小脑出血

（1）血压紧急处理

急性脑出血时血压升高是颅内压增高情况下保持正 常脑血流的脑血管自动调节机制，应用降压药仍有 争议，降压可影响脑血流量，导致低灌注或脑梗死， 但持续高血压可使脑水肿恶化。舒张压降至约 100mmHg水平是合理的，但须非常小心，分支个 体对降压药异常敏感。大于230/140mmHg，予静 脉降血压药物；180-230/105-140mmHg，予口服 降血压药物；小于180/105mmHg，不处理。急性 期后可常规用药控制血压。
（2）控制血管源性脑水肿
脑出血后48小时水肿达到高峰，维持3－5日
或更长时间后逐渐消退。脑水肿可使颅内压 （ICP）增高和导致脑疝，是小脑出血主要死 因。常用皮质类固醇减轻脑出血后水肿和降 低ICP，但有效证据不充分；脱水药只有短暂 作用，常用20％甘露醇、甘油果糖和利尿药 如速尿等；或用10％血浆白蛋白。
（3）止血药物应用
高血压性脑出血部位发生再出血不常见，通
常无须用抗纤维蛋白溶解药，如需给药可早 期（<3小时）给予抗纤溶药物如6－氨基乙酸、 止血环酸等。立止血也推荐使用。脑出血后 凝血功能评估对监测止血治疗是必要的。
（4）保持营养和维持水电解质平衡
每日液体输入量按尿量＋500ml计算，高热、
并发症百度文库治
⑥中枢性高热：宜物理降温，如效果不佳可
用多巴胺受体激动剂。如溴隐亭3.75mg/d， 逐渐加量至7.5－15.0mg/d，分次服用；或用 硝苯呋海因0.8－2.0mg/kg，肌肉或静脉给药， 1次/6－12h，缓解后100mg，2次/d。 ⑦下肢深静脉血栓形成：常见患肢进行性浮 肿和发硬，勤翻身、被动活动或抬高瘫痪肢 体可预防。治疗应用低分子肝素4000U，日2 次。
鉴别诊断（二）

小脑肿瘤：多见于儿童，以小脑半球的肿瘤多见， 主要症状为运动性共济失调，早期出现病灶同侧肢 体共济失调，意向性震颤（肢体运动时常出现粗大 不规则的震颤、静止时消失 ），肌张力减低，以后 相继出现前庭迷路症状和以头痛、呕吐、视乳头水 肿为三主征的颅内压增高症状，并伴有外展神经麻 痹、脉搏缓慢、婴儿前囱突出，颅缝分离与头皮静 脉怒张。肿瘤压迫附近结构出现面部麻木，角膜反 射减低或丧失。晚期出现肢体力弱及锥体束损害体 征。
并发症防治
③抗利尿激素分泌异常综合症：又称稀释性
低钠血症，10％的脑出血病人可发生，应限 制水摄入量1000ml，补钠9－12g/d；宜缓慢 纠正，以免导致脑桥中央髓鞘溶解症。
并发症防治
④脑耗盐综合征：心钠素分泌过高导致低血
钠症，治疗应输液补钠。 ⑤痫性发作：常见全面性强直－阵挛性发作 或局灶性发作，可用安定10－20mg静脉缓慢 推注，个别病例不能控制发作可用苯妥英钠 15－20mg/kg静脉缓慢推注，不需长期用药。
2、脾气急躁或情绪紧张，常见于生气、与人
争吵后； 3、吸烟、酗酒、食盐过多、体重过重； 4、过分疲劳，体力和脑力劳动过度，排便用 力，运动。
临床表现
多数表现突然起病的眩晕、频繁呕吐，枕部
头痛，一侧上下肢共济失调而无明显瘫痪， 可有眼球震颤，一侧周围性面瘫。少数呈亚 急性进行性，类似小脑占位性病变。重症大 量出血者呈迅速进行性颅内压增高，很快进 入昏迷。多在48小时内引枕骨大孔疝而死亡。
症状体征

起病突然，数分钟内出现头痛、眩晕、频繁呕吐、 枕部剧烈头痛和平衡障碍等，但无肢体瘫痪。病处 意识清楚或轻度意识模糊，轻症表现一侧肢体笨拙、 行动不稳、共济失调和眼球震颤。大量出血可在12 －24小时内陷入昏迷和脑干受压征象，如周围性面 神经麻痹、两眼凝视病灶对侧（脑桥侧视中枢受 压）、瞳孔缩小而光反映存在、肢体瘫痪及病理反 射等；晚期瞳孔散大，中枢性呼吸障碍，可因枕大 孔疝死亡。爆发型发病立即出现昏迷。

康复治疗
脑出血患者病情稳定后宜尽早进行康复治疗，
对神经功能恢复，提高生活质量有益。如患 者出现抑郁情绪，可及时给予药物（如氯西 汀）治疗和心理支持。
鉴别诊断（三）

