高风险得患者(1C级)或作为抗凝剂预防血栓得辅助方法(2A级)。
我们推荐使用机械性装置必须谨慎,以确保正确与最佳得使用(1C 级)。
1、4、4 我们推荐,对于任何患者,都反对单独使用阿司匹林来预防血栓(1A级)。
1、4、5、1 对于每一种抗血栓药物,我们推荐,临床医师必须考虑生产厂家得剂量使用指南(1C级)。
1、4、5、2我们推荐,在决定低分子量肝素、合成戊糖(fondaparinux)、凝血酶直接抑制剂与其她抗血栓药物等由肾脏清除得药物剂量时,特别就是对老年患者与有出血高风险得患者,应考虑其对肾功能得损害(1C级)。
1、5、1 我们推荐,对于接受神经轴麻醉或镇痛患者,使用抗凝剂预防时要特别小心(1C级)。
2、0 普通外科手术、血管外科手术、妇产科手术与泌尿外科手术2、1 普通外科手术2、1、1 接受小手术、年龄小于40岁与无其她危险因素得低危普通外科患者,我们推荐,除早期与坚持活动外,不需特殊得预防(1C级)。
2、1、2对于中度危险得普通外科患者,即年龄在40~60岁,而且接受非大型手术,或者有其她危险因素得患者,以及对于年龄在40岁以下、接受大手术而且无其她危险因素得患者,我们推荐,低剂量普通肝素5000U,每天2次,或低分子量肝素≤3400 U,每天1次(1A级)。
2、1、3对于接受非大型手术而且年龄大于60岁或者有其她危险因素,以及对于接受大型手术而且年龄大于40岁或有其她危险因素得更高危险普外科患者,我们推荐,低剂量普通肝素5000 U,每日3次,或低分子量肝素≥3400 U,每天1次(1A级)。
2、1、4 对于有多种危险因素得高危普通外科手术患者,我们推荐,药物方法(如低剂量普通肝素5000U,每天3次,或低分子量肝素≥3400 U/天)与弹力袜或间歇气囊压迫装置联合应用(1C级)。
2、1、5 对于出血高危得普通外科手术患者,我们推荐,一开始即使用机械预防方法,至少直至出血危险降低(1A级)。
下肢深静脉血栓抗凝治疗,停药指征看指南
如果 是特殊 因素形成 的血栓 ，比如
出，并且 随后给 予华 法林 口服抗 凝 。由 着 ，脂 质硬化 ，甚至溃疡 的发生 ，有一 先天 幽均蛋白Ｃ 、ｓ缺乏症 ，可 以长期 口
于一 直没 有确 定到底 是什 么原 因促 使 下 定的致残率 。
服抗凝药物 。
肢 深 静 脉 血 栓 的 发 生 ， 患 者 担 心 是 否 会
状态 ，比如手术之后 、重病卧床 、骨折固 很 多新 型 的 抗 凝 药 物 ， 比 如 利 伐 沙 因 素 ，所 以缺 少 常 见的必 须长 期 服 用
定 、长期静坐等等 ，手术和创伤也是深静 班 、阿哌 沙班 等等 。
抗 凝药 的依 据 。
脉 血栓 形成 的最常 见原 因 。另外还 有肥
肢 深 静 脉血 栓 （Ｄｖ１．’），考 虑 到 急性 最 终 导 致 小 腿 尤 其 是 足 靴 区 的溃 疡 发
没 有特殊原 因的能引 发肺栓 塞 ，当时 医院给 予 生 。患 者表现为 在长久站 立之后 出现小 取３个 月的抗凝期 ；
他 下 腔 静 脉 置 入 临 时 滤 嚣 ． 两 周 之 后 取 腿 的酸胀 感 ，长 此以往 出现 小腿 色素沉
从 本 例 患 者 的 就 医 过 程 来 看 ，查
凝状态 。一般认为 ，血栓形成往往是 多种 素 ，后 期 通 过 口服 药 来 维持 ，比 如 经 过 蛋 白 Ｃ、蛋 白 Ｓ、抗 磷 脂 抗 体 等 指
因素综合作用的结果，多发生于各种制动 典 的 口服 药 物 华 法 林 ， 目前 也出现 了 标 ，没 有 发现 明 确 的 先 天性 高 凝 状 态
是 在疾病 早期 ，血 栓蔓延 通过 下腔静 脉
进 入到 肺动 脉 ，导致 肺栓 塞 ，如果是 较
VTE防治指-ACCP-10
•
血栓可能性低的患者可先进行D-二聚体检查（2C）
•
血栓可能性高的患者行超声检查（2C）
•
DVT患者能耐受的情况下尽早离床活动（2C）
静脉血栓的药物治疗
• 急性下肢DVT： UFH iv优于 LMWH ih 优于 ih UFH （2B） • 急性下肢DVT LMWH每日2次注射优于1次 • 急性下肢DVT 建议单纯抗凝而非全身、导管溶栓 • 行切开取栓后的抗凝强度同单纯抗凝治疗 （2C） （2C） （1B）
普通肝素的使用
• 静脉使用 团注：80u/kg 或 5000u 持续泵入:18u/kg/h 或 1000u/h • 皮下注射 首次333u/kg，此后250u/kg
（2C）
无需监测
（2C）
低分子肝素的使用
• 肾功能不全患者低分子肝素需减量 • LMWH每日一次注射优于2次 （2C） （2C）
• HIT并发血栓患者，推荐使用非肝素抗凝剂：阿加曲班、重组水
首次特发性PE
癌症患者PE
抗磷脂抗体阳性 或两个以上血栓 形成倾向
抗凝血酶缺乏、蛋白C或 蛋白S缺陷因子V Leiden 和促凝血酶20210基因突 变、同型半胱胺酸血症或 因子VIII水平高
3～6个月
长期*
12个月
长期*
*可能需要长期治疗
6～12个月 3个月 6个月 12个月 长期
器械预防主要用于
高出血危险的患者（证据级别：1C＋）
抗凝为基础的预防治疗的辅助（证据级别：2A） 不建议单独使用阿司匹林用于任何患者群体VTE的预防（证据级别：1A）
肿瘤患者预防措施
建议接受外科手术的癌症患者，采取与其当前危险状态相匹配的预防 性抗栓治疗（1A)
【2017年整理】ACCP指南解读
【2017年整理】ACCP指南解读2012ACCP指南解读:积极稳妥施行抗栓与溶栓策略抗栓和溶栓治疗是缺血性疾病最基本也最有效的治疗策略，缺血性脑血管病的治疗和二级预防亦如此。
随着循证医学证据的增加，抗栓和溶栓治疗指南的推荐意见也在不断更新。
践行基于新证据的临床指南是临床实践的方向标，新指南吸引着临床医师共同的目光。
在众多指南中，美国胸科医师学会(ACCP)发布的《抗栓治疗和血栓形成预防指南》可谓是抗栓和溶栓治疗领域的权威指南，其每次更新都会引领本领域潮流。
近期ACCP更新了第9版指南(以下简称ACCP 9)，仔细读来，其推荐意见积极而稳妥。
在缺血性卒中早期血管再通治疗方面，表现出保守而稳妥的特点，体现了对待新研究和新证据的谨慎;在脑出血静脉血栓栓塞并发症的预防、缺血性脑血管病二级预防抗血小板和抗凝的选择方面，则表现出积极和开放的特点。
缺血性卒中稳妥施行早期血管再通治疗ACCP 9指出，对急性缺血性卒中，在发病3小时内推荐静脉重组组织纤溶酶原激活物(rt-PA)溶栓治疗(1A级)，对于发病在4.5小时内的患者，推荐静脉rt-PA 溶栓治疗(2C级)，对超过4.5小时者，则不推荐静脉rt-PA溶栓治疗(1B级)。
对于近段大动脉闭塞的急性缺血性卒中患者，如不满足静脉溶栓的条件，可在发病6小时内行动脉rt-PA治疗(2C级)。
静脉溶栓优于动静脉联合溶栓(2C级)。
不推荐机械取栓(2C级)。
缺血性卒中早期治疗的关键是血管再通和恢复灌注，血管再通方式包括药物开通和机械开通。