小脑脓肿：为常见的颅内化脓性病变。主要症状有 全身症候:发热、寒颤、头痛、呕吐、颈部抵抗感， Kornig氏征阳性等。颅内压增高一般在2～3周内出 现。头痛主要位于枕部，并向颈部或前额叶放射。 病灶侧出现明显的共济失调，肌张力低，眼球震颤。 晚期后组颅神经麻痹。当波及脑干部位时，出现眩 晕、头痛、呕吐、共济失调、发音与咽下困难，水 平性眼震与第Ⅳ、Ⅶ对颅神经麻痹。
内科治疗
患者卧床，保持安静。重症须严密观察体温、
脉搏、呼吸和血压等生命体征，注意瞳孔和 意识变化。保持呼吸道通畅，需要时吸氧， 动脉血氧保护度维持在90％以上。加强护理， 保持肢体功能位。意识障碍和消化道出血者 宜禁食24－48小时，禁食期间每天补液 2000ml左右(葡萄糖盐水500ml,葡萄糖液 1000-1500ml,钾4g)；之后放置胃管。
多汗、呕吐或腹泻的患者还需适当增加入液 量。注意防止低钠血症，以免加重脑水肿。
并发症防治
①感染：发病早期或病情较轻时通常不使用
抗生素，老年患者合并意识障碍易并发肺感 染，尿潴留或导尿易合并尿路感染，可根据 经验、痰和尿培养、药物敏感试验等选用抗 生素治疗；保持气道通畅，加强口腔和呼吸 道护理，痰多不遗咳出应及时气管切开，尿 潴留可留置尿管并定时膀胱冲洗；
小脑出血
概述
小脑出血是指小脑实质内的出血，与高血压
病有直接关系。 小脑出血与高血压病有直接关系，是由小脑 齿状核动脉破裂所致。吸烟、酗酒、食盐过 多、体力和脑力劳动过度，都会发生小脑出 血。小脑出血多数表现为突然起病的眩晕、 频繁呕吐，枕部头痛，可有眼球震颤。
易患因素
1、高血压，以收缩压升高尤为重要；
鉴别诊断（四）
橄榄体桥脑小脑萎缩症：本病首发症状为双
下肢平衡障碍，呈醉汉步态。四肢躯干性及 小脑半球性共济失调。小脑症状逐渐加重的 同时，出现锥外系症状，肌张力增高，表情 缺乏，有时出现类似震颤麻痹样震颤，亦出 现肌阵挛及锥体束操作的症状及体征。有时 出现构音障碍，吞咽困难，四肢轻度的肌萎 缩、肌纤颤及眼球震颤。
辅助检查
头颅CT明确诊断。
鉴别诊断（一）
脑桥出血：多由基底动脉脑桥支破裂所致。
患者于数秒至数分钟内陷入昏迷、四肢瘫痪 和去大脑强直发作，可见双侧针尖样瞳孔和 固定于正中位、呕吐咖啡样胃内容物、中枢 性高热（躯干持续39℃以上四肢不热）、中 枢性呼吸障碍和眼球浮动（双眼间隔约5秒的 下跳性移动）等，通常在48小时内死亡。
外科治疗
可挽救重症患者生命及促进神经功能恢复，
手术宜在发病后6－24h内进行，预后直接与 术前意识水平有关，昏迷患者通常手术效果 不佳。
手术适应症
①脑出血病人颅内压增高伴脑干受压体征，如脉缓、 血压升高、呼吸节律变慢、意识水平下降等； ②小脑半球血肿量≥10ml或直径≥3cm，或蚓部>6ml， 血肿破入第四脑室或脑池受压消失，出现脑干受压 症状或急性阻塞性脑积水征象者； ③重症脑室出血导致梗阻性脑积水； ④脑叶出血，特别是AVM所致和占位效应明显者。

手术禁忌症
脑干出血、大脑深部出血、淀粉样血管病导
致脑叶出血不宜手术治疗。多数脑深部出血 病例可破入脑室而自发性减压，且手术会造 成正常脑组织破坏。
手术方式
①小脑减压术：是高血压性小脑出血最重要的外科 治疗，可挽救生命和逆转神经功能缺损，病程早期 病人处于清醒状态时手术效果好； ②开颅血肿清除术：占位效应引起中线结构移位和 初期脑疝时外科治疗可能有效； ③钻孔扩大骨传血肿清除术； ④钻孔微创颅内血肿清除术； ⑤脑室出血脑室引流术。
并发症防治
②应激性溃疡：可引起消化道出血，可用H2
受体阻滞剂预防，如西咪替丁0.2－0.4g/d， 静脉滴注；若发生上消化道出血可用去甲肾 上腺素4－8mg加冰盐水80－100ml口服，4 －6次/d；云南白药0.5g口服，4次/d；保守治 疗无效时可在胃镜直视下止血，并补液或输 血维持血容量。