新版指南对于早期再灌注治疗采取了谨慎的态度，推荐手段仍是药物，推荐的唯一药物是rt-PA，用药主流途径是静脉途径，治疗时机主要采用时间窗而不是生理窗。
目前有一些利用影像错配模型扩大溶栓时间窗的研究，但是ACCP 9并未接纳这些研究的结论。
在动脉溶栓的研究中，虽然既往的研究曾采用除rt-PA外的其他药物(例如尿激酶原)，但ACCP 9只接受rt-PA作为唯一的溶栓剂。
ACCP-7抗栓和溶栓治疗指南
ACCP-7抗栓和溶栓治疗指南.txt吃吧吃吧不是罪，再胖的人也有权利去增肥！苗条背后其实是憔悴，爱你的人不会在乎你的腰围！尝尝阔别已久美食的滋味，就算撑死也是一种美！减肥最可怕的不是饥饿，而是你明明不饿但总觉得非得吃点什么才踏实。
解读ACCP-7抗栓和溶栓治疗指南责任编辑： | 发布日期：2005-7-23 10:54:10页面功能【字体：大中小】【打印】【关闭】美国胸科医师学会（简称ＡＣＣＰ）从１９８６年发布抗栓和溶栓治疗指南以来，大约每３年更新一次，该指南已成为目前国际上公认最权威的血栓栓塞性疾病防治指南。
它涵盖了所有抗血小板药物和抗凝药物，以及所有与血栓栓塞相关的学科，如心血管内科和普通外科、骨科、泌尿外科、肿瘤科、儿科、妇产科等。
２００４年９月第七届ＡＣＣＰ会议期间，由８７位美国医师组成的专家组推出了第七届ＡＣＣＰ抗栓和溶栓治疗指南（简称ＡＣＣＰ－７），包括约５００条分级建议。
新指南既是对前一版指南（２００１年版）的更新，也是对正在研发和已经取得初步临床证据的新治疗方法和药物的展望。
ＡＣＣＰ－７全文发表在Ｃｈｅｓｔ２００４年９月增刊上。
概述该指南的重要特征之一是采用了新的证据级别推荐方法，更加细致、明确。
指南中１Ａ级建议所占比例不大，而１Ｃ至２Ｃ级建议较多。
一方面说明在血栓栓塞防治领域中，仍有很多问题有待于解决，另一方面表明指南采取了更加稳妥的原则，谨慎提出治疗建议，同时为临床医师在医疗实践中灵活和个体化治疗提供了更大的空间。
与２００１年版指南比较，ＡＣＣＰ－７主要变化有：指南纳入了大量近年来新增的大规模临床研究结果；补充了２３个部分，如血管外科、腔镜手术、膝关节置换术和长途旅行等相关的静脉血栓预防，对脑卒中和心肌梗死的溶栓、抗栓建议进行了修改。
指南新增２３０项分级建议，首次发布了长途旅行血栓栓塞预防建议，低分子量肝素（ＬＭＷＨ）在各适应证中的推荐级别均增强。
强调新型抗凝药物合成戊糖—戊聚糖钠（ｆｏｎｄａｐａｒｉｎｕｘ）的适应证更加广泛。
2008美国胸科医师(ACCP)学会抗栓指南
•血栓疾病的预防、治疗和长 期管理
指 南 制 定 的 方 法 学
Schunemann, H. J. et al. Chest 2008;133:113S-122S
支持证据的方法学力度
肺栓塞
肺栓塞(PE)初始治疗
客观证实肺栓塞，推荐短期皮下LMWH（1A),静脉普通肝
素（1A),监测下的皮下普通肝素（1A),固定剂量皮下普通 肝素（1A),或皮下磺达肝癸钠（1A)。急性肺栓塞的患者 应当常规评估溶栓治疗。
高度临床怀疑肺栓塞，推荐在等待诊断试验结果时进行
抗凝治疗（1C)
急性PE患者，推荐LMWH、普通肝素或磺达肝癸钠治疗
房扑患者，推荐抗栓治疗决策同AF的风险分类的 推荐(1C)
瓣膜和结构性心脏病
风湿性二尖瓣病变仅并发或合并AF、以往全身性 栓塞、或左房血栓，推荐VKA（INR2.5，2.0-3.0) (1A)
风湿性二尖瓣病变有AF，在接受VKA时发生全身 性栓塞或左房血栓，INR为治疗数值，在考虑增 加的出血风险之后建议增加小剂量阿司匹林50100mg/天（2C）。另一种方法是调整VKA剂量， 使得INR目标值更高（3.0，2.5-3.5）（2C)
避免使用在肾功能受损时有生物累积的抗凝药
1B
使用更低剂量的抗凝药
或监测药物浓度或其抗凝效果
Treatment for VTE
初始治疗
至少5天 (until INR >2)
LMWH or UFH 或磺达肝癸
+
急性DVT推荐在第一天即启用VKA
长期治疗
Vitamin K 拮抗剂 OAC (INR 2.0 - 3.0)
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1.3 早期治疗DVT sc.UFH与i.v比较
1.3.1 急性DVT者，选择监测皮下注射UFH ，推荐始 量17500U 或250U/kg bid ， APTT维持在相当于血 浆 肝素Ⅹa水平0.3-0.7IU/ml(amidolytic assay) ，优 于从小剂量开始(1C)
1.3.2 急性DVT者，选择固定剂量，不监测皮下注射UFH ,推荐始量333U/kg ，接着250U/kg bid ，优于 不考虑体重的固定用量(1C)
1.9.2. CDT成功后建议应用angiophasty及支架处理残余 病灶(2C)
1.9.3 就缩短疗程而言，药物-机械联合溶栓优于单纯 CDT(2C)
1.9.4.急性DVT患者，CDT成功后，后续抗凝力度及持 续时间与不用CDT者相同(1C)
1.10. 全身溶栓治疗急性DVT
1.10.1. 广泛的近端急性DVT(如髂股段，起病<14d ， 全身情况好，寿命超过1年) ，若不适于CDT 者，建议全身溶栓治疗，以减轻急性期症状 及血栓后遗症(2C)
1.12.2. 血栓切除后的抗凝力度及持续时间与非手术是 一样(1C)
1.13. DVT早期治疗与腔静脉滤器
1.13.1. 1.13.2. 1.13.3.
对DVT患者，除抗凝外推荐不要常规应用腔 静脉滤器(1A) 对急性近端DVT ，当心出血，不能进行抗凝 治疗，推荐下腔静脉放置滤器(1C) 以滤器取代抗凝治疗，出血危险过后，推荐 进行常规抗凝治疗(1C)
1.1下肢急性DVT早期抗凝治疗
1.1.1 明确DVT患者，推荐短期使用皮下注射 LMWH (1A)，监测下使用皮下注射 UFH (1A) 或皮下 注射fondaparinux(Ⅹa直接抑制剂) (1A)优于不用
1.1.2 临床高度怀疑DVT者，在等待诊断性结果期间，推 荐抗凝治疗(1C)
1.1.3 急性DVT者，推荐早期应用LMWH，UFH 或 fondaparinux至少5天，直到INR≥2.0并持续 24小时以上(1C)
1.1.4 急性DVT者，推荐早期VKA与LMWH、 UFH或 Fondaparinux联用，优于延迟VKA使用 (1A)
1.2 DVT早期治疗，I.V UFH用法
1.2.1. 急性DVT者，若选用iv UFH ，推荐首剂 80u/kg 或5000U ，团注，维持18U/kg/h或 1300U/h ，APTT达到并维持于血浆肝素抗 Ⅹa水平0.3-0.7IU/ml(amidolytic assay) ，优 于单纯团注或盲法使用(1C)
1.11. 经皮静脉血栓切除术
1.11.1. 对急性DVT患者，建议不要单用经皮机械性血 栓切除(2C)
1.12. 手术血栓切除治疗急性DVT
1.12.1. 对急性髂股段DVT如病程<7d ，全身情况好，寿 命≥1年，为减轻急性期症状及血栓后遗症，在 有条件的中心，建议进行开放式静脉血栓切除 (2B) 。若病人没有出血的高危因素，建议CDT 通常优于开放式静脉血栓切除(2C)
1.9. 导管介导下溶栓(Catheter-Directed Thrombolysis ,CDT)治疗急性DVT
1.9.1. 广泛的近端急性DVT(如髂股段，起病<14d ，全身 情况好，寿命超过1年) ，出血危险性低，在有条件 的医疗中心，建议导管介导下的局部溶栓治疗 (CDT) 以减轻症状及血栓后遗症(2B)
1.4. 早期治疗DVT LMWH用法
1.4.1. 急性DVT者，推荐始量LMWH皮下注射qd或bid， 门诊病人(1C)/住院病人(1A) ，优于UFH iv 1.4.2. 应用LMWH治疗急性DVT ，推荐不要监测抗Ⅹa 水平(1A) 1.4.3. 急性DVT合并严重肾功能衰竭，建议UFH优于 LMWH(1C)
1.14. 急性DVT与制动
1.14.1. 急性DVT患者，推荐早期活动优于初期的 卧床休息，只要病人能耐受(1A)
2.1. 抗凝治疗疗程
2.1.1. 继发于一过性（可逆性）危险因素的DVT患者，推 荐 VKA 3个月疗程治疗优于短程的抗凝治疗(1A)
2.1.2. 特发性的DVT患者，推荐VKA治疗至少持续3个月 (1A) ，3个月后，评估长期抗凝治疗的利弊。对于首发 即为近端血栓的、无出血危险因素、抗凝监测条件具备， 推荐长期抗凝(1A) 。对于再次发作的特发性血栓患者， 推荐长期抗凝治疗(1A) 。首发的孤立远端血栓的特发 DVT ，推荐3个月抗凝优于无限期抗凝(2B)。
2.6. 下肢无症状DVT治疗
2.6.1.
意外发现的无症状DVT ，推荐按有症状DVT的 早期及长期抗凝治疗(1C)
3.1. 弹力袜与弹力绷带预防PTs
3.1.1. 有症状的近端DVT患者，推荐应用带有压力梯 度的弹力袜(踝水平 压力30-40mmHg)(1A)。机 械压迫治疗（包括弹力绷带）应在抗凝治 疗开 始后尽早（as soon as feasible）开始，并且最少持续2年以上， 有PTs症状，使用时间更长。 注：feasibility, both short and long term, refers to ability of patients and their caregivers to apply and remove stockings. 上述推荐对于预防PTs有较高的价值，但会给病人带一些不便及不适。
2.1.3. 癌症患者DVT ，推荐长期抗凝的头3-6月使用 LMWH(1A) ，随后无限期用VKA或LMWH抗凝或直 至癌症治愈 (1C)
2.1.4 接受长期抗凝的患者，应定期对进一步抗凝治疗行 risk/benefit 评估(1C)
2.2. 抗凝力度
2.2.1. DVT患者，推荐VKA的剂量足于维持INR值在 2.5(2.0-3.0) (1A) ，对于特发的有强烈倾向于低 频度(less freguent)INR监测的DVT患者，经头3 个月常规强度抗凝治疗后，推荐低强 度（low intensity）抗凝（INR：1.5-1.9），低频度INR监 测，而不是停药(1A)。推荐不要高强度的VKA治 疗（INR：3.1-4.0）(1A)